прорезается и подворачивается в просвет, что в совокупности и вызывает тромбоз артерии в зоне шва. При огнестрельных ранениях сонных артерий предпочтителен циркулярный шов после проведения хирургической обработки ран сосудистой стенки. Наиболее неблагоприятные результаты восстановительных операций на артериях шеи наблюдаются при аутовенозной или синтетической пластике. Во всех случаях вынужденного пережатия общей или внутренней сонной артерий необходима защита головного мозга от ишемии, которая в самом простом варианте осуществляется системной гепаринизацией (при условии отсутствия сочетанных повреждений, когда применение гепарина противопоказано) и управляемой артериальной гипертензией. Гепарин вводится внутривенно за 2-3 минуты до пережатия артерий, из расчёта 70-80 ЕД на килограмм массы тела. Гипертензия (систолическое АД выше 120 мм рт.ст.) достигается увеличением скорости внутривенной инфузии, введением глюкокортикоидов или дофамина, уменьшением глубины анестезии, а также приподниманием ножного конца операционного стола на 10-15°. При длительных восстановительных операциях на общей сонной артерии и внутренней сонной артерии используется временное интраоперационное протезирование.
Летальность при повреждении общей и внутренней сонных артерий составляет 25-30%. Среди выживших раненых у 15-18% остаются стойкие неврологические нарушения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Повреждения позвоночной артерии при боевых ранениях шеи наблюдаются в 0,8-1,2%. Необходимость в неотложных и срочных операциях на позвоночной артерии возникает только у раненых с кровотечением или напряжённой гематомой, а также при выявлении повреждений позвоночной артерии в ходе оперативного вмешательства по поводу ранения других внутренних структур шеи.
По современным представлениям, свыше 60% повреждений позвоночной артерии могут и должны лечиться консервативно либо с применением рентгенэндоваскулярных методик (эмболизации, ангиопластики, стентирования). Склонность хирургов к консервативным методам лечения повреждений позвоночной артерии вызвана техническими трудностями открытого оперативного вмешательства: вопервых, из-за высокого антеро- и ретроградного давления на всём протяжении позвоночной артерии, выделение повреждённых концов сосуда сопровождается интенсивным кровотечением; во-вторых, анатомические особенности позвоночной артерии позволяют относительно свободно манипулировать лишь на небольшом её участке - от подключичной артерии до вхождения в костный канал (I сегмент). Именно в этом сегменте артерию можно выделить, наложить на неё турникет, восстановить или перевязать.
Доступ к устью позвоночной артерии осуществляется путём отдельного разреза или продлением доступа к общей сонной артерии (по внутреннему краю кивательной мышцы) параллельно ключице в надключичную ямку на стороне повреждения (рис. 20-15). При этом пересекается латеральная ножка кивательной мышцы и выделяется подключичная артерия в первом отделе (до входа в межлестничную щель). Позвоночная артерия обычно является первой ветвью подключичной артерии, отходит от верхней её полуокружности (на 1-1,5 см медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы) и поднимается вертикально вверх.
Рис. 20-15. Линия разреза кожи для доступа к устью правой позвоночной артерии.
Доступ к позвоночной артерии на уровне СI-СVI (II сегмент) производится путём остеотомии поперечных отростков нескольких позвонков (рис. 20-16). Разрез кожи при этом осуществляется по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сосудисто-нервный пучок отводится кпереди, а длинная мышца шеи, находящаяся между телами позвонков и передними бугорками их поперечных отростков, отсепрепаровывается распатором кнутри. Передняя стенка костно-фиброзного канала позвоночной артерии вскрывается с помощью костных кусачек, где сосуд выделяют и прошивают. Кровотечение из позвоночного венозного сплетения останавливают электрокоагуляцией
или гемостатическими тампонами. При трудностях с перевязкой позвоночной артерии, кровотечение можно остановить путём оставления зажимов или баллонных зондов в ране (на 5-7 суток). В целом, при своевременно восполненной кровопотере, односторонняя перевязка позвоночной артерии переносится благополучно и неврологический дефицит практически не отмечается. Летальность при повреждениях позвоночной артерии составляет 10-20%.
