иемжелудка, боковым повреждением нижней полой вены. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотече ние. Острая массивнаякровопотеря. Терминальное состояние.
• Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины. Ушиб почек. Гемоперитонеум. Шок I степени.
ДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ И ТРАВМ ЖИВОТА
ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА
Предоперационная диагностика ранений живота направлена на определение проникающего или непроникающего характера ранения, что влечёт за собой принципиально различную хирургическую тактику. Диагностика ранений живота включает определение жалоб раненого и сбор анамнеза (применение этих методов часто затруднено из-за нарушений сознания у раненых вследствие кровопотери либо сочетанных черепно-мозговых ранений), общеклиническое обследование, использование неинвазивных и инвазивных методов инструментальной диагностики, лабораторные исследования.
Диагноз непроникающего ранения живота ставится методом исключения проникающего характера ранения. Постановка такого диагноза весьма ответственна, поскольку от его достоверности зависит исход лечения раненого. Малейшие подозрения на проникающий характер ранения требуют от хирурга использования дополнительных методов диагностики. Для непроникающих огнестрельных ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные симптомы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара ранящего снаряда могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, даже при непроникающем характере ранения живота не исключается возможность повреждения забрюшинно расположенных органов.
Диагностика проникающего ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные клинические признаки проникающего характера ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи. Доля таких раненых составляет не более трети от всех огнестрельных проникающих ранений живота (35%).
У остальных раненных в живот диагноз ставится на основании относительных симптомов - главным образом, продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения (которое отмечается у 60% раненых), развивающегося перитонита и местных признаков. К ранним относительным симптомам относится напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, ослабление или отсутствие шумов кишечной перистальтики, бледность кожи и слизистых, тахикардия, артериальная гипотония, лабораторные признаки острой кровопотери. Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, эндотоксикоз, резкое снижение АД) свидетельствуют о разлитом перитоните и острой массивной кровопотере.
В целом, клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены, или же имеется сочетание этих повреждений. Проникающие огнестрельные ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются очень редко. Более чем в половине случаев (63%) имеются изолированные и множественные повреждения полых органов. Изолированное повреждение паренхиматозных органов встречается редко (12%), чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов (25%). При этом в 75% случаев повреждаются два и более органов живота.
Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных (чаще пулевых) ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создаёт примерное представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных (особенно мелкоосколочных) ранениях, когда трудно или даже невозможно определить входное и выходное отверстие. Следует учитывать, что нередко (до 40% и более) встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.
Клиническое обследование раненного в живот обязательно включает пальцевое исследование прямой кишки и катетеризацию мочевого пузыря.
Методы дополнительной диагностики проникающего характера ранений живота применяются по принципу: от неинвазивных - к инвазивным, от относительно простых - к более сложным. В то же время, при непосредственной доставке раненого с относительными клиническими признаками повреждения органов живота в МВГ 1-го эшелона и при возможности выполнения спиральной компьютерной томографии - точный диагноз может быть поставлен в течение нескольких минут.
При диагностике абдоминальных огнестрельных ранений обзорная рентгенография живота производится в прямой и боковой проекциях (это позволяет уточнить локализацию инородных тел). Перед
лапаротомией обязательно выполняется рентгенография груди - как для исключения абдоминоторакального характера ранения, так и с целью получения информации о состоянии органов грудной полости.
Всё большее значение в диагностике проникающего характера огнестрельных ранений живота придаётся ультразвуковому исследованию - методу, широко применяемому в хирургии повреждений мирного времени.
Задача упрощённого УЗИ при травме живота в стандартных точках - установить наличие свободной жидкости в брюшной полости (гемоперитонеума). Передовые хирургические группы ВС США в Ираке оснащены портативными ультразвуковыми аппаратами, которые используются общими хирургами для диагностики проникающих ранений и закрытых травм живота. Однако отрицательный результат УЗИ не исключает все повреждения органов живота, а является показанием к применению других методов диагностики.
Если подозрение на проникающий характер ранения сохраняется, необходимо использовать инвазивные инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота: исследование раны зажимом, прогрессивное расширение раны, лапароцентез (или
микролапаротомия), диагностический перитонеальный лаваж и видеолапароскопия. Диагностическая лапаротомия при выполнении изложенного ниже алгоритма инструментальной диагностики не применяется.
