5 курс / Детская хирургия / Осенний семестр 5 курса / Занятие 9 / Нацрук Травмы грудины, МПС занятие 9

Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей 365

Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполненный полый орган легко разрывается с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к его ранению даже при небольшой травме.

Травмы органов брюшной полости оценивают по следующим критериям:

•• тупые и открытые;

•• проникающие и непроникающие;

•• без повреждения органов брюшной полости или с повреждением полых или паренхиматозных органов;

•• с внутрибрюшным кровотечением или без него;

•• с остановившемся или продолжающимся кровотечением на момент госпитализации ребенка в стационар;

•• разрыв полого органа (желудок, кишечник, мочевой пузырь) с развитием калового/мочевого перитонита.

Особенности традиционной диагностики и лечения Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления закрытых повреждений паренхиматозных органов имеют много общих характерных симптомов и зависят от механизма травмы, характера повреждения, возраста и анатомо-физиологических особенностей организма ребенка. В большинстве случаев больные поступают в клинику в тяжелом состоянии с явлениями шока и симптомами кровопотери. Следует обращать внимание на наличие наружных повреждений, оценивая их локализацию, таких как гематомы, осаднения, следы травмирующих предметов (следы шин, например), открытые раны.

У детей с травмой живота при осмотре обращает на себя внимание поверхностный характер дыхания, ребенок щадит брюшную стенку. Отмечается болезненность в области поражения (при повреждении селезенки — левые верхние отделы живота, при травме печени — область правого подреберья и т.д.). При кровотечении в брюшную полость, а также при разрывах полых органов отмечаются симптомы раздражения брюшины и напряжение передней брюшной стенки. Рвота может носить рефлекторный характер.

Диагностика

Диагностика при травме брюшной полости должна быть максимально оперативной и нести максимум информации. Протокол обследования включает:

1)обзорную рентгенографию брюшной полости — позволяет оценить наличие свободного газа в брюшной полости как признак перфорации желудка/ кишечника;

2)УЗИ брюшной полости — позволяет оценить наличие свободной жидкости/ газа в брюшной полости, выявить повреждения паренхиматозных органов (печени, селезенки, ПЖ);

3)КТ — показано при тяжелых травмах у детей (автотравме, кататравме), а также при выявлении изменений по данным более доступных исследований. Позволяет уточнить характер повреждений, а также оценить травматические изменения позвоночника, ребер, костей таза.

Лечение

Ошибки диагностики приводят к напрасным или несвоевременным лапаротомиям. Традиционно в этих ситуациях выполняют широкий оперативный доступ — срединную лапаротомию.

Лапароскопическое исследование

23 Глава

Раздел IV

внутрибрюшное кровотечение, установить его причину, характер и в большинстве случаев выполнить эндоскопический гемостаз.

Показания

•• Неопределенность клинической картины и данных дополнительных методов исследования.

•• Невозможность исключить повреждение внутренних органов в процессе динамического наблюдения, особенно при сочетанной травме.

В последнее время лапароскопию выполняют и при явных признаках внутрибрюшного кровотечения для окончательной постановки диагноза и попытки лапароскопического гемостаза, а при ее неудаче — для определения более рационального оперативного доступа.

Противопоказания. Диагностическая и лечебная лапароскопия противопоказана пациентам с закрытыми повреждениями живота с выраженной гипотензией, когда АД удается поддерживать только за счет постоянной инфузии крови и кристаллоидных растворов. В этой ситуации вероятнее всего наличие обширных повреждений внутренних органов и гемоперитонеума с продолжающимся тяжелым кровотечением. Этим больным показаны срочная лапаротомия и остановка кровотечения.

Для коррекции патологического влияния повышенного внутрибрюшного давления на систему кровообращения целесообразно увеличивать объем инфузионной терапии. До момента инсуффляции газа в брюшную полость необходимо вводить внутривенно полиионные солевые растворы из расчета 15–28 мл/кг в час. После наложения пневмоперитонеума необходимо снижать скорость инфузии до 10–12 мл/кг в час.

Первый видимый признак травматического повреждения паренхиматозных органов — свободная кровь в брюшной полости. При большом количестве крови, когда она располагается в малом тазу и обоих латеральных каналах, можно уверенно говорить о серьезном повреждении. Предварительно проводят аспирацию крови. Удобнее это сделать в области малого таза или между правой долей печени и боковой стенкой живота. Затем выполняют детальный осмотр печени и селезенки.

