ГЛАВА 20. РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ ШЕИ

Начало хирургии боевых ранений шеи положил Н.И. Пирогов, который по опыту Крымской войны (18531856 гг.) впервые привёл подробную статистику и разработал классификацию огнестрельных ранений шеи. Он также предложил методы остановки кровотечения из крупных шейных сосудов, внедрил в практику военно-полевой хирургии выполнение трахеотомии при повреждениях гортани и трахеи, показал целесообразность чреззондового питания при ранениях глотки и пищевода.

В войнах конца XIX - начала XX веков хирургическая помощь раненым в шею оказывалась в основном отоларингологами. Благодаря исследованиям отечественных ЛОР-специалистов (Маркова Н.В., Воячека В.И., Хилова К.Л., Ундрица В.Ф., Куликовского Г.Г.), к началу второй мировой войны были подробно разработаны принципы этапного лечения ранений шеи. Однако, в связи с тем, что большинство раненых в шею (до 54,4%) погибали на передовых этапах медицинской эвакуации, накопленный в те годы опыт ограничивался оказанием хирургической помощи при последствиях ранений шеи (травматических аневризмах сосудов, стенозах и свищах полых органов). Так, за период Великой Отечественной войны магистральные кровеносные сосуды шеи восстанавливались отечественными хирургами всего в 1,8% случаев, гортань ушивалась в 14,4% случаев, а первичный шов глотки и пищевода вообще считался противопоказанным. Современные принципы лечения ранений шеи были разработаны по опыту локальных войн и вооружённых конфликтов второй половины XX века, в которых, благодаря сокращению продолжительности догоспитального этапа, увеличилась доля раненых со "свежими" ранениями шеи. Ранения шеи стали рассматривать как ранения отдельной анатомической области, затрагивающей интересы нейро-, ЛОР-, челюстно-лицевой, торакальной и сосудистой хирургии. Лечебно-диагностическая тактика в отношении раненых в шею приобрела активный характер, направленный на быстрое и полное исключение всех возможных сосудистых и органных повреждений, получив название тактики "обязательной диагностической ревизии внутренних структур". При применении этой тактики во время войны во Вьетнаме летальность при глубоких ранениях шеи снизилась до 15%. Современные методы диагностики (фиброэндоскопия, ангиография, спиральная компьютерная томография) позволяют использовать у раненых в шею тактику "селективного лечения", при которой оперативные вмешательства на шее выполняются только при обнаружении клинико-инструментальных признаков повреждения внутренних структур. Решающее значение в улучшении результатов лечения боевых ранений шеи имеет организация ранней специализированной хирургической помощи, при оказании которой летальность среди раненых в шею не превышает 2% (Самохвалов И.М., Завражнов А.А.).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ШЕИ

К боевым травмам шеи относятся огнестрельная травма (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы), неогнестрельная травма (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

Среди боевых травм шеи выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) шеи. Изолированнойназывается травма (ранение) шеи, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений

в пределах шейной области. Одновременное повреждение шеи с другими анатомическими областями тела (голова, грудь, живот, таз, грудной и поясничный отделы позвоночника, конечности) определяется как сочетанная травма (ранение) шеи. В тех случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним ранящим снарядом (чаще всего сочетанное ранение головы и шеи, шеи и груди), чтобы иметь ясное представление о ходе раневого канала, целесообразно выделять цервикоцеребральные (фациальные, краниальные) и цервикоторакальные ранения.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ШЕИ

Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи разделяются на поверхностные, когда раневой канал распространяется не глубже подкожной мышцы (m. platisma), и глубокие, с распространением раневого канала глубже подкожной мышцы. Глубокие ранения, даже при отсутствии повреждений сосудов и органов шеи, могут иметь тяжёлое течение и заканчиваться развитием опасных инфекционных осложнений.

В пределах шейной области могут быть повреждены мягкие ткани и внутренние структуры. К внутренним структурам шеи относятся кровеносные сосуды (сонные артерии, позвоночные артерии, внутренние яремные вены, подключичные сосуды), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатические стволы, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток. Для подробной характеристики ранений внутренних структур шеи используются классификации, приведённые в главах 16, 18, 19, 24.

По характеру раневого канала ранения шеи делятся на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные и трансцервикальные) и касательные (тангенциальные) (рис. 20-1).

Рис. 20-1. Классификация ранений шеи по характеру раневого канала. 1 - слепое поверхностное; 2 - слепое глубокое; 3 - касательное; 4 - сквозное сегментарное; 5 - сквозное диаметральное; 6 - сквозное трансцервикальное.

Необходимо также учитывать локализацию раневого канала относительно трёх зон шеи (рис. 20-2). Зона I, граничащая с верхней апертурой груди, располагается ниже перстневидного хряща. Зона II находится в средней части шеи и распространяется от

перстневидного хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона III располагается от углов нижней челюсти до верхней границы шеи (граничит с основанием черепа). Необходимость такого деления обусловлена принципиальными различиями хирургической тактики и оперативных доступов к сосудам и органам шеи в этих зонах.

