•Поражённые с ранениями, ожогами и механическими травмами, нуждающиеся в отсроченных оперативных вмешательствах (ПХО ран всех локализаций, остеосинтез закрытых переломов костей конечностей и таза, ранняя некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой ограниченных ожогов и др.). Этой группе поражённых хирургические вмешательства должны быть выполнены в течение 24-48 ч (за исключением глубоких ожогов).

•Поражённые с лёгкой степенью КРП. Они направляются в отделение для легкораненых госпиталя, а лечение их осуществляется в соответствии с ведущим компонентом поражения: травма (ранение), ожог или ОЛБ.

Важнейшим положением в лечении КРП является раннее проведение комплексной патогенетической терапии, направленной на стабилизацию состояния пациентов в остром периоде и профилактику расстройств гомеостаза, обусловленных травматической, ожоговой и лучевой болезнями. Терапия включает в себя профилактику раневой инфекции, дезинтоксикацию, иммуностимуляцию и иммунокоррекцию, стимуляцию гранулоцитопоэза.

В связи с высокой частотой развития инфекционных осложнений у поражённых с КРП профилактика раневой инфекции должна проводиться по типу деэскалационной антибиотикопрофилактики, когда с первых часов лечения применяются антибиотики резерва (в настоящее время - карбопенемы), и только по мере получения результатов антибиотикограммы следует переходить на соответствующие чувствительности препараты. На фоне нарушенного иммунного статуса и выраженного воздействия антибиотиков на нормальную микрофлору человека важнейшим фактором в лечении КРП является профилактика дисбактериоза, вирусных и грибковых инфекций. Для восстановления микробного равовесия целесообразно проводить следующие мероприятия:

•санацию полости рта, полноценное и раннее энтеральное питание, стимуляцию работы кишечника, мочевыводящих путей и диуреза;

•пероральное применение препаратов кишечной флоры (бактисубтил, лактобактерин, бифидумбактерин), ферментов (фестал, панзинорм и др.);

•применение противогрибковых препаратов, таких как нистатин и леворин. С момента образования мицелия следует диагностировать микоз и применять фунгицидные антибиотики (амфотерицин Б, дифлюкан, кетоконазол и др.);

•назначение противовирусных средств (ацикловир, интерфероны и др.).

Перспективным препаратом лечения тяжёлых бактериально-токсических и вирусных инфекционных осложнений КРП является пентаглобин, представляющий собой комбинацию иммуноглобулинов G, A и M. Препарат восполняет дефицит антител и снижает выраженность эндотоксикоза.

Проведение дезинтоксикации предусматривает лечебные мероприятия, направленные на стимуляцию соответствующих механизмов детоксикации с использованием методов интракорпоральной детоксикации: форсированный диурез, энтеросорбция, очистительные клизмы, внутривенное введение низкомолекулярных плазмозаменителей. При неэффективности вышеуказанной детоксикационной терапии используются методы экстракорпоральной детоксикации. Для нормализации нарушений метаболизма, обеспечения адекватной доставки кислорода тканям применяются антигипоксанты.

Восстановлению показателей иммунитета, костномозгового кроветворения и стимуляции постлучевых репарационных процессов способствует раннее применение иммуноориентированных препаратов:

•препараты заместительного действия (иммуноглобулины для внутривенного введения - пентаглобин, интраглобин, габриглобин);

•препаратыβ цитокинов (рекомбинантный интерлейкин-2 - ронколейкин, рекомбинантный интерлейкин-1 - беталейкин);

•препараты колониестимулирующих факторов (рекомбинантный гранулоцитарный и гранулоцитарномоноцитарный колониестимулирующие факторы - rGCF и rGMCF);

•препараты индивидуального действия (тималин, тимоген, препараты женьшеня и др.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Комбинированные химические поражения являются результатом одновременного или последова тельного воздействияна человека ОВТВ и механической либо термической травмы.

Уже в годы Первой мировой войны, чётко осознавая опасность поражения медперсонала от десорбирующихся с ран и обмундирования отравляющими веществами (ОВ) и связанную с этим необходимость пребывать в противогазах, В.А. Оппель предложил специальные условные знаки ("азбуку") для общения хирурга с операционной сестрой. Он же предлагал сконструировать герметичные контейнеры для развёртывания лечебных учреждений в условиях вероятности применения химического оружия. После Великой Отечественной войны, в 50-60-е гг. XX столетия, в рамках проблемы комбинированных поражений учёными ВМедА им. С.М. Кирова фундаментально изучались комбинированные химические поражения.

