Раздел 1. Введение в когнитивно-поведенческую терапию аффективных расстройств
1. Основные характеристики динамических процессов в когнитивной модели А. Бека. Особенности автоматических мыслей и типы автоматических мыслей при аффективных расстройствах.
Теоретической основой для когнитивной психотерапии служит когнитивная модель, первоначально построенная Аароном Беком в ходе исследований, проведённых для объяснения психологических процессов при депрессии. Эта модель представляет собой систему убеждений (установок) человека, разделённых на три уровня:
Автоматические мысли.
Промежуточные убеждения.
Глубинные убеждения (корневые установки, базовые убеждения).
Автоматические мысли — понятие когнитивной модели когнитивной психотерапии, которое означает мгновенные оценочные мысли, возникающие как реакция человека на те или иные события (триггеры) и не являющиеся результатом размышлений, умозаключений, не обязательно опирающиеся на доказательства, но обычно принимаемые им за истину. По своим характеристикам автоматические мысли являются внутренними психологическими привычками и навыками автоматического быстрого, в значительной степени неконтролируемого сознанием формирования общей оценки события, объекта, сложившейся ситуации, то есть в значительной части являются автоматическими объектами процедурной памяти. Человек нередко не только не контролирует на уровне сознания, но и не отдаёт себе отчёта в наличии этих мыслей, однако осознаёт эмоции, возникающие как их следствие.
Кроме того, что автоматические мысли влияют на эмоциональное состояние человека, они также влияют на его поведение и нередко бывают причиной тех или иных физиологических реакций. Как и любые привычки и навыки, автоматические мысли могут быть полезными либо вредными.
В рамках когнитивной модели предполагается, что автоматические мысли (и вызываемые ими эмоции, поведение и физиологический ответ организма) обусловлены не только ситуацией как таковой, но и тем, как человек воспринимает ситуацию, а также его состоянием, физическим и психологическим. Автоматические мысли и обусловленная ими эмоциональная реакция формируются на основе убеждений более глубоких уровней: промежуточных убеждений и глубинных (базовых) убеждений, которые определяют восприятие человеком ситуации.
Автоматические мысли входят в поток мышления вместе с более явными мыслями; такие мысли присутствуют у любого человека, а не только у тех, кто испытывает психологический дистресс.
Основные характеристики автоматических мыслей:
Рефлекторность.
Свёрнутость и сжатость.
Неподвластность сознательному контролю.
Быстротечность.
Персевераторность и стереотипность. После того как мысли автоматизировались, они в большей степени являются не следствием размышлений и рассуждений, а автоматически срабатываемыми объектами памяти, мгновенно вызывающими чувства и/или действия, хотя субъективно они воспринимаются обоснованными (при том что окружающим представляются нелепыми или даже противоречат очевидным фактам). Примеры: «Если я не получу оценку „хорошо“ на экзамене, я умру, мир вокруг меня разрушится, после этого я не смогу ничего сделать, я окончательно стану полным ничтожеством», «Я разрушила жизнь своих детей разводом», «Всё, что я делаю, я делаю некачественно, поэтому я отказываюсь от любых сложных дел».
Выделяются шесть типов автоматических мыслей:
Мысли самооценки.
Мысли оценки других людей.
Мысли оценки человека, с которым осуществляется непосредственное взаимодействие.
Мысли о стратегиях совладания с ситуацией и планы поведения.
Мысли уклонения.
Другие не представленные выше мысли.
Промежуточное убеждение — термин в когнитивной психотерапии, означающий связующее звено между автоматическими мыслями и глубинными (базовыми) убеждениями; промежуточные убеждения представляют собой уровень мышления, более поверхностный, чем глубинные убеждения, но более глубокий, чем автоматические мысли. К промежуточным убеждениям относятся отношения, правила и предположения; на базе этих убеждений, как правило, возникают компенсаторные стратегии совладания с глубинными убеждениями (копинг-стратегии).
