интубационной трубки в трахею через зияющую рану). Остановка наружного кровотечения первоначально производится временными методами (введением пальца в рану, тугой тампонадой раны марлевой салфеткой или катетером Фолея), а затем выполняются оперативные вмешательства, направленные на достижение окончательного гемостаза и восстановление анатомической целостности повреждённых структур. Ротоглоточное кровотечение может потребовать выполнения первичной трахеостомии с тугой тампонадой полости ротоглотки для обеспечения проходимости дыхательных путей и предотвращения дальнейшей аспирации крови.
Основным методом лечения огнестрельных ранений шеи является операция - ПХО раны. Её выполнение возможно как самостоятельной операции рассечения-иссечения раны при клиникоинструментальном исключении всех возможных органных и сосудистых повреждений, т.е. при ранении только мягких тканей шеи. При отсутствии возможности полного инструментального обследования компонентом ПХО становится диагностическая ревизия, а при выявлении повреждений сосудов и органов - и оперативное вмешательство на повреждённых внутренних структурах шеи.
По отношению к ранениям шеи, операция ПХО имеет ряд особенностей, вытекающих из анатомического строения шейной области, и состоит из следующих этапов:
-рациональное для последующего заживления (формирования тонкого кожного рубца) рассечение отверстий раневого канала;
-удаление поверхностно расположенных и легко доступных инородных тел;
-в связи с наличием важных анатомических образований (сосудов, нервов) на ограниченной площади - осторожное и экономное иссечение нежизнеспособных тканей;
-оптимальное дренирование раны.
Хорошее кровоснабжение шеи, отсутствие признаков раневой инфекции и возможность последующего лечения в стенах одного лечебного учреждения - позволяют закончить ПХО наложением первичного шва на кожу. У таких раненых дренирование всех образовавшихся карманов выполняется полихлорвиниловыми, желательно двухпросветными, трубками. В последующем осуществляется фракционное (не реже двух раз в сутки) или постоянное (по типу приточно-отливного дренирования) промывание раневой полости раствором антисептика в течение 2-5 дней. Если после ПХО ран шеи формируются обширные тканевые дефекты, то зияющие в них сосуды и органы необходимо прикрыть неизменёнными мышцами, в образовавшиеся полости и карманы - ввести пропитанные водорастворимой мазью марлевые салфетки, а кожу над салфетками - сближать редкими швами. В последующем могут быть выполнены: повторная хирургическая обработка, наложение первичного отсроченного или вторичного (раннего и позднего) швов, в т.ч. и кожная пластика.
При проведении диагностической ревизии или устранении повреждений внутренних структур шеи, рассечение и иссечение раневого канала, как правило, выполняется вторым этапом. Повреждённые внутренние структуры шеи при огнестрельных ранениях перед восстановлением также подлежат хирургической обработке, методика проведения которой изложена в соответствующих разделах.
В идеальном исполнении ПХО раны шеи должна быть одномоментной и исчерпывающей. В ходе боевых действий её оптимальным образом можно произвести только при оказании ранней специализированной медицинской помощи. На этапах оказания квалифицированной хирургической помощи у раненых в шею без жизнеугрожающих последствий ранения, ПХО лучше отсрочить путём выполнения адекватного туалета ран и проведения противовоспалительных блокад (тактика ЗМХЛ по медико-тактическим показаниям - см. главу 13).
Туалет ран шеи, - совокупность хирургических манипуляций, которые сводятся к инфильтрации окружности раны раствором местных анестетиков и антибиотиков, обработке кожи вокруг ран и промыванию раневого канала раствором антисептиков, дренированию раневого канала полихлорвиниловыми трубками или резиновыми выпускниками, наложению асептической повязки. В последующем выполняются ежедневные перевязки; дренажи обычно удаляются на 3-4-е сутки, а раны, как правило, заживают под струпом или после наложения первичного (при колото-резанных ранениях) или первичного отсроченного (при огнестрельных ранениях) шва.
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ШЕИ
Все оперативные вмешательства на внутренних структурах шеи (в том числе и диагностическая ревизия) должны производиться под общим обезболиванием с интубацией трахеи.
