массивной кровопотере), гемоконцентрация (при обширных ожогах или синдроме длительного сдавления) и т.п. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения - важный диагностический признак КРП, так как при ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.

•Период преобладания нелучевых компонентов. Второй период КРП начинается на 2-3-и сутки после поражения в зависимости от тяжести лучевого компонента КРП: чем он тяжелее, тем раньше начинается второй период. Этот период клинического течения КРП соответствует скрытому периоду лучевой болезни, периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни, а также второму периоду (относительной стабилизации жизненно важных функций) и началу третьего (максимальной вероятности развития осложнений) периодов травматической болезни. Продолжительность его зависит от дозы облучения: до 3-4 нед при дозах в 1-2 Гр и 1-2 нед при дозах более 4 Гр. Вследствие феномена взаимного отягощения в этом периоде чаще развивается дисфункция системы крови и иммунной системы, в результате чего чаще возникают и тяжелее протекают характерные для первых двух периодов травматической болезни осложнения: острый респираторный дистресс-синдром, жировая эмболия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, а также весь спектр инфекционных осложнений с преобладанием висцеральных и генерализованных форм. В случаях достаточной длительности (3-4 нед) второго периода КРП при ОЛБ лёгкой и средней степени тяжести и нетяжёлой степени нелучевых компонентов возможно заживление ран уже в течение второго периода КРП. В то же время к концу этого периода развиваются характерные для лучевых поражений гематологические изменения: нарастает анемия, лимфопения, а лейкоцитоз сменяется нарастающей лейкопенией.

•Период преобладания лучевого компонента характеризуется преобладанием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется феномен взаимного отягощения. Усугубляются признаки лучевого панцитопенического синдрома и кровоточивости, развиваются и утяжеляются инфекционные осложнения. На фоне замедления регенерации ран активизируется раневая инфекция, возрастает вероятность вторичных кровотечений, отмечается повышенная ранимость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется демаркация некротизированных участков обожжённой кожи, прогрессирует полиорганная недостаточность, способствующие генерализации инфекционного процесса. Эти патологические процессы значительно повышают вероятность развития септических осложнений и увеличивают риск смертельных исходов. Третий период клинического течения КРП обычно является критическим.

•Период восстановления характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением функции иммунной системы, ростом грануляционной ткани в ранах и на поверхности ожогов, появлением признаков сращения переломов. Вместе с тем многие последствия нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т.п.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на эффективности лечения поражённых: увеличиваются сроки их стационарного лечения и нетрудоспособности, возрастает уровень инвалидизации и, соответственно, увольняемости из ВС.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Диагностика КРП заключается в установлении характера и локализации повреждений, оценке степени тяжести механической и ожоговой травм, выявлении и определении степени тяжести радиационного поражения, оценке тяжести состояния поражённого. При этом используются данные анамнеза, объективного обследования и лабораторных исследований.

В начальном периоде основной проблемой в диагностике КРП является индикация и определение дозовых параметров лучевого компонента. Индикация лучевого поражения осуществляется на основании данных анамнеза (нахождение поражённого в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или радиационной катастрофы), времени появления и выраженности симптомов первичной реакции, особенно рвоты. По данным А.К. Гуськовой с соавт. (1989), симптомы первичной реакции у пострадавших в Чернобыле возникали при облучении в дозе свыше 0,7 Гр. Важным признаком КРП является несоответствие клинической симптоматики и общей тяжести состояния характеру и степени тяжести нелучевых травм. Радиационный фактор отягощает состояние поражённых. Отмеченные уже при первичном осмотре спутанное сознание, холодный пот, признаки острой дыхательной недостаточности, снижение АД, несоответствующие морфологическим проявлениям нелучевых травм, могут свидетельствовать о полученном КРП. Диагноз КРП уточняется по гематологическим показателям облучения (лимфопения, лейкопения). На этапах оказания специализированной помощи должны быть проведены кариологические и цитологические исследования.

Лечение КРП заключается в комплексном применении средств и методов лечения лучевых и нелучевых травм. Поскольку все приведённые выше клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны и могут быть связаны с другой патологией, всех поражённых с комбинированным радиационно-механическим поражением при жизнеугрожающих механических повреждениях с момента поступления на этапы оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи следует лечить так, как если бы не было радиационного воздействия.

Ещё одним ключевым моментом лечения комбинированного радиационно-механического поражения является рациональное использование скрытого периода ОЛБ для проведения всех хирургических мероприятий, т.е. оказания полного объёма специализированной хирургической помощи.

