лапаротомии в лапароторакотомию по VIII межреберью и мобилизация связок печени. При невозможности прямой остановки кровотечения через раны печени (перевязка повреждённой печёночной вены или боковой шов нижней полой вены) производится временная остановка кровотечения тугой тампонадой для осуществления тактики "damage control". При неэффективности тампонады, в условиях этапа оказания специализированной медицинской помощи производится атриокавальное шунтирование, которое является единственным способом интраоперационного временного гемостаза для устранения повреждений внутригрудного и ретрогепатического отделов нижней полой вены и печёночных вен (рис. 22- 6). Перевязка нижней полой вены в супраренальном отделе (выше впадения почечных вен), как и перевязка аорты, несовместима с жизнью. Перевязка одной из печёночных вен каких-либо последствий не вызывает.
Рис. 22-6. Техника временного атриокавального шунтирования для устранения повреждений супраренального отдела нижней полой вены и печёночных вен.
Летальность у раненых с повреждением кровеносных сосудов живота достигает 60%, причём половина раненых погибает от кровопотери в ходе операции и в течение первых суток после неё. У большинства раненых этой категории (92%), выживших после оперативного вмешательства, развиваются тяжёлые осложнения, обусловленные массивной кровопотерей и длительной артериальной гипотензией (ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, острая почечная недостаточность, сепсис и др.).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Повреждения печени встречаются у 22,4% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота Изучением статистики хирургического лечения ранений живота занимался сотрудник кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова канд. мед. наук П.Г. Алисов.
Объём хирургической обработки раны печени зависит от степени её повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (на протяжении 10-15 минут; при введении массивных доз глюкокортикоидов, охлаждении печени - до 20-30 минут)
пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом - манёвр Прингля
(рис. 22-7).
Рис. 22-7. Пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки (манёвр Прингля).
При поверхностных мелкоосколочных ранениях (I степени) без признаков кровотечения, шов печени не производится (13,8%). Небольшие кровоточащие раны печени I-II степени ушиваются на всю глубину гемостатическими П-образными швами из рассасывающегося материала (84,5%) с тампонированием раны прядью большого сальника на ножке (рис. 22-8).
Рис. 22-8. Прошивание раны печени с тампонадой прядью большого сальника.
При глубоких или сквозных ранениях печени, после экономного иссечения разрушенных тканей, прошивания кровоточащих сосудов и жёлчных протоков - в раневой канал вводится прядь большого сальника на ножке. В случае технических затруднений при выполнении тампонады сальником - производится дренирование раневой полости полихлорвиниловой трубкой и отграничение её от свободной брюшной полости выполнением гепатопексии. При локализации раны
печени на диафрагмальной поверхности производится передняя гепатопексия по Хиари-Алфёрову- Николаеву (с подшиванием переднего края печени узловыми швами к париетальной брюшине по рёберной дуге), при повреждении дорзальной поверхности печени - осуществляется задняя гепатопексия по Шапкину (с подшиванием заднего листка париетальной брюшины к нижней поверхности печени).
При обширных повреждениях печени (III степени) выполняется атипичная резекция ("резекцияобработка") печени (9,5%) с обеспечением гемостаза на поверхности резецированного участка путём бесконтактной коагуляции. Для увеличения надёжности гемостаза при резекции печени возможно использование гемостатических губок или пластинок "Тахокомб" (их применение также предусматривает предварительный тщательный физический гемостаз).
При повреждениях печени III-IV степени производится наружная декомпрессия жёлчных путей (холецистостомия или холедохостомия).
В критических ситуациях, при обширных повреждениях печени (IV степени), особенно при развитии коагулопатического кровотечения, с целью гемостаза применяется тугая тампонада или передняя гепатопексия (1,7%) - если источником кровотечения являются множественные поверхностные разрывы на её диафрагмальной поверхности - рис. 22-9, 22-10. Лечение в этом случае осуществляется в рамках тактики ЗМХЛ ("damage control").
Рис. 22-9. Временное пальцевое сдавление печени для остановки кровотечения из обширных разрывов паренхимы.
Рис. 22-10. Техника тугой тампонады печени.
При небольшом повреждении жёлчного пузыря - после хирургической обработки раны осуществляется ушивание дефекта и выполняется холецистостомия. При
обширных повреждениях - показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени - необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.