Наличие внутритканевых гематом, отёка и ран слизистой оболочки верхних дыхательных путей могут затруднить визуализацию входа в гортань, а многократные попытки интубации трахеи в таких условиях - привести к возникновению ятрогенных повреждений (вывиху черпаловидных хрящей, разрыву грушевидных синусов или канонической связки). В связи с этим вводный наркоз у раненных в шею лучше осуществлять при полной готовности операционной бригады к проведению неотложной трахеостомии. Облегчить интубацию трахеи при ранениях шеи помогает использование гибкого фиброскопа, на тубус
которого предварительно надевается интубационная трубка. В ряде случаев, при обширных открытых повреждениях дыхательных путей, приходится сразу прибегать к интубации трахеи через рану шеи. При смещении полностью пересечённой трахеи за грудину - методом спасения жизни раненого является неотложная стернотомия.
ПОЛОЖЕНИЕ РАНЕННОГО В ШЕЮ НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ И ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
Раненого укладывают на спину с валиком под лопатками, его шея находится в разогнутом состоянии, голова поворачивается в сторону, противоположную той, где планируется проводить оперативный доступ. Когда имеется вероятность повреждения позвоночника, голову поворачивать не следует, что несколько затрудняет ревизию внутренних структур. При наличии у раненного в шею интенсивного венозного кровотечения (признак ранения внутренней яремной вены), во избежание воздушной эмболии головной конец операционного стола необходимо опустить как минимум на 15° по отношению к уровню сердца. Обработка антисептиками и отграничение операционного поля производятся от подбородка сверху до уровня пупка внизу. Обязательно обрабатывается антисептиками боковая поверхность груди, так как может потребоваться выполнение переднебоковой торакотомии или торакостернотомии. Кроме общехирургического инструментария, должны быть подготовлены инструменты для проведения вмешательства на грудной полости и кровеносных сосудах. Если имеется вероятность ранения магистрального сосуда шеи и позволяет время, следует заранее побрить, обработать и отграничить "донорское" место на бедре для забора участка большой подкожной вены, так как может потребоваться применение аутовенозной пластики.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ РАНЕНИЯХ ВНУТРЕННИХ СТРУКТУР ШЕИ
Для оперативного вмешательства на сосудах и органах II зоны шеи выполняют описанный выше доступ (коллотомию) по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне локализации раны (как при проведении диагностической ревизии внутренних структур) (см. рис. 20-9). Для этого производят разрез кожи от сосцевидного отростка до грудино-ключичного сочленения1. Тем не менее, в каждом случае существует вероятность ранения сосудов и органов других зон шеи, доступы к которым имеют свои особенности.
1 В отечественной литературе данный доступ, выполненный слева, носит имя В.И. Разумовского, хотя он предложил его в 1899 г. только для вмешательств на шейном отделе пищевода. В англоязычной литературе подобная коллотомия с целью ревизии внутренних структур шеи на стороне локализации раны впервые была предложена в 1876 г. H. Hacker.
Доступ к сосудам и структурам, расположенным близко к основанию черепа (в III зоне шеи), также выполняют из стандартной коллотомии, при которой разрез кожи продлевают в предили заушную область (рис. 20-11). Для улучшения доступа дополнительно производится: а) разделение кивательной мышцы перед местом её прикрепления к сосцевидному отростку и/или б) вывих височно-нижнечелюстного сустава и смещение нижней челюсти кпереди. При проведении этих приёмов следует избегать повреждения подъязычного нерва (он пересекает внутреннюю и наружную сонные артерии на 1,5-3 см выше места бифуркации общей сонной артерии) и спинального корешка добавочного нерва (проходит в толще кивательной мышцы на 3-4 см ниже сосцевидного отростка). Внутренняя сонная артерия в этом отделе находится кзади и кнутри от внутренней яремной вены, и эти два сосуда следует тщательно отделять от рядом расположенных IX-XII черепно-мозговых нервов.
Рис. 20-11. Доступ к сосудам III зоны шеи.
