•Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевое раздражение.

•Кома умеренная - сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, двигательные защитные реакции на боль не координированы;

•Кома глубокая - сознание отсутствует, отсутствие двигательных защитных реакций на боль.

•Кома терминальная - мышечная атония, арефлексия, двусторонний мидриаз, нестабильность гемодинамики центрального происхождения и патологические ритмы дыхания.

Очаговые симптомы в меньшей степени характеризуют тяжесть повреждения головного мозга. Однако они имеют большое значение в диагностике сдавления головного мозга - жизнеугрожающего последствия черепно-мозгового ранения и в определении локализации ранения. На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи возможно определить только яркие очаговые симптомы.

Анизокория - часто является проявлением сдавления мозга патологическим объёмным процессом в полости черепа (внутричерепной гематомой, гидромой, отёчной тканью головного мозга в области мозговой раны, костными отломками) на стороне расширенного зрачка.

Фиксация глазных яблок и головы в сторону (вправо или влево) - часто является проявлением объёмного процесса в полости черепа на стороне фиксации ("фиксированный взор больного показывает хирургу, на какой стороне делать трепанацию").

Асимметрия лица, парусящая при дыхании щека, сглаженность носогубной складки, зияющая глазная щель (несмыкание век) - являются признаками нарушения иннервации мимической мускулатуры, вследствие повреждения лицевого нерва на этой же стороне, или двигательных зон противоположного полушария мозга.

Локальные судороги конечностей - часто являются проявлением сдавления мозга на противоположной стороне.

Параличи конечностей - являются проявлением повреждения двигательных зон головного мозга либо сдавления головного мозга на противоположной стороне.

Важную роль в диагностике черепно-мозговых ранений играют и такие симптомы, как нарушения речи (моторная и сенсорная афазия), слуха и зрения в особенности на одно ухо, глаз.

Симптомы острого нарушения жизненно важных функций свидетельствуют либо о крайне тяжёлом повреждении головного мозга, либо о развитии отёка-набухания головного мозга, его дислокации и ущемлении ствола головного мозга в отверстии намёта мозжечка или в большом затылочном отверстии. Нарушение жизненно важных функций происходит в результате первичного (непосредственное повреждение) или вторичного (вследствие дислокации и ущемления) повреждения ствола головного мозга, в котором расположены сосудодвигательный и дыхательный центры. Проявляются они выраженными расстройствами гемодинамики: стойкая артериальная гипертония - систолическое АД более 150 мм рт.ст., либо артериальная гипотония - систолическое АД менее 90 мм рт.ст, тахикардия более 140 в минуту либо брадикардия менее 60 в минуту. Наиболее характерным проявлением нарушений жизненно важных функций является нарушение ритма и амплитуды дыхания (патологические типы дыхания Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ДИАГНОСТИКА ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи диагностика тяжести повреждения головного мозга проводится войсковыми врачами и общими хирургами, поэтому она должна быть простой и доступной.

С этих позиций выделяются три степени тяжести повреждения головного мозга: нетяжёлые, тяжёлые и крайне тяжёлые. Следует отчётливо представлять, что такое деление

огнестрельных травм черепа и головного мозга применяется только на передовых этапах медицинской эвакуации (МПП, омедб), где сортировка раненых проводится без снятия повязок, без раздевания и, естественно, без возможности детального неврологического осмотра. Основной задачей сортировки раненых на этих этапах является не постановка точного диагноза, а выделение четырёх сортировочных групп: 1) нуждающиеся в устранении жизнеугрожающих последствий ранения, то есть в мероприятиях неотложной помощи, 2) подлежащие эвакуации в 1-ю очередь, 3) подлежащие эвакуации во 2-ю очередь и 4) агонирующие. Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести черепно-мозгового ранения проводится только в специализированном нейрохирургическом госпитале. Поэтому критериями оценки тяжести повреждения головного мозга на передовых этапах медицинской эвакуации являются стабильность состояния раненого и отсутствие нарушений жизненно важных функций на период сортировки, а не тот неврологический дефицит, который останется у раненого после окончания лечения.

НЕТЯЖЁЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В патогенетическом и морфологическом отношении нетяжёлые повреждения характеризуются повреждением только поверхностных структур на конвекситальной (выпуклой) поверхности головного мозга. Подкорковые образования и ствол не страдают. Нетяжёлые повреждения головного мозга часто возникают при ранении мягких тканей черепа и при непроникающих ранениях черепа, реже - при проникающих слепых (простых) и касательных ранениях. Основным клиническим критерием нетяжёлого повреждения головного мозга является сохранённое сознание: ясное, умеренное или глубокое оглушение. Очаговые симптомы при нетяжёлых повреждениях головного мозга могут отсутствовать, а могут быть представлены весьма ярко, например, при проникающем слепом ранении височной доли (нарушения речи и др.), лобной и теменной долей (двигательные нарушения). Нарушения функций жизненно важных органов не встречается. В прогностическом отношении - это наиболее благоприятная группа раненых, поэтому при непроникающих и особенно проникающих ранениях черепа они должны быть быстро доставлены в специализированный госпиталь, до развития жизнеугрожающих осложнений. Сортировочное заключение на передовых этапах медицинской эвакуации - эвакуация во 2-ю очередь в ВПНхГ.

ТЯЖЁЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В патогенетическом и морфологическом отношении тяжёлые повреждения характеризуются повреждением медиобазальных структур головного мозга и подкорковых образований. Ствол головного мозга может вовлекаться в патологический процесс при сдавлении гематомой, отёке и дислокации. Тяжёлые повреждения головного мозга чаще встречаются при проникающих ранениях. Основным критерием тяжёлого повреждения головного мозга является отсутствие сознания - его нарушения в виде сопора или умеренной комы. Очаговая симптоматика при тяжёлых повреждениях мозга представлена парезами и параличами конечностей, гормеотонией, нарушениями глазодвигательных нервов (расширение зрачка на стороне поражения, нарушение фотореакций), но маскируется грубыми общемозговыми симптомами. Нарушения жизненно важных функций проявляются расстройствами кровообращения: стойкая артериальная гипертония более 150 мм рт.ст., брадикардия (менее 60 в минуту) или тахикардия более 120 в минуту. В прогностическом отношении эта группа отличается высокой (более 50%) летальностью, высокой частотой развития осложнений и отдалённых последствий. Большинство раненых с тяжёлым повреждением головного мозга при проникающих ранениях черепа в строй не возвращаются. Сортировочное заключение на передовых этапах медицинской эвакуации - эвакуация в 1-ю очередь в ВПНхГ.

КРАЙНЕ ТЯЖЁЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В патогенетическом и морфологическом отношении крайне тяжёлые повреждения характеризуются первичным повреждением ствола головного мозга. Как правило, они встречаются при проникающих диаметральных и диагональных ранениях. Основными критериями таких повреждений являются: выраженное нарушение сознания в виде глубокой или запредельной комы и нарушение жизненно важных функций. Очаговые симптомы представлены грубыми глазодвигательными нарушениями, патологическими двигательными реакциями, патологическими рефлексами. Нарушения жизненно важных функций проявляются стойкой гипотонией - систолическое АД менее 90 мм рт.ст., тахикардией более 140 в минуту и нарушением ритма дыхания, требующим проведения ИВЛ. В прогностическом отношении раненые с крайне тяжёлыми повреждениями головного мозга бесперспективны для выживания, летальность приближается к 100%. Поэтому, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, они относятся к сортировочной категории "агонирующих".

ЖИЗНЕУРОЖАЮЩИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Жизнеурожающие последствия огнестрельной травмы черепа и головного мозга - патологические процессы, которые развиваются сразу же после ранения вследствие повреждения жизненно важных органов и тканей. Отличительной особенностью жизнеугрожающих последствий является несостоятельность защитных механизмов организма для их самостоятельного устранения. Следовательно, при отсутствии неотложной медицинской помощи жизнеугрожающие последствия ранений приводят к смерти. Поэтому на всех передовых этапах медицинской эвакуации неотложные мероприятия медицинской помощи выполняются не по поводу ранений или травм, а по поводу их жизнеугрожающих последствий. При огнестрельных травмах черепа и головного мозга могут возникнуть три вида жизнеугрожающих последствий: наружное кровотечение, сдавление головного мозга и асфиксия.

Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельной травмы черепа и головного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Частота его возникновения, по данным последних вооружённых конфликтов, невысока и составляет 4%. Источниками сильного наружного кровотечения являются: 1) артериальные сосуды покровных тканей черепа и основной из них - a. temporalis superficialis с её ветвями, 2) артерии твёрдой мозговой оболочки, прежде всего, ветви a. meningea media, 3) синусы твёрдой мозговой оболочки, 4) сосуды головного мозга, расположенные в мозговой ране.

Сдавление головного мозга - патологический процесс, растянутый в динамике от нескольких часов до нескольких суток и часто приводящий к летальному исходу в случае его неустранения. Наиболее часто сдавление головного мозга при огнестрельных ранениях обусловлено внутричерепными гематомами (рис. 15-7, 15-8), реже - отёком-набуханием мозга в области раны или вдавленным переломом костей черепа (рис. 15-9). При огнестрельных черепно-мозговых ранениях сдавление головного мозга встречается относительно редко - в 3% случаев. Классическая неврологическая картина сдавления головного мозга представлена расширением зрачка на стороне сдавления и центральной гемиплегией на противоположной. О ней всегда следует помнить, осматривая раненого с черепно-мозговым ранением (рис. 15-10). В условиях этапного лечения при сортировке раненых в голову необходимо активно выявлять все наиболее информативные симптомы сдавления головного мозга.

Рис. 15-7. Сдавление головного мозга эпидуральной гематомой в правой лобно-теменно-височной области (компьютерная томограмма).

Рис. 15-8. Сдавление головного мозга субдуральной гематомой в левой височной области (интраоперационное фото).

Рис. 15-9. Сдавление головного мозга вдавленным переломом в левой теменной области (интраоперационное фото).

Рис. 15-10. Типичный гемилатеральный синдром при сдавлении головного мозга.

"Светлый промежуток" -

отрезок времени между первичной утратой сознания в момент черепно-мозговой

травмы (ранения) и повторной утратой сознания к моменту осмотра; на протяжении этого отрезка времени раненый находится в сознании (обычно это уточняется у сопровождающих). Этот симптом характерен для нетяжёлого повреждения головного мозга, на фоне которого развивается его сдавление. При тяжёлых повреждениях головного мозга расстройства сознания прогрессируют, чаще от сопора до комы. Диагностическая достоверность этого симптома значительна.

Фиксированный поворот головы и глаз в сторону сдавления мозга. Достоверный, но не часто встречающийся симптом сдавления головного мозга. Определяется он при осмотре раненого на сортировочной площадке, когда врач устанавливает голову раненого в среднее положение, а раненый рефлекторно с усилием поворачивает её в прежнее положение. Аналогично положению головы фиксированы и глазные яблоки

(глазные яблоки "смотрят на очаг повреждения").

Локальные судороги конечностей также легко определяются на сортировочной площадке. Не заметить их невозможно, поскольку они неудержимы - приходится вводить противосудорожные препараты (что, кстати, малоэффективно). Диагностическая ценность симптома значительно возрастает, если судорогам подвержены противоположные поражению рука или нога.

Анизокория - симптом, который легко определяется при внимательном осмотре раненого и свидетельствует, как правило, о патологическом процессе в полости черепа на стороне расширенного зрачка.

Брадикардия - частота пульса ниже 60 в минуту. Важный симптом, указывающий на вероятность сдавления головного мозга, но специфичность его низка - он также является проявлением тяжёлого повреждения головного мозга. Диагностическая ценность его значительно возрастает, когда он сочетается с одним из вышеуказанных симптомов. Важно помнить, что при сочетанных черепно-мозговых ранениях

(травмах), сопровождающихся острой кровопотерей, например, при одновременных ранениях живота или таза, частота пульса ниже 100 в минуту должна расцениваться как относительная брадикардия.

