5 курс / Детская хирургия / Осенний семестр 5 курса / Занятие 9 / Нацрук Травмы грудины, МПС занятие 9

Раздел VI

710 Урология-андрология

У пациентов с обширными, сочетанными повреждениями такая скрупулезная хирургическая обработка на практике оказывается невозможной, что определяет показания к нефрэктомии.

Осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть после травмы почки, зависят от степени повреждения почечной паренхимы и метода лечения.

Ранние осложнения

Ранними осложнениями, которые возникают в течение 1 мес после травмы, являются урогематома, продолжительная гематурия, мочевые свищи, паранефрит и артериальная гипертония. Урогематома является наиболее частым осложнением после травмы почки.

Уриномы встречаются менее чем в 1% случаев почечной травмы. Небольшие, неинфицированные и стабильные формы не требуют вмешательства. Большие уриномы обычно успешно корригируются эндоскопическим или чрескожным дренированием.

Продолжительная гематурия чаще всего продолжается в течение 2 нед после травмы.

Мочевые свищи могут возникать в связи с недренированной уриномой или при наличии больших сегментов поврежденной почечной паренхимы.

Гипертония в раннем послеоперационном периоде обычно вызвана гиперпродукцией ренина и является преходящей, не требующей какого-либо лечения.

Поздние осложнения

Поздние осложнения после травмы почек: гидронефроз, артериовенозная фистула, пиелонефрит, образование камней и отдаленная артериальная гипертензия.

Во многих случаях исход заболевания и прогноз зависят от сочетанных травм. При консервативном лечении существует проблема существования кровоснабжаемой, но нефункционирующей почечной ткани in situ, что может привести к гипертонии. Почечные травмы II и III степени несут низкий риск осложнений, поэтому повторное обследование и наблюдение не нужны. Для пациентов с травмами IV и V класса требуется тщательное наблюдение, поскольку они несут значительный риск неблагоприятного исхода — необходимость нефрэктомии или стентирования или развитие ренальной гипертонии.

53.2. Повреждения мочеточника

Код по МКБ-10

S37.1. Травма мочеточника.

Этиология

Повреждения мочеточника после внешнего травматического воздействия встречаются редко: менее чем в 4% проникающих ранений и примерно в 1% случаев тупой травмы. В мирное время повреждения мочеточника чаще вызваны огнестрельными ранениями, которые сопровождаются множественными сочетанными повреждениями и вероятностью летального исхода до 30%. В детском возрасте травма мочеточника преимущественно имеет ятрогенный характер, ее большей частью встречают при хирургических операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Повреждения мочеточника у детей во время хирургических вмешательств встречают в процессе операций на органах таза (во время операции по поводу

Травма в урологии 711

кисты яичника, брюшно-промежностной проктопластики), органах забрюшинного пространства (операции перевязки внутренней семенной вены при варикоцеле, удалении предкрестцовой тератомы). Урологические операции также нередко осложняются повреждениями мочеточника. Во время лапароскопических операций у детей также встречают повреждения мочеточника. Известно, что повреждения мочеточника в процессе лапароскопии выявляются реже, чем во время открытых вмешательств.

Факторами риска повреждения мочеточника бывают повторные операции, выраженный рубцовый процесс, предшествующее воспаление. Многие повреждения мочеточника, особенно после гинекологических и проктологических операций, выявляют не сразу. Знание места расположения внутренней яичковой вены, сосудов матки, яичников и других органов позволяет избежать повреждений мочеточников. Особенно важна визуализация мочеточника в области крестца.

Клиническая картина и диагностика

Инфузии во время операции или введение мочегонных средств помогают улучшить визуализацию мочеточников. Дооперационная установка стента также может облегчить интраоперационную идентификацию. Частыми симптомами ятрогенного повреждения мочеточника в послеоперационном периоде бывают боль, вздутие живота, снижение диуреза, гипертермия, признаки кишечной непроходимости.

Тупые и огнестрельные ранения мочеточников редко сопровождаются гематурией. Многие авторы выявляли повреждения мочеточников при диагностической лапаротомии, необходимой в 80–100% случаев сочетанных повреждений, иногда с использованием красящего вещества, вводимого в лоханку путем пункции.