Рис. 20-16. Доступ к позвоночной артерии в позвоночном канале.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННЕЙ И НАРУЖНОЙ ЯРЕМНЫХ ВЕН
Повреждения внутренней и наружной яремных вен, наблюдаются у 4-9% раненых в шею.
При повреждении наружной яремной вены, хирургическое лечение заключается в их перевязке, которая при поверхностных ранениях может быть произведена через рану шеи. Односторонняя перевязка внутренней яремной вены, как правило, безопасна (за исключением анатомического варианта, когда одна из внутренней яремной вены значительно расширена, а другая - аплазирована). При двусторонних повреждениях внутренней яремной вены, из-за возможности развития тяжёлой внутримозговой гипертензии, восстановление хотя бы одной из них обязательно.
Для доступа к внутренней яремной вены требуется широкая коллотомия на стороне повреждения. В ходе проведения доступа и выделения места ранения вены следует осуществлять профилактику воздушной эмболии путём опускания головного конца операционного стола не менее чем на 15°. При наложении на проксимальный и дистальный концы повреждённого венозного сосуда зажимов (турникетов) редко удаётся сразу добиться надёжного интраоперационного гемостаза: кровотечение продолжается из многочисленных притоков вены. В таких ситуациях, лучше всего место ранения внутренней яремной вены прижать тупфером (или пальцем) к передней поверхности позвонков и вокруг него продолжить выделение повреждённых концов сосуда. При ранении внутренней яремной вены у основания черепа, альтернативным методом интраоперационного гемостаза, позволяющим избежать массивной кровопотери, является тугое тампонирование места повреждения или зажатие баллонным зондом, которые для достижения окончательного гемостаза оставляются в ране на 5-7 дней. Восстановительная операция проводится при относительно простых (краевых, сквозных) повреждениях внутренней яремной вены. Циркулярный шов и аутовенозная пластика этого сосуда в 90% случаев заканчиваются образованием тромба в восстановленном участке, который затем в половине случаев лизируется. Венозный шов лучше выполнять атравматичной нитью 6/0 или 7/0. Летальность при изолированном повреждении внутренней яремной вены составляет 3- 6%. При мультиорганных и сочетанных ранениях шеи с повреждением внутренней яремной вены уровень летальности достигает 50%.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ ВЕРХНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ И ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
Повреждения сосудов верхнего средостения и плечевого пояса (подключичных артерии и вены, плечеголовной вены, плечеголовного ствола) встречаются у 2-3% раненых в шею. Практически в 90% случаев эти сосудистые повреждения возникают при ранении I зоны шеи.
Кровоточащие раны в надключичной области, при отсутствии признаков проникающего ранения груди и напряжённой гематомы средостения, предполагают повреждение дистальных участков подключичных сосудов. Адекватный доступ к ним может быть осуществлён посредством надключичного или комбинированного надподключичного (штыкообразного) разреза (см. рис. 20-12). Резекция (или перепиливание) средней части ключицы способствует существенному расширению этого доступа. Для ранения проксимальных участков подключичных сосудов и сосудов верхнего средостения более характерно образование напряжённой гематомы или тотального гемоторакса. В таких случаях, при правосторонней локализации ран I зоны шеи лучше сразу выполнить срединную стернотомию, а при левосторонней локализации - торакостернотомию по типу "люка" или "книжки". В ходе левосторонней торакостернотомии, проксимальный контроль кровотечения достигается пережатием левой подключичной или общей сонной артерий у места отхождения их от дуги аорты. Эти доступы могут также дополнять друг друга в зависимости от хода раневого канала. Например, при локализации ран шеи в области яремной вырезки, стернотомия может выполняться после предварительно проведённой коллотомии и наоборот.
