К закрытым черепно-мозговым травмам относятся такие повреждения черепа и головного мозга, при которых сохранена целостность кожи как естественного биологического барьера. Черепно-мозговые травмы с повреждением всех слоёв кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности твёрдой мозговой оболочки.

Переломы основания черепа с наружной отоили назоликвореей рассматриваются как открытая проникающая черепно-мозговая травма, поскольку на основании черепа твёрдая мозговая оболочка плотно сращена с костью и при переломах часто повреждается вместе с костью.

Неогнестрельные ранения черепа и головного мозга (колото-резанные, колотые, дюбельные ранения из строительного пистолета и др.) в боевых условиях встречаются редко, не составляют большой проблемы и описаны в руководствах по нейротравматологии.

Как и при огнестрельной травме черепа и головного мозга, при неогнестрельных черепно-мозговых травмах (ЧМТ) встречаются сочетания повреждений различных отделов головы и анатомических областей тела. Сочетание повреждения головного мозга с повреждениями глаз, ЛОР-органов, лица и челюстей относится к множественным травмам головы, а сочетание ЧМТ с повреждением других областей тела -

ксочетанным ЧМТ.

С1773 года французский хирург Ж.Л. Пти предложил выделять три вида ЧМТ: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. В большинстве учебников такое деление ЧМТ с различной степенью детализации каждого из видов сохранилось до наших дней.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧМТ:

I. По степени тяжести:

-лёгкая (сотрясение, ушиб лёгкой степени);

-средней тяжести (ушиб средней тяжести);

-тяжёлая (ушиб тяжёлой степени, сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение). II. По характеру.

-Закрытая (нет ран мягких тканей в проекции мозгового черепа).

-Открытая (раны мягких тканей в проекции мозгового черепа, слуховых проходов, переломы основания черепа):

-проникающая (с повреждением твёрдой мозговой оболочки);

-непроникающая.

III. По типу:

-изолированная;

-сочетанная;

-комбинированная.

IV. По клинической форме.

-Сотрясение головного мозга.

-Ушиб головного мозга.

-По степени тяжести (лёгкой, средней, тяжёлой степени).

-Форма тяжёлого ушиба головного мозга: экстрапирамидная, диэнцефальная, мезэнцефальная, мезенцефалобульбарная; диффузное аксональное повреждение.

-По характеру очаговых повреждений мозга:

-локализация очагов ушиба-размозжения;

-количество очагов ушиба-размозжения.

-Сдавление головного мозга:

-на фоне ушиба;

-без сопутствующего ушиба.

Факторы сдавления головного мозга: гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые), гидромы, костные отломки, очаги ушиба-размозжения.

-Сдавление головы.

-Диффузное аксональное повреждение.

V. Состояние подоболочечных пространств:

-субарахноидальное кровоизлияние;

-воспалительные изменения.

VI. Переломы костей черепа (свода, основания, свода и основания): линейный, неполный, оскольчатый, вдавленный.

VII. По характеру раны:

-рвано-ушибленная;

-рваная;

-резаная;

-рубленая;

-колотая;

-скальпированная.

Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм черепа и головного мозга проявляются теми же симптомами, что и при огнестрельной травме.

Примеры диагнозов неогнестрельной ЧМТ.

•Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Рвано-ушибленная рана правой теменно-височной области.

•Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга лёгкой степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

•Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом левой височной кости с переходом на основание черепа. Рвано-ушибленная рана левой височной области. Наружная отогемоликворея.

•Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Вдавленный перелом лобной кости справа. Рвано-ушибленная рана лобной области справа.

•Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом костей свода и основания черепа. Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой в левой лобно-теменно-височной области.