После внешнего воздействия выявить повреждения мочеточника помогают обычные методы диагностики: анализ мочи, контрастная КТ и экскреторная урография во время операции, хотя точный диагноз, в отличие от травмы почки, поставить трудно. Экскреторная урография, как и контрастная КТ, часто не бывает достаточно информативной. Иногда диагноз ставят по отсроченным снимкам на основании отсутствия контрастного вещества в мочеточнике. Современные спиральные сканеры нередко могут установить наличие повреждения мочеточников раньше получения отсроченных снимков.

Ретроградную уретерографию используют при сомнениях в отношении диагноза. Метод чаще применяют для уточнения локализации повреждения, выявленного с помощью рентгеновских методов.

Антеградную уретерографию путем пункционной нефростомии используют только при технической невыполнимости ретроградной уретерографии и катетеризации мочеточника.

Лечение Контузия — ушиб мочеточника

Ушибы мочеточников, хотя и бывают самыми незначительными повреждениями, часто осложняются некрозом участка мочеточника или образованием стриктур. Обширные ушибы мочеточников — показание к резекции поврежденного участка с последующей уретероуретеростомией.

Оперативное лечение проводят с учетом всех требований к швам мочеточников (щадящая мобилизация, отсутствие натяжения, герметичность, установка стента). Основное осложнение уретероуретеростомии — мочевые затеки (10–25%), поэтому необходима установка страховочных дренажей. Другие ближайшие осложнения — абсцессы и мочевые свищи. Более отдаленные осложнения, в частности стеноз мочеточника, встречают реже — в 5–15% наблюдений.

53 Глава

Раздел VI

712 Урология-андрология

Некоторые авторы предлагают избегать анастомоза мочеточников у пациентов с нестабильной гемодинамикой, кровотечением во время операции, сочетанными повреждениями кишечника. По их мнению, у таких больных больше применима этапная реконструкция мочеточника или нефрэктомия. При планировании этапного оперативного лечения на дистальный и проксимальный отделы мочеточника накладывают длинные лигатуры для более легкого их обнаружения в последующем, а мочу отводят через нефростому. Как альтернативу используют длительное стентирование мочеточника (на 6–8 нед).

Повреждения верхней трети мочеточника

Уретеропиелоанастомоз. При повреждении мочеточника в области верхней трети чаще выполняют уретеропиелоанастомозы.

Кишечная вставка — энтероуретропластика. Отсроченную реконструкцию мочеточника можно выполнить путем замещения недостающей части сегментом подвздошной кишки через 6 мес после травмы. Этот метод лечения не используют при острых повреждениях и применяют при потере значительной части мочеточника.

Повреждения средней трети мочеточника

Трансуретероуретероанастомоз. При повреждении мочеточника на значительном протяжении используют трансуретероуретероанастомоз. Верхний участок поврежденного мочеточника анастомозируют «конец в бок» с контралатеральным мочеточником. Метод в опытных руках эффективен в большинстве случаев. Его недостатки — травматизация контралатерального мочеточника и отсутствие чрес­ пузырного доступа к поврежденному мочеточнику.

Повреждения нижней трети мочеточника

Операция Боари — наиболее распространенная методика при протяженных повреждениях или стриктурах нижней трети мочеточника. Из передневерхней поверхности детрузора мочевого пузыря выкраивают прямоугольный лоскут с основанием, направленным к верхушке пузыря. Лоскут разворачивают к мочеточнику, и последний имплантируют в него с подслизистой туннелизацией. Далее лоскут сшивают над мочеточником в трубку.

Уретероцистонеоимплантацию используют при повреждении мочеточника около уретеровезикального сегмента. Обычно имплантацию мочеточника в мочевой пузырь проводят по методике Политано–Лидбеттера. При повреждении мочеточника на значительном протяжении проводят подтягивание и фиксацию мочевого пузыря в подвздошной мышце (psoas hitch).

Частичный разрыв мочеточника

При поперечном разрыве мочеточника оперативное лечение проводят в один этап путем наложения первичного шва на стенте. При коротком продольном рассечении мочеточника швы накладывают в поперечном или косом направлении.