Гемиплегия, моноплегия (реже - парезы конечностей) - важные, но неспецифические симптомы сдавления головного мозга, поскольку они часто являются неврологическим проявлением огнестрельного ранения вещества мозга. На сортировочной площадке выявляются только грубые двигательные нарушения в виде отсутствия движений конечностей. Это повышает их диагностическую ценность, особенно, в сочетании с другими симптомами.

Диагностическая значимость перечисленных симптомов для выявления сдавления головного мозга значительно возрастает при их сочетании: чем больше имеется очаговых симптомов, тем больше вероятность выявления сдавления головного мозга.

Асфиксия - остро развивающееся расстройство дыхания (удушье) в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей - при огнестрельных травмах черепа и головного мозга встречается редко - до 1% случаев. Чаще асфиксия возникает при множественных травмах головы, когда ранения черепа сочетаются с ранениями лица и челюстей. В этих случаях причиной асфиксии является поступление крови из ран челюстно-лицевой области в ротоглотку и гортань на фоне нарушения иннервации надгортанника, либо снижения кашлевого рефлекса. При тяжёлых изолированных черепномозговых ранениях аспирационный механизм асфиксии реализуется за счёт попадания в дыхательные пути рвотных масс. При крайне тяжёлых ранениях черепа и головного мозга асфиксия развивается вследствие западения языка: в результате повреждения ствола развивается бульбарный паралич (нарушение функции подъязычных нервов), язык теряет мышечный тонус и западает в ротоглотку, перекрывая дыхательные пути.

Все жизнеугрожающие последствия ранений должны активно выявляться. Раненым с наружным кровотечением и асфиксией должна оказываться неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации, а раненые со сдавлением головного мозга должны срочно (вертолётом) эвакуироваться в специализированный нейрохирургический госпиталь, где им может быть оказана полноценная неотложная специализированная помощь.

Примеры диагнозов огнестрельных ранений черепа:

•Множественное осколочное слепое ранение мягких тканей правой половины головы.

•Пулевое касательное непроникающее ранение черепа в левой теменно-височной области с нетяжёлым повреждением головного мозга, с неполным переломом правой теменной кости.

•Осколочное проникающее слепое радиарное ранение черепа в правой теменной области с тяжёлым повреждением головного мозга, с дырчатым переломом височной кости. Травматическая кома (рис. 15-11).

Рис. 15-11. Осколочное слепое проникающее ранение черепа в правой теменной области с тяжёлым повреждением головного мозга, с дырчатым переломом теменной кости.

•Пулевое проникающее сквозное сегментарное ранение черепа в левой лобно-височной области с тяжёлым повреждением головного мозга. Многооскольчатые переломы лобной и височной костей.

Сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой. Травматическая кома.

•Пулевое проникающее сквозное диаметральное двуполушарное ранение черепа в височных областях с крайне

тяжёлым повреждением головного мозга. Оскольчатые переломы правой и левой височных костей. Продолжающееся наружное кровотечение. Терминальное состояние.

•Тяжёлое минно-взрывное ранение. Комбинированная механотермическая сочетанная травма головы, груди, конечностей. Множественная огнестрельная травма головы. Осколочное слепое проникающее левостороннее лобно-орбитальное ранение черепа с тяжёлым повреждением головного мозга, множественными переломами стенок орбиты и разрушением левого глазного яблока. Закрытая травма груди с множественными переломами рёбер справа и повреждением правого лёгкого. Правосторонний напряжённый пневмоторакс. Отрыв левой голени на уровне средней трети с обширным разрушением мягких тканей и отслойкой кожи до нижней трети бедра. Продолжающееся наружное кровотечение. Ожог пламенем нижних конечностей II-IIIа степени, 12%. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии неогнестрельные травмы черепа и головного мозга делятся на механические (закрытые и открытые) черепно-мозговые травмы и неогнестрельные ранения черепа и головного мозга. В боевых условиях механические черепно-мозговые травмы встречаются довольно часто, составляя 10-15% всей боевой патологии этой локализации.