Предложенные доступы позволяют произвести любую восстановительную сосудистую операцию, которая необходима при ранении брахиоцефального ствола и общих сонных артерий. В критической ситуации, возникшей в ходе первичного вмешательства, подключичные сосуды могут быть перевязаны, но в последующем их лучше восстановить. Некомпенсированная ишемия при перевязке подключичной артерии, как правило, не развивается, за исключением ранения I сегмента сосуда - до отхождения позвоночной и внутренней грудной артерий. Если раньше перспектива сохранения функции верхней конечности во многом определялась целостностью нервных пучков плечевого сплетения, при сопутствующем повреждении которых сосудистый шов подключичных сосудов считался бесперспективным, то в настоящее время доказано, что восстановление иннервации конечности при микрохирургических операциях на периферических нервах во многом зависит от достаточности артериального кровоснабжения. При своевременно остановленном кровотечении и восполненной кровопотере, исход лечения раненых с повреждением сосудов I зоны шеи определяется наличием сочетанных и сопутствующих повреждений. Летальность при огнестрельных ранениях сосудов верхнего средостения и плечевого пояса достигает 20-
25%.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Повреждения глотки и пищевода, наблюдаются у 7-9% раненых в шею. При наличии показаний к проведению оперативного вмешательства на глотке и пищеводе (как и к выполнению диагностической ревизии внутренних структур шеи во II зоне), наиболее оправданным является доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения.
После обеспечения проксимального контроля кровотечения путём наложения турникета на общую сонную артерию, тщательно ревизуется весь раневой канал. Для полноценной ревизии глотки и пищевода основной сосудисто-нервный пучок шеи вместе с грудинно-ключично-сосцевидной мышцей отводится латерально; допускается пересечение лопаточно-подъязычной мышцы и нижней щитовидной артерии. Идентификация глотки и пищевода облегчается при помощи введения в них толстого эзофагогастрального зонда, а поиск ран их стенки - применением интраоперационной фиброэндоскопии, диагностическая точность которой в момент выполнения оперативной ревизии значительно возрастает.
Возможность выполнения первичного шва глотки и пищевода определяется не столько временем, прошедшим с момента ранения, сколько объёмом повреждения, состоянием окружающих тканей, сопутствующими ранениями других внутренних структур шеи и наличием раневой инфекции. При отсутствии острой массивной кровопотери, обширного травматического некроза и инфекционных осложнений, предпочтительными являются ранние восстановительные операции на глотке и пищеводе. В таких случаях раны этих полых органов (в том числе и обширные) подвергаются экономной хирургической обработке и затем ушиваются двухрядным (слизисто-подслизистым и мышечным) узловым швом медленно рассасывающимися нитями (викрил, дексон, максон) на атравматичной игле. Швы на рану глотки лучше накладывать в поперечном направлении, а на рану пищевода - в продольном направлении, завязывая узлы первого ряда швов в просвете полого органа (по Пирогову-Матешику). Если слизистую глотки и пищевода трудно выделить, то в их рану можно ввести и раздуть катетер Фоллея. При извлечении катетера наружу слизистая оболочка выпадает в операционное поле. После наложения швов на слизистую оболочку и подслизистый слой, воздух из баллона выпускается, катетер извлекается, и швы затягиваются. Затем накладывают швы на мышечную оболочку. Во всех случаях линию швов глотки и пищевода следует дополнительно укрепить близлежащими свободными тканями. Для этой цели используются мышечнофасциальные лоскуты на питающей ножке, выкроенные из лопаточно-подъязычной или кивательной мышц, которые необходимо фиксировать по периферии ушитой раны. Применение "разделительных" мышечнофасциальных лоскутов особенно важно при одновременном ранении пищевода и трахеи (либо сонной артерии).