Ятрогенные повреждения

Случайное лигирование и клипирование мочеточника. После удаления лигатуры или клипсы следует убедиться в нормальной проходимости мочеточника, наблюдая пассаж мочи. После продолжительного лигирования рекомендуют установку стента. При подозрении на нежизнеспособность участка мочеточника целесообразно выполнить уретероуретероанастомоз.

Пересечение мочеточника. Пересечение мочеточника выявляют в разные сроки.

Травма в урологии 713

Быстрое выявление хирургических повреждений мочеточника. Первичный шов на стенте внутреннего или наружного дренирования — однозначный выбор при интраоперационном выявлении пересечения мочеточника.

Позднее выявление. Оправдана попытка эндоскопической установки стента, которая бывает возможна только в 20–50% случаев. Когда ретроградная установка стента невозможна, проводят открытую реконструкцию. При отсутствии большого опыта установки уретеральных стентов абсолютно оправдано оперативное лечение в ранние сроки.

Повреждение при уретероскопии. Разрыв мочеточника во время уретероскопии принципиально не отличается от лапароскопического или интраоперационного повреждения. В детском возрасте встречают редко из-за ограниченных показаний к уретероскопии. Установки стента, как правило, бывает достаточно для заживления мочеточника.

Осложнения

Оперативные методы восстановления травматически поврежденных мочеточников имеют частоту осложнений 25%, а конкретные возможные осложнения зависят от типа выполняемой реконструкции.

Наиболее распространенным осложнением является несостоятельность анастомоза. Это может проявляться образованием уриномы, паранефрита или перитонита. Это осложнение устраняется дренированием забрюшинного пространства.

Другие осложнения, общие для всех видов реконструкции, могут включать стриктуру анастомоза, гидронефроз, абсцесс и образование свища.

Гидронефроз, развивающийся после восстановления мочеточника, можно устранить, расширив суженный сегмент.

Осложнения, связанные с длительным нахождением стента и нефростомических трубок, включают их миграцию, пиелонефрит, инкрустацию солями и потерю функции почкой.

53.3. Повреждения мочевого пузыря

Код по МКБ-10

S37.2. Травма мочевого пузыря.

Эпидемиология, этиология

Повреждения мочевого пузыря после тупой или проникающей травмы встречают менее чем в 2% случаев повреждений брюшной полости, требующих оперативного лечения. Такая низкая частота повреждений связана с расположением мочевого пузыря в пределах таза. Повреждения мочевого пузыря часто сочетаются с другими тяжелыми повреждениями, смертность при этом составляет 12–22%. Разрыв мочевого пузыря сочетается с повреждением мочеиспускательного канала в 10–29% случаев. Характерны разрывы наполненного мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря в детском и подростковом возрасте встречают также при проктологических и гинекологических операциях.

Тупая травма. Тупые травмы мочевого пузыря в четырех из пяти случаев связаны с переломом костей таза. Ударное воздействие на область таза и натяжение связок мочевого пузыря — основные причины разрывов. Большинство повреждений мочевого пузыря связано с переломами лобковых костей.

Дифференцируют интраперитонеальные разрывы, требующие ревизии, и экстраперитонеальные — их в некоторых случаях лечат консервативно.

Проникающие ранения. Проникающие ранения мочевого пузыря встречают в детском возрасте значительно реже. Как и при тупых повреждениях, проника-

53 Глава

Раздел VI

714 Урология-андрология

ющие ранения мочевого пузыря часто сочетаются с повреждениями брюшной полости. Пациенты часто поступают в медицинские учреждения в состоянии шока. Смертность составляет более 10% и обычно связана с повреждением кровеносных сосудов тазовой области.

Ятрогенная травма. Повреждения мочевого пузыря могут возникнуть при хирургических манипуляциях. Например, во время лапароскопии повреждения мочевого пузыря встречают в 1% случаев. В детском возрасте риск повреждения мочевого пузыря существует при повторной проктопластике, ревизии периаппендикулярного инфильтрата, операциях по поводу скользящей паховой грыжи, аплазии влагалища, СКН. Наименее опасны пункционные лапароскопические повреждения, хорошо заживающие при катетеризации мочевого пузыря.

