явлений в окружающих тканях, обычно на 8-12-е сутки после первой операции.
Обширные повреждения трахеи также предпочтительней восстанавливать первичным швом. При этом резекция повреждённого участка с анастомозом конец-в-конец является операцией выбора. Боковые швы огнестрельных ран трахеи (более 0,5 см), как правило, осложняются несостоятельностью и приводят к рубцовому стенозу. При помощи мобилизации трахеи возможна ликвидация её дефекта протяжённостью до 4-6 см. Сближению повреждённых концов трахеи также способствует сгибание головы, которое должно сохраняться в послеоперационном периоде 7-10 дней. Для насильственного сохранения сгибания головы лучше кожу подбородка подшить к коже груди около яремной вырезки и наложить внешнюю иммобилизацию с помощью отмоделированной лестничной шины.
Трахеостомия при лечении ларинготрахеальных повреждений сама по себе является дополнительным травмирующим фактором, в 2-18% случаев приводящим к серьёзным осложнениям и последствиям, поэтому её выполнение у раненых в шею должно быть строго обосновано. В качестве самостоятельного метода лечения трахеостомия абсолютно показана при асфиксии, когда другие методы устранения ОДН (введение воздуховода, интубация трахеи) непригодны или невыполнимы. При тяжёлых ранениях шеи трахеостомия может использоваться как операция первого этапа хирургической тактики "damage control". Необходимость в профилактической трахеостомии возникает при обширных повреждениях гортани и трахеи, когда в ходе их восстановления не применяется стентирование: в этих случаях для разгрузки линии швов и обеспечения дыхания трахеостомия производится ниже места повреждения на срок 7-10 суток. Чтобы свести до минимума негативные последствия трахеостомии, нужно накладывать её на уровне 3-4 полуколец трахеи, из поперечного разреза кожи, по возможности избегая выкраивания лоскута по Бъерку. Если предполагается длительная ИВЛ через трахеостому, края рассечённой трахеи целесообразно подшить к коже, тем самым, устраняя попадание секрета из трахеи в подкожную клетчатку и создавая условия для нетравматичной смены трахеостомических трубок. Предпочтительней использовать трахеостомические трубки из термолабильных материалов с двумя герметизирующими манжетами.
Значительными трудностями сопровождается лечение одновременных повреждений (25%) трахеи и пищевода (глотки). У таких раненых в 77% случаев в послеоперационном периоде развиваются серьёзные осложнения: пневмония, несостоятельность места шва раны пищевода, формирование трахеопищеводной фистулы, медиастинит, сепсис, аррозивное кровотечение. В качестве рекомендаций, позволяющих снизить частоту этих осложнений, предлагаются: ранняя ПХО ран трахеи и пищевода с выполнением первичного восстановительного вмешательства; разделение линии швов трахеи и пищевода фасциально-мышечным лоскутом; обоснованное выполнение трахеостомии; при обширных повреждениях пищевода - наложение концевой шейной эзофагостомы с гастростомой; профилактическое дренирование верхнего средостения.
Летальность при ранениях шеи с поврежденем гортани и трахеи достигает 10%, осложнения - 50-55%, инвалидизация (по причине рубцовых стенозов и постоянного канюленосительства) - 7-9%.
ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, НЕРВОВ ШЕИ, ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА, ПОДЧЕЛЮСТНОЙ СЛЮННОЙ И ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЁЗ
Повреждения позвоночника и спинного мозга встречаются у 6-7% раненых в шею. Традиционно сложилось, что лечением повреждений позвоночника и спинного мозга занимаются нейрохирурги или травматологи-ортопеды, но около 60% раненых в шею с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга имеют сопутствующие повреждения других внутренних структур шеи (магистральные сосуды - 11%, полые органы - 26%, железистые структуры - 18%, нервы шеи - 37%). В связи с перечисленными повреждениями, более 25% спинальных раненых нуждаются в выполнении неотложных и срочных оперативных вмешательств.
Если иметь в виду, что практически все раненые в шею с повреждением позвоночника (спинного мозга) и других внутренних структур шеи на момент поступления в лечебные учреждения находятся в крайне тяжёлом состоянии, то первичные оперативные вмешательства по поводу жизнеугрожающих последствий ранения (кровотечения, асфиксии) у них целесообразно производить по принципам хирургической тактики "damage control". В таких случаях, в ходе первого этапа общим хирургом устраняются повреждения сосудов и полых органов, а операция на позвоночнике выполняется при участии нейрохирурга третьим этапом, после стабилизации состояния раненых. Более трети раненых в шею с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга погибают на месте ранения, летальность среди них на этапах медицинской эвакуации составляет 55-60%. Инвалидами становятся около 30-35% раненых. В строй возвращается не более 15% раненых этой группы, в основном имеющие паравертебральные и непроникающие ранения позвоночника.