В ходе когнитивной терапии промежуточные убеждения проявляют бо́льшую ригидность, устойчивость к терапии, чем автоматические мысли, но оказываются более гибкими, чем глубинные убеждения.
Промежуточные убеждения формируются на основе глубинных убеждений — ключевых представлений человека о себе и мире, абсолютизированных и обобщённых. Как и глубинные убеждения, промежуточные убеждения часто самому человеку не удаётся чётко выразить словами и часто не удаётся даже осознать. На уровне промежуточных убеждений существуют:
отношения/установки;
убеждения/верования/мнения;
позитивные предположения;
негативные предположения;
правила/нормы/принципы.
Посредством промежуточных убеждений глубинные убеждения влияют на восприятие человеком ситуации, от чего, в свою очередь, зависит способ мышления человека (автоматические мысли), предопределяющий его эмоции и поведение.
Глубинное убеждение (глубинная установка, базисная посылка, базовое убеждение, основное убеждение, базовая установка) — понятие в когнитивной психотерапии, которое означает ключевые представления человека о себе и мире, абсолютизированные и обобщённые. Формируются глубинные убеждения обычно в детстве, когда ребёнок взаимодействует со значимыми для него людьми и приобретает жизненный опыт. Глубинные убеждения предопределяют то, какие цели перед собой ставит человек, предопределяют его поведение и оценку им своего поведения, его отношение к происходящим с ним событиям и то, какое объяснение он им даёт, обуславливают возникновение у него характерных для той или иной ситуации автоматических мыслей и эмоциональную реакцию на эту ситуацию. По сути, на базе глубинных убеждений формируется индивидуальная матрица значений и смыслов, присущая человеку.
Выделяют позитивные глубинные убеждения и негативные (дисфункциональные). А. Бек и его сторонники описали дисфункциональные глубинные убеждения, соответствующие различным эмоциональным расстройствам и расстройствам личности, и предложили метод реконструкции глубинных убеждений на основе систематического анализа автоматических мыслей и выявления повторяющихся в них центральных тем, приёмы работы по замене дисфункциональных убеждений на более конструктивные. При этой замене подвергается коррекции протекание когнитивных процессов у пациента — подвергаются исправлению различные мыслительные ошибки.
Можно выделить несколько видов АНМ и представлений. 1. Холодные (поверхностные) автоматические мысли автоматически оценивают ситуацию, но не в полной мере могу выразить себя, отразить то, чего человек боится. Они не достаточно конкретны. Носят комментирующий характер, поддерживают напряжение.
«Я беспокоюсь» «Это будет неприятно»
2. Первичные автоматические мысли напрямую связаны с внешней агрессивной ситуацией или опасностью. Они всегда горячие, т. е. неизбежно вызывают негативные эмоции. «Это ужасно, я не могу это успеть сделать за сегодняшний день» «Босс возненавидит и накажет меня»
3. Вторичные (производные) АНМ касаются того, как убежать от негативных ситуаций, как отложить или нейтрализовать опасность. Они приводят к уклончивому и защитному поведению. «Я лучше уйду раньше, чем он вернется!» «Быстро отсюда!» «Сегодня я плюну на это, сделаю это завтра!» «Мне нужно попить, чтобы мне стало лучше!»
4. Опасения — это мысли, касающиеся неопределенности того, что будет в будущем. Опасения касаются завтрашних заданий, здоровья своего и членов своей семьи, финансовой ситуации, экзистенциальных проблем, поведения других людей и собственного поведения и т.д.
5. Беспокойство держит внимание человека на проблемных вещах и не дает о них забыть, принуждает к принятию решения. Однако если опасения выйдут из-под контроля, пострадавший перестает различать то, что является реальной проблемой, а что является вопросом, решение которого можно отложить. Потом такие вопросы появляются практически постоянно.
6. Обсессии — это нежелательные повторяющиеся, навязчивые и стойкие мысли, представления или импульсы, которые снова и снова в стереотипной форме вторгаются в сознание человека.