Большой вклад в исследование этой проблемы внёс доцент кафедры военно-полевой хирургии академии Б.В. Сериков.

В настоящее время, несмотря на Конвенцию о запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия и его уничтожении (1980), на оснащении ряда государств сохраняются боевые отравляющие вещества, что делает возможным их применение в современных войнах и военных конфликтах. Различные сильнодействующие и ядовитые вещества являются побочными продуктами многих химических производств, что не исключает их воздействие на людей при аварийных ситуациях или при террористических актах. Целый ряд отравляющих и высокотоксичных веществ оказывает отрицательное влияние на течение раневого процесса, что потребует от хирургов значительных усилий и знаний для лечения этой формы комбинированных поражений.

КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

При воздействии ОВТВ и травмы, ранения или ожога возможны следующие комбинации:

•ранение или ожог, при которых ядом заражена лишь рана;

•ранение, при котором, помимо заражённой раны, имеется и воздействие ОВТВ вследствие его попадания на неповреждённый кожный покров, в органы дыхания и т.п.;

•ранение, при котором яд не проник в рану, но поражение ОВ произошло другими путями.

Как и для КРП, для комбинированных химических поражений в случае отравления средней и тяжёлой степени характерно развитие феномена взаимного отягощения: поражение ОВТВ ухудшает течение и прогноз ранения, закрытой травмы или ожога, а последние отягощают проявления и исход химического поражения. При этом результат действия различных поражающих факторов на организм проявляется не простым суммированием ожидаемой от каждого компонента реакции, а их аддитивным или потенцирующим действием. Следствием взаимного потенцирования раздражителей является более тяжёлое проявление их воздействия.

При подобных комбинациях имеют значение как последовательность действия поражающих факторов, так и место их приложения. Воздействие ОВТВ при сочетании с механическим или термическим повреждением увеличивает показатели летальности в несколько раз. Расположение раны и аппликация ОВТВ в одной анатомической области проявляется значительно тяжелее, чем если бы они локализовались в разных сегментах. Аппликация иприта в 8-10 см от краёв раны значительно утяжеляет течение раневого процесса, так как воспалительно-некротические проявления действия токсиканта распространяются непосредственно на рану.

Комбинированное химическое поражение протекает наиболее тяжело в случаях, когда механическое или термическое повреждение развивается на фоне разгара патологии, вызванной действием ОВТВ.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ

Установить факт химического заражения раны не всегда легко, поскольку для проявления действия одних ОВТВ характерен инкубационный период, другие, напротив, очень быстро всасываются и уже через несколько минут не определяются в ране, оказывая выраженное общерезорбтивное действие. Поэтому при диагностике важно обращать внимание на признаки отравления, однотипные у всех поражённых, доставленных из одного участка боя. При осмотре области ранения у них могут быть выявлены схожие изменения в тканях. Также следует обращать внимание на присутствие в ране, на коже, на обмундировании следов ОВТВ. Может привлечь внимание несоответствие выраженных болевых ощущений и размеров раны; кроме того, подозрение вызывает необычный запах, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. Иногда наблюдается своеобразный отёк и некроз тканей.

Для правильного оказания медицинской помощи поражённым большое значение имеет идентификация попавших в рану ОВТВ. Главную роль в этом играет клиническая диагностика, основанная на характерных клинических признаках интоксикации. О характере попавшего в рану ОВТВ можно сделать вывод при химико-аналитическом или микроскопическом исследовании иссечённых в ходе хирургической обработки раны тканей.

Лечение комбинированных химических поражений различается в зависимости от вида ОВТВ.

Поскольку заражение ран ОВТВ удушающего и общеядовитого действия практически не оказывает влияния на течение раневого процесса, их хирургическое лечение должно проводиться в соответствии с общими принципами лечения огнестрельных ран. В случаях поступления таких раненых на этапы медицинской эвакуации их судьба будет в первую очередь зависеть от эффективности антидотной терапии. При наличии неотложных показаний (асфиксия, продолжающееся кровотечение) хирургические вмешательства проводятся параллельно с восстановлением жизненно важных функций организма.

