ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Основным принципом лечения раненых в голову является максимально быстрая доставка их на этап оказания специализированной медицинской помощи, минуя предыдущие этапы медицинской эвакуации.

Медицинская помощь раненым в голову на передовых (догоспитальных) этапах медицинской эвакуации включает наложение на рану головы асептической повязки. При наличии рвоты и носового кровотечения, для предупреждения аспирации, производят очистку верхних дыхательных путей. При западении языка осуществляют введение воздуховода (дыхательной трубки ТД-10).

Раненых без сознания эвакуируют в устойчивом положении на боку или на животе. Наркотические анальгетики при тяжёлых ранениях головы не вводят из-за угрозы угнетения дыхания.

На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи при наличии продолжающегося наружного кровотечения показана только операция, направленная на остановку продолжающегося кровотечения из раны мягких тканей. Причём, операцию выполняют при безуспешности попыток остановки кровотечения другими способами, а объём хирургической обработки должен ограничиваться только достижением гемостаза. После этого раненый подлежит эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи.

При нарушении дыхания определяют его причину; если отсутствуют асфиксия либо пневмоторакс при сочетанном ранении груди (нуждающиеся в специальных лечебных мероприятиях), проводят интубацию трахеи и ИВЛ, ингаляцию кислорода.

При сочетанных черепно-мозговых ранениях, имеющих жизнеугрожающие последствия вследствие повреждений груди, живота, таза, конечностей, налаживают инфузию кристаллоидных растворов, и осуществляют срочную эвакуацию.

СОВРЕМЕННОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ

Успех большинства нейрохирургических операций зависит не только от правильного и умелого проведения собственно хирургических манипуляций, но и от оснащения операционной необходимым оборудованием и инструментарием. Современная операционная должна быть обеспечена универсальным операционным столом, позволяющим производить на нём любые нейрохирургические операции, в том числе с использованием различных положений раненого.

Не меньшее значение при производстве сложных нейрохирургических вмешательств имеет жёсткая фиксация головы. Современным стандартом жёсткой фиксации в настоящее время стала скоба MayfieldKees. Освещение операционного поля имеет важное значение. С этой целью используются различные оптические устройства: лупа со съёмными окулярами различного увеличения и операционный микроскоп.

Сегодня наряду с обычными нейрохирургическими инструментами, используют электрические и пневматические высокоскоростные дрели, фрезы, трепаны. Современные принципы нейрохирургии требуют использования как обычного, так и микрохирургического инструментария, особенно при манипуляциях на глубинных и базальных структурах головного мозга, основании черепа. Обязательным элементом нейрохирургического набора должны быть автоматические ретракторы. Любая нейрохирургическая операция требует применения специальных аспираторов с регулируемым разрежением и соответствующими наконечниками. Важнейшим инструментом нейрохирурга являются электрохирургические коагуляторы. Монополярные коагуляторы чаще используют при рассечении мышц и надкостницы. Биполярную коагуляцию применяют для остановки кровотечения на всех этапах нейрохирургического вмешательства. Во время операции необходимо иметь стерильный воск для остановки кровотечения из кости, а также другие кровоостанавливающие материалы - желатиновую губку, оксигенированную целлюлозу ("Surgicell"), коллагеновую пленку ("Liostipt", "TachoComb"), современные клеевые композиции ("Tissucol", "BioGlue"). Для точной интраоперационной локализации глубинных структур и патологических образований, внутримозговых гематом и инородных тел, используют ультразвуковые сканеры, которые дают возможность визуализировать патологические очаги в глубине мозга.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Важнейшим элементом хирургической обработки черепно-мозговых ран является тщательная подготовка операционного поля. Любую хирургическую обработку ран на голове вне зависимости от их глубины и размеров следует начинать с бритья волос и тщательного туалета кожи головы. Эти мероприятия представляют собой один из наиболее длительных и трудоёмких этапов предоперационной подготовки. Вместе с тем тщательность их выполнения является одним из непременных условий первичного заживления раны.

При хирургической обработке ран мягких тканей головы не следует иссекать края кожной раны, так как это увеличивает и без того существенный дефект мягких тканей, а эффективность данного приёма в профилактике инфекционных осложнений невысока. Раны мягких тканей головы без повреждения

апоневроза не подлежат ушиванию, поскольку края таких ран удерживаются сближенными неповреждённым апоневрозом. Такую рану достаточно тщательно промыть

3% раствором перекиси водорода, очистить костной ложкой от инородных тел и закрыть стерильной повязкой. Таким же образом обрабатывают множественные мелкие (точечные) раны мягких тканей головы.