7. Нейтрализованные (компульсивные) мысли — это повторяющиеся умышленные и целенаправленные мысли или концепции, осуществляющиеся в соответствии с определенными правилами или определенным стереотипным способом, который стремится уменьшить или предотвратить беспокойство или какое-либо событие или ситуацию.
8. Руминация. Чем отличается руминация от обсессии? В отличие от обсессии, руминация не вторгается в сознание пациента в заранее определенной форме или с точно обозначенным содержанием. Это ментальные нейтрализующие мысли, как правило, предшествующие обсессиями. Например, обсессия «Я сойду сума?» может привести к компульсивному понуждению думать об этом; это руминация.
9. Катастрофические представления проявляются как сцены, которые вы себе представляете перед глазами. Они пробегают, как неприятный фильм. Уже заранее вы видите начальника, как он на вас кричит, людей вокруг, как они смеются над вами, или себя, как вы постепенно перестаете себя контролировать и атакуете кого-нибудь.
10. Живые воспоминания о болезненных ситуациях в прошлом, когда что-то не удалось, произошел провал, насмешки или человек был в опасности (например, память о снижении самооценки родителями, учителем в школе, начальством на работе)
11. Вспышки памяти (Flashback). Во время вспышек у человека создается интенсивное впечатление, что травматическое событие он проживает заново прямо сейчас, в этот момент. Эти вспышки могут касаться целого травматического воспоминания или их частей.
12. Живые представления о будущем. Человек воображает, как он в ожидаемой ситуации сорвется, опозорится, он ничего не сможет придумать. Кроме того, он представляет и реакцию отвращения к нему других людей. Очень часто это живое представление переносится в будущее с воспоминаниями о прошлом. Пострадавший старается это представление подавить, снова и снова возвращаясь к опасной ситуации, что вызывает напряженность.
13. Иллюзии — это когнитивно обработанные ощущения, при которых когнитивная реальность неверно воспринимается, отображается. Она вызвана фактическим стимулом, но не соответствует ему. При психотических расстройствах (особенно при делирии) мы встречаемся с реальными иллюзиями
14. Галлюцинации — когнитивно обработанные ощущения, которые возникают без сопутствующего внешнего стимула (этим они отличаются от иллюзий) и имеют для индивидуума характер действительности. Галлюцинации являются типичным проявлением психотических расстройств и интоксикаций
15. Метакогниция (мысли о мыслях) — наступает тогда, когда мы начинаем оценивать то, что у нас всплывает в голове. Метакогниции являются типичной составной частью генерализованного тревожного расстройства. Они возникают также при обсессивно-компульсивном расстройстве и социальной фобии, деперсонализационном расстройстве и при психотических расстройствах. Метакогниции могу быть отрицательными (отрицательно оценивают автоматические мысли) или положительными (положительно оценивают автоматические мысли). Типичные отрицательные метакогниции: • «Если я буду таким образом думать, я сойду с ума!»
16. Заблуждение — это ложное личное убеждение, основанное на неправильно сделанном выводе о внешней реальности. Это убеждение прочно сохраняется, несмотря на то что другие люди его не разделяют
2. Когнитивный принцип. Модель АBC и её значение при работе с аффективными расстройствами.
Когнитивная терапия была предложена А. Беком в 60-х годах XX века в первую очередь для лечения больных с депрессиями. В последующем показания для ее применения были расширены, и она стала использоваться для лечения больных с фобиями, с навязчивыми расстройствами, психосоматическими заболеваниями, пограничными расстройствами, а также для оказания помощи клиентам с психологическими проблемами, не имеющими клинической симптоматики.