Восстановительные вмешательства на полых органах шеи обязательно завершаются постановкой трубчатых (желательно двухпросветных) дренажей к линии швов (без давления на них), выводимых через отдельные проколы вне зоны операционного доступа. Через дренажи осуществляется активная аспирация раневого отделяемого с небольшим разрежением (например, полихлорвиниловой "гармошкой"). Кроме этого, дренажные трубки фракционно или постоянно промываются. При неосложнённом течении послеоперационного периода, дренажи удаляются на 3-7-е сутки. Пассивное дренирование при ранениях полых органов шеи (резиновыми выпускниками, полутрубками, марлевыми турундами и тампонами) неэффективно.
Следует отметить, что при полноценно выполненной первичной хирургической обработке, адекватном дренировании раневого канала, применении антибиотиков широкого спектра действия и исключении питания через рот, возможно и самостоятельное (без хирургического восстановления) заживление небольших ран глотки и пищевода, размер которых не превышает 0,5 см.
Огромное значение в профилактике послеоперационных осложнений у раненых с первичным швом глотки и пищевода имеет правильное обеспечение энтерального питания. В большинстве случаев оно должно осуществляться через назогастральный зонд, установленный ещё во время операции. При ушитых ранах глотки и пищевода и в отсутствие раневой инфекции, гастростомия не нужна. Если имеются обширные повреждениях носо- и ротоглотки, сочетанные ранения челюстно-лицевой области, наложенная трахеостома - питательный зонд в желудок у раненых в шею лучше устанавливать через фарингоцентезное отверстие, наложенное со стороны слизистой в области одного из грушевидных синусов. Данная методика постановки желудочного зонда в наименьшей степени травмирует линию швов полых органов, при цервико-фациальных ранениях облегчает уход за ранами челюстно-лицевой области и лучше, чем назогастральный зонд, переносится ранеными. После удаления зонда, установленного по данной методике, отверстие в глотке закрывается самостоятельно на 3-5-е сутки.
Инфекционные осложнения (флегмона шеи, медиастинит) при недиагностированных повреждениях глотки и пищевода могут развиться уже к концу первых суток после ранения, но чаще клинически проявляются к концу 2-х суток. Усиление болезненности в области ран шеи, появление подкожной эмфиземы (в отсутствие ранения груди), лихорадка и лейкоцитоз всегда должны вызывать подозрение о пропущенном повреждении полого органа, даже после выполненной ревизии внутренних структур. В случаях несвоевременной диагностики ранений полых органов (свыше 12 часов), если нет некроза или обширного распространения инфекционного процесса в тканях шеи, на раны глотки и пищевода всё же следует попытаться наложить двухрядный шов. Ткани шеи в таких случаях подлежат тщательной хирургической обработке, место швов обязательно укрепляется мышечно-фасциальными лоскутами, по ходу раневого канала к линии швов подводятся двухпросветные дренажи, налаживается активная аспирация или приточно-отливное дренирование. Также, профилактически дренируются все предлежащие клетчаточные пространства шеи и верхнее средостение. По нашему опыту, у половины раненых при этом на 3-5-е сутки формируются микронесостоятельности линии швов, которые при обеспечении адекватного дренирования и зондового питания, самостоятельно отграничиваются от окружающих тканей и, как правило, заживают вторичным натяжением без повторной операции.
Наличие флегмон шеи и медиастинита является строгим противопоказанием к выполнению шва глотки и пищевода. В таких случаях производится ВХО ран шеи из широких коллотомических разрезов с применением большеобъёмных противовоспалительных блокад, небольшие раны полых органов (до 1 см по длине) рыхло тампонируются мазевыми турундами, а в случаях обширных ран пищевода (дефект стенки, неполное и полное пересечение) - накладывается шейная эзофагостома. Область раневого канала и средостение при этом дренируются широкими двухпросветными трубками по Н.Н. Каншину, а для обеспечения энтерального питания выполняется гастроили еюностомия. При наложении искусственного пищеводного свища предпочтение нужно отдавать проксимальной концевой эзофагостоме с полным "заглушением" дистального конца пищевода. После эзофагостомии пассаж пищи восстанавливается путём проведения последующей реконструктивной операции на пищеводе.
