аналогична таковым при огнестрельных травмах. Сортировочное решение на МПп и в омедб - срочная эвакуация вертолётом в ВПНхГ.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Рентгенологическая диагностика огнестрельных ранений дополняет хирургическое и неврологическое обследование и является абсолютно необходимой. Вместе с тем, следует отметить, что эффективность рентгенологических методик диагностики при современных боевых повреждениях черепа и головного мозга должна оцениваться критически. Это связано с двумя основными факторами, характеризующими современные боевые поражения: большим числом множественных ранений черепа и головного мозга с высокой плотностью ранящих снарядов и ранениями рентгенонегативными осколками. В этих условиях необходимо не только оценивать абсолютные рентгенологические признаки (наличие патологической тени в полости черепа), но также детально анализировать косвенные рентгенологические признаки проникающего черепно-мозгового ранения. Рентгенография черепа доступна начиная с этапа квалифицированной помощи, но выполняется только тем раненым, которые остаются на этом этапе для первичной хирургической обработки черепно-мозгового ранения, что является исключением из общего правила. Операцию, направленную на остановку продолжающегося наружного кровотечения, в большинстве случаев выполняют без рентгеновского исследования. Краниографию выполняют всем раненым и пострадавшим на этапе специализированной помощи в ВПНхГ и ВПГЛР.
Наличие свободного газа в полости черепа даже при проникающих фронто-орбитальных повреждениях является редкостью и не может рассматриваться как важный диагностический признак, хотя у раненых с механической травмой той же локализации этот симптом отмечается в 20,5% наблюдений.
Компьютерная томография является высокоинформативным современным методом диагностики. КТ может дать чёткое представление о состоянии раневого канала и мозговой ткани (ход и форма раневого канала, наличие в нём свертков крови, его отношение к желудочкам мозга, наличие в нём инородных тел). КТ позволяет определить и состояние самого головного мозга - наличие и степень выраженности его отёка, наличие контузионных очагов, дислокации головного мозга. КТ может быть выполнена начиная с этапа специализированной помощи, при условии соответствующего оснащения госпиталя мобильной или стационарной (госпитали тыла) установкой.
Церебральную ангиографию выполняют только по строгим показаниям - при подозрении на ранение кровеносного сосуда, образование артериосинусного соустья, травматической аневризмы, расположением ранящего снаряда в проекции магистральных артерий, а при отсутствии КТ - для определения внутричерепных гематом. В полевых условиях церебральную ангиографию выполняют начиная с этапа специализированной помощи. В большинстве случаев для уточнения калибра, пробега и топографии внутричерепных сосудов используют пункционную каротидную ангиографию. В госпиталях тыла применяют катетеризационную избирательную ангиографию.
УЗИ позволяет судить о смещении срединных структур головного мозга и косвенно - о наличии гематом. Современные аппараты для УЗИ позволяют производить сканирование мозга для изучения мозгового кровообращения (транскраниальная допплерография) и сканирование мозга через трепанационный дефект, что весьма важно в послеоперационном периоде. Портативные аппараты УЗИ могут быть использованы для интраоперационной диагностики и послеоперационного наблюдения, начиная с этапа специализированной помощи.
По данным электрофизиологических исследований судят о функциональном состоянии головного мозга как в до-, так и в послеоперационном периоде.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Основной принцип этапного лечения раненых в голову - максимально быстрая доставка в ВПНхГ, повозможности, даже минуя этап оказания квалифицированной хирургической помощи.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
На рану головы накладывается асептическая повязка. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс при рвоте и носовом кровотечении, производится очистка верхних дыхательных путей. При западении языка санитар раскрывает раненому рот роторасширителем, с помощью языкодержателя выводит язык, салфеткой очищается полость рта и глотки от рвотных масс и осуществляется введение воздуховода (дыхательной трубки ТД-10). Раненых, находящихся без сознания, выносят в положении на боку или на животе (под грудь подкладывают свёрнутую шинель, вещмешок и т.п.). При тяжёлых ранениях в голову промедол из шприц-тюбика не вводят из-за угрозы угнетения дыхания.
ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
Доврачебную помощь осуществляет фельдшер, который контролирует правильность проведённых ранее мероприятий и исправляет их недостатки. Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. При нарушении дыхания производится искусственная вентиляция
лёгких с помощью ручного дыхательного аппарата, ингаляция кислорода. Если повязка промокает кровью, она туго подбинтовывается.
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
Входе медицинской сортировки выделяются четыре группы раненых с огнестрельными либо неогнестрельными травмами черепа и головного мозга.
•Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной - раненые с продолжающимся наружным кровотечением из ран головы и раненые с асфиксией.
•Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь, - раненые с признаками сдавления головного мозга и раненые с тяжёлым повреждением головного мозга.
•Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь, - раненые с нетяжёлым повреждением головного мозга.
