21. Вакцины бцж-1 и бцж-м. Характеристика основных свойств. Условия хранения. Методы введения. Дозы. Показания и противопоказания для вакцинации.

В 1919 году микробиолог Альбер Кальметт и ветеринарный врач Камиль Герен (Франция) создали вакцинный штамм микобактерии туберкулеза для противотуберкулезной вакцинации людей. Штамм был назван бациллы Кальметта-Герена (BCG) Впервые вакцина была проведение новорожденному ребенка в 1921 году.

Это живая ослабленная вакцина. Вакцинация на 3-6 день жизни, ревакцинация 1-ая в 7 лет, вторая в 14 лет.

БЦЖ – живая ослабленная культура микобактерий туберкулеза, выращенная по методу Кальметта и Герена (липофильно высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия).

Белый порошок в ампулах по 1мг – 20 доз, каждая по 0,05мг препарата. Количество растворителя – 2 мл. Разведенная вакцина используется сразу, или при сохранении стерильности не более 2-3 часов. Вакцину обязательно нужно перемешивать перед введением!

Ребенку вводится внутрикожно на границе в/3 и с/3 плеча 0,1 мл раствора, содержащий 800 тыс. микробных тел в 1 дозе. После введения вакцины место укола не обрабатывается дезинфицирующим раствором.

Этой вакциной проводится вакцинация новорожденных на 4-7 день жизни и все ревакцинации.

Противопоказания:

• гнойно-септические заболевания;

• внутриутробная инфекция;

• генерализованные кожные поражения;

• гемолитическая болезнь новорожденных;

• острые заболевания;

• родовые травмы с неврологической симптоматикой;

• генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье;

• недоношенность: масса тела при рождении менее 2000 гр.

БЦЖ-М – вакцина с уменьшенной вдвое антигенной нагрузкой. 1 ампула содержит 0,5 мг вакцины, что составляется 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата, с содержанием 600 тыс. микробных тел в одной дозе.

Вакцинируют: в роддоме недоношенных детей с массой тела при рождении 2000 гр. и более, в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных – детей с массой 2300 гр. и более перед выпиской из стационара; в детских ПК – детей, не получивших прививку в родильном дому по медицинским показаниям через 1-6 месяцев после выздоровления (детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно ставят пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л).

Сведения о прививке заносят в:

• Ф112 История развития ребенка;

• Ф25 Амбулаторная карта больного;

• Ф63 Карта профилактических прививок.

Местная прививочная реакция оценивается в 1 месяц (инфильтрат 5-10 мм в диаметре или пустула с небольшим пузырьком в центре и образованием корочки по типу оспенной), 3 месяца (пустула, поверхностная язва менее 10 мм в диаметре), 12 месяцев (келоидный рубчик 2-10 мм). Она является показателем формирования иммунитета.

Показатели эффективности вакцинации: сформировавшийся рубчик в 12 месяцев, поствакцинальная аллергия.

23. Определение понятия первичного и вторичного периода в течении туберкулезного процесса. Особенности первичного и вторичного туберкулеза.

Первичный период туберкулезной инфекции начинается с момента внедрения в организм вирулентных МБТ. И тут два варианта: либо благодаря адекватной реакции защитной системы организма заболевание разовьется, либо при несостоятельности иммунной защиты, массивной и высокой вирулентности инфекции первичное экзогенное инфицирование вызовет развитие первичного туберкулеза. Завершение первичного периода туберкулезной инфекции связано с разрушением большей части МБТ и элиминацией из организма остатков микробных тел. Небольшая часть микобактериальной популяции инкапсулируется в остаточных изменениях. В течение первичного периода туб.инфекции формируется противотуберкулезный иммунитет, обеспечивающий повышение устойчивости организма к МБТ. Клиническими формами первичного туберкулеза являются туберкулезная интоксикация, ТВГЛУ и ПТК.

Вторичный период туб.инфекции (вторичный туберкулез) развивается двумя путями. Один из них – повторное заражение МБТ человека, перенесшего первичный период туберкулезной инфекции (экзогенная суперинфекция), другой – реактивация остаточных посттуберкулезных изменений, сформировавшихся в исходе первичного периода (эндогенная реактивация). Обязательным условием развития вторичного туберкулеза является снижение напряженности клеточного иммунитета, которое наступает под воздействием разных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. При благоприятном течении вторичный период заканчиваетмя формированием остаточных посттуберкулезных изменений, которые по своей морфологической структуре не отличаются от остаточных изменений первичного генеза.

Особенности первичного туберкулеза:

Всегда вовлекается в процесс лимфатическая система – частичный или тотальный некроз л/у – важная черта первичного тубика. Вокруг основного очага обширная перифокальная зона воспаление. Обычно очаг расположен в хорошо вентилируемых зонах, то есть в средних и нижних долях легкого. В результате бактериемии, которая характерна для первичного тубика, в легких и других органах формируются гематогенные очаги-отсевы. Остаточные посттуберкулезные изменения формируются медленно, иногда подвергаются оссификации.