•Тяжелая сочетанная травма головы, живота, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Тяжёлый ушиб головного мозга. Внутрижелудочковое кровоизлияние. Переломы костей свода и основания черепа. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Закрытый перелом обеих костей левой голени в нижней трети. Острая массивная кровопотеря. Травматическая кома.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА НЕОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

В полевых условиях крайне ограничены возможности и время для полноценного обследования раненых с неогнестрельными травмами черепа и головного мозга. Поэтому следует помнить основные симптомы ЧМТ и ориентироваться на них в процессе медицинской сортировки раненых. Обычно раненые с нетяжёлыми ЧМТ самостоятельно передвигаются по подразделениям сортировочно-эвакуационного отделения, жалуются на головную боль, шум в ушах, дезориентированность - их необходимо уложить, успокоить, обследовать, выполнить мероприятия медицинской помощи и направить на носилках в эвакуационную палатку. Раненые с тяжёлыми ЧМТ доставляются на носилках, часто без сознания, что создаёт существенные трудности в диагностике.

Необходимо помнить, что на передовых этапах медицинской эвакуации вся диагностика решает только две задачи: 1) выявление жизнеугрожающих последствий ЧМТ для своевременного их устранения и 2) формулирование диагноза для принятия правильного сортировочного решения. Поэтому в полевых условиях диагноз неогнестрельных открытых или закрытых ЧМТ строится на активном выявлении общих и местных симптомов ЧМТ, симптомов острого нарушения жизненно важных функций, общемозговых и очаговых симптомов повреждения головного мозга.

Осмотр раненого с неогнестрельной ЧМТ начинается с активного выявления уже описанных четырёх основных синдромов острого нарушения жизненно важных функций. На основании их наличия и выраженности складывается оценка общего состояния раненого. Как и огнестрельные ранения, неогнестрельные ЧМТ в 60% случаев сочетаются с повреждением других областей тела.

Синдром острых расстройств дыхания свидетельствует об асфиксии (часто в результате аспирации рвотных масс, крови, реже - западения языка) либо о тяжёлом сопутствующем повреждении груди. Синдром острых расстройств кровообращения (в виде травматического шока) развивается при острой массивной кровопотере в результате сопутствующего повреждения живота, таза, конечностей. Синдром травматической комы однозначно свидетельствует о тяжёлом повреждении головного мозга, а синдром терминального состояния - о крайне тяжёлом повреждении головного мозга либо о крайне тяжёлой сочетанной травме.

При закрытых неогнестрельных ЧМТ местные симптомы выражены скудно. Чаще других выявляются подкожные гематомы волосистой части головы, окологлазничные гематомы. При открытых неогнестрельных ЧМТ местными симптомами являются раны покровных тканей черепа, реже - ликворея из носа и ушей. Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кровью - для определения ликвореи пользуются симптомом "двойного пятна". Излившийся на белую простыню или полотенце ликвор с кровью образует двухконтурное круглое пятно: внутренняя часть - розовая, наружная - бесцветная или жёлтая.

Общемозговые и очаговые симптомы повреждения головного мозга при неогнестрельных ЧМТ имеют основное значение для определения тяжести повреждения головного мозга, а выявление синдрома острых нарушений жизненно важных функций центрального происхождения - важное прогностическое значение. Именно они позволяют врачу, проводящему медицинскую сортировку, правильно принять сортировочное решение. Характеристика этих симптомов, способы выявления аналогичны тем, которые применяются при обследовании раненых с огнестрельной травмой черепа и головного мозга.

Из нозологической классификации неогнестрельных ЧМТ видно, что для диагностики отдельных форм ЧМТ (таких как ушиб головного мозга лёгкой и средней степени тяжести) большое значение имеют состояние подоболочечных ликворных пространств, наличие и характер переломов костей черепа. В то же время они не имеют влияния на принятие сортировочного решения, поэтому при массовом поступлении раненых или поражённых их диагностика не целесообразна, так как задерживает эвакуацию. Для определения состояния ликворных пространств необходимо проведение люмбальной пункции. Она может быть выполнена хирургом, неврологом либо анестезиологом омедб. При этом определяется ликворное давление (в норме оно составляет в положении лёжа 80-120 мм вод.ст.) и наличие крови в ликворе - субарахноидальное кровоизлияние. Люмбальная пункция, сама по себе, может сопровождаться развитием дислокации мозга (вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие черепа) вследствие резкого снижения ликворного давления в терминальной цистерне, что может привести к внезапной остановке дыхания и сердечной деятельности. Следует помнить, что люмбальная пункция категорически противопоказана при малейшем подозрении на сдавление головного мозга.

