тем более выполнение анастомозов при перитоните запрещено ввиду развития их несостоятельности в абсолютном большинстве случаев. Производится наложение кишечных стом.

При проведении интенсивной терапии перитонита осуществляется полный комплекс детоксикационных мероприятий (форсированный диурез, перитонеальный и кишечный лаваж, энтеросорбция, эндолимфатическое введение антибиотиков, дренирование грудного протока).

В ряде случаев после релапаротомии появляется необходимость в проведении повторных санаций брюшной полости: при наличии значительного загрязнения брюшной полости кишечным содержимым, большом количестве гнойно-фибринозного экссудата. В таких случаях после санации брюшной полости на края лапаротомной раны накладываются только кожные швы.

Летальность при прогрессирующем перитоните у раненых с боевыми проникающими ранениями живота даже в современных условиях составляет 30-40%, а при перитоните с тяжёлым сепсисом - достигает

80%.

СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Другим тяжёлым послеоперационным осложнением у раненных в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая у 5-7% раненых, как правило, на 3-5-е сутки после лапаротомии.

Клиническая картина непроходимости характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхождения газов, стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя).

Дополнительными методами диагностики являются ультразвуковое исследование, обзорная рентгенография живота, исследование пассажа жидкого бария с наблюдением в динамике.

Лечение. При признаках спаечной кишечной непроходимости вначале обязательно проводится консервативное лечение: инфузионная терапия, спазмолитики, дренирование и промывание желудка, клизма, согревающий компресс на живот, сакроспинальная (лучше - эпидуральная) блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника.

Если эти процедуры не приводят к желаемому эффекту, и интоксикация нарастает, выполняется релапаротомия. Цель операции - устранить препятствие, вызвавшее затруднение пассажа кишечного содержимого. Как правило, при тонкокишечной спаечной непроходимости выполняется назогастроинтестинальная интубация. На этапе оказания специализированной медицинской помощи для устранения ранней спаечной кишечной непроходимости без выраженного пареза кишечника может применяться видеолапароскопия.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЭВЕНТРАЦИЯ

Внезапное промокание повязки на брюшной стенке через 5-7 суток после лапаротомии всегда должно настораживать возможным развитием эвентрации (выпадением органов живота через разошедшуюся операционную рану). Необходимо иметь в виду и возможность подкожной эвентрации, для диагностики которой осторожно снимается 1-2 шва. Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагноение лапаротомной раны и технические погрешности при ушивании брюшной стенки.

Лечение. Раненый с послеоперационной эвентрацией нуждается в срочном оперативном вмешательстве под общим обезболиванием. Выпавшие органы живота (чаще кишечные петли, пряди большого сальника) промываются антисептиками и осторожно вправляются в брюшную полость.

Осуществляется ревизия для выяснения причины эвентрации. Производится санация и дренирование брюшной полости, ВХО раны брюшной стенки при её нагноении, назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки.

Для предотвращения повторной эвентрации рана ушивается через все слои матрацными швами, на живот накладывается широкая защитная повязка из полотенца или простыни. При выраженном парезе кишечника - для предупреждения абдоминального компартмент-синдрома ушивается только кожа либо лапаротомная рана герметизируется вшиваемой стерильной плёнкой (лапаростомия) с программируемыми повторными санациями брюшной полости.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БОЕВОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА В СОВРЕМЕННЫХ ВОЙНАХ

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Первая помощь раненным в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболивающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на МПп (медр) или непосредственно в омедб. Выпавшие из раны внутренности не вправляются, а фиксируются повязкой к брюшной стенке. Раненных в живот запрещается поить и кормить.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

Доврачебная помощь раненным в живот предусматривает устранение ошибок, допущенных при оказании первой помощи, установку внутривенной системы и инфузию плазмозамещающих растворов, которая продолжается при дальнейшей срочной эвакуации.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

Все раненые с признаками проникающего ранения или закрытой травмы живота относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи.

Первая врачебная помощь этим раненым оказывается тут же в приёмно-сортировочной палатке.

Мероприятия первой врачебной помощи раненным в живот. При наличии шока и кровопотери проводится внутривенное введение растворов (не задерживая эвакуации). Раненым вводятся антибиотики, анальгетики, столбнячный анатоксин. Производится исправление сбившихся повязок; в случае острой задержки мочи - опорожняется мочевой пузырь. При эвентрации - выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ватно-марлевым "бубликом" и рыхло бинтуются. В холодное время года раненых необходимо обогреть - обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок.

Сразу после оказания помощи в приёмно-сортировочной, раненные в живот направляются в эвакуационную для эвакуации в омедб в 1-ю очередь (при возможности - авиационным транспортом непосредственно в госпитальную базу). Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки - вплоть до операционного стола - запрещено.