Исследование раны зажимом является самым простым методом, хотя оно не описывается в руководствах по лечению травм живота (возможно, из-за сохранившегося у хирургов страха спровоцировать "зондированием раны" развитие перитонита). Тем не менее, при правильном применении этот метод позволяет значительно сократить продолжительность обследования раненого и не сопровождается какими-либо осложнениями.
ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ РАНЫ ЗАЖИМОМ
Вусловиях операционной, после обработки операционного поля, стерильный изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, - делается вывод о проникающем характере ранения1. При противоположном результате - дальнейшее исследование раневого канала прекращают из-за опасности нанесения дополнительного повреждения.
Вэтом случае используется так называемое "прогрессивное расширение" (т.е. ревизия) раны брюшной стенки.
ТЕХНИКА ПРОГРЕССИВНОГО РАСШИРЕНИЯ (ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РЕВИЗИИ) РАНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
В условиях операционной, после обработки операционного поля, под местной инфильтрационной анестезией рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала, и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина.
ЛАПАРОЦЕНТЕЗ
Лапароцентез для определения проникающего характера огнестрельных ранений живота производится относительно редко (у 5% раненых в живот). Показания к применению лапароцентеза при ранениях живота следующие:
-множественные раны брюшной стенки;
-локализация раны в поясничной области или околорёберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны является технически сложным;
-в случае затруднения прогрессивного расширения раны, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть сложным и извитым; либо при значительной толщине брюшной стенки у раненого, когда лапароцентез выполнить значительно проще и быстрее, чем рассекать глубокую рану;
-при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подозревается повреждение органов живота по типу "бокового удара": такие повреждения отмечаются у 10% раненых с непроникающими пулевыми ранениями живота.
ТЕХНИКА ЛАПАРОЦЕНТЕЗА ПО МЕТОДИКЕ В.Е. ЗАКУРДАЕВА (1976)
Отображена на рис. 22-2. В условиях операционной, после обработки операционного поля, под местной инфильтрационной анестезией по средней линии живота в 2-3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5-2 см до отчётливого выделения апоневроза.
Рис. 22-2. Лапароцентез по В.Е. Закурдаеву: а - разрез и поднятие брюшной стенки крючком; б - прокол брюшной стенки; в - получение крови из брюшной полости.
Для предупреждения ложноположительного результата лапароцентеза на кровоточащие сосуды в подкожной клетчатке накладываются зажимы. В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45-60° осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка (при этом указательный палец выдвинут вперёд к острию, чтобы исключить излишне глубокое введение троакара, при котором возможно повреждение внутренних органов). После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачная полихлорвиниловая трубка диаметром 4,5 мм от системы переливания крови. Поступление по трубке крови или, что бывает значительно реже, содержимого полых органов (кишечного содержимого, желчи или мочи) - подтверждает диагноз проникающего ранения живота и является показанием к лапаротомии. Если по трубке ничего не выделяется, она последовательно проводится с помощью гильзы троакара в правое и левое подреберья, обе подвздошные области и в полость таза (по методике "шарящего катетера"). В указанные области вводится по 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вслед за чем проводится аспирация шприцом для уточнения диагноза. Диагностическая точность лапароцентеза относительно высока: не более 3% ложноотрицательных результатов и не более 10% ложноположительных результатов (причём последние устраняются при последующем выполнении диагностического перитонеального лаважа - см. ниже).
Противопоказаниями к выполнению лапароцентеза являются рубцы на передней брюшной стенке после ранее выполненной лапаротомии, выраженный парез кишечника, местные инфекционные осложнения ран брюшной стенки в зоне предполагаемого лапароцентеза.
При невозможности применения лапароцентеза (из-за рубцов на брюшной стенке и опасности повреждения припаянных к брюшной стенке петель кишечника)
альтернативной диагностической методикой является микролапаротомия.
ТЕХНИКА МИКРОЛАПАРОТОМИИ
В условиях операционной, после обработки операционного поля, под местной инфильтрационной анестезией осуществляется доступ в брюшную полость для введения катетера через разрез длиной 4-6 см, произведённый в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области. Очень важно, что микролапаротомия осуществляется только для введения катетера, но не с целью ревизии органов живота, которая должна осуществляться из широкой лапаротомии.
