Рентгенологическое исследование при закрытой травме живота является малоинформативным.

Основным методом инструментальной диагностики закрытой травмы живота на этапах медицинской эвакуации является лапароцентез (методика его проведения та же, что и при ранениях живота). Лапароцентез, выполненный для диагностики закрытой травмы живота, в сомнительных случаях также дополняется диагностическим перитонеальным лаважем.

Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и является основанием для выполнения диагностическо-лечебной лапароскопии или лапаротомии.

Поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а её количество, пороговой цифрой содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа считается не 10 000×1012/л (как при ранениях живота), а 100 000×1012/л .

При получении таких данных, на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи ставится диагноз "продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение" и производится лапаротомия по неотложным показаниям. На этапе оказания специализированной медицинской помощи при содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000×1012/л до 750 000×1012/л производится диагностическо-лечебная видеолапароскопия, при превышении этого значения - лапаротомия.

ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА

Хирургическая помощь при непроникающих ранениях живота без повреждений внутренних органов заключается в туалете ран или первичной хирургической обработке ран брюшной стенки (при кровотечении, обширном повреждении мягких тканей). При выявлении повреждений внутренних органов, даже при непроникающем ранении живота - показана лапаротомия На этапе оказания специализированной хирургической помощи у раненных в живот в стабильном состоянии может применяться видеолапароскопия.

Применительно к огнестрельным ранениям живота, выполняемое оперативное вмешательство называется ПХО раны живота. Сама лапаротомия (чревосечение) является оперативным доступом, обеспечивающим последовательное выполнение хирургических вмешательств на повреждённых органах и тканях по ходу раневого канала. При этом только у 37,7% из числа всех раненных в живот отмечается повреждение одного органа, у 33,2% имеется повреждение двух органов, у 14,1% - трёх, у остальных 15,0% - повреждения четырёх и более органов живота.

Предоперационная подготовка к ПХО проникающего ранения живота зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5-2 часов, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивная противошоковая терапия осуществляется одновременно с выполнением операции по неотложным показаниям.

Лапаротомия производится под общим обезболиванием с интубацией трахеи и введением миорелаксантов.

Стандартным и наиболее удобным доступом является средне-срединная лапаротомия, так как она, при минимальной травматичности, позволяет не только выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но и осуществить основные этапы оперативного вмешательства. При необходимости разрез может быть продлён в проксимальном или дистальном направлениях, либо дополнен поперечным доступом.

После выполнения лапаротомного разреза и отграничения операционного поля, выпавшие через огнестрельную рану прядь большого сальника или петли кишки обрабатываются раствором антисептика. Изменённый участок сальника подлежит резекции. Неповреждённая кишка вправляется в брюшную полость, при необходимости для этого производится расширение раны брюшной стенки. Для предупреждения истечения кишечного содержимого раны стенки кишки временно закрываются эластичными кишечными жомами.

После вскрытия брюшной полости оперативное вмешательство проводится в следующей последовательности:

-выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой;

-планомерная ревизия органов брюшной полости;

-вмешательство на повреждённых органах;

-интубация тонкой и толстой кишки (по показаниям);

-санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства;

-закрытие ран входного и выходного отверстий со стороны брюшной полости и лапаротомной раны;

-хирургическая обработка ран входных и выходных отверстий раневого (ых) канала (ов) без первичного шва.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая временная остановка кровотечения. Наиболее часто источниками кровотечения являются повреждённые печень, селезёнка, мезентериальные и другие кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа. Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, она удаляется (с помощью электроотсоса с дозированным разрежением либо черпаком) в стерильную посуду для реинфузии. Затем, после установления всех внутрибрюшинных повреждений и сочетанных ранений другой локализации, а также объективной оценки тяжести состояния раненого, - принимается решение о характере оперативного вмешательства: в исчерпывающем объёме либо по типу "сокращённой лапаротомии" - при тактике ЗМХЛ ("damage control surgery") - см. соответствующую главу.