Общие принципы и направления лечения КРП являются едиными как для крупномасштабной войны, так и для локальных войн и вооружённых конфликтов. В то же время объём лечебных мероприятий во втором варианте может быть значительно шире за счёт средств и методов, которыми владеет современная клиническая медицина, несмотря на их высокую стоимость.

С позиций современной военно-полевой хирургии, комбинированное радиационно-механическое поражение следует рассматривать как специфический вид травматической болезни. Имеющийся клинический опыт позволяет не только проводить патогенетически обоснованное лечение, но и достоверно прогнозировать развитие осложнений и исходы лечения. Это же обстоятельство позволяет сформулировать основные принципы лечения КРП и комбинированного радиационно-механического поражения.

•Все поражённые с признаками жизнеугрожающих последствий механических травм подлежат оперативному лечению в неотложном порядке независимо от тяжести лучевого компонента (исключение составляют поражённые в терминальном состоянии).

•Срочные операции выполняются через 2-4 ч после поступления поражённых на этапы оказания квалифицированной или специализированной помощи (МВГ первого эшелона), в течение которых проводится интенсивная предоперационная терапия. При сочетанных травмах они проводятся вслед за неотложными операциями в ходе одного наркоза.

•Хирургические вмешательства, относящиеся к группе отсроченных, должны быть выполнены в течение 1-2 сут после поражения. При этом методом выбора для фиксации переломов длинных трубчатых костей и костей таза являются стержневые аппараты комплекта КСТ-1 как быстрый, простой и минимально травматичный способ фиксации.

•Интенсивная терапия комбинированного радиационно-механического поражения должна начинаться максимально рано, быть патогенетически обоснованной, многокомпонентной, носить опережающий характер и включать методы и средства лечения лучевых поражений и нелучевых травм.

•Профилактическое использование антибиотиков широкого спектра действия при тяжёлых КРП с первых часов лечения должно строиться по принципу "деэскалационной" антибиотикопрофилактики, т.е. начинаться с карбопенемов. В последующем антибиотикотерапия проводится непрерывно до завершения периода разгара ОЛБ по результатам посевов крови, мочи, мокроты, отделяемого ран и антибиотикограммы.

•Дезинтоксикационная терапия, проводимая в комплексном лечении КРП, должна включать все имеющиеся средства: энтеросорбенты, промывание желудка, очистительные клизмы, форсированный диурез, трансфузионные средства, методы экстракорпоральной гемокоррекции.

•Содержание и последовательность проводимых лечебно-профилактических мероприятий должны дополняться с учётом возможной смены ведущего компонента КРП на каком-то этапе лечения.

Вначальном периоде комбинированного радиационно-механического поражения основные усилия должны быть направлены на ликвидацию последствий нелучевых повреждений и профилактику развития их осложнений. Проводятся мероприятия по восстановлению внешнего дыхания, окончательной остановке кровотечения и восполнению кровопотери, обезболиванию, иммобилизации переломов костей, профилактике раневой инфекции. При тяжёлых травмах, сопровождающихся шоком, осуществляется противошоковая терапия, основным содержанием которой являются хирургические вмешательства по неотложным и срочным показаниям. В зависимости от тяжести состояния поражённых в порядке 3-й очереди (после неотложных и срочных операций в ходе одного наркоза) или, что хуже, на 2-е сутки после поражения выполняются отсроченные оперативные вмешательства, в том числе все виды первичной хирургической обработки ран, внешняя фиксация всех переломов длинных трубчатых костей стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1. Купируются проявления первичной реакции на облучение с помощью специальных средств (латран, диметпрамид и т.п.).

Впериоде преобладания нелучевых компонентов задачи лечения остаются прежними, если они не были выполнены в начальном периоде. При этом значительно расширяется содержание хирургической помощи до её полного завершения. В этот период в течение 1-2 сут должна быть проведена ПХО всех ран и открытых переломов, а также завершены все мероприятия специализированной хирургической помощи. Связано это с тем, что выполнение оперативных вмешательств в период разгара ОЛБ окажется невозможным из-за развития тяжёлых инфекционных осложнений и значительного утяжеления состояния поражённых.

Основные лечебные усилия в периоде преобладания лучевого компонента должны быть сосредоточены на проведении мероприятий по борьбе с панцитопеническим и геморрагическим синдромами (замещающая терапия), инфекционными осложнениями, а также на дезинтоксикационной терапии. Хирургические вмешательства выполняются только по поводу осложнений по неотложным и срочным показаниям (наружные и внутренние кровотечения, перфорации полых органов, анаэробная инфекция и т.п.). При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза и повышения

свёртываемости крови. Перспективным является использование малоинвазивных и эндовидеохирургических методов.