Диагностика переломов костей черепа также возможна в омедб при выполнении рентгенографии черепа в прямой и боковых проекциях.

НЕТЯЖЁЛЫЕ ЧМТ

В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются либо только функциональными нарушениями деятельности ЦНС, либо очагами кровоизлияний, деструкции корковых структур головного мозга. Подкорковые образования и ствол - интактны. Основным клиническим критерием нетяжёлых ЧМТ является сохранённое сознание: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое. С этих позиций в группу нетяжёлых ЧМТ входят: сотрясение головного мозга, ушибы лёгкой и средней степени тяжести.

Сотрясение головного мозга - наиболее лёгкая форма ЧМТ, при которой морфологические изменения в головном мозге и его оболочках отсутствуют, а патогенетические и клинические проявления обусловлены функциональными изменениями ЦНС. Основными клиническими симптомами являются: 1)

кратковременная (несколько минут) утрата сознания в момент травмы и 2) ретроградная амнезия. Такие раненые обычно самостоятельно передвигаются, сознание ясное, жалуются на головную боль, тошноту, головокружение, иногда бывает рвота. Они относятся к категории легкораненых и эвакуируются во 2-ю очередь любым транспортом в ВПГЛР, где имеется специализированное неврологическое отделение для лечения этой категории раненых.

Ушиб головного мозга лёгкой степени - это также лёгкая форма ЧМТ, при которой, в отличие от сотрясения, имеются не только функциональные изменения ЦНС, но и морфологические повреждения. Последние выявляются при люмбальной пункции в виде примеси крови в ликворе - субарахноидальное кровоизлияние. В основном, клинические проявления такие же, как и при сотрясении мозга, но более выражены: умеренное оглушение по уровню сознания, больше выражены головная боль и тошнота, чаще бывает рвота. В условиях этапного лечения люмбальная пункция для дифференциальной диагностики не проводится, поэтому они также относятся к легкораненым и направляются в ВПГЛР.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Эта форма повреждения головного мозга соответствует своему названию - она занимает промежуточное место между лёгкими и тяжёлыми формами ЧМТ. Однако, поскольку в военно-полевой хирургии отсутствует сортировочная группа "средней тяжести", раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести относятся к сортировочной группе "нетяжёлые ЧМТ". Это оправдано, поскольку летальные исходы возникают редко, срок лечения, как правило, не превышает 60 сут, лечение обычно консервативное. Морфологическим субстратом травмы являются

очаги контузии (кровоизлияния, субпиальной деструкции), расположенные только в корковых структурах головного мозга. Патогномоничным симптомом ушибов головного мозга средней степени тяжести являются очаговые симптомы повреждения головного мозга. Наиболее часто в условиях этапного лечения выявляются глазодвигательные нарушения (парезы глазодвигательного, отводящего и других черепномозговых нервов), нарушения функции (парезы, параличи) лицевого или слухового нервов, реже встречаются нарушения речи, зрения, парезы конечностей. В то же время, при этой форме ЧМТ часто встречаются переломы как свода, так и основания черепа. Этих раненых доставляют, как правило, на носилках. Состояние сознания - оглушение (умеренное либо глубокое), жизненно важные функции в пределах нормы, стабильные. Раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести эвакуируются во 2-ю очередь любым транспортом, но не в ВПГЛР, а в военно-полевой неврологический или в ВПНхГ, поскольку вероятность возникновения дислокационного синдрома, требующего хирургического вмешательства, достаточно высока.

ТЯЖЁЛЫЕ ЧМТ

В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются не только повреждением корковых структур головного мозга, но и подкорковых образований, ствола головного мозга. Основным клиническим критерием тяжёлых ЧМТ является отсутствие сознания.

