4. Цикл здоровья как отсутствия болезни

Симптом-> «Здоровье-это отсутствие болезней. Со мной что-то не так» -> Тревога -> Любые телесные проявление воспринимаются как симптом -> Симптом

*билеты старших, комбинированные

51. Когнитивно-поведенческий анализ проблемы тревоги о здоровье. Вовлечение пациента в процесс лечения. Основные этапы анализа.

• Тревога о здоровье — модель КБТ — фиксация на ощущениях, тревожная сензитивность, нетерпимость к неопределённости. Со стороны поведения — избегание (активности, мест и тд) и поведение безопасности (перепроверки, походы к врачам). Предложили Салковскис и Варвик в 1986г. Предпосылки для развития теории — эффективность КБТ при лечении ОКР и ПР (тк расстройства имеют феноменологическое сходство с ипохондрией: есть навязчивые мысли, которые могут доводить до паники). Компоненты: когнитивный (поглащенность, концентрация на телесных ощущениях, избирательное внимание к информации, поддерживающие физиологические факторы — тревога, поддерживающие аффективные симптомы — депрессия), поведенческий (проверка состояния организма, избегание, поиск заверений о наличии болезни),

ВЫВОДЫ:

1. Искажения телесного опыта провоцируют ипохондрика к постоянным руминациям по поводу своего здоровья, тела, телесного опыта => Частая проверка ощущений, невозможность отвлечься на другие события.

2. Пациенты с ипохондрией воспринимают телесные ощущения более резко, более направленно, интерпретируют их как болезнь. При этом они игнорируют другие факторы, которые могли спровоцировать эти симптомы (прим: хроническая усталость)

3. Нарастание ипохондризации при расширении возможностей СМИ.

В соответствии с моделью А. Бека считается, что мысли и образы, имеющие отношение к какому-либо типу угрозы, связаны с тревогой (=> название модели "тревога о здоровье)

На ранних стадиях психотерапии делается акцент на вовлечение в терапию. Терапевт должен дать психообразовательную часть на основе той информации, которую он собирает от клиента. Оценка восприятия симптомов и их оценка со стороны клиента.

Иррациональное убеждение актуализирует чрезмерную озабоченность своим телом.

Ошибочная интерпретация телесного ощущения запускает неопределенность и тревогу, от чего и появляется соматическая симптоматика, которая проходит после похода к врачу. Таким образом запускается цикл.

На первой стадии необходимо донести клиенту его когнитивные ошибки.

Существует две основные тактики для решения проблем, связанных с вовлечением пациента в лечебный процесс. Во-первых, решающую роль играет манера поведения врача. Беседа должна проходить без спешки, с сочувствием и завершаться тогда, когда пациент будет уверен, что все волнующие его моменты обсуждены. Врач должен заверить пациента, что все его опасения относительно состояния соматического здоровья реальны и воспринимаются серьезно. Пациенту, вероятно, уже говорили, что все его симптомы “у него в голове”, поэтому он скорее всего будет ожидать проявлений подобного отношения. Обсуждая диагноз и лечение, врач должен сказать больному, что у него уже были подобные случаи, потому что пациенты, страдающие ипохондрией, зачастую думают, что их заболевание встречается крайне редко и никто не сможет помочь им. Во вторых, обследование должно быть использовано для составления полной психологической картины опасений больного. Один из вариантов такой процедуры, составленной на реальных примерах и иллюстрирующей каждый этап, приведен на рис.2. Затем больного просят высказать собственные предположения об имеющихся у него нарушениях здоровья. Как правило, пациент заявляет, что у него имеется недиагностированное серьезное соматическое заболевание, требующее продолжения обследований и последующего лечения. Пациент обычно соглашается с тем, что предпринимаемые до сих пор действия не помогли избавиться плохого состояния. Затем, как альтернатива, обсуждается схема развития психического расстройства. Если человек допускает, что его состояние может обусловливаться нарушениями в психической сфере, ему предлагают пройти краткосрочный курс психотерапии с использованием соответствующих психологических методов лечения. Необходимо подчеркнуть, что если после прохождения лечения пациент все же будет убежден в наличии соматического заболевания, он может снова прибегнуть к его лечению. При таком подходе удивительно большое количество больных ипохондрией соглашаются пройти курс психотерапии. В течение всего периода лечения очень важно проявлять эмпатию. Психотерапевт должен и дальше показывать, что он понимает состояние пациента и испытываемое им напряжение.