Клиническая картина и диагностика

У всех больных после проникающей травмы брюшной полости с любой степенью гематурии необходимо исключить повреждение почек, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. После тупой травмы пациенты жалуются на боль внизу живота. Однако эти боли трудно дифференцировать от боли, связанной с переломом костей таза. Внешне область повреждения бывает отечной, припухшей, с экхимозами и осаднениями, что позволяет заподозрить повреждение мочевого пузыря. Пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря выполняют цистографию или оперативную ревизию. Катетеризация мочевого пузыря противопоказана пациентам с повреждениями мочеиспускательного канала.

Один из возможных признаков повреждения мочевого пузыря — отсутствие мочи при катетеризации. Затруднения при катетеризации нередко бывают проявлением повреждения уретры. При поздней диагностике обычно отмечают лихорадку, симптомы раздражения брюшины, повышение содержания мочевины в анализе крови, отсутствие микции.

Отсроченным симптомом лапароскопического повреждения может быть выделение воздуха из уретры в конце мочеиспускания.

Анализ мочи. У 95–100% пациентов с тупой травмой мочевого пузыря выявляют макрогематурию, в остальных случаях (чаще при ушибах мочевого пузыря) — микрогематурию.

Цистография. Ретроградная цистография позволяет выявить разрывы мочевого пузыря практически во всех случаях. Чаще всего достаточно снимков в стандартной позиции, хотя в редких случаях необходима полипозиционная рентгеноскопия. Цистографию при наличии аппаратуры можно совместить с КТ, которая показана пациентам с переломами костей таза.

Лечение

Контузии

Ушибы мочевого пузыря встречают в 30–60% случаев повреждений мочевого пузыря. Диагноз ставят больным гематурией при отсутствии повреждений других органов мочевыделительной системы и неизмененных цистограммах. При этих повреждениях нет необходимости в специальном лечении.

Экстраперитонеальный разрыв

Экстраперитонеальный разрыв встречают в 25–72% случаев разрывов мочевого пузыря. По мнению некоторых авторов, необходимы катетеризация и наблюдение. Показаниями к ревизии считают внедрение костного фрагмента в стенку мочевого пузыря, открытый перелом костей таза, перфорацию прямой кишки. Кроме того, ревизия показана при обтурациях катетера сгустками крови в течение 24–48 ч после повреждения, так как возрастает риск инфекционных осложнений.

Травма в урологии 715

Хотя некоторые авторы поддерживают пассивную тактику, считают оправданным проводить ревизию и ушивание всех полных разрывов мочевого пузыря. Пациентам с сочетанными повреждениями и экстраперитонеальным разрывом мочевого пузыря ревизию выполняют в процессе абдоминальных операций. У больных, которым при ревизии брюшной полости не было проведено ушивание экстраперитонеальных разрывов, возможно образование мочевых свищей.

Внутрибрюшинные разрывы

Изолированные внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря встречают приблизительно у 1/4 больных. Считают, что внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря происходят вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления. Подтверждением этого мнения служит локализация разрывов в области дна мочевого пузыря, представляющего собой область наименьшего сопротивления. Экстраперитонеальные разрывы, напротив, чаще происходят со стороны костей таза. Внутрибрюшинные разрывы отличаются от внебрюшинных по ряду признаков, их самопроизвольное заживление маловероятно. При консервативном ведении они ведут к образованию мочевых затеков в брюшную полость и развитию перитонита.

Именно поэтому все внутрибрюшинные разрывы — показание к оперативному лечению с двухслойным швом мочевого пузыря и оставлением страхового дренажа в околопузырном пространстве.

Осложнения

Потенциальные осложнения операции на мочевом пузыре при его травматическом повреждении включают, но не ограничиваются такими состояниями, как постоянное или периодическое выделение мочи через швы, расхождение раны, кровотечение, формирование тазового абсцесса, перитонит и инфекция мочевыводящих путей. К поздним осложнениям можно отнести уменьшение емкости мочевого пузыря и императивность.

Несмотря на технически правильное ушивание раны стенки мочевого пузыря, может происходить выделение мочи через швы. Как правило, это ликвидируется дренированием полости мочевого пузыря.

Вскрытие тазовой гематомы во время операции может привести к серьезному кровотечению. Гематома таза может быть контаминирована бактериями или грибами во время травмы или операции, и впоследствии это может вызвать формирование абсцесса.