Когнитивная терапия не разделяет взглядов трех основных психотерапевтических школ: психоанализа, который считает источником расстройств бессознательное; поведенческой терапии, которая придает значение лишь очевидному поведению; традиционной нейропсихиатрии, в соответствии с которой причинами эмоциональных расстройств служат физиологические или химические нарушения. Когнитивная терапия основана на достаточно очевидной идее о том, что представления и высказывания человека о себе, своих установках, убеждениях и идеалах информативны и значимы.
Когнитивная терапия исходит из следующих общетеоретических положений:
восприятие и переживание в целом представляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные;
представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов;
продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию;
мысли и образы формируют «поток сознания», или феноменальное поле, отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом и будущем;
деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека;
психологическая терапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения;
путем корректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состояния пациента.
Модель ABC — теория Альберта Эллиса, лежащая в основе рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ).
Модель выглядит как формула ABC, где A — активирующее событие (activating experience), B — личные верования либо способы оценки событий (рациональные и/или иррациональные убеждения, «B» означает beliefs — мнение, убеждение), C — эмоциональные или поведенческие паттерны, возникающие вследствие B («C» означает consequences — последствия). Личные верования в этой формуле являются центральными. Ведущую роль в формировании верований играет социальное окружение.
Активирующее событие и его следствие
1. A. Начальник ошибочно обвиняет вас в воровстве и угрожает увольнением.
2. B. Ваша реакция: «Да как он смеет? У него нет никаких причин меня обвинять!»
3. C. Вас охватывает ярость.
Модель ABC наглядно показывает, что событие B приводит к событию С, а не A непосредственно запускает событие С. Вы злитесь не потому, что вас неправомерно обвинили и вам угрожают; вас бесит ваша убежденность в том, что с вами нельзя обращаться подобным образом, возникшая на этапе B.
В основе аффективной патологии может лежать сильное преувеличение эмоций по отношению к нормальному уровню реакции, возникающее вследствие неправильной интерпретации под действием многих факторов.
Центральный из них — «частные владения» (личное пространство, англ. personal domain), в центре которых, в свою очередь, находится Эго: эмоциональные нарушения зависят от того, воспринимает человек события как обогащающие, как истощающие, как угрожающие или как посягающие на его владения. Примеры:
Печаль возникает в результате утраты чего-либо ценного, то есть лишения частного владения.
Эйфория — ощущение или ожидание приобретения.
Тревога — угроза физиологическому или психологическому благополучию.
Гнев является следствием ощущения прямого нападения (намеренного или непреднамеренного) либо нарушения законов, моральных норм или стандартов данного индивида.
3. Поддерживающее автоматические мысли поведение при аффективных расстройствах.
Автоматические мысли — это, мимолетные оценочные мысли, которые проносятся у нас в голове без нашего сознательного контроля.
В чем их особенности:
• Не воспринимаются как часть мыслительного процесса.
• Связаны с негативными эмоциями.
• Связаны с нашими глубинными убеждениями о себе и мире. Автоматические мысли — это отражение глубинных убеждений — своего рода неосознаваемый фильтр, который формируется еще в детстве, и через который мы воспринимаем все окружающее.
Автоматическим мыслям может быть свойственна:
• катастрофизация, то есть преувеличение масштаба проблемы: например, страх перед публичным выступлением (“если у меня не получится, это будет провал”), страх быть покинутым (“если она меня бросит, я умру”) и т.д.
• долженствование (“я должна всегда всем нравится”, “ я не должен быть слабым”)
• сверхобобщение (“я никогда не буду счастлива”, “все против меня”) и т.д.
Постулатом поведенческой терапии является идея о том, что шаблоны поведения играют решающую роль в развитии психологических расстройств. Например, при депрессии социальная изоляция является не только следствием депрессии, но и фактором, который утяжеляет депрессивное состояние пациента. Предполагается, что поведение может быть изменено с помощью применения тех или иных терапевтических методов.
Шаблоны поведения также могут включать в себя те или иные реакции со стороны вегетативной и эндокринной систем, при этом паттерны готовности к вегетативной реакции на стрессы у разных людей различаются