Эндоскопическая картина брюшной полости

Внешний вид травматических повреждений паренхиматозных органов очень вариабелен — от небольших линейных надрывов, подкапсульных гематом различных размеров до обширных размозжений. Эндоскопически в области разрыва органа обнаруживают сгустки крови, прикрывающие повреждение. Это достоверный признак, позволяющий точно локализовать источник кровотечения. Нецелесообразно снимать сгустки манипулятором, пытаясь определить направление и количество разрывов: эти манипуляции могут усилить кровотечение.

Стабильная фиксация большого сальника к поврежденному паренхиматозному органу практически в 90% случаев бывает критерием завершенности спонтанного гемостаза, обеспечивающего надежную остановку кровотечения и благополучное течение раневого процесса.

Если крови в брюшной полости немного и после аспирации ее количество не нарастает, а ревизия органа устанавливает небольшие линейные его надрывы без признаков кровотечения, то больных лечат консервативно. Лапароскопию завершают дренированием брюшной полости. Силиконовый страховочный катетер подводят непосредственно к поврежденному органу или к области малого таза.

Иногда при ревизии печени и селезенки можно увидеть подкапсульные гематомы. Такой вид повреждений характерен для больных, упавших с большой высоты. Множественные мелкие подкапсульные гематомы неопасны и не требу-

ют оперативного лечения. При крупных одиночных подкапсульных гематомах обычно сильно выражен болевой синдром и существует опасность их спонтанного разрыва. В таких случаях гематому пунктируют под визуальным контролем. Продолжения кровотечения из места пункции обычно не происходит. В этой ситуации также необходимо оставить в брюшной полости страховочный катетер, его можно использовать для наложения пневмоперитонеума при необходимости повторной лапароскопии.

Определенные сложности возникают при обнаружении забрюшинных гематом в области латеральных каналов. В этом случае эндоскопист не может точно ответить, есть повреждение почки или нет. С большой степенью вероятности об этом можно говорить лишь при больших напряженных гематомах, полностью занимающих весь латеральный канал. Окончательно поставить правильный диагноз позволяют дополнительные методы исследования (УЗИ, внутривенная урография, радиоизотопная диагностика).

Разрыв кишечника при лапароскопии увидеть достаточно трудно, так как это связано с необходимостью тщательной, методичной ревизии всех кишечных петель. Существует несколько косвенных признаков разрывов кишечной стенки: парез поврежденной петли, подтягивание к месту разрыва сальника, наличие в брюшной полости мутноватого выпота. Именно поэтому лапароскопию необходимо начинать с панорамного осмотра всей брюшной полости, обращая при этом внимание на состояние петель кишечника и положение сальника.

Следовательно, лапароскопия при подозрении на повреждение органов брюшной полости не только позволяет решить вопрос о необходимости лапаротомии и выборе операционного доступа, но и существенно расширяет возможности консервативного лечения очень сложной категории больных.

Методы эндоскопического лечения

При диагностической лапароскопии по поводу закрытой травмы живота определяют показания к консервативной терапии. Если после аспирации крови и санации брюшной полости признаки продолжающегося кровотечения не выявляются, манипуляцию заканчивают установкой страховочного дренажа. При небольших поверхностных разрывах селезенки и печени с незначительным кровотечением удается осуществить гемостаз, используя моноили биполярную коагуляцию. Однако при более глубоких повреждениях паренхиматозных органов коагуляционные методы бывают неэффективны, а иногда даже вызывают усиление кровотечения.

В клинической практике применяют способ эндоскопического гемостаза с использованием медицинского клея или гемостатического порошка Perсlot. В проекции поврежденного органа в брюшную полость вводят троакар-иглу, соединенный с одноразовым шприцем-тюбиком, содержащим гемостатик. Под контролем эндовидеосистемы катетер подводят к месту разрыва органа. Гемостатик наносят на поверхность вокруг раны, которую предварительно тщательно осушают. Затем с помощью зажима тампонируют разрыв органа прядью сальника, фиксируя ее на клеевую поверхность. После этого в течение 10–15 мин контролируют гемостаз.

При травматических повреждениях достаточно надежного гемостаза можно достичь с помощью препарата Tachocomb (Nykomed, Австрия) — стерильной коллагеновой пластины, покрытой компонентами фибринового клея высокую эффективность при кровотечении из паренхиматозных органов демонстрирует аргоно-плазменная коагуляция и орошение кровоточащей поверхности порошком Perсlot. На небольшие повреждения кишечника, не сопровождающиеся вскрытием его просвета, накладывают интракорпоральные эндоскопические швы.