Особое внимание следует уделять детальному осмотру дна и стенок раны, удаляя с них попавшие в рану волосы, мелкие инородные тела. Полноценное отмывание всех инородных тел должно сочетаться с коагуляцией всех кровоточащих сосудов и достижением надёжного гемостаза в ране. Обширные раны мягких тканей размерами более 5-10 см подлежат промывному дренированию, которое выполняется одной сквозной полихлорвиниловой трубкой. Важным элементом операции является точное сопоставление краёв раны без натяжения. Эффективным способом достижения такого состояния краёв раны является использование "двухэтажных" кожно-апоневротических швов по Донатти. При взрывных ранениях, сопровождающихся ожогами и опалениями кожи вокруг ран, для разобщения над- и подапоневротических пространств рану ушивают инвертированными узловыми швами только за апоневроз без наложения швов на кожу. Тем самым ушитый апоневроз отграничивает кости черепа от наиболее инфицированных поверхностных слоёв раны. Повреждённые участки кожного покрова в послеоперационном периоде ведут под влажно-высыхающими и мазевыми повязками с растворами антисептиков и водорастворимыми мазями.

Следует отметить, что до 10-12% ран мягких тканей, нанесённых современными образцами оружия, нуждаются в проведении достаточно сложных оперативных вмешательств, направленных на предупреждение развития инфекционных осложнений в ране, устранение дефектов мягких тканей с целью закрытия обнажённых участков свода черепа.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА НЕПРОНИКАЮЩИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАНЕНИЙ

Хирургическая тактика при обработке современных непроникающих черепно-мозговых ранений характеризуется рядом специфических черт, обусловленных несоответствием между внешними видимыми проявлениями ранения и характером внутричерепных изменений.

В качестве доступа при хирургической обработке непроникающих ранений используют внераневые разрезы по классическим линиям доступов к различным отделам черепа. Множественный характер ранения предопределяет необходимость выбора такого доступа, который обеспечивал бы возможность осмотра участка кости в проекции множественных кожных ран.

При краевых повреждениях кости по типу узурации (неполный перелом) в зоне повреждения кости накладывают фрезевое отверстие с обязательным осмотром эпидурального пространства. При выявлении эпидуральной гематомы трепанационный дефект расширяют, и удаляют гематому. В случае повреждения наружной и внутренней кортикальной пластинок выполняют лоскутную краниотомию с ревизией эпи- и субдурального пространств. У 2/3 раненых с непроникающими черепно-мозговыми ранениями в проекции огнестрельного перелома имеют место очаги размозжения головного мозга с параконтузионными гематомами. После аспирации очагов размозжения головного мозга разрез твёрдой мозговой оболочки ушивают атравматической нитью 4/0-5/0. При выраженном отеке головного мозга, выбухании его в трепанационный дефект в обязательном порядке выполняют пластику твердой мозговой оболочки надкостницей, апоневрозом височной мышцы или широкой фасцией бедра. Категорически недопустимо оставлять зияющий дефект твердой мозговой оболочки, подлежащий ране мягких тканей, что предопределяет высокий риск инфекционных осложнений со стороны головного мозга. После герметизации твердой мозговой оболочки устанавливают промывное дренирование эпидурального пространства на 3-4 дня после операции. В отдельных случаях, когда операцию проводят в благоприятных условиях, при минимальном риске инфицирования операция может быть завершена первичной пластикой трепанационного дефекта аутокостью или ксенотрансплантатом из костного цемента или титановой сетки. Огнестрельную рану мягких тканей после ее обработки ушивают изнутри за апоневроз. Операциюнную рану герметизируют по общим правилам двухрядным швом: инвертированными швами за апоневроз и кожно-апоневротическим швом по Донатти.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПРОНИКАЮЩИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАНЕНИЙ

Снаибольшими трудностями хирурги встречаются при хирургической обработке проникающих ранений. В реализации плана оперативного вмешательства одним из ключевых моментов является выбор операционного доступа. Применявшийся в годы Великой Отечественной войны метод "форсированного расширения раневого канала" в настоящее время отставлен. Современные способы хирургической обработки проникающих черепно-мозговых ранений характеризуются широким внедрением приёмов и способов плановой нейрохирургии - использования линейных и фигурных разрезов мягких тканей, применения микрохирургической техники, проведения первичных реконструкций в ходе выполнения первичной хирургической обработки.

Сучётом множественности современных боевых повреждений черепа и мозга, необходимости ревизии сразу нескольких участков кости и мозга из одного операционного доступа, оптимальными

разрезами для достижения этих целей являются: разрез по биаурикулярной линии при ранениях лобной и фронто-орбитальной областей; линейный разрез по Кушингу при ранениях височной и теменной областей; парамедианный доступ при ранениях задней черепной ямки и затылочной области. Линию разреза следует обязательно располагать вне ран, проводить её только через неповреждённые участки кожи. Перед разрезом мягкие ткани инфильтрируют 0,25% раствором новокаина с включением 1 г антибиотика широкого спектра действия на 250 мл раствора. Кожно-апоневротические лоскуты отсепаровывают острым путём от надкостницы на таком протяжении, чтобы иметь возможность осмотреть кость в проекции всех ран мягких тканей этой области. Не следует предпринимать попытки обязательного удаления из мягких тканей головы всех мелких металлических инородных тел. Важно установить, какие из них вызвали повреждение кости, и только на этих осколках сконцентрировать своё внимание.