Путём продления стандартного разреза на шее в над- и подключичную области достигается доступ к сосудам I зоны шеи (к правой подключичной артерии, дистальным двум третям левой подключичной артерии и обеим подключичным венам) (рис. 20-12). Доступ к перечисленным сосудам может быть существенно улучшен при перепиливании ключицы посередине (в косом направлении) или при субпериостальной резекции её средней и медиальной трети.
Рис. 20-12. Доступ к правым подключичным сосудам.
При необходимости доступа к плечеголовному стволу и проксимальным участкам правой подключичной и правой общей сонной артерий следует выполнять срединную стернотомию (рис. 20-13). Доступ к проксимальным участкам левой общей сонной артерии или левой подключичной артерии обеспечивается путём торакостернотомии по типу "люка" или "книжки" (рис. 20-14).
Рис. 20-13. Линия разреза кожи для доступа к плечеголовному стволу и проксимальным участкам правой подключичной и правой общей сонной артерий
Рис. 20-14. Линия разреза кожи для
доступа к проксимальным участкам левой общей сонной артерии и/или левой подключичной артерии.
Существует ещё целый ряд нестандартных оперативных доступов к внутренним структурам шеи (нижний "воротниковый" по КохеруМикуличу, срединный горизонтальный, по наружному краю кивательной мышцы), но они используются при выполнении определённых (чаще плановых) восстановительных и реконструктивных операций.
ПОВРЕЖДЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ШЕИ
Повреждения кровеносных сосудов при боевых ранениях шеи встречаются у 15-25% раненых. Чаще всего локализуются во II зоне шеи (70-75%), в 20-25% случаев носят множественный характер (2 и более сосуда шеи) и в 5-7% случаев сосуды повреждаются с обеих сторон.
Сопутствующие с сосудами повреждения других внутренних структур шеи наблюдаются у каждого пятого раненого: гортани и трахеи - 8%, нервных стволов - 7%, глотки и пищевода - 5%, слюнных желёз - 4%, шейного отдела позвоночника - 4%, щитовидной железы - 3%, грудного лимфатического протока - 2%.
Основными клиническими проявлениями повреждения кровеносных сосудов шеи являются:
-интенсивное наружное и (или) ротоглоточное кровотечение;
-напряжённая (в трети случаев пульсирующая) внутритканевая гематома;
-рана, локализующаяся в проекции сосудисто-нервного пучка шеи;
-клинические признаки острой массивной кровопотери (бледность кожного покрова, жажда, повышение ЧСС, снижение АД и т.д.);
-различная степень нарушения сознания.
В ряде случаев встречаются специфические симптомы сосудистой травмы шеи: ишемическое нарушение мозгового кровообращения (гемипарез, гемианестезия, синдром Бернара-Горнера) при повреждении общей и внутренней сонных артерий; ослабление пульсации поверхностной височной артерии при повреждении наружной сонной артерии; ослабление пульсации лучевой артерии и отёк
верхней конечности при ранении подключичных сосудов. Некоторые раненые предъявляют жалобы на шум в голове, а при аускультации сосудистого пучка шеи у них можно выслушать систолический шум, что является признаком одномоментного повреждения магистральной артерии и вены с формированием острой артерио-венозной фистулы.
Ангиография четырёх артерий, отходящих от безымянного ствола и дуги аорты, до сегодняшнего дня остаётся "золотым стандартом" в диагностике повреждений сосудов шеи. Ангиография выполняется у всех гемодинамически стабильных раненых с повреждением I и III зон шеи (с целью выбора оптимального сосудистого доступа или проведения альтернативного рентгенэндоваскулярного вмешательства); при минно-взрывных и трансцервикальных ранениях (которые могут сопровождаться множественными, двусторонними и дистантными повреждениями сосудистых сегментов); при подозрении на закрытую травму сосудов шеи (в особенности у раненых с неврологическим дефицитом, который нельзя объяснить результатами компьютерной томографии черепа и позвоночника). Альтернативным и более перспективным (в связи с малой инвазивностью) методом диагностики повреждений сосудов шеи является спиральная КТ с ангиоконтрастированием. Ультразвуковая допплерография, из-за субъективного характера получаемой информации, используется только на предварительном этапе обследования.