23 Глава

Раздел IV

23.2. Повреждения желудочно-кишечного тракта

Коды по МКБ-10

S36.3. Травма желудка.

S36.4. Травма тонкого кишечника.

S36.5. Травма ободочной кишки. S36.6. Травма прямой кишки.

S36.7. Травма нескольких внутрибрюшных органов. S36.8. Травма других внутрибрюшных органов.

Эпидемиология

Закрытые повреждения желудка и кишечника у детей составляют, по данным различных авторов, от 9,0 до 19,8% всех абдоминальных повреждений. Открытые проникающие повреждения полых органов в детском возрасте обнаруживают крайне редко.

Этиология, механизм травмы

Наиболее частые причины возникновения травм ЖКТ:

•• резкое сдавление;

•• прямой удар или противоудар;

•• гидродинамическое воздействие содержимого кишки и желудка.

Классификация

Разделение повреждений соответственно их характеру:

•• повреждения кишечной стенки, не проникающие в ее просвет:разрыв слизистой оболочки;разрыв серозной и мышечной оболочек;разрыв слизистой оболочки;гематомы стенки кишки;

•• повреждения кишечной стенки, проникающие в ее просвет:полные (циркулярные) — по всей окружности;неполные, занимающие часть окружности.

Разделение повреждений по количеству ран:

•• одиночные;

•• множественные.

Разделение повреждений по локализации разрывов:

•• ДПК;

•• тощая кишка;

•• подвздошная кишка;

•• толстая кишка;

•• брыжейка.

Разделение повреждений по отношению к другим органам:

•• изолированные;

•• множественные;

•• сочетанные.

Клиническая картина

Клинические проявления непроникающих изолированных и незначительных проникающих прикрытых повреждений кишечника слабо выражены на первых этапах получения травмы. Позже могут появиться рвота и перитонеальные симптомы. Проникающие же повреждения имеют ярко выраженную клиническую картину: локальную болезненность в зоне повреждения, многократную рвоту, нарастающие явления перитонита, а нередко шок и коллапс.

Наиболее тяжело протекают проникающие ранения ДПК, когда в брюшную полость изливается ее содержимое и стремительно развивается картина острого живота. Ребенок жалуется на резкие боли в верхних отделах живота, появляется рвота, кожный покров становится бледным, пульс частым, слабым, присоединяются явления шока и коллапса.

Скудна симптоматика изолированных повреждений стенки кишки, не проникающих в ее просвет (разрывы серозной, серозной и мышечной оболочек, слизистой оболочки, внутристеночные гематомы) или проникающих, но прикрытых повреждений.

Диагностика

При нечетко выраженной клинической картине повреждений ЖКТ используют дополнительные методы исследования. Бесспорное значение для уточнения диагноза имеет рентгенологическое исследование брюшной полости (обзорная рентгеноскопия и рентгенография). Обнаружение свободного газа в брюшной полости достоверно подтверждает повреждение полого органа и становится абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Отсутствие свободного газа в брюшной полости еще не говорит об отсутствии повреждения ЖКТ. В этих случаях только динамическое наблюдение с использованием дополнительных методов исследования (УЗИ, КТ) позволяет своевременно выявить повреждение. В сложных диагностических ситуациях проводят лапароскопическое исследование, окончательно исключающее или подтверждающее повреждение кишечника и при необходимости помогающее выбрать тактику лечения.

Целесообразность лапароскопии при травмах брюшной полости

В последние десятилетия отмечен рост детского травматизма, особенно транспортного, увеличивается количество пострадавших с закрытыми повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лапароскопию при травме брюшной полости и забрюшинного пространства используют, прежде всего, как наиболее информативный и надежный диагностический метод в тех случаях, когда отсутствуют прямые показания к экстренной лапаротомии, а другими методами исключить или оценить степень внутренних повреждений не удается.

Диагностическое значение лапароскопии у детей особенно возрастает при сочетанной травме живота (в частности, в сочетании с ЧМТ, травмой опорнодвигательного аппарата, грудной клетки и др.), когда выраженность клинических проявлений закрытой травмы живота уменьшается. Методика проведения лапароскопии в этих случаях имеет особенности, обусловленные рядом факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. К ним относят следующие.

•• Неблагоприятный исходный фон (у пострадавших в той или иной степени сохраняются явления шока).