Повреждение периферических нервов встречаются у 3-4% раненых в шею. В структуре повреждений нервов преобладают ранения корешков плечевого (42%) и шейного (19%) сплетений. Реже встречаются ранения диафрагмальных нервов (15%), блуждающих и возвратных нервов (12%) и симпатического ствола (8%). В единичных случаях наблюдаются ранения языкоглоточного и подъязычного нервов.
Диагностика повреждений нервов шеи в остром периоде ранения затруднена из-за имеющихся нарушений сознания. Около 25% повреждений нервов диагностируются в ходе выполнения оперативного
вмешательства на других структурах шеи, в 60% случаев - в послеоперационном периоде, и только в 15% случаев - при предоперационном обследовании.
По современным представлениям, при повреждениях периферических нервов, если не имеется обширного загрязнения раны, а показатели гемодинамики у раненого стабильные, предпочтительно проведение первичных восстановительных вмешательств с использованием оптических увеличительных устройств. При сильном загрязнении раны или при нестабильной гемодинамике, концы нерва сводятся нерассасывающимся материалом, а восстановительная операция проводится после заживления кожной раны через 1-2 недели. Даже при особенно тщательном выполнении реконструктивных вмешательств на нервах шеи вероятность полного восстановления неврологических функций низка. При одностороннем ранении блуждающего, возвратного и диафрагмального нервов, примерно через год у раненых наступает самостоятельная компенсация утраченных функций. В некоторых случаях (при ушибах и повреждениях блуждающего нерва и симпатического ствола) возникает комплекс вегетативных расстройств (тахикардия или брадикардия, гиперсаливация, стойкий синдром Клода Бернара-Горнера), которые также постепенно проходят в течение 1,5-3 месяцев. Прогнозируя эти проявления нейротравмы в раннем послеоперационном периоде, к зоне ушиба нерва целесообразно установить катетер и проводить длительный новокаиновый блок, который купирует стойкие вегетативные реакции.
Повреждения грудного лимфатического протока встречаются в 1-1,5% случаев боевых ранений шеи, в
основном при левосторонней локализации ран в I зоне.
Диагностика повреждения грудного лимфатического протока обычно происходит в ходе оперативного вмешательства на шее по характеру хилезного экссудата (цвета молока), скапливающегося в ране. В некоторых случаях у раненых на 3-5-е сутки на шее образуется локальная опухоль (хилома). При цервикоторакальных проникающих ранениях может сформироваться хилоторакс.
Выявленные в ходе первичной операции повреждения грудного лимфатического протока обычно лечатся его перевязкой в ране. Осложнений при перевязке, как правило, не наблюдается. Тканевая хилома подлежит наружному дренированию путем снятия нескольких швов путем снятия ушитой ранее послеоперационной раны. Стойкая лимфорея (более 7-8 суток) является показанием к повторной ревизии и перевязке грудного лимфатического протока. Лечение при хилотораксе, развившемся позднее при просмотренном ранении грудного протока, заключается в дренировании плевральной полости и назначении специальной диеты (содержащей повышенное количество триглицеридов средней молекулярной массы и лишённой жирных кислот высокой молекулярной массы). Если выделение хилезной жидкости продолжается более 2-3 недель, показана операция - перевязка грудного лимфатического протока, которую можно производить с применением эндовидеоторакоскопии.
Повреждения железистых структур (щитовидной железы, поднижнечелюстной и околоушной слю нных желёз)встречаются в 5% случаев огнестрельных ранений шеи. Ранения щитовидной железы всегда сопровождаются интенсивным наружным кровотечением или образованием напряжённой внутритканевой гематомы, а повреждение слюнных желёз - выделением слюны или накоплением её в ране.
Хирургическое лечение повреждений железистых структур шеи особых трудностей не вызывает. Остановка кровотечения достигается прошиванием повреждённой паренхимы или резекцией размозжённых участков железы. Основной проблемой лечения ранений поднижнечелюстной и околоушной желёз является профилактика и устранение слюнных свищей, которые формируются у четверти раненых. В качестве методов лечения слюнных свищей предпринимается активное дренирование раны с парентеральным питанием; иссечение свища с ушиванием капсулы железы; закрытие свищевого хода путём пластики местными тканями; формирование искусственного свища с имплантацией его в полость рта (при повреждении выводного протока околоушной железы); шов выводного протока на катетере; удаление железы (чаще применяется при повреждении протока подчелюстной железы).