Наконец, необходимая расширенная хирургическая обработка раны стенки может вызвать уменьшение емкости мочевого пузыря, что может привести к императивности мочеиспускания и недержанию мочи. Однако со временем эти симптомы могут исчезнуть, так как мочевой пузырь, как правило, хорошо растяжим.

Послеоперационное ведение

В целях профилактики септических осложнений в послеоперационном периоде показана антибактериальная терапия со дня травмы и до 7–14 дней после удаления катетера.

Контрольную цистографию после ушивания экстраперитонеального разрыва мочевого пузыря необходимо выполнить на 10–14-е сутки. У большинства пациентов дефект мочевого пузыря заживает к 10-м суткам, практически у всех — на 21-е сутки. При отсутствии затеков мочи при цистографии уретральный катетер можно удалить, в противном случае выполняют повторную цистографию на 21-е сутки. После надежного восстановления герметичности мочевого пузыря контрольную цистографию можно выполнить уже на 7–10-е сутки после операции.

53 Глава

Раздел VI

716 Урология-андрология

53.4. Травма уретры

Код по МКБ-10

S37.3. Травма мочеиспускательного канала.

Эпидемиология

Повреждения уретры встречают достаточно часто, в основном у мальчиков и мужчин. Повреждения значительно различаются в зависимости от характера травмы и степени мочевой инфильтрации тканей. Преобладают закрытые повреждения. Травму уретры у девочек и женщин отмечают значительно реже, чем у мальчиков и мужчин. Травма уретры у девочек чаще происходит в допубертатном возрасте. Это объясняют большей подвижностью и эластичностью мочеиспускательного канала и его связочного аппарата в постпубертатном периоде.

Наиболее распространенный и тяжелый вид повреждений мочеиспускательного канала у детей представляют разрывы задней части уретры при переломе костей таза или в процессе проктологических операций. Более легкое течение имеют травмы ятрогенного характера, возникающие при введении в уретру несоразмерных металлических инструментов, а также случаи бытового травматизма.

Классификация

Повреждения мочеиспускательного канала делят на закрытые и открытые, по характеру — на изолированные и сочетанные, а также подразделяют по локализации и наличию осложнений. По виду повреждения уретры травмы могут быть ушибами, надрывами, частичными и полными разрывами, слепыми и сквозными ранениями с повреждением или без повреждения всех слоев стенки уретры. Для выбора тактики лечения также имеет значение смещение концов уретры.

Клиническая картина

Выраженность изменений и тяжесть травмы зависят от характера повреждения, распространенности и локализации урогематомы. Надрывы слизистой оболочки уретры приводят к уретроррагии и задержке мочи. Частичные разрывы передней части уретры вызывают образование гематом и урогематом, иногда с образованием больших урогематом в области мошонки. Разрывы задней части уретры обычно приводят к образованию внутритазовых урогематом. Внутритазовая урогематома оттесняет вверх мочевой пузырь, увеличивая диастаз между концами уретры. Урогематомы при недостаточном дренировании нередко нагнаиваются, а пространство между разорванными краями уретры со временем заполняется рубцом. Таким образом, спонтанное заживление разрывов уретры обычно приводит к формированию стриктуры или рубцовой облитерации, вызывающих частичную или полную непроходимость мочеиспускательного канала.

Диагностика

Осмотр и физикальное обследование

Основные симптомы травмы уретры — уретроррагия и боль при попытке микции. Кроме того, может быть видна припухлость в проекции урогематомы. Разрывы уретры при переломах костей таза в большинстве случаев сочетаются с травмой других органов, особенно часто — с разрывами мочевого пузыря. Больные находятся в шоковом состоянии, с симптомами продолжающегося кровотечения и острой анемии. Летальность при переломах таза достигает 10–20%.

Изучение механизма травмы позволяет предположить возможность и локализацию повреждения мочеиспускательного канала.

Травма в урологии 717

Лабораторные и инструментальные исследования

При тяжелых повреждениях (травме таза) выполняют обзорный снимок таза, восходящую уретрографию, попытку ненасильственной катетеризации уретры мягким катетером, иногда нисходящую или встречную уретрографию 15–20% раствором контрастного вещества. Они дают достаточно информации для постановки диагноза разрыва уретры и определения показаний к оперативному вмешательству.

