32. Казеозная пневмония. Клиника. Характеристика рентгенологическою синдрома. Течение. Исходы. Осложнения. Дифференциальная диагностика.

Казеозная пневмония – клиническая форма туберкулеза, при которой казеозные изменения в легком преобладают над перифокальным воспалением и располагается на 3 сегментах и более. Клинически проявляется остропрогрессирующим и тяжелым течением. Выделяют 2 клинические формы: лобарную и лобулярную. Лобарная – чаще как самостоятельная клинико-анатомическая форма, а лобулярная чаще осложняет другие формы. Преимущественн развивается в верхних долях. Возможно поражение всего легкого. Процесс может одно- и вдусторонним. Наблюдается быстро расплавление казеозных масс и формирование гигантской полости или множественных полостей распада разных размеров. Имеются очаги бронхогенного обсеменения.

Клиническая картина: Развивается остро, в начальной стадии, когда образуются казеозно-некротические массы, преобладает интоксикационный синдром. Больной бледен, на пораженной стороне – лихорадочный румянец. Температура 38-39. Озноб, слабость, выраженная потливость, одышка, кашель в основном сухой.

После расплавление казеозных масс и образования полостей распада выраженность бронхолегочно-плеврального синдрома резко усиливается. Кашель влажный, боли в груди, в мокроте мб примесь крови. Нарастает одышка до 40 в минуту, акроцианоз. Отмечается гектическая лихорадка, нередко кахексия.

При физикальном обследовании укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, после образования полостей распада они звучные. Тахикардия, акцент второго тона над легочной артерией. ДН. Увеличение СОЭ до 30-50 мм/ч, лейкоцитоз, нейтрофилы влево, лимфопения.

Туберкулиновые реакции могут быть отрицатель. В мокроте всегда МБТ.

Рентгендиагностика: синдром долевого (3 сегмента), субтотального, тотального затемнения – протяженность доля (3-5 сегментов), две доли, все легкое, интенсивность высокая, тень неоднородная с множественными просветлениями за счет распада, незначительное смещение тени средостения в пораженную сторону за счет потери легком эластичности и развития ателектаза некоторых долек.

Дифференциальная диагностика: пневмония.

33. Туберкулема легких. Патогенез. Клиника. Характеристика рентгенологического синдрома. Течение. Исходы. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Особенности лечения.

Туберкулема – клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием капсулированного казеоза округлой формы до 1 см в диаметре. Малосимптомное, инапперцептное, хроническое течение. Выявляют при контрольных флюорографических обследованиях. Чаще наружно и субплеврально. Выделяют мелкие (до 2 см), средние (2-4 см), крупные (больше 4 см), могут быть единичными и множественными.

Чаще туберкулеме предшествует инфильтративная или очаговая формы туберкулеза.

Под действием соматотропного гормона повышается активность фиброцитов, которые продуцируют коллаген – повышается активность фибропластических процессов в зоне туберкулезного процесса. Наиболее часто образование туберкулемы связано с неполноценным обратным развитием инфильтративного туберкулеза, при котором рассасывание и уменьшение размера инфильтрата сочетаются со значительными увеличением казеозно-некротических масс в его центральных отделах. Капсула туберкулемы состоит из двух слоев: внутрениий – туберкулезные грануляции, которые окружают казеозное ядро, наружный слой – концентрически расположенные фиброзные волокна, которые отграничивают туберкулему от неизмененной ткани. В дальнейшем внутренний слой может исчезать. Казеома – массивное казеозное ядро с тонкой, хорошо сформировавшейся фиброзной капсулой. Выделяют также другой тип – инфильтративно-пневмонический – чередование участков казеозного некроза с эпителиоидно-клеточными бугорками и слабое развитие капсулы. Истинные туберкулемы – которые образуются из инфильтратов и очагов.

Клиническое течение может быть прогрессирующим, стабильным и регрессирующим.

Регрессирующее течение – медленное уменьшение туберкулемы с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений.

Стабильное – отсутствие рентгенологической динамики изменений в процессе наблюдения за больным.

Первые две – на протяжении многих лет не прогрессируют и не сопровождаются симптомами интоксикации, потерей трудоспособности.

Прогрессирующее – наличие распада туберкулемы, перифокального воспаления и бронхогенного обсеменения легочной ткани. Клинические проявления чаще незначительные, больные предъявляют жалобы, соответствующие синдрому туберкулезной интоксикации. Возможно боли в груди, сухой или с небольшим отделением мокроты кашель. Повышенная чувствительность к туберкулину, вплоть до гиперергической реакции. МБТ обнаруживаются только при наличии распада в туберкулеме.

Рентгендиагностика: синдром круглой (овальной) тени – форма круглая (овальная, более 1 см в диаметре, четкие контуры, при прогрессировании местами нечеткие, структура неоднородная, интенсивность средняя и высокая.

Дифференциальная диагностика: периферический рак, доброкачественная опухоль, неспецифическая пневмония.