•Агонирующие - раненые с крайне тяжёлым повреждением головного мозга - направляются в сортировочную палатку в специально оборудованное место (отгораживается от остальных раненых). Следует помнить, что группа агонирующих на этапе оказания первой врачебной помощи выделяется только при массовом поступлении раненых. В обычных условиях любой раненый с определяемым АД должен быть эвакуирован в омедб или на этап специализированной помощи.
Вперевязочной раненым без сознания очищают верхние дыхательные пути. Для предотвращения западения языка вводят воздуховод. В случае неэффективного самостоятельного дыхания при невозможности интубации трахеи выполняют коникотомию или трахеостомию.
При обильном пропитывании повязки кровью, она туго подбинтовывается. Продолжающееся кровотечение из видимых в ране артерий мягких тканей останавливают их перевязкой.
Остальным раненым в голову помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Всем раненым вводят антибиотик широкого спектра действия и столбнячный анатоксин, по показаниям применяют сердечно-сосудистые средства. Наркотические анальгетики при проникающих черепномозговых ранениях не вводят, так как они угнетают дыхательный центр и влияют на уровень нарушения сознания. Переполненный мочевой пузырь у раненых с нарушениями сознания опорожняют катетером.
После оказания первой врачебной помощи раненых направляют в эвакуационную, откуда эвакуируют в соответствии с сортировочным заключением. Следует стремиться эвакуировать раненых в голову вертолётом сразу в ВПНхГ.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
Основной принцип оказания квалифицированной хирургической помощи раненым с тяжёлыми ранениями и травмами головы - не задерживать их на этом этапе эвакуации.
Впроцессе медицинской сортировки выделяется пять групп раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга.
•Нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи: раненых с асфиксией направляют в перевязочную для тяжелораненых, где для таких раненых развёрнут специальный стол; раненых с интенсивным наружным кровотечением направляют в операционную. После оказания помощи - эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.
•Носилочные раненые без сознания, но стабильными жизненно важными функциями (с тяжёлым повреждением головного мозга, сдавлением головного мозга) - нуждаются в подготовке к эвакуации в условиях палаты интенсивной терапии, реже - эвакуационной (только восстановление и поддержание дыхания, вплоть до интубации и ИВЛ), после чего осуществляется их эвакуация в ВПНхГ в первую очередь.
•Носилочных раненых в сознании (с нетяжёлым повреждением головного мозга) - направляют в эвакуационные палатки для эвакуации во 2-ю очередь в ВПНхГ.
•Ходячих раненых в голову - направляют в сортировочную палатку для легкораненых, где они готовятся к эвакуации во вторую очередь в ВПГЛР.
•Агонирующих - раненых с крайне тяжёлым повреждением головного мозга с угасающими жизненно важными функциями и признаками смертельного ранения (диагональные, диаметральные с истечением мозгового детрита) - направляют в палату симптоматической терапии, выделяемую в госпитальном отделении.
Воперационную направляют раненых с продолжающимся наружным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путём тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу продолжающегося наружного кровотечения, должны включать только меры по остановке кровотечения. При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено,
рана укрыта повязкой и раненый направлен в ВПНхГ, где специалистом будет выполняться исчерпывающая хирургическая обработка черепно-мозговой раны.
Подготовка к операции в обязательном порядке включает бритье головы. Операцию по поводу продолжающегося наружного кровотечения проводят под общей анестезией. Операция может складываться из трёх элементов: остановки кровотечения из раны мягких тканей; трепанации кости в области перелома (при продолжении кровотечения из-под кости); остановки кровотечения из твёрдой мозговой оболочки, синусов и (или) раны головного мозга.
Первым этапом операции является рассечение раны мягких тканей. При этом кровотечение из мягких тканей останавливаются диатермокоагуляцией или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда. Затем осматривают костную рану, и если интенсивное кровотечение продолжается из-под кости, то необходимо расширить костную рану, что производится костными щипцами-кусачками (рис. 15-12). Размеры трепанационного отверстия могут быть различными, но чаще всего до границы неповреждённой твёрдой мозговой оболочки. Кровотечение из сосудов твёрдой мозговой оболочки останавливают диатермокоагуляцией или прошиванием.
Рис. 15-12. Расширение костной раны.
Для остановки кровотечения из синуса твёрдой мозговой оболочки применяют следующие способы. При полных или почти полных перерывах производят перевязку синуса. Выполнена она может быть только при достаточных размерах костного дефекта путём разрезов твёрдой мозговой оболочки по бокам синуса, после чего синус прошивают (обходят вокруг него круглой иглой) и завязывают лигатуру (рис. 15-13, рис. 15-14). Нельзя производить перевязку синуса сзади от роландовой борозды и особенно в месте слияния синусов, так как это может явиться причиной фатального нарушения венозного оттока от головного мозга и летального исхода.
Рис. 15-13. Перевязка верхнего сагиттального синуса. Игла подведена под синус.
Рис. 15-14. Игла проведена сквозь серп мозга (falx cerebri).