Особенности вторичного тубика:

Развивается на фоне сформировавшихся остаточных туберкулезных изменений. Специфический воспалительный процесс возникает на фоне ослабленного противотуберкулезного иммунитета, в связи с этим наклонность к генерализации патологического процесса отсутствует. Регионарные лимфатические узлы не вовлекаются. Туберкулезное поражение обычно имеет органный характер с образованием очага, инфильтрата ,каверны. Поражается в основном верхние и задние отделы легкого. В сформировавшихся посттуберкулезных изменениях, как правило, отсутствует кальцинация и оссификация.

22. Сроки ревакцинации вакциной БЦЖ. Показания и противопоказания. Характеристика местной прививочной реакции. Виды поствакцинальных осложнений, их причины. Способы лечения поствакцинальных осложнений.

Ревакцинация 1-ая в 7 лет, вторая в 14 лет.

Противопоказания:

• инфицированность МБТ или ранее перенесенный туберкулез;

• положительная и сомнительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л;

• осложненные реакции на предыдущие прививки БЦЖ;

• острые заболевания, включая период реконвалесценции;

• хронические заболевания в период декомпенсации;

• аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения;

• злокачественные болезни крови, новообразования;

• лечение иммунодепрессантами;

• беременность.

Международная классификация осложнений (1984 год, ВОЗ) :

1. Местные прививочные осложнения: подкожный холодный абсцесс, поверхностная язва диаметром больше 1 см поствакцинальный лимфаденит регионарных лимфоузлов, келоидный рубец.

2. Персистирующая и дессиминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода: БЦЖ-оститы (поражаются головки бедренных костей через 7-35 месяцев после вакцинации), лимфадениты двух и более локализаций, аллергические васкулиты, волчанка.

3. Генерализованная БЦЖ-инфекция с летальным исходом: протекает по типу сепсиса, возникает обычно у новорожденных с глубокой степенью ИД (4,29 на 1млн привитых).

4. ПостБЦЖ синдром: осложнения, возникающие сразу после прививки БЦЖ, обычно аллергического характера – сыпь, узловатая эритема, кератоконьюнктивит.

Причины осложнений:

1. Подкожное введение вакцины.

2. Неправильный выбор места введения.

3. Неправильный отбор детей для ревакцинации (недоучет показаний и противопоказаний).

4. Использование непригодной вакцины.

5. Нарушение правил асептики и антисептики.

6. Повышенная реактогенность вакцины.

7. Передозировка вакцины.

Дети с осложнениями БЦЖ наблюдаются по 6В диспансерной группе.

1. А) Холодный абсцесс - опухолевидное образование (инфильтрат) диаметром 10 мм и более в месте инъекции вакцины BCG/BCG-М; развивается при нарушении техники внутрикожного введения вакцины и попадании вакцины BCG/BCG-М подкожно.

• Отсутствие инфицирования МБТ;

• возникает через 1-8 мес. после вакцинации;

• безболезненный. Самочувствие ребенка не страдает, температура не повышается;

• вначале кожа над ним не изменена, затем становится гиперемированной;

• при абсцедировании инфильтрата пальпаторно определяется флюктуация;

• в случае несвоевременной диагностики абсцесс самопроизвольно вскрывается с образованием свища и выделением белого гноя без запаха. Свищ заживает очень медленно;

• на месте холодного абсцесса может образоваться глубокая язва с подрытыми краями и специфической грануляционной тканью, при ее заживлении образуется звездчатый рубец.

Лечение: Проводится у специалиста – фтизиатра

• Амбулаторно или в специализированном стационаре

• Лечение местное – аппликации раствора рифампицина с димексидом

• Аппликации постоянно с перевязкой утром и вечером, длительно

• Консультация фтизиохирурга, решение вопроса о необходимости хирургического лечения

Б)Поствакцинальные лимфадениты: увеличение ЛУ левой подмышечной, иногда над- или подключичной, передне-шейной групп, т.е. регионарных к месту введения вакцины;

• консистенция ЛУ сначала мягкая, эластичная, позже — плотная;

• пальпация ЛУ безболезненна;

• кожа над ним не изменена или слегка розового цвета;

• местная и общая температура нормальная;

• Отсутствие инфицирования МБТ;

• при поздней диагностике и отсутствии специфического лечения в центре узла возникает размягчение, быстро приводящее к тотальной казеизации ЛУ, прорыву казеозных масс и образованию свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым;

• чем младше ребёнок, тем быстрее развиваются клинические проявления

• клинические проявления поствакцинальных лимфаденитов зависят от фазы процесса (инфильтрация, абсцедирование, кальцинация)

• как правило, даже при свищевых формах, особенно в первый месяц заболевания, жалобы у ребёнка отсутствуют

• при отсутствии лечения возможно развитие симптомов интоксикации (субфебрильная температура тела, нарушение аппетита, вялость, раздражительность, плохая прибавка в весе, анемия, увеличение печени)

• при назначении специфического лечения быстро, уже через 2–2,5 нед., жалобы исчезают

Лечение:

• В специализированном стационаре

• Лечение по III режиму химиотерапии + местно аппликации раствора рифампицина с димексидом

• Консультация фтизиохирурга – необходимость хирургического лечения

• Противорецидивные курсы лечения под наблюдением фтизиатра ПТД