•• Гипотермия, связанная с инсуффляцией охлажденного газа в брюшную полость.

Следует иметь в виду, что у пострадавших с повреждением диафрагмы создание пневмоперитонеума может привести к развитию напряженного пневмоторакса. Именно поэтому при лапароскопии у этой категории больных всегда необходимо иметь набор инструментов для экстренной декомпрессии плевральной полости.

Широкое использование лапароскопии у детей с абдоминальной травмой позволяет не только повысить эффективность диагностики, но и снизить травматичность оперативных вмешательств, а также расширить возможности выполнения органосохраняющих операций.

23 Глава

Осмотр и физикальное обследование

При подозрении на травму почки необходим полный осмотр больного, так как нередко отмечают сочетанные повреждения других органов и систем. В случае множественной травмы необходима интенсивная терапия. При травме шейного отдела позвоночника необходима иммобилизация до тех пор, пока повреждение позвоночника не будет исключено рентгенологически. Необходимо осмотреть области живота, грудной клетки и спины. Переломы нижних ребер нередко сопровождаются повреждением почки.

Огнестрельные раны весьма специфичны. Часто крошечные входные отверстия ранящих снарядов скрывают множественные повреждения внутренних органов. Выходные отверстия могут быть больше, чем входные, а мягкие ткани и кости нередко меняют траекторию пули. Именно поэтому при рентгенографии грудной клетки и брюшной полости рекомендуют помещать металлические метки в области входного и выходного отверстий.

Лабораторные и инструментальные исследования

Гематурия — наиболее достоверный показатель повреждения почки. Различают микрогематурию (более пяти клеток крови в поле зрения) и макрогематурию (видимая примесь крови в моче). Микрогематурия может быть обнаружена с помощью тест-полоски или при общем анализе мочи. Большинство авторов считают пять эритроцитов в поле зрения и более существенным уровнем гематурии, часто сопутствующим повреждению почек.

Для определения гематурии берут первую порцию мочи, полученную в результате микции или при катетеризации мочевого пузыря. Более поздние порции мочи могут «раствориться» усиленным диурезом за счет восполнения потерь жидкости, в результате чего степень гематурии уменьшается. Уровень гематурии не коррелирует со степенью повреждения почки: в каждом третьем случае повреждения почечной ножки гематурия отсутствует. Шок, сопровождающийся микрогематурией, чаще свидетельствует о значительном повреждении почки Существенные повреждения почек у детей обычно соответствуют гематурии более 50 эритроцитов в поле зрения.

53 Глава

Раздел VI

708 Урология-андрология

Диагностическая тактика. В детском возрасте выброс катехоламинов после травмы позволяет поддерживать АД при потере крови до 50% ОЦК. Именно поэтому показания к обследованию почек в детском возрасте шире, чем у взрослых.

Пациентов с изолированной микрогематурией можно наблюдать, не подвергая дополнительным исследованиям. Такие пациенты крайне редко имеют существенные повреждения. Однако при минимальных подозрениях на травму почки, возникших при изучении анамнеза и осмотре, исследования следует выполнить.

Детям с проникающими ранениями обследование почек должно быть проведено в обязательном порядке. При этом лишь в половине наблюдений при проникающей травме почек отмечают гематурию. Также необходимо обследование почек у пациентов с клинической картиной шока, сопровождающейся микрогематурией, и при всех случаях макрогематурии.

УЗИ используют для срочной диагностики повреждений почки. Метод позволяет определить наличие контралатеральной почки и выявить забрюшинную гематому. Однако УЗИ не всегда позволяет точно определить глубину разрывов паренхимы и отличить гематомы от мочевых затеков.

Экскреторную урографию применяют в большинстве лечебных учреждений как основной метод исследования повреждений мочевой системы. Иногда проводят интраоперационную экскреторную урографию. Показания к ее выполнению встречаются нечасто, но при выявлении забрюшинной гематомы в процессе ревизии брюшной полости исследование позволяет получить важную информацию за короткий срок. Обычно достаточно одного снимка через 10 мин после введения 2 мл/кг контрастного вещества. При выявлении патологии проводят ревизию почки.

Наиболее информативный метод исследования при повреждениях почек — контрастная КТ. Будучи высокочувствительным методом диагностики, контрастная КТ позволяет выявить разрывы паренхимы, мочевые затеки, сочетанные повреждения кишечника, печени, ПЖ, оценить выраженность забрюшинного кровотечения путем измерения объема гематомы.