При ранениях глотки и пищевода инфекционные осложнения (нагноение операционных ран, флегмоны клетчаточных пространств, медиастинит, пневмонии, сепсис) развиваются у 60% раненых. Летальность при ранениях этих полых органов шеи составляет 16-18%.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОРТАНИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ
Частота повреждений гортани и трахеи при ранениях шеи составляет 6-8%. Абсолютное большинство раненых в шею с ларинготрахеальными повреждениями должны оперироваться по неотложным и срочным показаниям. Раненые с непроникающими ранениями гортани и трахеи, при отсутствии повреждений других структур шеи, требующих оперативного вмешательства, могут лечиться консервативно (покой, иммобилизация шеи, санация верхних дыхательных путей, антибиотикотерапия). Выявленные в ходе диагностической ревизии небольшие (до 0,5 см) проникающие раны гортани и трахеи также могут не ушиваться, а герметизироваться местными тканями при условии адекватного дренирования раневого канала.
Наилучшие результаты лечения повреждений гортани и трахеи при ранениях шеи обеспечиваются ранним (не позднее 2 суток после ранения) восстановлением анатомической целостности повреждённых органов. При этом нужно попытаться полностью восстановить хрящевой каркас гортани (трахеи) и ушить слизистую оболочку, сохранив или отмоделировав их просвет. Для решения этих задач применяется стандартный доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения, который при необходимости может быть дополнен поперечным разрезом по Кохеру или аналогичным контралатеральным разрезом.
Линейные раны гортани и трахеи ушиваются без ревизии просвета органов. Применяют рассасывающийся шовный материал (викрил, полисорб, максон, дексон) 3/0 на атравматичной игле. Накладываются узловые швы через все слои. При необходимости натяжного сближения краёв пересечённых структур (например, при отсечении трахеи от перстневидного хряща) применяются П- образные швы. Линия швов укрывается местными тканями (мышцами), а протяжённые швы разгружаются дополнительными швами: ларингопексией за подъязычную кость (при ранении надскладочного отдела гортани) или трахеопексией за нижние рожки щитовидного хряща (при ранении трахеи).
Первым этапом оперативного вмешательства при обширных огнестрельных ранениях гортани является выполнение ларинготомии, которая производится по средней линии путём рассечения щитовидно-подъязычной мембраны и щитовидного хряща. В ряде случаев (при обширных повреждениях полых органов) рассекается и щитовидно-перстневидная мембрана с перстневидным хрящом. Данный доступ позволяет хорошо ревизовать внутреннюю поверхность гортани, удалить инородные тела и обрывки нежизнеспособных тканей, репонировать смещённые хрящи и восстановить целостность слизистой оболочки (т.е. произвести второй этап оперативного вмешательства - хирургическую обработку раны гортани). Следует отметить, что сшивание или пластика слизистой оболочки гортани является особо важным элементом профилактики хондритов и хронических стенозов. Завершается ПХО созданием внутреннего каркаса (эндопротезированием) гортани и ушиванием ларинготомического разреза. В качестве каркаса предпочтительно использование силиконового Т-образного стента (рис. 20-17). При его отсутствии применяется специально приготовленный баллончик (палец резиновой перчатки, заполненный марлевой салфеткой) в комбинации с трахеостомией. Стент или баллончик при благоприятном течении раневого процесса удаляются эндоларингеально через 3-4 недели после восстановительной операции.
Рис. 20-17. Восстановление гортани и трахеи при огнестрельном ранении шеи на Т-образном силиконовом стенте.
В случае отсутствия условий для ранней реконструкции (отсутствие у хирурга навыков операций на гортани, развитие инфекционных осложнений), для обеспечения отсроченной ларингопластики операцию завершают формированием ларингоили ларинготрахеостомы путём сшивания кожи и стенок ларинготомического разреза. Полость гортани тампонируется по Микуличу с применением водорастворимых мазей. Закрытие ларингофиссуры производится по стиханию воспалительных