Этапы психотерапии

1. Вводный. Вовлечение клиентов в лечение, формирование контакта, диагностика, построение концептуализация.

а) Нужно доложить концептуализацию так, чтобы у пациента появилась осознанность в отношении того, что у него происходит, что это такое. Для себя дополняем концептуализацию тем, как сам пациент видит ситуацию, что выделяет важным:

- отношение к состоянию

- отношение к лечению, которое происходило

- мнение о причинах возникновения, как ему кажется, почему у него возникли переживания о наличии заболевания; представление о том, что повлияло (семейный анамнез/триггеры, психотравмирующие ситуации)

б) Анализ поведения, эмоций, мыслей. Дневник СМЭР. Чтобы рефлексия развивалась относительно КБТ.

в) Анализ защитного поведения (походы по врачам), избегающего поведения (ограничения активности), охранительного поведения (ограничение ситуаций, вызывающих тревогу).

г) Анализ полноценной истории лечения (что было в терапии, как себя чувствовал после результатов, перенаправлений, с какими мыслями был, что для него важного происходило, было ли облегчение, когда не было диагноза, почему продолжал ходить)

д) Анализ степени влияния расстройства на жизнь (общение с друзьями, работа…вопросы в ходе беседы) - поможет для конфронтации с убеждениями, в техниках, повысит осознанность пациента о том, какие области страдают. Проясняется запрос, чтобы определить, с чем конкретно поможет психотерапия. Объяснение порочного круга помогает без стигматизация предоставить психообразование. «Важно, чтобы ваши отношения наладились, чтобы вы вернулись к работе..»

е) Выявление триггеров, предоставления о причинах возникновения расстройства

ж) Модуляторы/модификаторы охранительного поведения, которые могут приносить краткосрочное улучшение или ухудшение состояние

итого, на первом этапе происходит:

1. выявление отношения клиента к проблеме и к лечению;

2. анализ проблемы с точки зрения эмоциональных, когнитивных, поведенческих, фзл факторов;

3. изучение защитного поведения;

4. внимание к истории предыдущего лечения

5. определение степени влияния расстройства на качество жизни

6. прояснение общего представления о причинах

7. анализ межличностных факторов, стилей отношений с родителями, значимыми близкими

В классике рассмотрения ипохондрического р-ва в КБТ выделяют следующие компоненты анализа:

1. Возбудители, триггеры (физические симптомы, слова - тема здоровья, СМИ, спорт)

2. Физические симптомы (головная боль, боль в спине, сонливость, бессонница, ухудшение зрения)

3. Когниции (автоматические мысли и уровень промежуточных мыслей - отношение)

- «у меня опухоль мозга», «лучше бы и не жить», «иметь физ симптом - значит иметь заболевание», «если я не буду постоянно следить, как я себя чувствую, то могу заболеть и умереть»

4. Эмоции и чувства (страх, беспокойство, беспомощность, гнев на себя/мед. работников)

5. Поведение (защитное, избегающее, контролирующее) - снижает нагрузку, лежит в постели, никуда не выходит; подстраивает тело, чтобы было легче - облегчение положение головы; измерения температуры, давления, просьбы о заверении врачей, требование обследований и лекарств

6. Модуляторы при ипохондрии:

* после заверения какого-нибудь кандидата наук мб краткосрочное улучшение

* ухудшение при конфликтах в семье на фоне того, что не поддерживают, ограничивают контроль

7. Последствия: прерывание учебы, работы; изоляция от мини социальной группы (сверстников); завершается деятельность, которая приносила удовольствие (хобби)

8. Контекст развития расстройства с точки зрения пациента (ссоры между родителями, снижение успеваемости на учебе, расставание)

9. Предпосылки развития расстройства (чрезмерное беспокойство родителей в ранний период, тяжелые роды, чрезмерная забота в период болезни, психотравма - кто-то из близких внезапно тяжело заболел и умер)

Типичное защитное поведение:

- предохранение от заболевания и его последствий (чрезмерно тепло одеваться, профилактический прием лекарств и витаминов, диета)