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ШЕИ
Инородные тела (пули, осколки, вторичные ранящие снаряды) встречаются у 40% раненых в шею (в основном после слепых поверхностных и глубоких огнестрельных ранений).
Тактика по отношению к инородным телам шеи основывается на "четвертичной схеме" В.И. Воячека (1946). Он делил все инородные тела на легкодоступные и труднодоступные, а по обусловливаемой ими реакции - на вызывающие какие-либо расстройства (боли, нарушения глотания и др.) и не вызывающие таковых. В зависимости от сочетания топографии и патоморфологии инородных тел, возможны четыре комбинации.
•Легкодоступные и вызывающие расстройства инородные тела - удаление обязательно, желательно, в ходе первичного оперативного вмешательства;
•Легкодоступные и не вызывающие расстройств - удаление показано при благоприятной обстановке или при настойчивом желании раненого;
•Труднодоступные и сопровождающиеся расстройствами соответствующих функций - показано удаление, но с особой осторожностью, квалифицированным специалистом и в условиях специализированного стационара;
• Труднодоступные и не вызывающие расстройств - операция или противопоказана, или выполняется при наличии угрозы тяжёлых осложнений (например, в случае близости инородного тела к крупному сосуду
сбольшой вероятностью развития пролежня и опасного кровотечения).
В"свежих" случаях, инородные тела удаляются в ходе доступа для ревизии внутренних структур шеи, а также посредством т.н. ортоскопических приёмов, суть которых заключалась во введении длинного носового створчатого зеркала во входное отверстие раневого канала на всю глубину, обнаружении инородного тела зондом и извлечении его носовыми щипцами. В более сложных случаях, когда анатомотопографические особенности не позволяют воспользоваться раневым каналом, либо рана шеи зажила, производится тщательное обследование раненых, желательно с использованием спиральной компьютерной томографии. Трёхмерная проекция инородного тела в дополнение к классическим методам удаления позволяет выбрать и осуществить и нестандартные доступы - через полость рта и среднюю часть глотки.
ТАКТИКА МНОГОЭТАПНОГО ЗАПРОГРАММИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ("DAMAGE CONTROL SURGERY") ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ШЕИ
До 11,4% раненых с боевыми ранениями шеи поступают в лечебные учреждения в крайне тяжёлом и терминальном состоянии (по шкале "ВПХ-СП" более 32 баллов). В 90% случаев эти раненые нуждаются в выполнении неотложных оперативных вмешательств (на шее или на других анатомических областях), но даже при своевременно оказанной хирургической помощи летальность среди них превышает 30%.
Практически у 75% раненых с крайне тяжёлыми повреждениями шеи ведущей причиной смерти является острая кровопотеря, усугубляемая продолжительным и травматичным первичным оперативным вмешательством, в ходе которого удлиняется период критической гипотонии, нарастает ацидоз, гипотермия, коагулопатия и, таким образом, инициируются необратимые нарушения гомеостаза. Этот факт подтверждается полученными данными по длительности первичных операций, которые у раненых с крайне тяжёлыми повреждениями шеи были в 2,8 раза продолжительнее, чем у раненых с менее тяжёлыми повреждениями.
Перспективным подходом в лечении раненых в шею в крайне тяжёлом состоянии является использование принципов хирургической тактики запрограммированного хирургического лечения - ЗМХЛ. Элементы тактики ЗМХЛ могут использоваться и у раненых в шею в стабильном состоянии - в случае отсутствия возможности исчерпывающего вмешательства по медико-тактическим показаниям (недостаточная квалификация хирурга, большой поток раненых, необходимость срочной передислокации лечебного учреждения и др.).
Первый этап этой тактики при ранениях шеи заключается в устранении жизнеугрожающих последствий ранения (кровотечения, асфиксии) и предупреждении дальнейшего инфицирования клетчаточных пространств содержимым полых органов. Кровотечение из ран шеи может быть остановлено следующими методами и их сочетанием:
-тугой тампонадой раны в области повреждения магистральных и второстепенных сосудов, а также паренхиматозных органов (щитовидной и слюнных желёз);
-введением и раздуванием баллонных катетеров (типа Фоллея, Фогарти) в раневом канале;
-перевязкой магистральных и второстепенных сосудов в ране;
-временным протезированием магистральных сосудов, в особенности общей и внутренней сонных артерий.
Вместе с остановкой кровотечения, у раненых с повреждением верхних дыхательных путей (гортани и трахеи) до начала проведения ИВЛ устраняется асфиксия:
-интубацией трахеи;
-атипичной (через рану трахеи) трахеостомией или коникотомией;
-типичной трахеостомией.
Предотвращение дальнейшего инфицирования мягких тканей шеи содержимым полых органов (слизью, слюной) производится путём подведения мазевых тампонов к месту повреждения, а также наложением на раны однорядного непрерывного шва. При ранении глотки и пищевода обязательно вводится назогастральный зонд. На кожу вместе с мышцами накладываются редкие швы, а установленные с целью остановки кровотечения тампоны укрепляются швами кожи по А. Биру.
Второй этап тактики ЗМХЛ у раненых в шею осуществляется в реанимационных отделениях и фактически не отличается от интенсивной терапии при тяжёлых ранениях других локализаций (см. главу 13).
Третий этап тактики ЗМХЛ у раненых в шею заключается в полной коррекции всех повреждений шейной и внешейной локализации.
• Производится окончательная остановка кровотечения путём восстановления или перевязки повреждённых сосудов, а также атипичной резекцией или прошиванием желёз.
• Выполняются восстановительные операции на повреждённых полых органах шеи. При этом дренируются все клетчаточные пространства шеи, расположенные по ходу раневого канала. Производятся срочные и отсроченные операции на других областях тела при сочетанных ранениях.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ (ПЕРВОЙ, ДОВРАЧЕБНОЙ, ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ) ПРИ БОЕВОЙ ТРАВМЕ ШЕИ В СОВРЕМЕННЫХ ВОЙНАХ
ПЕРВАЯ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ
Первая и доврачебная помощь раненным в шею заключается в устранении жизнеугрожающих последствий ранения - кровотечения и асфиксии. Остановка кровотечения осуществляется путём наложения давящей повязки с противоупором на поднятую руку с противоположной стороны от раны шеи (либо на лестничную шину). При асфиксии - освобождают ротовую полость и глотку от крови, слизи и рвотных масс.
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
Ввооружённом конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненных в шею непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненые эвакуируются в омедб.
Внеотложных мероприятиях первой врачебной помощи нуждаются раненые с жизнеугрожающими последствиями ранений шеи (асфиксией, продолжающимся наружным и ротоглоточным кровотечением). Им в условиях перевязочной в неотложном порядке выполняется следующее.
•При нарушениях дыхания - интубация трахеи (при стенотической асфиксии), атипичная (рис. 20-18) или типичная трахеостомия (в случаях развития обтурационной или клапанной асфиксии), придание фиксированного положения "на боку" на стороне раны и санация трахео-бронхиального дерева (при аспирационной асфиксии).
Рис. 20-18. Наложение атипичной трахеостомии путём введения интубационной трубки через зияющую рану трахеи.
• При наружном кровотечении из сосудов шеи - наложение давящей повязки с противоупором через руку или лестничную шину (рис. 20-19) или тугая тампонада раны по Биру (с ушиванием кожи над тампоном). При ротоглоточных кровотечениях, после выполнения трахеостомии или интубации трахеи производится тугая тампонада полости ротоглотки.
Рис. 20-19. Остановка кровотечения при ранении общей сонной артерии путём тугой тампонады раны и давящей повязки с противоупором через руку.
•При всех глубоких ранениях шеи - транспортная иммобилизация шеи ватно-марлевым воротником в целях профилактики возобновления кровотечения и/или усугубления тяжести возможных повреждений шейного отдела позвоночника.
•При явлениях травматического шока - инфузия плазмозаменителей, введение глюкокортикоидных гормонов и анальгетиков.
Раненые с признаками повреждения внутренних структур шеи, но без жизнеугрожающих последствий ранения нуждаются в первоочередной эвакуации для оказания специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям. Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в сортировочно-эвакуационном отделении и заключаются в исправлении сбившихся повязок, иммобилизации шеи, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При наличии шока и кровопотери раненым обеспечивается внутривенное введение растворов, в том числе в ходе последующей эвакуации.
Остальным раненым в шею первая врачебная помощь оказывается в порядке очереди в сортировочной палатке с эвакуацией во 2-3-ю очередь (исправляются сбившиеся повязки; вводятся анальгетики, антибиотики и столбнячный анатоксин).