Наиболее часто осложнениями ранений печени являются: кровотечение, гемобилия, внутрибрюшинные абсцессы (1-9%), жёлчные свищи (3-10%) и жёлчный перитонит.
Ошибки при хирургическом лечении ранений печени: непроведение быстрого временного гемостаза при профузном кровотечении из раны печени сдавлением печёночной ткани
вокруг раны и пережатием печёночно-двенадцатиперстной связки; попытки остановить кровотечение из глубины раневого канала в печени ушиванием входного (и выходного) отверстий раневого канала.
Летальность при ранениях печени составляет 13-28%.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЁНКИ
Повреждения селезёнки встречаются у 6,5% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.
Повреждение селезёнки при пулевом ранении живота, как правило, является показанием к спленэктомии (97%). В редких случаях поверхностных повреждений капсулы или связок селезёнки мелкими осколками, возможна органосохраняющая операция в виде ушивания или (что целесообразнее) применения физических методов гемостаза (3%). Тем не менее, попытки сохранения селезёнки в условиях этапного лечения опасны, так как могут привести к рецидиву кровотечения. Появление специальных гемостатических средств типа пластинок "Тахокомб" не привело к принципиальным изменениям хирургической тактики при боевой травме селезёнки.
Техника спленэктомии при повреждении неизменённой хроническими заболеваниями селезёнки сравнительно проста и предусматривает поэтапное её выделение с пересечением связочного аппарата. Однако при продолжающемся кровотечении выделение селезёнки приходится делать вслепую, а для достижения быстрого гемостаза применяется пальцевое пережатие селезёночной ножки. После этого оценивается масштаб повреждений паренхимы, локализация раны - и ставятся показания к удалению или к попытке сохранения органа. Операции резекции повреждённого полюса селезёнки при огнестрельных
ранениях и в условиях этапного лечения нецелесообразны. При наложении зажима на селезёночную ножку необходимо избегать повреждения хвоста поджелудочной железы, что грозит развитием травматического панкреатита. После спленэктомии обязательно производится дренирование левого поддиафрагмального пространства широкой полихлорвиниловой трубкой на протяжении четырёх суток.
Эффективность аутотрансплантации кусочков ткани селезёнки после её удаления, рекомендуемой рядом специалистов, пока остаётся недоказанной, зато повышается риск местных инфекционных осложнений. Спленэктомия у раненых старше 20 лет не сопровождается выраженным иммунодефицитом.
Наиболее часто осложнениями ранений селезёнки являются: послеоперационное кровотечение и абсцессы левого поддиафрагмального пространства.
Ошибки при хирургическом лечении ранений селезёнки: грубое выделение селезёнки с повреждением окружающих тканей - особенно опасно повреждение поджелудочной железы, дна желудка, коротких артерий желудка; нерациональные попытки сохранения повреждённой селезёнки.
Летальность при ранениях селезёнки достигает 10%.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Повреждения поджелудочной железы встречаются у 5,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. Они являются одним из наиболее тяжёлых видов повреждений живота, отличаются высокой частотой диагностических, тактических и технических ошибок, тяжёлым послеоперационным течением, частыми тяжёлыми инфекционными осложнениями вплоть до абдоминального сепсиса, высокой летальностью.
По тяжести повреждения поджелудочной железы разделяются на три степени: I - поверхностное повреждение капсулы, ушиб, подкапсульная гематома; II - ранение без повреждения вирсунгова протока; III - ранение с повреждением вирсунгова протока. Хирургическая тактика также зависит от локализации ранения - головки либо тела и хвоста железы.
При поверхностных некровоточащих (чаще осколочных) ранениях железы I степени раны не ушиваются (71,3%). Кровотечение из небольших ран поджелудочной железы II степени останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием (22,8%). В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которая проходит вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезёночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения дренажной трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезёночного изгиба ободочной кишки).
При полных разрывах поджелудочной железы (III степени) дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов может выполняться резекция повреждённой части тела или хвоста железы, как правило, вместе с селезёнкой (5,9%). Вместе с тем, такой объём операции, особенно при ранении других органов живота, при сочетанном характере ранения, в условиях массивной кровопотери чаще всего приводит к летальному исходу. Поэтому в таких ситуациях при тяжёлом ранении железы рациональнее выполнить прошивание (либо тугую тампонаду) кровоточащих сосудов, при возможности - прошивание дистального и проксимального концов повреждённого вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. Несмотря на неизбежность посттравматического панкреатита, некроза и секвестрирования участков поджелудочной железы, формирования панкреатических свищей, - исходы лечения оказываются более благоприятными.