В условиях вооружённого конфликта первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых - непосредственно в МВГ 1- го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых в омедб при сортировке среди раненных в живот выделяются следующие группы.

•С симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения и при значительной эвентрации внутренних органов - немедленно направляются в операционную для выполнения неотложной операции.

•С клинически выраженными симптомами перитонита направляются в палату интенсивной терапии для подготовки к срочной операции.

•С проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков кровотечения - направляются в операционную во 2-ю очередь (по срочным показаниям).

•Раненых с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота - направляются в операционную во 2-ю очередь для уточнения диагноза (исследование раны инструментом, прогрессивное расширение раны или лапароцентез). В зависимости от результата, либо производится лапаротомия, либо выполняется ПХО раны брюшной стенки.

•С непроникающими ранениями живота - направляются в перевязочную во 2-ю очередь (при необходимости хирургической обработки раны) либо в сортировочную для легкораненых.

•Агонирующие направляются в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.

После лапаротомии раненые нетранспортабельны в течение 8-10 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. При эвакуации авиационным транспортом сроки нетранспортабельности сокращаются до 2-3 суток.

В вооружённом конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненых из медицинских рот непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненных в живот в омедб (омедб специального назначения) - им производится предэвакуационная подготовка в объёме первой врачебной помощи.

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям. При поступлении раненых в крайне тяжёлом состоянии, которые не перенесут дальнейшую эвакуацию, им осуществляются мероприятия хирургической предэвакуационной подготовки как первый этап тактики запрограммированного многоэтапного лечения по жизненным показаниям. Лапаротомия в сокращённом объёме может производиться и по медико-тактическим показаниям - в случае недостаточности хирургических ресурсов, поступлении большого числа раненых, необходимости срочной передислокации лечебного учреждения.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненным в живот оказывается в специализированных военных полевых госпиталях госпитальных баз.

Раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота эвакуируются в ВПТАГ, раненые с непроникающими повреждениями брюшной стенки - в ВПГЛР.

Часть раненных в живот будет доставляться в ВПТАГ, минуя омедб, непосредственно с поля боя или после оказания первой врачебной помощи. Хирургическое лечение их организуется по принципам, описанным для этапа оказания квалифицированной медицинской помощи.

Основным содержанием специализированной помощи раненным в живот в госпитальных базах является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, внутрибрюшинных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, кишечных и мочевых свищей, пневмоний, сепсиса.

Завершение лечения раненных в живот, закрытие кишечных и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и прочие реконструктивные операции, осуществляются в ТГЗ.

В вооружённом конфликте специализированная хирургическая помощь раненным в живот оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объёме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (эндовидеолапароскопия, УЗИ-диагностика и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 суток раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.

Общая летальность при проникающих ранениях живота остаётся высокой, достигая в ходе боевых действий на Северном Кавказе 14,7% (конфликт 1994-1996 гг.) и 10% (конфликт 1999-2002 гг.).

Основным направлением улучшения результатов лечения ранений живота является реализация концепции ранней специализированной хирургической помощи, которая позволяет максимально использовать в боевых условиях достижения хирургии повреждений мирного времени. У раненных в живот на Северном Кавказе, первично доставленных в МВГ 1-го эшелона, число осложнений уменьшилось, по сравнению с ранеными, оперированными на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи,

на 8% (с 49,1 до 41,3%).

Однако, внедрение ранней специализированной хирургической помощи возможно только при условии двухэтапной системы оказания медицинской помощи раненым с быстрой эвакуацией вертолётами. В случае задержки эвакуации, всегда возможной в боевых условиях, возникает необходимость организации оказания раненным в живот квалифицированной хирургической помощи. Накопленный опыт оказания этого вида помощи раненным в живот в передовых медицинских частях (медр, омедб, омедоСпН) в условиях локальных войн позволяет сделать ряд предложений по её совершенствованию.

Учитывая сложность современной боевой травмы живота и значительное число дефектов квалифицированной хирургической помощи у раненных в живот - необходимость релапаротомий возникает в 14% случаев, следует принципиально изменить подход к тактике хирургических вмешательств на данном этапе медицинской эвакуации. Хирургические операции у раненных в живот на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи должны выполняться только при задержке эвакуации и в ограниченном объёме, направленном на спасение жизни и подготовку к авиамедицинской эвакуации в МВГ 1-го эшелона.

Таким образом, второй перспективный путь улучшения результатов лечения боевой травмы живота - это применение тактики ЗМХЛ в виде "сокращённых лапаротомий - запрограммированных релапаротомий" при проникающих ранениях живота на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи.