спинного мозга (25,5%), нервов шеи (17,3%). У трети раненых (31,8%) имеется одновременное повреждение двух и более внутренних структур шеи.
• С учётом топографии, чаще всего наблюдаются ранения II зоны шеи - 40%. Ранения I и III зон встречаются, соответственно, в 22 и 23% случаев. В 15% случаев отмечается ранение нескольких зон шеи. У 53% раненых раневой канал носит слепой глубокий характер, в 27% случаев наблюдаются сквозные (сегментарные - 15%, диаметральные - 7%, трансцервикальные - 5%) ранения, в 6 и 9% случаев - соответственно, слепые поверхностные и касательные ранения.
ДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ ШЕИ
Особенности диагностики повреждений внутренних структур при ранениях и травмах шеи обусловлены: тяжёлым и крайне тяжёлым состоянием более 60% раненых; высокой частотой сочетанных ранений (66,0%), тяжесть которых в ряде случаев значительно превышает тяжесть ранения шеи; большой долей (до 40%) сочетанных повреждений головы, которые почти в половине случаев сопровождаются нарушением сознания. В этой связи сбор жалоб и анамнеза у 80% раненых в шею крайне затруднён. Основное значение в клиническом обследовании имеет физикальный осмотр.
Для повреждений магистральных сосудов шеи характерны интенсивное наружное или ротоглоточное кровотечение, расположение раны шеи в проекции магистральных сосудов, напряжённая внутритканевая гематома (рис. 20-4) и общеклинические признаки острой кровопотери. Сосудистые повреждения при цервикоторакальных ранениях в 15-18% случаев сопровождаются образованием гематомы средостения или тотального гемоторакса. При аускультации гематом можно выслушать сосудистые шумы, которые указывают на формирование артерио-венозного соустья или ложной аневризмы. Дополнительными признаками повреждения общей и внутренней сонных артерий являются нарушения сознания, контрлатеральный гемипарез (паралич Броун-Секара), афазия, синдром Бернара-Горнера - (птоз, миоз, энофтальм, порозовение кожи лица на стороне ранения). При повреждении подключичной артерии может наблюдаться ослабление или отсутствие пульса на соответствующей верхней конечности.
Рис. 20-4. Напряженная внутритканевая гематома при ранении внутренней яремной вены.
Основными физикальными симптомами повреждения полых органов шеи, таких как гортань, трахея, глотка, пищевод, являются: острая асфиксия, ротоглоточное кровотечение, выделение воздуха (слюны, выпитой жидкости) через рану шеи, подкожная эмфизема.
Необходимо иметь в виду, что подкожная эмфизема шеи может быть следствием цервикоторакального ранения с повреждением лёгкого и напряжённым пневмотораксом.
При ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга чаще наблюдается тетраплегия, реже - истечение из раны спинномозговой жидкости. Повреждение нервов шеи можно заподозрить по наличию парциальных двигательных и чувствительных расстройств со стороны верхних конечностей (плечевое сплетение), пареза лицевой мускулатуры (лицевой нерв) или голосовых связок (возвратный нерв).
Следует отметить, что достоверные признаки повреждения внутренних структур шеи (асфиксия, продолжающееся кровотечение, нарастающая внутритканевая гематома, выделение воздуха, слюны или спинномозговой жидкости из раны, паралич Броун-Секара) выявляются не более чем у 30% раненых в шею. Они служат абсолютным показанием к выполнению неотложных (при кровотечении, асфиксии) и срочных оперативных вмешательств. В остальных случаях, даже при полном отсутствии каких-либо клинических проявлений ранений внутренних структур, необходим комплекс дополнительных (инструментальных) исследований.
При обзорной рентгенографии шеи можно обнаружить инородные тела в проекции магистральных сосудов и полых органов, эмфизему перивисцеральных пространств, переломы позвонков, подъязычной кости и гортанных (особенно кальцифицированных) хрящей. На боковых рентгенограммах шеи следует обращать внимание на величину и затенение предпозвоночного пространства. В норме расстояние между задним краем воздухоносных путей и передним краем тел позвонков на уровне CIII и CIV не превышает 4-5 мм. Увеличение данных размеров обычно обусловлено скоплением крови вследствие повреждения предлежащих сосудов и органов, а затенение - развитием инфекционного процесса. В целом информативность обзорной рентгенографии при ранении внутренних структур шеи не превышает 30%.
Для диагностики повреждений глотки и пищевода может применяться пероральная контрастная рентгеноскопия (-графия), но тяжёлое и крайне тяжёлое состояние большинства раненых в шею часто препятствует использованию этого метода. Прямым признаком проникающего ранения глотки и пищевода является выход контрастного вещества за пределы органа, косвенным признаком - длительная задержка контраста на его стенках. Информативность метода - 30-50%.
До появления компьютерной томографии, ангиография через катетер, проведённый в дугу аорты, являлась наиболее информативной методикой в диагностике повреждений четырёх магистральных артерий шеи и их основных ветвей. При наличии соответствующего оборудования (сериографа) она должна выполняться в предоперационном периоде у всех гемодинамически стабильных раненых с глубокими ранениями I и III зон, а также при трансцервикальных ранениях. Высокая точность и специфичность данного исследования (95-98%) даёт возможность выбрать адекватный оперативный доступ к сосудам верхнего средостения и к дистальным отделам сонных артерий или изменить хирургическую тактику в сторону эндоваскулярного вмешательства при повреждениях позвоночных артерий и ветвей наружных сонных артерий. В идеале, при проведении ангиографии артерий шеи можно также получить достоверную информацию о коллатеральном кровообращении головного мозга (оценить замкнутость Виллизиева круга), что особенно важно при необходимости выбора либо лигатурной, либо восстановительной операции на сонных артериях.
Спиральная КТ среди методов лучевой диагностики повреждений внутренних структур шеи обладает неоспоримыми преимуществами (быстрота, высокая разрешающая способность и информативность (98100%), а главное - малоинвазивность методики при исследовании сосудов). Малая выраженность динамических артефактов от дыхательных движений позволяет обследовать раненых без глубокой седации и при проведении ИВЛ. Не мешает выполнению исследования наличие рентгенконтрастных инородных тел (ранящих снарядов, катетеров и средств транспортной иммобилизации).
Главными симптомами сосудистой травмы на томограммах являются: экстравазация контраста (рис. 20- 5); тромбоз отдельного участка сосуда или его сдавление паравазальной гематомой (рис. 20-6); формирование артерио-венозных свищей (рис. 20-7). Косвенными признаками повреждения сосудов могут быть обширная внутритканевая гематома (определяемая денситометрически) и смещение полых органов шеи (рис. 20-8). При ранениях полых органов шеи на томограммах можно увидеть газ, расслаивающий перивисцеральные ткани, отёк и утолщение их слизистой, деформацию и сужение воздушного столба.
Рис. 20-5. Спиральная компьютерная томография с ангиоконтрастированием у раненого с повреждением внутренней яремной вены: 1 - экстравазация контраста.
Рис. 20-
6. Спиральная компьютерная томография с
ангиоконтрастированием у раненого с тромбозом внутренней сонной артерии: 1 - симптом "стоп-контраст" по ходу внутренней сонной артерии.
Рис. 20-7. Спиральная компьютерная томография с ангиоконтрастированием у раненого с краевым осколочным ранением общей сонной артерии и внутренней яремной вены: 1 -
формирование артерио-венозной фистулы между общей сонной артерией и внутренней яремной веной.
Рис. 20-
8. Спиральная компьютерная томография с ангиоконтрастированием у
раненого с краевым повреждением обшей сонной артерии и внутренней яремной вены: 1 - смещение пищевода и гортани внутритканевой гематомой; 2 - формирование гематомы в предпозвоночном пространстве; 3 - артерио-венозная фистула.
Значительно больше информации о повреждении мягкотканных образований шеи (мышц, сосудов, паренхиматозных органов, спинного мозга) даёт ядерная магнитно-резонансная томография. Однако, высокая стоимость исследования, низкая информативность при выявлении повреждений костей и полых органов (до 40%), а также невозможность использования при наличии металлических инородных тел, существенно ограничивают применение этого метода при ранениях шеи.
Перечисленных недостатков лишены ультразвуковые методы диагностики (УЗИ-сканирование, допплерография, дуплексное сканирование), информативность которых при выявлении повреждений экстракраниальных артерий шеи, щитовидной и слюнных желёз достигает 80%.
Для диагностики повреждений полых органов шеи могут применяться эндоскопические исследования (прямая и непрямая фаринголарингоскопия, фиброларинготрахео- и фиброфарингоэзофагоскопия). При прямой фаринголарингоскопии (которая может выполняться ларингоскопом или простым шпателем) абсолютным признаком проникающего ранения глотки или пищевода является видимая рана слизистой, косвенными признаками - скопление крови в гортаноглотке или нарастающий надгортанный отёк. Выполнение непрямой ларингоскопии (по Киллиану) обычно затруднено тяжестью состояния раненых. Этот метод имеет практическое значение главным образом в послеоперационном периоде, как простой и надёжный способ диагностики повреждений возвратных нервов. При проведении фиброларинготрахео- и фиброфарингоэзофагоскопии, несмотря на отличную визуализацию просвета гортани, трахеи, глотки и пищевода, можно получить до 50% ложноотрицательных результатов. Особенно трудно выявляются при фиброэндоскопии раны грушевидных синусов глотки. Нередко за рану слизистой оболочки принимают участки её имбибиции кровью вследствие повреждения магистральных сосудов шеи, что приводит к ложноположительным результатам исследования. Следует иметь в виду, что выполнение безнаркозной эндоскопии у раненых с повреждением магистральных сосудов шеи может привести к возобновлению кровотечения из-за натуживания и выталкивания тромбов или сгустков крови из раневого канала, в связи с чем дальнейшую диагностику приходится прерывать в пользу экстренного оперативного вмешательства.
Аналогичное осложнение может произойти у раненых в шею, которым для диагностики глубины и направления раневого канала производится исследование раны зондом, поэтому зондирование ран шеи строго противопоказано. В крайнем случае, для ориентировочного определения глубины раневого канала,
вусловиях операционной края раны можно осторожно развести крючками.
Всвязи с возможностью цервикокраниального и цервикоторакального хода раневого канала, при ранениях шеи обязательной является рентгенография головы и груди. На краниограммах у раненых с сочетанным повреждением шеи и головы можно увидеть интракраниально расположенные инородные тела, гемосинусы. Как косвенные симптомы повреждения сосудов и полых органов I зоны шеи, на рентгенограммах груди выявляются подкожная или медиастинальная эмфизема, девиация трахеи, пневмоили гемоторакс, пневмоили гемоперикард, расширение тени верхнего средостения.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАНЕНИЙ ШЕИ: ПОКАЗАНИЯ К ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РЕВИЗИИ ВНУТРЕННИХ СТРУКТУР ШЕИ И К СЕЛЕКТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Большинство из вышеперечисленных инструментальных методов диагностики могут быть реализованы только на этапе оказания специализированной хирургической помощи, причём наиболее высокоинформативные исследования (КТ, серийная ангиография) возможны только в ВГ 2-3-го эшелонов. Это обстоятельство явилось одной из причин разработки и применения у раненых в шею специальной операции - диагностической ревизии внутренних структур.
Современный опыт оказания хирургической помощи в локальных войнах и вооружённых конфликтах позволяет рекомендовать следующую хирургическую тактику при ранениях шеи.
•Диагностическая ревизия обязательна при всех глубоких слепых, сквозных диаметральных и трансцервикальных ранениях II зоны шеи, даже если результаты инструментального обследования (имеются в виду исследования, применяемые в омедб и передовых ВГ) оказываются отрицательными.
•Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без клинических симптомов повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провести рентгенологическую и эндоскопическую диагностику и оперировать только по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутренних структур. Рациональность такого подхода в лечении боевых ранений шеи обусловлена следующими причинами: в силу относительно большей анатомической протяжённости и малой защищённости II зоны шеи, её ранения встречаются в 2-2,5 раза чаще, чем ранения других зон, при этом повреждения внутренних структур шеи при ранениях II зоны наблюдаются в 3-3,5 раза чаще, чем в I и III зонах. Типичный оперативный доступ для ревизии и хирургического вмешательства на сосудах и органах II зоны шеи малотравматичен, редко сопровождается значительными техническими трудностями и не занимает много времени.
•Селективное (избирательное) лечение ранений шеи - т.е. проведение оперативного вмешательства только по факту выявления признаков повреждения внутренних структур вне зависимости от зональной
локализации раневых каналов - возможно на этапе оказания специализированной хирургической помощи и лишь при условии исчерпывающего обследования раненого с применением эндоскопического исследования, спиральной КТ, а при необходимости - УЗИ и серийной ангиографии.
Техника диагностической ревизии внутренних структур шеи
Эта операция выполняется с соблюдением всех правил хирургического вмешательства: в оборудованной операционной, под общей анестезией (с обязательной интубацией трахеи), при участии полноценной хирургической (как минимум двухврачебной) бригады и соответствующем анестезиологическом обеспечении.
Обычно диагностическую ревизию производят из доступа вдоль внутреннего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы на стороне локализации раны (рис. 20-9). Посредством данного доступа обеспечивается хороший осмотр трахеи, щитовидной железы, гортани, сонных артерий и внутренней яремной вены. Ревизию шейного отдела пищевода лучше производить с левой стороны, при этом сосудисто-нервный пучок шеи смещается либо кпереди и кнутри, либо кзади и кнаружи. Для удобства доступа, без каких-либо последствий, могут быть перевязаны и пересечены поверхностные вены шеи (в т.ч. наружная яремная вена), лопаточноподязычная и двухбрюшная мышцы.
Рис. 20-9. Линия разреза кожи для проведения диагностической ревизии внутренних структур II зоны шеи.
Основная проблема, которая может возникнуть при диагностической ревизии внутренних структур шеи - неконтролируемое артериальное кровотечение, источником которого могут являться как магистральные, так и второстепенные сосуды. Поэтому, прежде чем будет проведён осмотр трахеи и пищевода, следует предварительно выделить, взять на турникеты и осмотреть сонные артерии (рис. 20-10).
Рис. 20-10. Обнажение и взятие на турникет общей сонной артерии.
Если во время проведения операции заподозрено контралатеральное повреждение, то выполняется аналогичный доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с противоположной стороны.
Следует иметь в виду, что распространённая внутритканевая гематома области шеи, может затруднить поиск и визуализацию внутренних структур. Существенную помощь при этом оказывает ориентация на интубационную трубку в трахее или толстый зонд в пищеводе (установленный после ввода в наркоз), а также интраоперационная фиброфарингоэзофагоскопия и фиброларинготрахеоскопия.
Несмотря на большое количество отрицательных результатов диагностической ревизии внутренних структур шеи (от 38 до 76%),
это оперативное вмешательство позволяет практически во всех случаях своевременно поставить точный диагноз и избежать тяжёлых осложнений.
ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ШЕИ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ШЕИ
При оказании хирургической помощи раненым в шею необходимо решить следующие основные задачи:
-устранить жизнеугрожающие последствия ранения (травмы) шеи;
-восстановить анатомическую целостность повреждённых внутренних структур;
-осуществить профилактику возможных (инфекционных и неинфекционных) осложнений и создать оптимальные условия для заживления ран.
Жизнеугрожающие последствия ранения (асфиксия, продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение и т.д.) наблюдаются у каждого четвёртого раненного в шею. В основе их лечения лежат неотложные манипуляции и операции, которые производятся без предоперационной подготовки, нередко даже без анестезии и параллельно с реанимационными мероприятиями. Устранение асфиксии и восстановление проходимости верхних дыхательных путей производится наиболее доступными методами: интубацией трахеи, типичной трахеостомией либо атипичной трахеостомией (коникотомией, введением