- избегающее поведение тех ситуаций, где могут появиться сильные эмоции, катастрофические мысли или физические симптомы (изоляция от других, не пользоваться транспортом)

- контролирующее поведение, направленный на физиологические реакции и в целом, на организм (температура, цвет кожи, пальпация частей тела; наблюдение за цветом мочи, кала, мокроты; неоднократные консультации, обследования, госпитализации)

- заверения о том, что все в порядке, от близких, врачей, целителей, других пациентов; собственный анализ медицинской литературы

Типичные автоматические мысли:

* 1 кластер - уверенность о наличии болезни («у меня онкология», «я умру», «у меня больное сердце»)

* 2 кластер - уверенность о катастрофических последствиях («это будет невыносимо, все меня осудят, если при боли я не смогу контролировать себя», «дети останутся сиротами»)

У таких пациентов есть общие подходы к здоровью и болезни:

1. изменение в организме всегда значит, что что-то не так (симптом = что-то серьезное происходит)

2. если я не буду беспокоится о своем здоровье, случится что-нибудь не поправимое

3. подробные тесты являются единственным способом, как можно действительно исключить заболевание

4. если врач отправляет меня на обследование, он тоже боится, что происходит что-то серьезное

Вопросы об отношении пациента к болезни по типу «падающей стрелы»:

1. Когда вы обнаруживаете телесное ощущение, что самое худшее может это означать. Насколько вы в это верите?

2. Когда вы говорите себе, что это серьезное заболевание, как это влияет на вас, как это меняет ваше настроение, что вы делаете потом, на что обратите своё внимание, как вы пытаетесь с этим справиться?

3. Что вы сейчас думаете по этому поводу?

52. Когнитивно-поведенческие интервенции при дисфункциональной тревоге о здоровье: первичный этап психообразования и психодиагностики

У дисфункциональной тревоги есть три аспекта в мышлении. С одной стороны, это преувеличение вероятности именно наихудшего исхода (когнитивное искажение), а с другой — непринятие его («Этого не должно быть со мной!»), восприятие его как катастрофического («Это ужасно!») и невыносимого («Я не переживу, не вынесу!»). Третий момент — слияние с этими мыслями.

Первичный этап психообразования:

В процессе лечения терапевт предлагает альтернативное, менее угрожающее объяснение проблем, так происходит постепенное образование о происхождении физических проблем. Это альтернативное объяснение основывается на когнитивной модели «опасения о здоровье», основа которой — факт, что больной интерпретирует ряд общих физических ощущений в качестве признаков серьезной болезни систематически искаженным образом. Важно, чтобы это альтернативное объяснение соответствовало прошлому опыту пациента и помогло ему понять и его будущие переживания. Альтернативные объяснения не представляются пациенту лишь в качестве единственной правды, а как возможность, над которой он может задуматься и проверить ее достоверность посредством проведения эксперимента.

Психодиагностика.

Первый шаг дифференциальной диагностики состоит в исключении физического заболевания. Даже в случае сопутствующего физического заболевания мы должны определить, в какой степени опасения о своем здоровье, прямо или косвенно, способствуют возникновению у пациента стресса, и, таким образом, могут поддерживать болезнь. Необходимо исключить системные заболевания, такие как рассеянный склероз, системная красная волчанка, склеродермия, саркоидоз, эндокринопатия, миастения, рак, ишемическая болезнь сердца, нарушение проводимости и нарушение сердечного ритма. При психических расстройствах направленность на соматические проблемы происходит при ПР, депрессивном расстройстве и ОКР, шизофрении с ипохондрическими бредовыми мыслями, бредовых расстройствах и шизоаффективных расстройствах, которые имеют очень типичный набор симптомов. Более трудным может стать отличие от хронического бредового расстройства. Убеждение пациента в том, что он страдает от серьезной болезни, может быть достаточно упорным и достигать глубины бреда. В этом случае мы должны оценить интенсивность убеждения и присутствие типичных характеристик бреда (не соответствие реальности, невозможность опровержения, влияние на поведение человека и развитие в структуре психического заболевания). В случае бредовой ипохондрии симптоматика более стабильна и долговременна. Ипохондрический бред невозможно опровергнуть — он слишком интенсивен и оказывает влияние на поведение человека. Ипохондрический бред, в отличие от ипохондрии, часто имеет вычурный характер, и посторонний человек, как правило, не способен понять описываемые больным человеком ощущения.

