Ситуационная задача 22

Ситуационная задача 22

Больной М., 46 лет, не работает.

Жалобы на общую слабость, головную боль, повышение температуры тела до 39° С.

Анамнез заболевания. Впервые туберкулез легких был выявлен 2,5 года назад во время отбывания наказания в местах лишения свободы, лечился в тюремной больнице. Год назад был освобожден, но в противотуберкулезный диспансер не явился, лечение не продолжил. Около двух месяцев назад стал отмечать ухудшение состояния: появились недомогание, общая слабость, периодически повышалась температура тела. К врачу не обращался. В течение последней недели температура повысилась до 38°С. Лечился амбулаторно с диагнозом «грипп», состояние не улучшалось, появилась головная боль, нарастающая по интенсивности, рвота. Больной в порядке скорой помощи был доставлен в БСМП и после рентгенологического обследования переведен в противотуберкулезный стационар.

Анамнез жизни. В детстве перенес корь, скарлатину. Три года назад был выявлен гепатит С. Курит, употребляет спиртные напитки, наркотики. В настоящее время нигде не работает. Проживает с матерью, сестрой 40летнего возраста, ее мужем и сыном 16 лет в частном доме со всеми удобствами. Имеет отдельную комнату.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание спутанное. На вопросы отвечает односложно. Отмечается светобоязнь. Сглажена правая носогубная складка, девиация языка вправо. Сходящееся косоглазие справа. Положительный симптом Бехтерева. Напряжение мышц затылка. Правосторонний спастический гемипарез. В легких над всеми легочными полями рассеянные сухие хрипы. Пульс 96 уд./мин., АД 100/70 мм рт. ст.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции на фоне сетчатой деформации легочного рисунка в верхних и средних отделах легких видна диссеминация, состоящая из очагов мелкого и среднего размера, средней интенсивности, сливающихся в фокусы. В отдельных фокусах определяются участки просветления (см. дополнительный файл).

При спинномозговой пункции получена прозрачная желтоватая жидкость. Белок – 10,3 г/л, реакция Панди ++++, цитоз 694 кл/мкл, лимфоциты - 95%, нейтрофилы - 5%, глюкоза - 0,51 ммоль/л, хлориды - 94,3 ммоль/л.

Реакция Манту с 2 ТЕ РРD-Л – отрицательная. Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест®) – гиперемия 15мм.

В мокроте КУМ (+) методами прямой и люминесцентной микроскопии, обнаружена ДНК МБТ методом ПЦР с устойчивостью к рифампицину.

Анализ крови: Эр – 3,3·1012 / л, Hb – 93 г / л, л. – 12,4·109 / л, э.- 1 %, п.- 10%, с. - 59%,

лимфоциты - 18%, моноциты - 12%, СОЭ – 58 мм / час.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Химиотерапия туберкулеза: резервные противотуберкулезные препараты (показания и противопоказания к назначению к назначению).

1. Подострый диссеменированный туберкулез верхних и средних отделов легких, фаза распада, КУМ МБТ (+), монорезистентность (R), 1 группа диспансерного наблюдения , осложнение: менингоэнцефалит

Подострый диссеминированный туберкулез легких развивается постепенно в течение нескольких недель и не имеет выраженных проявлений. Несмотря на значительную протяженность поражения, общее состояние больного долго может оставаться относительно удовлетворительным. Типично несоответствие между малой выраженностью клинических проявлений и множественным характером поражения легких.

Интоксикационный синдром выражен умеренно. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр обычно отмечается вечером или после физической или эмоциональной нагрузки.

Наиболее частыми симптомами являются: слабость, утомляемость, раздражительность, потливость, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет, небольшая одышка и продуктивный кашель, тахикардия, психо-эмоциональная лабильность, эйфория. Изредка отмечается кровохарканье. Развивается при менее грубых иммунных нарушениях и менее массивной бактериемии.

2.Саркоидоз 2 стадии, множественные

метастазы(карциноматоз), двусторонняя неспецифическая очаговая пневмония, силикоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит, экзогенный аллергический альвеолит, гемосидероз, СКВ, гранулематоз Вегенера и другие системные заболевания с поражением соединительной ткани и сосудов.

3.

4 стандартный режим ХТ, так как устойчивость к рифампицину

Фаза интенсивной терапии-90 сут. Доз (не менее 3 мeсяцев). 6 препаратов: капреомицин, левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, протионамид, ПАСК. Рассчитываем на 60 кг.

- Rp.: Capreomycini 0,5

D.S.Развести в 20 мл физ.р-ра, в/в медленно (20 мг/кг =1200 мг/д)

-Rp.: Levoflocsacini 1,0

D.S. Развести в 10 мл физ.р-ра, в/в медленно

-Rp.: Tabl. Pirazinamidi 0,5

D.t. d. №270

S. Внутрь по 3 таблетки в сутки (25 мг/кг =1500 мг/д) - Rp.: Caps. Cicloserini 0,5

D. t. d. №270

S. Внутрь по 3 капсулы в сутки (20 мг/кг =1200 мг/д) - Rp.: Tabl. Protionamidi 0,25

D. t. d. №360

S. Внутрь по 4 таблетки в сутки (15 мг/кг =900 мг/д)

-Rp.: Tabl. Acidi paraaminosalicylici 1,0 D. t. d. №1080

S. Внутрь по 12 таблетoк в сутки (200 мг/кг =12000

мг/д)

Фаза продолжения лечения-310сут.доз (не менее 12 мес): левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, этионамид

4.Позднее выявление, так как туб.менингитэто остропрогрессирующая форма.

5.Эпидемический очаг 1, так как бак.выделитель и проживает в квартире с ребенком.

Фтизиатр посещает не реже 1 раза в квартал, медицинская сестра – не реже 1 раза в месяц, эпидемиолог – 1 раз в полгода

- Изоляция больного

-обследование контактных лиц, наблюдение и их динамическое обследование, проведение профилактического лечения( флюорограмма, диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, ОАМ, ОАК)

-обучение больных и контактных лиц принципам ЗОЖ и гигиеническим навыкам

-текущая и заключительная дезинфекция 6. резервные ПТП:

Показанием для назначения капреомицина является выявление лекарственной устойчивой МБТ к основным препаратам. Применяют в комбинации с другими резервными препаратами. Не рекомендуется назначение капреомицина для лечения других инфекционных заболеваний.

Противопоказаниями являются непереносимость полипептидов и аминогликозидов, нарушение слуха и вестибулярные расстройства, нарушение функции почек и беременность. Перед назначением капреомицина обязательны аудиометрия и исследование скорости клубочковой фильтрации.

Циклосерин

Показанием для назначения циклосерина является выявление лекарственной устойчивый МБТ к основным препаратам. Применяют в комбинации с другими резервными препаратами. Не рекомендуется назначение циклосерина для лечения других инфекционных заболеваний.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность к препарату, эпилепсия, депрессия и психозы, тяжелая почечная недостаточность, алкоголизм, беременность.

Парааминосалициловая кислота

Показанием для назначения ПАСК является выявление лекарственноустойчивой МБТ к основным препаратам.