В периоде восстановления осуществляется патогенетическая и восстановительная терапия остаточных явлений лучевого поражения, осложнений и последствий нелучевых травм. В этом же периоде проводится оперативное лечение глубоких и обширных ожогов (пластическое замещение кожных покровов), выполняются необходимые реконструктивно-восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений, а также комплекс мероприятий завершающей медицинской реабилитации (лечебная физкультура, физиотерапия и т.п.).

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ (ПЕРВОЙ, ДОВРАЧЕБНОЙ, ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ) И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

На поле боя и на передовых этапах эвакуации, при оказании первой и доврачебной помощи наличие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объёме мероприятий (дополнительно проводится лишь частичная санитарная обработка). При угрозе попадания радиоактивных веществ внутрь надевается противогаз.

К обычному объёму мероприятий первой врачебной помощи, определяемому характером и тяжестью нелучевых повреждений, добавляются проведение частичной санитарной обработки; смена повязок, загрязнённых радиоактивными веществами; приём внутрь таблеток активированного угля; струйное вливание 400 мл гемодеза; паравульнарное введение антибиотиков; купирование первичной реакции при тошноте и рвоте (латран, диметпрамид и др.). В условиях вооружённого конфликта первая врачебная помощь направлена на подготовку всех поражённых к авиамедицинской эвакуации в МВГ первого эшелона.

На этапах оказания квалифицированной медицинской помощи объём хирургической помощи поражённым с КРП в крупномасштабной войне принципиально отличается от объёма помощи в локальных войнах и вооружённых конфликтах.

Вкрупномасштабной войне лечение раненых проводится в строгом соответствии с принципами военно-медицинской доктрины, которые реализуются в стройной системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск. Этапное лечение раненых и поражённых осуществляется на полноценных этапах медицинской эвакуации, где объём помощи определяется, прежде всего, медико-тактической обстановкой. При возникновении очагов массовых санитарных потерь, из которых и поступают поражённые с КРП, объём квалифицированной хирургической помощи обычно сокращается до неотложных мероприятий. Откладывание срочных и отсроченных операций до поступления поражённых в ВПМГ госпитальной базы может иметь негативные последствия на течение травматической, ожоговой и лучевой болезни из-за поздних сроков доставки (2-3-и сутки) и поздних сроков оказания специализированной хирургической помощи (3-4-е сутки). Единственным рациональным путём решения этой проблемы является максимально быстрая эвакуация поражённых с КРП авиационным транспортом в ВПМГ после предэвакуационной подготовки в объёме первой врачебной помощи.

Впроцессе сортировки поражённых (особенно при отсутствии у личного состава индивидуальных дозиметров) выделяются три группы поражённых из очага ядерного взрыва с подозрением на КРП.

•Радиационное поражение маловероятно или оно расценивается как лёгкой или средней степени тяжести, так как отсутствуют симптомы первичной реакции. Таких поражённых следует сортировать, исходя из обычных подходов к механической и термической травмам. После оказания квалифицированной хирургической помощи осуществляется эвакуация раненых по назначению в госпитальную базу в соответствии с выявленными доминирующими повреждениями.

•Тяжёлое радиационное поражение проявляется такими симптомами, как анорексия, тошнота, рвота. Квалифицированная хирургическая помощь в омедб поражённым этой категории оказывается только по жизненным показаниям с одновременной терапией последствий лучевого поражения. Уточнить степень радиационного поражения при отсутствии тяжёлых ожогов и травм можно в течение последующих суток на основании исследования лимфоцитов крови в динамике. Эти поражённые эвакуируются в ВПМГ, а затем, после оказания специализированной хирургической помощи, они направляются в тыл страны для лечения в ТГЗ.

•Крайне тяжёлое радиационное поражение. Поражённые этой группы потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения. У них отмечается неукротимая рвота, возникает кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства (утрата сознания, судороги). Эти поражённые получают только симптоматическое лечение и не подлежат эвакуации. Для объективизации отнесения поражённых к этой сортировочной группе необходим контроль за лимфоцитами в динамике.

Влокальных войнах и вооружённых конфликтах при доставке поражённых в омедб им проводится предэвакуационная подготовка в объёме первой врачебной помощи, а весь объём хирургической помощи осуществляется в МВГ первого эшелона, куда поражённые доставляются через 2-5 ч вертолётами.

Специализированная медицинская помощь. Специализированная медицинская помощь поражённым с КРП в крупномасштабной войне, как правило, оказывается в ВПМГ. Исключением являются КРП, компонентами которых стали повреждения, требующие оказания специализированной помощи профиля "голова" (нейрохирургической, офтальмологической, оториноларингологической, челюстно-

лицевой). Эти поражённые направляются в ВПНхГ, где из них формируется отдельный поток.