На этапе доступа важно помнить, что 1/3 всех ранений с повреждением твёрдой мозговой оболочки являются вторично проникающими. Это означает, что сам ранящий снаряд не проникал за пределы твёрдой мозговой оболочки, а её повреждение было вызвано костными фрагментами, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома. Такие костные фрагменты с полным основанием могут рассматриваться в качестве вторичных ранящих снарядов. Подобный тип повреждения головного мозга и его оболочек в наибольшей степени характерен для тангенциальных пулевых и осколочных ранений. Характер повреждения кости в зоне входного отверстия определяется способом краниотомии. При дырчатых огнестрельных переломах, характерных для слепых проникающих осколочных ранений, трепанация черепа может быть выполнена костнопластическим способом. Пулевые ранения ввиду гораздо более высокой кинетической энергии ранящего снаряда вызывают грубые обширные разрушения кости в форме многооскольчатых переломов, при которых может быть применена только резекционная трепанация черепа. Размер трепанационного дефекта при этом определяется зоной разрушения кости. Следует избегать распространения трепанационных дефектов на проекционные зоны синусов твердой мозговой оболочки.

Широкое вскрытие твёрдой мозговой оболочки является обязательным этапом радикальной первичной хирургической обработки. Линию разреза твёрдой мозговой оболочки целесообразно располагать так, чтобы по завершении обработки мозговой раны разрез твёрдой мозговой облочки можно было легко ушить или выполнить его пластику. В наибольшей степени этим требованиям соответствует "Н- образный" разрез твёрдой мозговой оболочки. Перед началом мозгового этапа операции операционное поле отграничивают стерильным бельём, осуществляют смену операционных инструментов и перчаток всех членов хирургической бригады. После удаления крупных костных фрагментов, свертков крови из поверхностных отделов раневого канала и подоболочечных пространств мозг вокруг раневого канала защищается полосками ваты, смоченными 0,9% раствором хлорида натрия, оставляя открытой только зону раневого канала.

Хирургическая обработка раневого канала - наиболее сложный и ответственный этап операции. Ее следует выполнять с использованием адекватного освещения операционного поля и оптического увеличения до ×2,5-×4,0. Главной задачей хирургической обработки является полное удаление всех костных фрагментов, свертков крови, мозгового детрита, т.е. хирургическая профилактика раневых инфекционных осложнений. Удаление металлических ранящих снарядов является желательным элементом операции, но при расположении их в желудочках головного мозга или глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или области подкорковых узлов) - от поиска и удаления металлических инородных тел следует воздержаться. Установлено, что костные фрагменты в 7 раз чаще являются причиной формирования абсцессов мозга, чем металлические инородные тела.

Эффективный поиск и удаление костных фрагментов возможны только с учётом знаний закономерностей расположения костных фрагментов в мозговой ране. Выявлена убедительная закономерность расположения костных осколков в ране мозга вне зависимости от протяжённости раневого канала. Костные осколки, внедрившиеся в мозг из зоны огнестрельного перелома кости, располагаются двумя группами. Первая группа костных фрагментов, представленная крупными осколками кости размерами 0,5-1,5 см, располагается в просвете раневого канала и его стенках, не проникая глубже 1,5-2 см. Они вместе со свертками крови и мозговым детритом могут быть легко удалены струёй жидкости или извлечены из стенок раневого канала пинцетом под визуальным контролем. Вторая группа мелких костных фрагментов размерами 0,2-0,1 см в виде "костного облака" внедряется в мозговое вещество по ходу раневого канала на глубину 4-4,5 см. Глубже костные фрагменты не распространяются даже при сквозном характере ранения. Полное удаление второй группы костных осколков является обязательным.

ТЕХНИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ МОЗГА

Наконечником отсоса на глубину 10 мм аспирируют содержимое раневого канала и очаги размозжения из его стенок. Аспирацию прекращают при появлении в стенках мозгового вещества жёлто-розовой окраски с мелкими кровоточащими сосудами. Завершив хирургическую обработку на этом уровне, удаляют следующий фрагмент содержимого канала на глубину 10 мм. При погружении в более глубокие отделы раневого канала следует применять мозговые шпатели, шириной от 5 до 15 мм с их жесткой фиксацией автоматическими ретракторами. Магнитные металлические инородные тела из глубоких слепых раневых каналов могут быть эффективно удалены введением в них штифт-магнита. По мере достижения магнитом металлического осколка ощущается лёгкий едва уловимый щелчок (феномен прилипания), по которому

судят о том, что осколок найден и может быть удалён из раны. Немагнитные металлические инородные тела могут быть удалены только под визуальным контролем.

