Встречаемость клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и их выраженность проградиентны степени иммунносупрессии.

У больных с вич-инф. с исходным кол-вом CD-4 клеток более 500, ТБ протекает классически

При 350-499 клетокТБ сохраняет признаки классического течения, однако значительно чаще встречается специфическое поражение плевры. Проявления кандидоза, лимфоаденопатии, генер.дерматит

Выраженные особенности в клин.картине начинает проявляться при менее 350 клетокорганизм не может дать характерный ответ в виде продуктивной реакции( не может сформировать гранулему), это приводит к быстрой диссеминации возбудителя ТБ. Поражает ВГЛУ, генерализация процесса с увеличением поражений систем, полисерозиты, отрицательная анергия при пробе Манту.

Ситуационная задача 7

Ситуационная задача 7

ОК-1, ОПК – 6, ПК-1, ПК-5, ПК-8, ПК-14, ПК-16.

Больной Л., 28 лет, работает на почте.

Жалобы на общую слабость, одышку, отсутствие аппетита, кашель с мокротой слизистого характера, плохой аппетит, похудел на 10 кг, повышение температуры до 38,0º - 38,5º С.

Анамнез заболевания. Патология в легких выявлена 2 месяцев назад при профилактическом флюорографическом осмотре. После дообследования в противотуберкулезном диспансере больному выставлен диагноз туберкулеза, и он госпитализирован в стационар. Пациент получал лечение согласно приказу МЗ РФ №591 от 29.12.2014. К лечению относился негативно, злоупотреблял алкоголем, пропускал прием противотуберкулезных препаратов, самовольно уходил из стационара. При контрольном обследовании на рентгенограммах отмечалась отрицательная динамика, сохранялось бактериовыделение. Состояние больного ухудшилось: усилилась общая

слабость, появилась одышка при незначительной физической нагрузке, боль в грудной клетке, кашель с мокротой, температура стала повышаться до 39º С.

Анамнез жизни. Страдает язвенной болезнью желудка, гепатитом С. Неоднократно отбывал наказание в местах лишения свободы. Среди приятелей есть больные туберкулезом. Последнее флюорографическое обследование 2 года назад перед освобождением из заключения, патологии не было. Проживает с сожительницей в общежитии.

Объективно. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. При аускультации над легкими справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.

Анализ крови: Эр – 3,3·1012 / л, Hb – 94 г / л, л. – 9,5·109 / л, э.- 0 %, п.- 4%, с. - 69%,

лимфоциты - 17%, моноциты - 10%, СОЭ - 52 мм / час.

Анализ мочи: удельный вес 1010, реакция кислая, белок-0,11, лейкоциты – 25-30 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.

Анализ мокроты: обнаружены КУМ методом люминесцентной микроскопии, методом ПЦР выявлена ДНК МБТ устойчивая к рифампицину.

УЗИ внутренних органов: признаки диффузных изменений поджелудочной железы, печени. Гепатомегалия.

На рентгенограмме органов грудной клетки справа (см. дополнительный файл) - в верхнесреднем отделе определяются обширные фокусы затемнения без четких контуров, сливающиеся между собой с многочисленными полостями распада и очагами малой интенсивности разного размера.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других зажалоб болеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Иммунологические методы диагностики туберкулёза.

1.Казеозная пневмония в верхне-среднем отделе правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+, монорезистентность( R), 1 ГДУ.

Сопутствующий диагноз: гепатит С, ЯБ желудка.

Казеозная пневмония - это форма туберкулеза, протекающая с выраженным альтеративным поражением легочной ткани, склонным к быстрому распространению вследствие массивного размножения микобактерий и иммунодефицита.

Особенностями казеозной пневмонии являются резко выраженный казеозно-некротический компонент туберкулезного воспаления, быстрое прогрессирование и формирование множественных полостей распада.

2.Диф.диагноз: другие пневмонии, бронхоальвеолярный рак, микобактериоз, бронхоэктазы, инфаркт легкого,

грибковые поражения.

3.

4 стандартныйрежим ХТ, так как устойчивость к рифампицину при неизвестной лек.чув. к другим ПТП и больным с риском МЛУ.

Так как у него ЯБ желудка, то все препараты вводят в/в. и в капсулах. Препараты в таблетках принимают в сочетании с омепразолом Фаза интенсивной терапии-90 сут. Доз (не менее 3

мeсяцев). 6 препаратов: капреомицин, левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, протионамид, ПАСК. Рассчитываем на 60 кг.

- Rp.: Capreomycini 0,5

D.S.Развести в 20 мл физ.р-ра, в/в медленно (20 мг/кг =1200 мг/д)

-Rp.: Levoflocsacini 1,0

D.S. Развести в 10 мл физ.р-ра, в/в медленно

-Rp.: Tabl. Pirazinamidi 0,5

D.t. d. №270

S. Внутрь по 3 таблетки в сутки (25 мг/кг =1500

мг/д)

-Rp.: Caps. Cicloserini 0,5 D. t. d. №270

S. Внутрь по 3 капсулы в сутки (20 мг/кг =1200

мг/д)

-Rp.: Tabl. Protionamidi 0,25 D. t. d. №360

S. Внутрь по 4 таблетки в сутки (15 мг/кг =900

мг/д)

- Rp.: Tabl. Acidi paraaminosalicylici 1,0 D. t. d. №1080

S. Внутрь по 12 таблетoк в сутки (200 мг/кг =12000 мг/д)

Фаза продолжения лечения-310сут.доз (не менее 12 мес): левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, этионамид

4.Позднее, т.к. это остропрогрессирующая форма ТБ.

5.1 группа эпид.очага, т.к. бак.выделитель и проживает в общежитии , где могут быть дети. Эпид.мероприятия: Фтизиатр посещает очаги первой группы не реже 1 раза в квартал, медицинская сестра