Недостаток контрастной КТ — низкая информативность при повреждении почечной вены. С сохранной артериальной системой почка может визуализироваться неизмененной, а собирательная система — содержать контраст.

Артериографию широко применяют для диагностики повреждений артерий, заподозренных при контрастной КТ, или для устранения повреждения путем эмболизации артерии.

Лечение Консервативное лечение

Серьезные повреждения почек, требующие экстренных вмешательств, встречаются достаточно редко, с частотой около 1:20. Пациенты с устойчивой гемодинамикой, обследованные с помощью контрастной КТ, могут избежать ревизии почки в большинстве наблюдений. Оперативное лечение применяют при тяжелых повреждениях. Пациентов с гематурией и стабильной гемодинамикой госпитализируют для динамического наблюдения. Им показаны строгий постельный режим и контроль за лабораторными, клиническими и гемодинамическими показателями. Когда исчезает макрогематурия, больного активизируют; при повторной гематурии восстанавливают постельный режим. Мочевой затек без повреждения или разрыва чашечек в части случаев можно вести консервативно, так как его спонтанное излечение наступает более чем у 80% пациентов при адекватном дренировании собирательной системы почки. Обычно собирательную систему почки дренируют стентом, устанавливаемым эндоскопически.

Травма в урологии 709

Хирургическое лечение

Показания к ревизии почки после травмы могут быть абсолютными и относительными.

•• Абсолютные показания к оперативному лечению включают признаки продолжающегося кровотечения, снижение АД, обнаружение растущей и пульсирующей околопочечной гематомы.

•• Относительными показаниями к ревизии считают мочевой затек, наличие нежизнеспособного участка почки менее 20%, неполную организацию гематомы. Сочетание относительных показаний диктует необходимость ревизии почки.

Недостаточная оснащенность лечебного учреждения диагностической техникой сама по себе может стать основанием для активной хирургической тактики. Когда критическое состояние пациента требует хирургического вмешательства и повреждение почки становится очевидным (растущая на глазах гематома или массивная гематурия), экскреторную урографию выполняют на операционном столе, за этим следуют лапаротомия и ревизия почки.

Ревизия почки. Ревизию поврежденной почки проводят путем срединной лапаротомии, при которой выполняют также ревизию органов брюшной полости. При проникающих ранениях почки частота сочетанных повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства превышает 90%. Повреждения печени, селезенки, ПЖ, больших сосудов и кишечника могут быть выявлены и при необходимости устранены до ревизии почки.

Оптимальный хирургический подход к ревизии почки первоначально предполагает доступ к почечной ножке. Почечные сосуды мобилизуют перед осмотром почки, чтобы обеспечить возможность немедленного их пережатия при массивной геморрагии после вскрытия фасции Героты. Почечное кровотечение — основная причина нефрэктомии у больных после травмы почки. Первичное выделение сосудов почки (до обнажения фасции Героты) позволяет снизить частоту нефрэктомий, облегчая выполнение ревизии и ушивание разрывов.

Ушивание разрывов почки. Восстановление целостности почки после травмы включает выделение почки, удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз путем перевязки кровоточащих сосудов, обеспечение герметичности и дренирование собирательной системы, ушивание и тампонирование дефектов паренхимы. При невозможности восстановления одного из полюсов почки выполняют резекцию полюса с тампонированием раны прядью сальника. Участок сальника на ножке облегчает заживление раны, уменьшает риск отсроченного кровотечения и мочевого затека. Дренирование почки проводят путем нефростомии или установки стента внутреннего дренирования. Возможность восстановления поврежденной почки зависит от многочисленных факторов. Нестабильное состояние пациента с низкой температурой тела и нарушениями свертывания крови при наличии нормальной контралатеральной почки также считают показанием к нефрэктомии.

Восстановление сосудов почки выполняют после их пережатия зажимами. Разрывы главных почечных сосудов можно ушить нерассасывающимися сосудистыми швами 5/0 или 6/0. Тромбоз почечной артерии при тупой травме может происходить вторично вследствие надрывов интимы сосуда. Диагностика с помощью контрастной КТ или ангиографии в первые 8 ч в ряде случаев позволяет избежать нефрэктомии.

У части пациентов после восстановления сосудов почки в последующем может развиваться ренальная гипертензия. Это указывает на необходимость резекции поврежденных сосудов в пределах здоровых тканей и наложения сосудистых анастомозов.

53 Глава