Анкета зарегистрированного юридического лица

Т-а вх. № __________ “____” _____ 200___г.

№ операции__________ “____” _____ 200___г.

ответственное лицо ________________

М.П.

ПРИНЯТО:

____________________________________________________

( наименование организации )

ПОДПИСЬ ПОСТАВЛЕНА В ПРИСУТСТВИИ: __________________________________________________ ( Ф.И.О. ответственного исполнителя, № и дата доверенности)

Подпись _______________________

М.П.

Полное наименование эмитента _________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Анкета предоставляется для

 открытия лицевого счета  внесения изменений

Вид зарегистрированного лица

 владелец  номинальный держатель

 доверительный управляющий  залогодержатель

Полноенаименование юридического лица

Краткое наименование

Сведения о государственной регистрации

Номер

Наименование регистрирующего органа

Дата регистрации

“_______” __________________ __________ г.

Данные об основном государственном регистрационном номере

ОГРН

Наименование регистрирующего органа

Дата внесения записи

“_______” __________________ __________ г.

ИНН

КПП

ОКПО

ОКВЭД

Место нахождения

Почтовый адрес

Телефон

( )

Факс

( )

Электронный адрес

Способ доставки

выписок из реестра

 письмом  заказным письмом  курьером

 лично у регистратора  прочее (вписать):

Форма выплаты доходов по ЦБ

 наличными  банковским переводом  почтовым переводом

 прочее (вписать):

Банковские реквизиты

Наименование банка

Город банка

БИК

ИНН банка

Корр/счет банка

Расч/счет клиента

Должностные лица, имеющие право действовать без доверенности от имени юридического лица

Ф.И.О.

Должность

Образец

Телефон

подписи

Паспортные данные

Дата заполнения: "______" _____________ 200 ___г.

Образец печати