Заражение ран фосфорорганическими отравляющими веществами не вызывает изменений тканей, но сопровождается быстрым развитием проявлений общерезорбтивного действия яда, как правило, приводящего к гибели поражённого в ближайшие минуты. В связи с этим признаки заражения ран фосфорорганическими отравляющими веществами (фибриллярные сокращения мышц в ране, обильное потоотделение на заражённом участке кожи) чаще всего не имеют практического значения.

В отличие от других ядов боевые ОВ кожно-нарывного действия оказывают большое влияние на течение раневого процесса. Раны, заражённые этими веществами, характеризуются следующими особенностями:

•глубокие дегенеративно-некротические изменения в стенках раны и окружающих тканях;

•высокая частота развития раневой инфекции, в том числе анаэробной;

•вялость регенерации и длительность процессов заживления ран.

При попадании в рану иприта от неё исходит характерный запах чеснока или горчицы, усиливается кровоточивость тканей. Сам иприт может обнаруживаться в ране в виде маслянистых капель чёрного либо буро-коричневого цвета. Через 3-4 ч после воздействия иприта нарастает отёчность краёв раны, гиперемия. Вокруг раны появляются небольшие пузыри, сливающиеся друг с другом - буллёзный дерматит. Со 2-3-х суток в ранах появляются очаги некроза, развиваются местные инфекционные осложнения, которые имеют склонность к генерализации. Процесс отторжения некротических тканей и образования грануляций резко замедляется. Резорбтивные эффекты иприта характеризуются воздействием на ЦНС - первоначальное возбуждение быстро сменяется угнетением, снижается артериальное давление, появляется головокружение, головная боль, повышение температуры тела до 38-39 °С, геморрагический энтероколит. В тяжёлых случаях развиваются судороги, коматозное состояние.

Попадание в рану люизита сопровождается возникновением недолговременной жгучей боли. От раны ощущается запах герани, который сохраняется до суток и более. Поверхность раны сразу же приобретает пепельно-серый цвет, который в последующем меняется на желтовато-бурый. Отмечается повышение кровоточивости из раны, вытекающая кровь приобретает ярко-алый цвет. Даже капиллярное кровотечение может принять угрожающий характер из-за пониженной свёртываемости крови и пареза капилляров. Вокруг раны быстро развивается гиперемия и отёк ткани. Возникают пузыри, заполненные кровянистой жидкостью, которые образуют пузырный валик вокруг раны. Через 4-6 ч после проникновения в рану люизита на некотором расстоянии от краёв раны появляются точечные кровоизлияния. Некроз в ране характеризуется быстрым развитием и большой глубиной.

Заживление ран, заражённых ОВ кожно-нарывного действия, протекает очень медленно (в течение нескольких месяцев), на их месте остаются грубые обширные рубцы, склонные к повторному изъязвлению.

Хирургическое лечение ран, заражённых ОВ кожно-нарывного действия, имеет ряд особенностей. В отличие от хирургической обработки обычной огнестрельной раны, направленной на предупреждение осложнений и обеспечение благоприятных условий для заживления раны, обработка раны, заражённой ипритом или люизитом, преследует цель удаления из неё яда и предупреждения его проникновения в кровяное русло. В связи с этим необходимо расширять показания к выполнению хирургической обработки за счёт ран, которые в обычных условиях подлежат только туалету. Можно считать незаражёнными и не проводить хирургическую обработку только точечных пулевых ранений мягких тканей. Все осколочные ранения при заражении ОВ кожно-нарывного действия должны быть подвергнуты хирургической обработке, по возможности с удалением осколков, поскольку на осколках может оставаться яд.

Хирургической обработке ран, заражённых ОВ кожно-нарывного действия, предшествует тщательная очистка и дегазация кожной поверхности вокруг раны 5-10% спиртовым раствором хлорамина. Для промывания раны используется 5% раствор перекиси водорода или 2% раствор хлорамина. Инструментов, перевязочного материала и белья для выполнения операции требуется намного больше обычного, с учётом необходимости их частой смены. В ходе операции перчатки через каждые 15-20 мин должны обмываться хлорамином, затем 0,9% раствором натрия хлорида (возможно промывание стерильной водой). Для обезвреживания инструментов они протираются салфеткой, смоченной дегазирующей жидкостью, затем кипятятся в течение 20-30 мин в 2% растворе бикарбоната натрия. Заражённые хирургические перчатки, бельё и перевязочный материал в ходе операции и после неё сбрасываются в бак с дегазирующим раствором, а затем уничтожаются.