При обширных ранениях головки поджелудочной железы выполняется прошивание либо тугая тампонада кровоточащих сосудов и марсупиализация - т.е. подшивание краёв отверстия в желудочноободочной связке к краям операционной раны. Проведение панкреатодуоденальной резекции на фоне крайне тяжёлого состояния раненого, обусловленного множественной травмой живота, острой кровопотерей, перитонитом или сочетанным характером ранения - нецелесообразно.
При операциях по поводу ранений поджелудочной железы (вне зависимости от объёма повреждения) следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а при повреждениях железы II-III степени - завершать вмешательство назогастроинтестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.
Наиболее часто осложнениями ранений поджелудочной железы являются: посттравматический панкреатит (12%), панкреатические свищи (6%), внутрибрюшинные абсцессы и забрюшинная флегмона (5%), аррозивное кровотечение (3%), а впоследствии - формирование кист поджелудочной железы.
Ошибки при хирургическом лечении ранений поджелудочной железы: невыполнение ревизии забрюшинной гематомы в проекции поджелудочной железы, непроведение ревизии поджелудочной железы при наличии пятен жёлчи под париетальной брюшиной (пятна Винивартера); неправильный выбор хирургической тактики; неправильное дренирование области повреждения поджелудочной железы; попытки выполнения обширной реконструкции повреждённой железы при крайне тяжёлом состоянии раненого.
Летальность при ранениях поджелудочной железы составляет 13-34%.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА
Повреждения желудка встречаются у 13,6% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и, как правило, сочетаются с повреждением других органов.
Раны желудка экономно иссекаются, дефект стенки ушивается в поперечном направлении (особенно в выходном отделе - для предупреждения стеноза). При ушивании ран осуществляется тщательное прошивание сосудов стенки желудка для надёжного гемостаза и профилактики послеоперационного кровотечения. С другой стороны, благодаря обильному кровоснабжению, раны желудка заживают хорошо. В очень редких случаях, при обширных повреждениях органа выполняется его краевая атипичная резекция
(1,5%).
При любом ранении желудка обязательно вскрывается и ревизуется полость малого сальника, чтобы не пропустить повреждения задней стенки желудка.
Операция при ранениях желудка завершается введением назогастрального зонда с целью декомпрессии в течение 3-5 суток, одновременно в тонкую кишку проводится тонкий зонд для раннего энтерального питания.
Наиболее часто осложнениями ранений желудка являются: кровотечение, несостоятельность швов и формирование внутрибрюшинных абсцессов, перитонит.
Ошибки при хирургическом лечении ранений желудка: просмотр повреждения задней стенки желудка; неадекватная хирургическая обработка ран стенки желудка, что ведёт к несостоятельности шва; послеоперационное желудочное кровотечение; невыполнение дренирования желудка зондом.
Летальность при ранениях желудка достигает 10-12%.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются у 4,8% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и более чем в 90% случаев сочетаются с повреждением других органов. Они отличаются наибольшим числом диагностических и лечебно-тактических ошибок, тяжёлым клиническим течением, частыми инфекционными осложнениями и высокой летальностью, особенно при локализации повреждений в забрюшинной части кишки.
Различаются ранения внутрибрюшинного и забрюшинного участков кишки, а также разная степень повреждения стенки: I - поверхностные ушибы; II - десерозирование, внутристеночные гематомы; III - раны кишки; IV - полные разрывы; V - разрушение пакреатодуоденального комплекса.
Особую сложность представляет диагностика и лечение ранений забрюшинной части кишки (не распознаются в 6% случаев). Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении (70,9%).
Для устранения повреждения забрюшинной части производится мобилизация кишки по Кохеру (рис. 22-11). Раневое отверстие ушивается двухрядным швом в поперечном направлении, а забрюшинное пространство дренируется трубкой. Обязательно проведение декомпрессии кишки назогастродуоденальным зондом.
Рис. 22-11. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру (в том числе и для доступа к нижней полой вене).
При выраженном сужении и деформации кишки в результате ушивания (более чем на половину окружности), операцией выбора является отключение (дивертикулизация) двенадцатиперстной кишки путём прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза (рис. 22-12).