После проведения хирургической обработки мозговой раны раневой канал дренируют двухпросветной силиконовой трубкой для осуществления непрерывного длительного промывного дренирования мозговой раны. При радикальной бережной хирургической обработке, достижении окончательного гемостаза выполняют ушивание разреза твёрдой мозговой оболочки атравматической нитью 4/0 и раны мягких тканей - швами за апоневроз и по Донатти. При сохраняющемся выбухании мозга в трепанационный дефект в обязательном порядке выполняют пластику твердой мозговой оболочки надкостницей, апоневрозом височной мышцы или широкой фасцией бедра. Герметизация твердой мозговой оболочки является непременным условиемполноценной хирургич

еской обработки проникающего ранения. Первичная костная пластика при хирургической обработке проникающих черепно-мозговых ранений нецелесообразна ввиду высокого риска раневых инфекционных осложнений.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Наиболее распространёнными инфекционными осложнениями черепно-мозговых ранений и травм являются нагноение раны, краевой остеомиелит костей черепа, менингит, вентрикулит, энцефалит и абсце сс головного мозга.

Нагноения ран и остеомиелиты костей черепа не имеют принципиальных отличий от гнойных процессов внечерепной локализации и лечатся по классическим принципам общей хирургии - обеспечение надёжного дренирования раны, удаление некротических тканей и эвакуация раневого отделяемого.

Инфекционные осложнения, развивающиеся в ликворных путях, оболочках и веществе головного мозга, в силу особого положения центральной нервной системы в организме, представляют собой чрезвычайно грозное состояние, требующее принятия неотложных и энергичных мер уже при появлении первых признаков неблагополучия в ране, характерных изменений в неврологическом статусе.

Появление новых антибиотиков, усовершенствованная техника бактериологических исследований, прогресс в лучевой диагностике значительно улучшили результаты лечения внутричерепных бактериальных инфекций.

ОСТЕОМИЕЛИТЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Oстеомиелиты черепа встречаются редко. Большинство случаев остеомиелитов связано с травмой головы, нейрохирургическими вмешательствами или инфекцией в соседних областях.

Частота их составляет около 3% при черепно-мозговых травмах с вдавленными переломами черепа и менее 1% - при плановых нейрохирургических вмешательствах.

Остеомиелиты черепа могут также развиваться путём контактного распространения из инфицированного смежного участка, такого как подапоневротическая или эпидуральная эмпиема. Однако в большинстве случаев возникают вследствие распространения инфекции из инфицированной околоносовой пазухи (особенно фронтального синуса с остеомиелитом лобной кости). С использованием современных антибиотиков эти виды инфекционных осложнений, также как и гематогенный остемиелит, становятся чрезвычайно редкими. Наиболее часто выделяемым возбудителем является золотистый стафилококк (S. aureus) - приблизительно 43% из всех выделяемых микроорганизмов; S.

epidermidis составляет 20%. Другими микроорганизмами, выделяемыми менее часто,

являются Streptococcus sp., Propionibacterium acnes, анаэробные стрептококки и другие анаэробы, S. Pneumoniae. Об анаэробах следует думать в случаях, при которых окраска по Граму показывает микроорганизмы, но в культуре нет роста бактерий.

Остеомиелиты черепа подразделяют на: поверхностные, глубокие, тромбофлебитическую форму остеомиелита и секвестрацию костных отломков.

Поверхностные остеомиелиты развиваются через 3-4 нед после ранения. К этому сроку обычно имеется небольшая вяло гранулирующая рана покровов черепа с незначительным гнойным отделяемым, на дне которой видна обнажённая поверхность кости.

Воспалительным процессом поражается небольшой участок кости 1-1,5 см в диаметре. Поверхность кости разрыхлена островками грануляций, отделяющими мельчайшие чешуйчатые секвестры. Последние захватывают часть кортикального слоя кости и бывают тонкими, напоминающие рыбную чешую.

Глубокие остеомиелиты характеризуются поражением всех слоёв кости. Образуются крупные секвестры, состоящие из всей толщи кортикального слоя и большей части губчатого. Наружная поверхность чаще гладкая, внутренняя - всегда изъедена вследствие лакунарного расплавления кости. На черепе формируется незамкнутая секвестральная капсула в виде ладьевидного ложа, дно которого составляет внутренняя костная пластинка, выстланная сочными грануляциями.