При выполнении первичной хирургической обработки ран у поражённых с комбинированными химическими поражениями большое значение имеет строгая последовательность и радикальность иссечения размозжённых, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию тканей. Очень тщательно иссекается подкожная жировая клетчатка, которая долго удерживает токсины, а кожа и мышцы иссекаются лишь в пределах здоровых тканей. Не следует иссекать отёчные, гиперемированные или поражённые буллёзным дерматитом участки кожи. Из раны необходимо удалять не только свободно лежащие костные осколки, но и осколки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в заражённую рану, опиливаются в пределах здоровых тканей. Кровеносные сосуды перевязываются вне пределов возможного воздействия ОВ из-за риска некроза стенки сосуда и возникновения вторичного кровотечения. В случае если нерв загрязнён ОВ или к нему прилежит инородное тело, следует удалить ранящий снаряд, обработать поражённую поверхность нерва 5% водным

раствором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В заражённой ране не следует применять первичный шов кровеносных сосудов и нервов.

Хирургическая обработка завершается тщательным гемостазом, удалением свёртков крови и гематом, обильным промыванием раны антисептическими растворами. Рана дренируется трубчатыми дренажами, паравульнарно вводятся антибиотики. Первичный шов любых ран, заражённых ОВТВ, запрещён, используются отсроченный первичный или вторичный швы.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ (ПЕРВОЙ, ДОВРАЧЕБНОЙ, ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ) И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ

Оказание медицинской помощи поражённым с комбинированными химическими поражениями включает в себя все мероприятия, необходимые при поражении соответствующим ОВТВ, а также мероприятия, применяющиеся при сопутствующем ранении, травме или ожоге. При поражении ОВТВ кожно-резорбтивного действия ведущим звеном помощи является механическое удаление яда и дегазация заражённых тканей. Поражения фосфорорганическими отравляющими веществами требуют в первую очередь проведения антидотной терапии и мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций организма.

Первая помощь. Кроме мероприятий, проводимых по поводу конкретного ранения, травмы или ожога, дополнительно выполняются:

•надевание противогаза и средств защиты кожных покровов;

•при поражении фосфорорганическими отравляющими веществами - введение лечебного антидота из индивидуальной аптечки;

•частичная санитарная обработка содержимым индивидуального противохимического пакета;

•вынос из очага поражения.

На этапе оказания доврачебной помощи за пределами очага проводится повторная частичная санитарная обработка, с поражённых снимается противогаз и, по возможности, защитная одежда, по показаниям - повторно вводятся антидоты, патогенетические и симптоматические средства.

На этапе оказания первой врачебной помощи уже на сортировочном посту все поступающие делятся на две группы: представляющих и не представляющих опасности для окружающих. Все поражённые первой группы направляются на площадку специальной обработки для проведения частичной санитарной обработки. Раненые второй группы сразу поступают в сортировочную палатку.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи при комбинированных химических поражениях включают:

•при поражении фосфорорганическими отравляющими веществами - введение антидотов (атропин, карбоксим, пеликсим);

•оксигенотерапию и ИВЛ;

•в тяжёлых случаях - введение аналептиков и вазопрессоров.

Для поражённых с комбинированными химическими поражениями развёртывается отдельная перевязочная, где медицинский персонал работает в средствах индивидуальной защиты. В этой перевязочной проводится смена повязок, а также специальная обработка (дегазация) раны:

•при поражении фосфорорганическими отравляющими веществами обработка кожи вокруг раны осуществляется смесью 8% двууглекислой соды и 5% перекиси водорода (смесь готовится перед применением);

•при поражении ипритом обработка кожного покрова вокруг раны проводится 10% спиртовым раствором хлорамина, а самой раны - 5-10% раствором перекиси водорода;

•при поражении люизитом обработка окружности раны выполняется 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, а самой раны - 5% раствором перекиси водорода, 5% раствором унитола или 30% раствором натрия тиосульфата.

При поступлении поражённых с комбинированными химическими поражениями на этапы эвакуации, где оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь, первоначально на сортировочном посту также осуществляется разделение потока на представляющих и не представляющих опасности для окружающих. Первая группа поражённых направляется в отделение специальной обработки, где осуществляется полная санитарная обработка (раздевание, обмывание тела водой с мылом, дегазация заражённых участков тела, смена белья и обмундирования). Вторая группа поражённых сразу поступает в сортировочную палатку.