ВВПМГ производится комплексное лечение лучевых, термических поражений и механических травм.

Востром периоде и периоде преобладания нелучевых компонентов КРП необходимо завершить хирургическое лечение механических травм и огнестрельных ранений - выполняется ПХО всех ран, внешний остеосинтез открытых и закрытых переломов длинных трубчатых костей и костей таза и другие операции. Поражённых с тяжёлыми КРП (особенно с глубокими ожогами, сочетанными травмами), которые имеют длительные сроки лечения или не перспективны для возвращения в строй, необходимо после оказания полного объёма специализированной хирургической помощи и стабилизации состояния без промедления эвакуировать в тыл страны в тыловые госпитали здравоохранения. При этом необходимо стремиться к эвакуации поражённых с КРП авиатранспортом.

Особое место в оказании специализированной медицинской помощи при КРП занимает хирургическое лечение поражённых, имеющих раны, заражённые радиоактивными веществами (РВ). Следует отметить, что этот вид КРП не будет иметь массового характера, так как доказано, что в условиях применения ядерного оружия опасный уровень заражения ран обычно сочетается со сверхлетальными дозами общего облучения. Однако при ведении боевых действий в районах, где ранее было применено ядерное оружие, или на радиоактивно заражённой территории вследствие радиационных аварий или террористических актов возможно занесение РВ в открытые раны вместе с пылью.

При поступлении таких поражённых в лечебное учреждение они будут представлять проблему с точки зрения организации медицинской помощи и безопасности медицинского персонала. По результатам дозиметрического контроля при сортировке они выделяются в отдельный поток. Целесообразно в составе отделения специальной обработки развернуть перевязочную для смены повязок, заражённых радиоактивными веществами. Оказание медицинской помощи и лечение этих поражённых проводится в отдельных помещениях (перевязочная с предперевязочной, госпитальные палаты) с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения РВ других раненых и медицинского персонала. При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Это достигается надеванием длинных клеёнчатых фартуков, двух халатов, резиновых сапог, двух пар перчаток, многослойных масок, специальных очков. После окончания работы медицинский персонал проходит дозиметрический контроль и санитарную обработку. Весь загрязнённый РВ перевязочный материал, удалённые во время операции ткани собираются и закапываются в землю на глубину не менее 1 м. Дезактивация инструментов осуществляется промыванием горячей водой, протиранием 0,5% раствором уксусной кислоты, повторным промыванием в воде и протиранием насухо.

ПХО ран, заражённых РВ, помимо профилактики раневой инфекции и обеспечения оптимальных условий для заживления раны, имеет ещё одну не менее важную цель: максимальное удаление РВ из раны. Для этого раны должны быть тщательно промыты физиологическим раствором многократно в течение нескольких минут (дезактивация раны). В случаях, когда сохраняется опасный уровень радиоактивного заражения, что выявляется при повторном интраоперационном дозиметрическом контроле, следует провести повторную дезактивацию раны. По завершении хирургической обработки рана рыхло тампонируется или салфетками, смоченными гипертоническим раствором натрия хлорида, или адсорбирующей повязкой для активного удаления раневого отделяемого (вместе с отделяемым из раны выходят и РВ, оставшиеся после обработки). Соответственно, первичный шов на рану не накладывается, предпочтение отдаётся первично отсроченному шву.

Своевременно и радикально проведённая ПХО ран, загрязнённых РВ, обеспечивает возможность гладкого заживления, снижает риск развития инфекционных осложнений, уменьшает опасность внутреннего облучения.

Специализированная медицинская помощь при КРП в локальных войнах и вооружённых конфликтах оказывается в МВГ первого эшелона в ближайшие сроки после поражения. Выделяются следующие группы поражённых.

•Нуждающиеся в мероприятиях специализированной хирургической помощи по неотложным и срочным показаниям (продолжающееся внутреннее и наружное кровотечение; острая дыхательная недостаточность, вызванная различными видами асфиксии, травмой груди; проникающие ранения живота и т.п.), которые направляются в операционную.

•Поражённые в состоянии травматического или ожогового шока, не нуждающиеся в оперативном лечении, направляются в палаты интенсивной терапии для раненых или для обожжённых.

•Поражённые с ведущим лучевым поражением с рано проявившимися симптомами лучевой болезни (многократная рвота, диарея и др.), которые направляются в отдельные палаты для купирования симптомов первичной реакции и проведения симптоматической терапии.