При сомнительном результате лапароцентеза либо микролапаротомии (получение следов крови на катетере, аспирация розовой жидкости после введения физиологического раствора), осуществляется диагностический перитонеальный лаваж, который позволяет ещё больше снизить частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов лапароцентеза.
ТЕХНИКА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЛАВАЖА
Проведённый в область малого таза катетер временно подшивается к коже, по нему в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) стерильного 0,9% раствора натрия хлорида. После этого катетер наращивается через переходник трубкой, и её свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Для объективизации результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости: содержание в ней эритроцитов в количестве, превышающем 10 000×1012/л, является показанием для выполнения лапаротомии.
Видеолапароскопия даёт возможность не только выявить гемоперитонеум, но (при отсутствии продолжающегося кровотечения) также произвести ревизию брюшной полости и в 20% случаев - устранить повреждения органов живота1. Применяется этот метод только на этапе оказания специализированной хирургической помощи, при наличии специальной аппаратуры, подготовленных специалистов-
эндовидеохирургов и при стабильном состоянии раненого, исключающем продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение.
1 При наличии переломов таза лапароцентез по этой же методике выполняется выше пупка, чтобы исключить ложноположительный результат за счёт прохождения троакара через гематому в предбрюшинной клетчатке.
Только в исключительных случаях, при обоснованной невозможности исключения проникающего характера ранения живота другими методами - выполняется диагностическая (эксплоративная) лапаротомия.
В годы войны во Вьетнаме (1964-1973) американские хирурги широко применяли диагностические лапаротомии при подозрении на проникающее ранение живота, причём только в 25% лапаротомий выявлялись внутрибрюшинные повреждения. Индийские военные хирурги, по опыту боевых действий в 1990-1998 гг., также считают оправданным рутинное выполнение диагностических лапаротомий с частотой "отрицательных результатов" 5,1%. Однако в условиях этапного лечения это полостное вмешательство может сопровождаться тяжёлыми внутрибрюшинными осложнениями и применение его должно быть ограниченным. Как известно, в годы Великой Отечественной войны эксплоративная лапаротомия в 12% случаев заканчивалась летальным исходом. В вооружённых конфликтах на Северном Кавказе 1994-1996, 19992002 гг. частота диагностических лапаротомий среди оперативных вмешательств при ранениях живота не превышала 1%, и выполнялась она только на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи.
ДИАГНОСТИКА НЕОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА
Механические травмы живота (открытые и закрытые) могут ограничиваться изолированными ушибами или ранами брюшной стенки с разрывом мышц и кровеносных сосудов. При большей силе травмирующего воздействия возникают повреждения (чаще закрытые) органов живота, забрюшинного пространства, большого сальника.
Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов, а также кровеносных сосудов брюшной полости (обычно при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшинным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во фланках живота и ослабление шумов кишечной перистальтики.
Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заострённые черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространённая и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.
Значительные диагностические трудности возникают в случаях закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этой травме вначале бывает стёртой и проявляется лишь после развития тяжёлых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, динамическая кишечная непроходимость и пр.).
Закрытые повреждения почек также трудно и поздно диагностируются. Они обычно сопровождаются болями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях являются макро- и микрогематурия. Однако гематурия может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или при разрыве мочеточника. В дальнейшем, при поздней диагностике отмечается подъём температуры, вызванный образованием околопочечной урогематомы, которая приводит к развитию забрюшинной флегмоны и сепсиса.
При закрытой травме живота могут происходить так называемые подкапсульные разрывы печени и селезёнки. В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (до 2-3 недель и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа, растянутой образовавшейся под ней гематомой (двухмоментные разрывы печени и селезёнки). Подкапсульные разрывы печени и селезёнки выявляются при ультразвуковом исследовании или КТ живота.
Распознавание внутрибрюшинных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетание закрытой травмы живота с повреждением черепа, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей черепномозговой травме классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симтомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами рёбер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и т.п.
Во всех случаях клиническое обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (выявление нависания передней стенки прямой кишки, наличие крови в её просвете) и катетеризацию мочевого пузыря с исследованием мочи на содержание эритроцитов.