Наиболее простой и наиболее часто применяемый способ остановки кровотечения из синуса твердой мозговой оболочки -
тампонада синуса свободным фрагментом мышцы, либо марлевыми турундами (рис. 15-15). Ушивание синуса - удаётся только при небольших линейных повреждениях. Наложение бокового шва возможно также только при небольших повреждениях. При очень тяжёлом состоянии раненого можно наложить зажимы на дефект стенки синуса и оставить их на период эвакуации. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса.
Рис. 15-15. Остановка кровотечения при ранениях верхнего сагиттального синуса тугой тампонадой.
Если кровотечение продолжается из-под твёрдой мозговой оболочки, ее рассекают тонкими ножницами через дефект. Из раневого канала тонким пинцетом удаляются видимые костные осколки. Для остановки кровотечения из сосудов мозга используют диатермокоагуляцию, тампонирование турундами с перекисью водорода.
После остановки кровотечения раненого эвакуируют в ВПНхГ для окончательного хирургического лечения.
Во всех случаях оперативного вмешательства в условиях омедб хирург обязан критически оценивать свои способности и технические возможности
осуществления "костного" и "мозгового" этапов операции. При достижении удовлетворительного гемостаза на этапе остановки кровотечения из раны мягких тканей и отсутствии интенсивного (более 5 мл в минуту)
кровотечения из костной или мозговой раны операция должна быть остановлена и завершена наложением давящей повязки. Для обеспечения временного гемостаза на этапе омедб допускается применение местных гемостатических средств. Необходимость избегнуть внутричерепного этапа вмешательства продиктована и тем, что раненый после подобного вмешательства должен оставаться на этапе на протяжении нескольких суток, риск инфекционных осложнений после неполноценного вмешательства на головном мозге существенно возрастает, тогда как после остановки наружного кровотечения из раны мягких тканей, раненый может быть немедленно эвакуирован в ВПНхГ.
При асфиксии в перевязочной санируют верхние дыхательные пути удалением из них рвотных масс, слизи и свертков крови, вводят воздуховод или интубируют трахею. При одновременном ранении челюстно-лицевой области или шеи может быть выполнена трахеостомия.
Методика выполнения трахеостомии следующая: положение раненого на спине с запрокинутой назад головой, под лопатки подложен валик. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производят поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции шеи по кожной складке в 1-2 см выше вырезки рукоятки грудины.
Кожу, подкожную клетчатку и мышцы разводят тупо зажимом в латеральном направлении. Обнажённый перешеек щитовидной железы отводят кверху, при невозможности - перевязывают и пересекают. Затем вскрывают претрахеальную фасцию и обнажают переднюю стенку трахеи. Трахея захватывают острым крючком, приподнимают, после чего рассекают. Трахею вскрывают П-образным разрезом: между 2- м и 3-м кольцами поперечно (длина разреза до 1,0 см), затем в продольном направлении - через 3-е и 4-е кольца длиной до 1,0-1,5 см. После того, как разрез трахеи произведён, лоскут передней стенки трахеи подшивают к нижнему краю кожной раны. В трахею вводят расширитель, а затем ранее подготовленную трахеостомическую трубку. Более простым является вскрытие трахеи Т-образным разрезом: между вторым и третьим кольцами поперечно до 1,0 см, а затем продольно книзу на 2 кольца (рис. 15-16). Ушивание раны производят без натяжения для предотвращения возникновения подкожной эмфиземы. Применяют только кожные швы. Трахеостомическая канюля удерживается на месте путём подвязывания её вокруг шеи марлевой тесьмой.
Рис. 15-16. Этапы выполнения трахеостомии: а - линия разреза; б - разведение мышц; в - захват трахеи однозубым крючком; г - разрез трахеи; д - вид после введения в трахею трахеостомической трубки.
При признаках тяжёлой острой дыхательной недостаточности раненым проводят искусственную вентиляцию лёгких в палате интенсивной терапии.
Всем остальным раненым в голову медицинская помощь (подбинтовывание повязок, инъекция ненаркотических анальгетиков при болях, повторное введение антибиотиков и др.) осуществляется в сортировочно-эвакуационном отделении в объёме первой врачебной помощи.
Раненые в голову после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы в госпитальную базу немедленно при наличии транспорта. Все носилочные раненые эвакуируются в ВПНхГ, ходячие - в ВПГЛР.
Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных и неогнестрельных травмах черепа и головного мозга основана на двух основных принципах: 1) оказание в максимально ранние сроки после ранения; 2) полноценный, исчерпывающий и завершённый характер оперативных вмешательств (рис. 15-17).
Рис. 15-17. Приливно-отливное дренирование после операции первичной хирургической обработки черепно-мозговой раны.
Всем носилочным раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами головного мозга специализированная нейрохирургическая помощь оказывается в ВПНхГ.
Ходячие раненые с огнестрельными и неогнестрельными травмами головы, у которых в омедб не выявлено очаговых симптомов повреждения головного мозга и исключён проникающий характер ранения, направляются для лечения в ВПГЛР, где для них имеется специализированное неврологическое отделение.