ГЛАВА 22. РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ ЖИВОТА

Попытки хирургического лечения проникающих ранений живота предпринимались с давних времён. В Древней Индии раны кишки пробовали сводить челюстями больших муравьёв, в Древнем Китае вправляли выпавшие петли кишки и ушивали кишечные раны нитями из коры тутового дерева. В XVI веке немецкие военные хирурги Г. Пфальспейнд и И. Брауншвейг рекомендовали зашивать повреждённую кишку или накладывать кишечный "анастомоз" с помощью серебряной трубки. Выдающийся французский военный хирург Д.Ж. Ларрей в 1798 г. успешно ушил рану подвздошной кишки.

Тем не менее, вплоть до открытия во второй половине XIX века хирургической антисептики (Земмельвейс И., Листер Д. и др.) и асептики (Бергман Э., Шиммельбуш К.), лечение ранений живота на войне являлось преимущественно консервативным. При попытках хирургических вмешательств на органах живота все оперированные раненые умирали от перитонита, зато некоторые оставленные без операции (до 8% по Н.И. Пирогову) выживали. Поэтому Н.И. Пирогов в "Началах общей военно-полевой хирургии" (1864 г.) рекомендовал наложение шва на повреждённые полые органы только при их эвентрации. В то же время, он указал, что применение антисептики значительно расширит возможности хирургического лечения раненых.

Впервые в широких масштабах оперативное лечение ранений живота было успешно применено в ходе русско-японской войны 1904-1905 гг. (Гюббенет В.Б., Гедройц В.И. и др.). Приоритет отечественной военнополевой хирургии в хирургическом лечении ранений живота признан во всём мире. Однако в первую мировую войну результаты лапаротомий были неудовлетворительными (летальность составляла 66%), что было обусловлено поздней эвакуацией раненых в лечебные учреждения, неотработанной ещё хирургической тактикой лечения ранений живота, отсутствием службы крови и др. Поэтому большинство хирургов оставались приверженцами консервативного лечения абдоминальных ранений. Одним из основоположников активной хирургической тактики при ранениях живота был В.А. Оппель, выдвинувший в 1915 г. идею этапного лечения раненых с целью расширения оперативной деятельности передовых госпиталей. Только в локальных войнах 30-40-х годов и в Великой Отечественной войне была внедрена система хирургического лечения ранений живота (Ахутин М.Н., Банайтис С.И., Николаев Г.Ф., Бочаров А.А., Мельников А.В.). Общая летальность при проникающих ранениях живота, составлявшая в начале Великой Отечественной войны 63% (как в первую мировую войну), в конце войны - снизилась до 34%.

В современных локальных войнах и вооружённых конфликтах тяжесть ранений живота возросла, что объясняется увеличением поражающих свойств применяемого оружия. Кроме того, благодаря широкому использованию вертолётов для медицинской эвакуации, крайне тяжёлые раненые, которые раньше погибали на поле боя, стали доставляться в передовые лечебные учреждения (Лисицын К.М., Ерюхин И.А., Зубарев П.Н., Ефименко Н.А.). В структуре ранений живота стали превалировать множественные и сочетанные ранения, повреждения крупных сосудов. Соответственно, значительно возросли сложность и травматичность выполняемых оперативных вмешательств, что в последние годы привело к необходимости внедрения в боевых условиях тактики "сокращённой лапаротомии - запрограммированной релапаротомии" (Гуманенко Е.К.).