В боевых условиях целесообразность и возможность выполнения реинфузии (обратного возвращения) излившейся крови определяется, с одной стороны, величиной кровопотери и характером повреждения полых органов, с другой - объёмом доступных запасов консервированной крови. При повреждениях полых органов, почек и мочеточников рациональнее переливание свежезаготовленной крови или её эритроцитсодержащих компонентов, однако при отсутствии запасов крови и тяжёлой кровопотере возможна реинфузия аутокрови даже в случае ранения полых органов - по жизненным показаниям и с внутривенным введением больших доз антибиотиков широкого спектра действия. Противопоказаниями к реинфузии являются массивное загрязнение излившейся в брюшную полость крови содержимым полых органов, а также её гемолиз.

Огнестрельные раны всех органов живота подлежат хирургической обработке, которая является обязательным и важным этапом операции.

Хирургическая обработка паренхиматозных органов включает удаление инородных тел, детрита, сгустков крови и иссечение некротизированных тканей. Для остановки кровотечения и ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут). Края огнестрельных дефектов полых органов (желудок, кишка, мочевой пузырь) экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчётливая кровоточивость из краёв раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов На этапе оказания специализированной медицинской помощи может применяться наложение прецизионного однорядного шва, что требует специальных навыков и наличия операционной оптики.

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является промывание брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6-8 л стерильного 0,9% хлорида натрия или, при ограниченных ресурсах медицинского снабжения, - кипячёной водой).

Операция по поводу проникающего ранения живота завершается обязательным дренированием брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в области малого таза, остальные подводятся к местам повреждений.

Показания к оставлению тампонов в брюшной полости при ранениях живота должны быть крайне ограничены:

-неуверенность в надёжности гемостаза (осуществляется тугая тампонада),

-неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения процесса от свободной брюшной полости).

В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного фракционного лаважа брюшной полости.

ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЛАВАЖА

Лаваж производится, если при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости или когда оперативное вмешательство осуществлялось на фоне местного неотграниченного перитонита При разлитом перитоните применяются специальные методы дренирования брюшной полости.

Ушивание операционной раны передней брюшной стенки после лапаротомии производится послойно с оставлением (в случае повышенной кровоточивости) дренажей в подкожной клетчатке. Если лапаротомия

выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также, если предполагаются повторные санации брюшной полости (в т.ч. при тактике "damage control surgery"), ушивание брюшины и апоневроза не производится, накладываются только швы на кожу.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ЖИВОТА

Повреждения магистральных кровеносных сосудов живота, практически не встречавшиеся в крупномасштабных войнах, стали частым видом боевой травмы в локальных войнах и вооружённых конфликтах.

Благодаря быстрой авиамедицинской эвакуации, они отмечаются у 11% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. При этом в большинстве случаев (90,3%) одновременно с ранением сосудов встречаются повреждения органов живота, а у 75% раненных в живот этой категории имеются также сочетанные ранения иной локализации. Состояние большинства раненых с повреждением сосудов живота (79,8%) тяжёлое либо крайне тяжёлое, что определяется как анатомической тяжестью повреждений, так и острой кровопотерей. Только у 14% этих раненых кровопотеря не превышает 1 литра, у 41% она варьирует от 1 до 2 л и у 45% раненых - превышает 2-2,5 л.

Структура ранений кровеносных сосудов живота представлена в табл. 22-5.

Таблица 22-5. Структура ранений кровеносных сосудов живота при боевой огнестрельной травме (%)

Наиболее часто встречаются ранения располагающихся относительно поверхностно брыжеечных сосудов и их крупных ветвей (до 60%), подвздошных сосудов (17,8%). У 8% раненых этой группы регистрируются повреждения нижней полой вены, у 5,1% - повреждения чревного ствола и его ветвей. Раненые с повреждением брюшной аорты и воротной вены, даже в условиях локальных войн, большей частью погибают на догоспитальном этапе.

При лапаротомии по поводу продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения у раненых с нестабильной гемодинамикой осуществляется временное - до 20-30 минут - сдавление аорты в поддиафрагмальном отделе для предупреждения необратимой кровопотери (рис. 22-3).