53. Когнитивно-поведенческие интервенции при дисфункциональной тревоге о здоровье: Поведенческие эксперименты и экспозиционная терапия. Обоснование и цели.

Поведенческие эксперименты.

Изменение иррациональных мыслей заключается в усвоении нового опыта, показывающего несостоятельность прежних предположений.

Цель - показать пациентке, что его симптомы зависят от иных факторов, чем те которые он рассматривает в качестве основных

Например: пациентка, которая была убеждена в том, что ее затруднения при глотании являются признаком рака гортани, терапевт попросил несколько раз сделать глоток, а потом описать эффект. Пациентка при этом обнаружила, что трудно несколько глотков сделать сразу, заметив, что такие же трудности возникли у терапевта.

Экспозиционная терапия

Экспози́ция, экспозицио́нная терапи́я (англ. exposure therapy) — техника в поведенческой психотерапии, применяемая для лечения тревожных расстройств. Суть техники заключается в экспозиции пациента к источнику тревоги или её контексту, в отсутствие прямой опасности. ! Нельзя делать на начальных этапах, так как может вызвать ретравматизацию.!

Техника экспозиции (предотвращения реакции) позволяет прервать порочный круг «нарастание тревоги-катастрофические фантазии-ритуал проверки состояния тела». Пациент постепенно разрушает сложившееся устойчивые ритуалы, иногда вместе с терапевтом разрабатывая формы самоподкрепления (разрешить себе дополнительный отдых или вознаградить себя чем-то).

Для этого используется методика постепенного погружения, основанная на следующих принципах:

1. Составляется иерархический список пугающих ощущений в строгой последовательности с оценкой крайнего уровня вызываемого ими страха.

2. Систематическую «проработку» по списку рекомендуется начинать от меньшего к большему (от менее пугающего к более страшному).

3. Не нужно пытаться перескакивать через «ступеньку»: лучше двигаться вперёд медленно, но неуклонно, чем поспешить, а потом остановиться перед препятствием.

4. Заранее составляется план действий и выбор тактических приёмов, облегчающих процесс погружения.

5. На ранних этапах терапевт становится человеком, который будет идти бок о бок с клиентом, всячески поддерживая и помогая обрести независимость от ранее пугающих ощущений.

· Вот примеры, как спровоцировать ту или иную симптоматику.

Симптом	Как спровоцировать
Сухость во рту, спазм в горле, нехватка дыхания	Глотать слюну быстро 10 раз
Пересохшее горло	Дышать быстро (1 вдох в секунду) через открытый рот — 30 секунд
Тяжесть в груди, нехватка дыхания, горячие приливы	В течение 30 секунд вдыхать носом, а выдыхать ртом через трубочку для коктейлей 30 секунд, как можно глубже
Легкая нереальность в голове	Задержать дыхание на 1 минуту
Тошнота, головокружение, прилив к лицу	Опустить голову между коленей на 30 сек (подниматься медленно)
Прилив жара, сердцебиение	Бег на месте 30 секунд
Головокружение, головная боль	Трясти головой из стороны в сторону, по 2 раза в секунду, с открытыми глазами

Самое важное — в последующей корректной обработке. Важные вопросы для обработки ниже. Некоторые из них нужно задать ДО экспозиции, а некоторые — после.

• Каков ваш прогноз, что произойдет?

• Насколько непереносимыми будут ощущения, в баллах SUD (subjective units of disturbance, или субъективных оценок дискомфорта)?

• Насколько ужасными были ощущения, в баллах SUD?

• Произошло ли то, чего вы боялись?

• Если бы мы продолжали так делать, что произошло бы?

• Какой вывод из этого упражнения? Чему вы научились?

В результате получаются новые, скорректированные представления о симптомах, они меньше и реже пугают обладателя. Конечно, ещё есть над чем поработать, над той же непереносимостью неопределенности, над навыком наблюдать за своими ощущениями, не предпринимая ничего, и так далее

Экспозиционная терапия ипохондрии предполагает постепенную конфронтацию с ситуациями и телесными ощущениями, которых пациент избегает из страха болезни.