При лечении ранений живота в локальных войнах и вооружённых конфликтах последних десятилетий используются и другие новые технологии, которых не существовало или они были недоступны в прошлых войнах. Прежде всего к ним относятся быстрая диагностика с применением УЗИ, лапароцентеза и диагностического перитонеального лаважа, диагностической видеолапароскопии, компьютерной томографии; реинфузия крови, переливание крови малых сроков хранения и её компонентов, в том числе свежезамороженной плазмы; эндовидеохирургия; методы реконструктивной ангиотравматологии; эффективный физический гемостаз при повреждении паренхиматозных органов; декомпрессия пищеварительного тракта путём назогастроинтестинальной интубации и др. В результате летальность при проникающих ранениях живота уменьшилась, но остаётся ещё достаточно высокой: 21,3% во время войны в Афганистане 1979-1989 гг., 14,7% в первом конфликте и 10% - во втором вооруженном конфликте на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА

К боевым травмам живота относятся огнестрельная травма (пулевые и осколочные ранения, минновзрывные ранения, взрывная травма) и неогнестрельная травма (колотые и колото-резаные ранения, механические травмы). В свою очередь, они подразделяются на изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) живота. Изолированной называется травма (ранение) живота, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений, в том числе нескольких внутренних органов (одним или несколькими ранящими снарядами) - в пределах живота как анатомической области тела. Одновременное повреждение живота с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма (ранение) живота.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА В СОВРЕМЕННЫХ ВОЙНАХ

Частота повреждений живота в годы Великой Отечественной войны составляла в среднем 2%, но к концу войны и в последовавших затем локальных войнах и вооружённых конфликтах она существенно увеличилась - до 5-8% и более в общей структуре боевой хирургической травмы (табл. 22-1).

Таблица 22-1. Частота ранений живота в общей структуре боевой хирургической травмы (%)

Это было связано с улучшением качества оказания догоспитальной медицинской помощи и сокращением сроков эвакуации. Введение бронежилетов в постоянную экипировку военнослужащих, участвующих в боевых действиях, способствовало снижению частоты ранений живота в вооружённых конфликтах на Северном Кавказе и в Центральной Азии.

Структура боевой травмы живота по механизму возникновения значительно различается в разных войнах и вооружённых конфликтах, что определяется характером ведения боевых действий и применяемым вооружением (табл. 22-2).

В локальных войнах и вооружённых конфликтах последних лет вновь, как в годы мировых войн, начинают доминировать осколочные ранения живота, хотя их характер значительно изменился. Теперь преобладают ранения готовыми и полуготовыми поражающими элементами в виде стальных шариков, кубиков, кусочков проволоки. При подрыве мин среди ранящих снарядов в брюшной полости можно обнаружить гвозди, камни, рентгеннеконтрастные куски обуви, землю и пр.

Таблица 22-2. Структура боевой травмы живота по механизму возникновения (%)

Для осколочных ранений более характерны множественные, а также сочетанные ранения, значительно усложняющие выбор правильной тактики хирургического лечения. В структуре современной боевой травмы живота множественные ранения достигают 20%, сочетанные - 66-81%. Пулевые ранения живота в большинстве случаев являются более тяжёлыми и чаще носят проникающий характер (среди всех ранений живота проникающие составляют 75-80%). При сравнении выраженности поражающего действия на органы

живота пуль от боевого автоматического оружия калибра 7,62 мм и высокоскоростных пуль калибра 5,45-5,56

ммдостоверной разницы обнаружено не было.

Вцелом, среди раненых с боевой травмой живота тяжёлые ранения преобладают (табл. 22-3). Таблица 22-3. Характеристика боевых ранений живота по тяжести (%)

Так, при оценке тяжести ранений живота по шкале ВПХ-П (ОР) на Северном Кавказе, крайне тяжёлые и тяжёлые ранения отмечались у 75% раненых. Травматический шок I-III степени регистрировался у 65,7% раненных в живот, терминальное состояние - у 4,3% раненых.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ЖИВОТА

Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы (табл. 22-4).

Таблица 22-4. Классификация огнестрельных и минно-взрывных ранений живота

* Классифицируются как неогнестрельные травмы.

Как и при огнестрельных травмах другой локализации, огнестрельные ранения живота, в зависимости от характера раневого канала, бывают слепыми, сквозными и касательными.

Принципиально различаются клиническое течение и исходы проникающих (при повреждении париетального листка брюшины) и непроникающих ранений живота. При проникающих ранениях живота в большинстве случаев происходит повреждение внутренних органов и редко - только париетальной брюшины или большого сальника.