Повреждения этих структур имеют характерную клиническую картину, в виде экстрапирамидной, диэнцефальной, мезенцефальной или мезенцефалобульбарной форм тяжёлого ушиба головного мозга.

Экстрапирамидная форма тяжёлого ушиба головного мозга. В результате повреждения подкорковых образований при этой форме тяжёлого ушиба в клинической картине ярко доминируют гипокинетический ригидный либо гиперкинетический синдром. Первый синдром проявляется восковидной ригидностью всех групп мышц, маскообразным лицом, отсутствием мимики. Второй - наоборот, постоянными атетоидными (червеобразными) движениями конечностей (особенно верхних). Сознание угнетено до сопора. Очаговые симптомы - не выражены (редко выявляются анизокория, офтальмопарез, либо плегия), жизненно важные функции стабильны. Прогноз для жизни - благоприятный (летальность - менее 20%).

Диэнцефальная форма тяжёлого ушиба головного мозга. При этой форме тяжёлого ушиба в результате повреждения межуточного мозга, где располагаются основные вегетативные центры, клиническая картина проявляется ярким диэнцефально-катаболическим синдромом. Для него характерны: артериальная гипертония, тахикардия, мышечная гипертония, гипертермия, тахипноэ. Сознание - умеренная кома. Зрачки обычно равномерно сужены, глазные яблоки фиксированы по центру. Очаговые симптомы практически отсутствуют. Жизненно важные функции на уровне субкомпенсации (см. Приложение, шкалы "ВПХ-СП", "ВПХ-СГ"), т.е. стабильность их относительна, иногда требуется коррекция в ходе эвакуации в виде ИВЛ. Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как летальность достигает 50%; социальный прогноз - часто неблагоприятный, поскольку большинство раненых после получения тяжёлой ЧМТ становится инвалидами.

Раненые с тяжёлыми ЧМТ, несмотря на относительную стабильность жизненно важных функций, не задерживаются на этапах оказания квалифицированной помощи для интенсивной корригирующей терапии. После нормализации внешнего дыхания либо постановкой воздуховода, либо интубацией трахеи с ИВЛ - они срочно эвакуируются в ВПНхГ в 1-ю очередь.

КРАЙНЕ ТЯЖЁЛЫЕ ЧМТ

Они характеризуются повреждением ствола головного мозга. Основным клиническим критерием крайне тяжёлых ЧМТ является отсутствие сознания - глубокая или запредельная кома.

Повреждения ствола головного мозга имеют характерную клиническую картину в виде мезенцефалобульбарного синдрома. Поэтому подобные формы ЧМТ называются мезенцефало-

бульбарной формой тяжёлого ушиба головного мозга. Прежде всего, эта форма проявляется выраженными нарушениями жизненно важных функций: стойкая, рефрактерная к инфузионной терапии артериальная гипотония; неуправляемая тахикардия и аритмия; выраженное тахилибо брадипноэ или патологические ритмы дыхания. Глазные яблоки фиксированы по центру, зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. Следует помнить, что при таких повреждениях абсолютно неблагоприятными прогностическими признаками являются: стойкий двусторонний мидриаз и симптом Мажанди (разностояние глазных яблок по вертикали). Без интенсивной коррекции жизненно важных функций летальный исход наступает в течение нескольких часов-суток. Летальность при этом виде ЧМТ приближается к 100%. Поэтому эти пострадавшие на передовых этапах медицинской эвакуации относятся к категории агонирующих.

Жизнеугрожающие последствия при неогнестрельных ЧМТ развиваются в 5-8% случаев. Относительно редко встречаются наружное кровотечение из синусов твёрдой мозговой оболочки при множественных открытых переломах костей свода черепа - до 0,5% и асфиксия (аспирация крови, рвотных масс, дислокация языка) - до 1,5%. В остальных случаях жизнеугрожающие последствия ЧМТ представлены сдавлением головного мозга внутричерепными гематомами, гидромами, вдавленными переломами костей свода черепа. Клиническая картина и симптоматика жизнеугрожающих последствий при неогнестрельных ЧМТ