Ятрогенные повреждения чаще представляют собой надрывы и частичные разрывы мочеиспускательного канала. Именно поэтому в случае ятрогенной травмы рентгенологические исследования обычно не проводят, а выполняют уретроскопию, позволяющую не только определить локализацию и вид повреждения, но и установить постоянный уретральный катетер, обеспечивающий заживление раны.

Лечение

Лечебная тактика при повреждениях уретры зависит от многих факторов: состояния больного, вида повреждения, наличия и тяжести сочетанных повреждений, наличия специалистов, обладающих соответствующей квалификацией, и др.

Разрывы уретры при переломах костей таза

При переломах костей таза в остром периоде необходимо проведение противошоковых мероприятий, коррекции гиповолемии и анемии, гемостатической терапии. Именно поэтому ушивание разрывов уретры до выведения больных из шока не проводят, а выполняют лишь дренирование мочевого пузыря путем цистостомии, иногда с установкой уретрального катетера. Пациентам с симптомами продолжающегося кровотечения, а также при подозрении на травму органов брюшной полости проводят лапаротомию или лапароскопию, дренирование мочевого пузыря путем цистостомии и установки уретрального катетера. При наполненном мочевом пузыре возможно выполнение пункционной цистостомии под контролем лапароскопии.

Установку уретрального катетера в случае разрыва задней уретры выполняют по проводнику или за нить, которые проводят по уретре методом встречных бужей или с помощью бужа, ретроградно введенного в мочевой пузырь под контролем пальца. Катетер целесообразно снабдить множественными микроперфорациями для возможности орошения уретры антисептиками при неполном разрыве или для дренирования внутриуретрального экссудата при полном разрыве.

Если проведение уретрального катетера невозможно из-за интерпозиции тканей или костного фрагмента, проводят ревизию зоны разрыва из промежностного доступа, удаление урогематомы и проведение катетера под визуальным контролем.

В части случаев катетер в мочевой пузырь можно установить через промежностную уретростому.

После выведения больного из шока и остановки кровотечения может быть выполнена отсроченная ревизия уретры с дренированием урогематом и наложением первично отсроченного шва уретры при отсутствии натяжения и размозжения тканей уретры. При нагноении гематом шов уретры не показан, для заживления разрыва оставляют постоянный уретральный катетер и дренируют мочевые и гнойные затеки.

Первичный шов выполняют при полных разрывах уретры, если позволяет состояние больного в первые 6 ч после травмы, при небольшом диастазе между концами мочеиспускательного канала и отсутствии значительного размозжения стенки органа.

Представляется оправданной позиция ряда авторов, считающих, что у детей с переломами таза после первичного шва уретры частота стриктур настолько

53 Глава

Раздел VI

718 Урология-андрология

высока, что выполнение первичной пластики уретры представляется нецелесообразным, тогда как сопоставление концов уретры на катетере, опорожнение и дренирование урогематом, восстановление нормальной позиции мочевого пузыря значительно упрощают последующую реконструкцию.

Открытые повреждения задней уретры

Открытые повреждения задней части уретры встречают при огнестрельных ранениях, падении промежностью на острый предмет, в процессе гинекологических и проктологических операций.

В первых двух случаях первичная пластика не показана. После высокого сечения мочевого пузыря, под контролем введенного в него пальца устанавливают уретральный катетер, накладывают эпицистостому. Уретральный катетер удаляют через 1–2 нед после заживления раны на промежности. Сочетанное повреждение прямой кишки требует наложения колостомы и ушивания раны прямой кишки с созданием тканевой прокладки между уретрой и прямой кишкой из сальника или мышцы. Катетер из уретры удаляют через 1–3 нед после заживления промежностной раны.

Если повреждение уретры происходит в процессе хирургического вмешательства, предпринимают попытку ушивания дефекта или наложения анастомоза уретры на катетере. После значительных повреждений уретры часто формируются стриктуры уретры, мочевые свищи, уретровагинальные свищи.