Рис. 20-2. Зоны шеи.

Более четверти всех ранений шеи сопровождаются развитием жизнеугрожающих последствий (продолжающееся наружное и ротоглоточное кровотечение,

асфиксия, острое нарушение мозгового кровообращения, воздушная эмболия, восходящий отёк ствола головного мозга), которые могут приводить к летальному исходу в ближайшие минуты после ранения.

Перечисленные характеристики ранений (табл. 20-1) учитываются не только при построении диагноза боевой травмы шеи, но и при выборе рациональной лечебно-диагностической тактики.

Механические травмы шеи возникают при прямом ударном воздействии на область шеи (удар тупым предметом), при резком переразгибании и ротации шеи (воздействие ударной волны, падение с высоты, подрыв в бронетехнике) или при удушении (во время рукопашного боя).

Таблица 20-1. Классификация огнестрельных и неогнестрельных ранений шеи

* К трансцервикальным относятся сегментарные и диаметральные ранения, проходящие через срединную линию (сагиттальную плоскость) шеи и затрагивающие обе половины шеи.

В зависимости от состояния кожного покрова механические травмы шеи могут быть закрытыми (при целостности кожного покрова) и открытыми (при повреждении кожного покрова с образованием зияющих ран). Наиболее часто механические травмы шеи сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Реже наблюдаются закрытые травмы гортани и трахеи (переломы хрящей, отрыв трахеи от гортани), которые в половине случаев сопровождаются развитием дислокационной или стенотической асфиксии. Могут встречаться ушибы магистральных артерий шеи, приводящие к их тромбозу

с последующим острым нарушением мозгового кровообращения, а также тракционные повреждения периферических нервов (корешков шейного и плечевого сплетений). В единичных случаях при закрытых травмах шеи происходят разрывы глотки и пищевода.

К неинфекционным осложнениям ранений и травм шеи относится развитие ишемических или геморрагических инсультов, стенозов и свищей полых органов шеи. Инфекционные осложнения включают как местные формы (абсцессы и флегмоны шеи, медиастинит, менингит, спондилит), так и висцеральные (тяжёлые аспирационные пневмонии), а также генерализованные инфекционные осложнения.

Примеры диагнозов ранений и травм шеи.

•Пулевое касательное поверхностное ранение мягких тканей I зоны шеи.

•Осколочное слепое глубокое ранение мягких тканей II зоны шеи (рис. 20-3).

Рис. 20-3. Осколочное слепое глубокое ранение III зоны шеи.

•Пулевое сквозное сегментарное ранение I и II зон шеи слева с повреждением общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.

•Осколочное множественное поверхностное и глубокое ранение II и III зон шеи с проникающим ранением гортаноглотки. Продолжающееся ротоглоточное кровотечение. Аспирационная асфиксия. Острая кровопотеря. Травматический шок I степени.

•Закрытая травма шеи с повреждением гортани. Дислокационная и стенотическая асфиксия. ОДН 3-й степени.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЕВОЙ ТРАВМЫ ШЕИ В СОВРЕМЕННЫХ ВОЙНАХ

На протяжении многих войн частота боевых ранений шеи остаётся практически неизменной и составляет всего 1-2% (табл. 20-2). На эти статистические данные огромное влияние оказывает высокая частота гибели раненых в шею на догоспитальном этапе, которая в патологоанатомическом профиле поля боя достигает 11-13%. В связи с совершенствованием средств индивидуальной защиты военнослужащих (шлемы и бронежилеты) и их быстрой авиамедицинской эвакуацией в лечебные учреждения, удельный вес ранений шеи в вооружённых конфликтах последних лет увеличился до 3,6%.

Таблица 20-2. Частота ранений шеи в общей структуре боевой хирургической травмы

Вцелом, современные боевые ранения шеи характеризуются следующими основными чертами:

•Преобладание осколочных (47,2%) и минно-взрывных (21,3%) ранений над пулевыми (31,5%).

•Большая частота множественных (25,3%) и сочетанных (66,0%), а, также, тяжёлых (40,5%) и крайне тяжёлых (13,9%) ранений. Практически у четверти раненых (25,1%) повреждаются три и более анатомические области. В трети случаев (35,5%) сочетанные ранения или конкурируют, или значительно превышают по тяжести повреждения шеи. Наиболее часто среди сочетанных по локализации ранений встречаются повреждения головы (до 60%), груди (до 38%) и конечностей (до 58%).

•Относительно небольшая доля повреждений внутренних структур шеи (до 25%), среди которых преобладают ранения сосудов (31,8%), глотки и пищевода (31,8%), гортани и трахеи (26,4%), позвоночника и