Рис. 22-3. Выделение брюшной аорты под диафрагмой.

Этот манёвр производится после мобилизации и отведения кверху левой доли печени, создания пальцами окна в малом сальнике, отведения пищевода и желудка влево. Тотчас ниже аортального отверстия диафрагмы тупо выделяется и прижимается тупфером к позвоночнику брюшная аорта. В большинстве случаев такого пережатия бывает достаточно, чтобы отыскать источник кровотечения и устранить его наложением зажима, прошиванием или тугой тампонадой (повреждения печени, селезёнки или поджелудочной железы, сосудов брыжейки и др.). Если источником кровотечения являются крупные сосуды, располагающиеся в забрюшинном пространстве, то после временного сдавления аорты производится её выделение у пищевода с наложением

сосудистого зажима или турникета на абдоминальный отдел брюшной аорты. При ревизии напряжённых забрюшинных гематом предварительное выделение аорты под диафрагмой с провизорным наложением турникета производится с целью уменьшения последующей интраоперационной кровопотери.

Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены и др.) требует применения специальных технических приёмов, разработанных в современной ангиотравматологии.

Для ревизии брюшной аорты и её ветвей рассекается париетальная брюшина по наружному краю селезёнки, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки (рис. 22-4).

Рис. 22-4. Доступ к брюшной аорте путём ротации внутренних органов вправо.

Данный доступ обозначается как "левая медиальная висцеральная ротация". Вначале тупо и остро разделяется спленоренальная связка. Затем париетальная брюшина рассекается по переходной складке от селезёночного изгиба ободочной кишки до нижних отделов сигмовидной кишки. После этого внутренние органы тупо отслаиваются в забрюшинном пространстве перед левой почкой и отводятся кнутри. При необходимости одновременного доступа к левой почечной артерии медиально отводится и левая почка (манёвр Мэттокса).

Доступ к нижней полой вене осуществляется путём рассечения париетальной брюшины по наружному краю слепой и восходящей кишки (рис. 22-5).

Рис. 22-5. Доступ к нижней полой вене путём ротации внутренних органов влево.

Данный доступ обозначается как "правая медиальная висцеральная ротация" (манёвр Cattell-Braasch). После рассечения париетальной брюшины по переходной складке от уровня печёночного изгиба ободочной кишки до илеоцекального угла, тупо отслаиваются кнутри восходящая ободочная и слепая кишка. При недостаточности доступа производится и мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру с отведением её кнутри вместе с головкой поджелудочной железы.

Подвздошные сосуды ревизуются из прямого доступа над гематомой (после обеспечения проксимального гемостаза) путём отведения тонкой кишки вправо и рассечения брюшины над бифуркацией аорты.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада,

наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняется сосудистый шов (боковой или циркулярный), а при большом дефекте - пластика аутовеной или синтетическим протезом. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его временное протезирование или перевязка.

В сложной хирургической ситуации (развитие у раненого терминального состояния из-за продолжающегося интраоперационного кровотечения, значительные технические трудности), а также при реализации тактики "запрограммированного многоэтапного хирургического лечения", допустима перевязка ряда крупных сосудов живота.

Могут быть перевязаны без прямой угрозы для жизни раненого верхняя брыжеечная артерия ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, нижняя полая вена в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), а также один из трёх основных истоков воротной вены (верхняя или нижняя брыжеечная, селезёночная вена). В случае перевязки печёночной артерии (особенно после отхождения желудочнодвенадцатиперстной артерии) Ряд специалистов считают необходимым при перевязке печёночной артерии производить холецистэктомию ввиду угрозы ишемического некроза слизистой жёлчного пузыря, однако при тяжёлой огнестрельной травме правильнее выполнить эту операцию в ходе запланированного повторного вмешательства, в случае обнаружения изменений стенки пузыря.

Повреждение супраренального и ретрогепатического отделов нижней полой вены и печёночных вен относится к наиболее сложным ситуациям и диагностируется по продолжающемуся кровотечению из задних отделов печени, несмотря на пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки (печёночной артерии и воротной вены). В этом случае показано расширение операционного доступа с переведением