Разрывы передней части уретры. В первые 6 ч после полного разрыва передней части уретры проводят первичную пластику. При неполных разрывах — по струне, установленной под эндоскопическим контролем, в уретре оставляют уретральный катетер. Огнестрельные раны и открытые повреждения со значительным диастазом концов уретры — основание для щадящей первичной хирургической обработки раны и формирования двойной уретростомы: на кожу выводят приводящий и отводящий концы уретры. Промежуток между уретростомами формируют путем тубуляризации кожного лоскута между уретростомами (операция Йоханссона) через 6–8 мес.

Операции при повреждениях уретры у девочек

Высокая частота сочетанных повреждений влагалища и плохое состояние поврежденных тканей вызывают отрицательное отношение к первичной пластике уретры. Более оправданными представляются установка уретрального катетера, наложение эпицистостомы, дренирование урогематом с отсроченной реконструкцией через 6 мес, когда формируется стриктура уретры. У девочек в ряде наблюдений происходит формирование стриктур влагалища и уретровлагалищных свищей.

Осложнения

Наиболее важным ранним осложнением острой травмы уретры является инфекция. Урогематома вызывает воспалительную реакцию, которая может прогрессировать с образованием абсцесса. Распространение инфекции зависит от сохранности фасциальных пространств и может охватывать брюшную полость, грудную клетку и промежность. Потенциальные последствия абсцедирования урогематом при травме уретры включают уретрокожные свищи, периуретральные дивертикулы и некротический фасциит (гангрену Фурнье). Ранняя диагностика и быстрое отведение мочи в сочетании с соответствующим назначением антибиотиков снижают частоту возникновения этих осложнений.

Основным средне- и долгосрочным осложнением после реконструкции повреждений проксимальных отделов уретры является рецидивирующая стриктура. При

Травма в урологии 719

лечении стандартными методами стенозы уретры встречаются до 15% случаев. Большая часть из них требует проведения дилатации и рассечения (при непротяженных стенозах), однако около 1–2% пациентов нуждаются в проведении повторных реконструктивных вмешательств.

Осложнения реконструкции повреждений дистальных отделов уретры аналогичны тем, которые наблюдаются при восстановлении проксимальных отделов. Но чем проксимальнее повреждение, тем выше риск развития недержания мочи, импотенции и образования стриктур в отдаленном периоде.

53.5. Посттравматические стриктуры уретры

Определение

Стриктуры уретры — рубцовые сужения или рубцовые облитерации мочеиспускательного канала.

Код по МКБ-10

N35. Стриктура уретры.

Этиология, патогенез

Вбольшинстве случаев у детей стриктуры уретры формируются после заживления тяжелых повреждений уретры.

Вобласти циркулярного шва уретры после операций по поводу стриктур уретры или одномоментных уретропластик у больных гипоспадией также нередко возникают сужения, их обычно называют вторичными стриктурами, или стенозами уретры. Облитерация (полное закрытие уретры рубцом) возникает лишь в результате полной несостоятельности уретрального анастомоза. Сравнительно высокая частота вторичных стриктур обусловлена значительной частотой рецидивов после оперативных вмешательств. Стенозы уретры обычно лечат эндоскопически, а облитерации — хирургическими методами.

Диагностика Осмотр и физикальное обследование

Диагностику начинают с выяснения данных об обстоятельствах травмы и предшествующих хирургических вмешательствах, осмотра полового члена и области мошонки и промежности.

Лабораторные и инструментальные исследования

При наличии самостоятельного мочеиспускания скрининговым тестом для оценки степени обструкции служит урофлоуметрия. Внутривенная урография, ультразвуковая сцинтиграфия или лабораторные методы диагностики общего статуса и функций почек — обязательные составляющие стандартного обследования.

Основным методом диагностики при стенозах уретры служит эндоскопия, обеспечивающая полную информацию и позволяющая одновременно выполнить лечебные манипуляции.

У детей с облитерациями уретры наиболее информативный метод — встречная цистоуретрография под рентгеноскопическим контролем. Рентгеноскопия дает возможность произвести рентгеновские снимки в момент максимального открытия шейки мочевого пузыря, вовремя обнаружить ПМР и ограничить гидродинамическое воздействие мочи на почки. Одновременно с помощью шприца и короткого катетера через наружное отверстие мочеиспускательного канала вводят 3–10 мл контраста под давлением. Снимки выполняют в стандартном положении для уретрографии (поворот в три четверти). Девочкам допубертатного возраста

53 Глава