Все повреждения сосудов шеи, выявленные в результате клинико-инструментального обследования, должны подвергаться хирургической коррекции, при этом послеоперационная летальность колеблется от
2,5 до 50%.
В то же время, выявленные при ангиографии небольшие повреждения интимы сонных артерий или ранения сосудов шеи труднодоступной локализации (дистальных ветвей наружной сонной артерии, позвоночной артерии), протекающие без клинических проявлений, не требуют хирургических вмешательств. В последнее время, как в острый период ранения шеи, так и при формировании артериовенозных свищей и ложных аневризм, всё шире выполняются эндоваскулярные операции (селективная эмболизация, стентирование).
ПОВРЕЖДЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Повреждения сонных артерий наблюдаются примерно в 5-8% всех случаев ранений шеи: общей сонной артерии - 4-8%, внутренней сонной - 1-4%, наружной сонной артерии и её ветвей - 1-5%. Первоочередной задачей оперативного вмешательства на сонных артериях является обеспечение интраоперационного гемостаза. При ранениях II зоны шеи временный гемостаз достигается путём наложения турникета на общей сонной артерии проксимальнее (и если возможно - дистальнее) проекции раневого канала или зоны внутритканевой гематомы. Для этого выполняется широкий доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (от сосцевидного отростка до яремной вырезки) на стороне повреждения. Технические трудности с достижением интраоперационного гемостаза встречаются при повреждении проксимального участка общей сонной артерии, внутренней сонной артерии у основания черепа и дистальных участков ветвей наружней сонной артерии.
Доступ к внутригрудному отделу общей сонной артерии обеспечивается с помощью продления доступа по внутреннему краю кивательной мышцы в продольную стернотомию - при правосторонних повреждениях и торакостернотомию по типу "люка" или "книжки" - при левосторонних повреждениях. При кажущейся травматичности, эти доступы достаточно просто осуществляются путём полного или частичного срединного разреза грудины электрическим стернотомом (пилой Джигли, долотом), что позволяет наложить турникеты ("мягкие" зажимы) на устье общих сонных артерий.
Наиболее трудно добиться интраоперационного гемостаза при повреждении внутренней сонной артерии перед её входом в канал височной кости. В таких случаях проксимальный участок сосуда пережимается зажимом и вынужденно, для спасения жизни раненого, лигируется. Вариантом остановки ретроградного кровотечения является проведение в дистальный сегмент внутренней сонной артерии и раздувание катетера Фогарти, где его при необходимости можно оставить на 5-7 дней, пока не произойдёт формирование фиксированного тромба.
Предпочтительным методом операции при повреждении сонных артерий является их восстановление. Перевязка общей сонной артерии или внутренней сонной артерии сопровождается летальным исходом в 50% случаев, поэтому она оправдана только в случаях формирования тромба в просвете дистальной части внутренней сонной артерии (отсутствует ретроградный кровоток), который очень сложно и небезопасно извлекать; она также может быть выполнена как вынужденная мера, когда сонные артерии технически невозможно восстановить или в связи с тяжёлым повреждением головного мозга (восстановление артерий бесперспективно). Перевязка наружной сонной артерии, как одно-, так и двусторонняя, безопасна; при этом во избежание ретроградного тромбоза внутренней сонной артерии через бифуркацию, наружнюю сонную артерию необходимо перевязывать или дистальнее места отхождения первой ветви (верхней щитовидной артерии) или сразу у бифуркации общей сонной артерии.
Способ восстановления сонных артерий зависит от вида и объёма повреждения сосудистой стенки. При их восстановлении необходимо помнить, что все огнестрельные (в особенности пулевые) ранения сосудов вследствие бокового удара сопровождаются незаметными глазом субадвентициальными повреждениями, которые могут распространяться до 1,5 см от краёв раны. Наложение бокового шва при таких повреждениях часто приводит к стенозу сосуда, при этом захваченная в шов ушибленная интима