Ситуационная задача 18

Ситуационная задача 18

Пациент В., 66 лет, пенсионер, обратился в противотуберкулёзный диспансер с жалобами на общую слабость, повышение температуры до 37,8о С, кашель с мокротой и алой кровью до 100 мл в сутки, одышку при физической нагрузке.

Анамнез заболевания. В сентябре 2017 года пациент лечился по поводу двусторонней пневмонии в инфекционной больнице. При улучшении состояния был выписан для продолжения лечения амбулаторно с рекомендацией проконсультироваться у фтизиатра. Пациент после выписки к врачам не обращался, лечился самостоятельно. Ухудшение состояния стал отмечать в течение последних 2-х месяцев: постоянно стали беспокоить общая слабость, повышение температуры тела в течение дня до 37,2о – 37,5о С, редкий кашель. Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие, антибиотики, таблетки от кашля. Состояние не улучшалось, два дня назад появилось кровохарканье. Обратился в поликлинику по месту жительства, где после проведения рентгенографии органов грудной клетки, был направлен на консультацию к фтизиатру.

Анамнез жизни. Имеет среднее образование, работал на стройке. Женат, проживает с женой в частном доме в Воронеже. Курит. Злоупотребляет алкоголем. Из перенесенных заболеваний отмечает хр. панкреатит, хр. гепатит. 12 лет отбывал в местах лишения свободы, освободился в мае 2017 г. Туберкулёз у себя и близких родственников отрицает.

Объективно. Состояние средней тяжести. Астеничного телосложения. Рост – 170 см, вес – 60 кг. Периферических отёков нет. Пальцы рук в виде «барабанных палочек», ногти – «часовых стёкол».

Пульс 90 уд/мин. ЧДД = 22/мин.

При обследовании кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно над лёгкими – коробочный звук. Аускультативно над лёгкими – дыхание везикулярное, сухие рассеянные хрипы, вдох=выдоху. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III межреберье, левая – по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 16х12х11см.

Общий анализ крови: Эр - 3,2·1012 / л, Hb – 100 г / л, Ц.п. - 0,9, Л. – 10,5·109 / л, э. - 1, п. - 7 %, с. - 72 %, лимф. - 14 %, мон. - 6 %, СОЭ - 25 мм / час.

В анализах мочи изменений не найдено.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции по всем лёгочным полям определяются полиморфные очаги с нечёткими контурами, местами сливающиеся в фокусы. Корни лёгких не структурны, деформированы, фиброзно изменены, подтянуты кверху.

При постановке пробы Манту с 2 ТЕ РРD – Л - инфильтрат диаметром 12 мм. Диаскинтест

– папула 5 мм.

Исследование мокроты 3-х- кратно на кислотоустойчивые микобактерии – КУМ (+). Исследование мокроты методом ПЦР-РВ – ДНК МБТ (+), выявлена устойчивость к рифампицину.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Проба с Диаскинтестом: техника проведения, оценка результатов. Организация массовой иммунодиагностики.

1. Хронический диссеминированный туберкулез легких тотальный, фаза инфильтрации и распада, КУМ МБТ (+),группа диспансерного наблюдения 1.Легочное кровотечение 1Б степени.

Хронический диссеминированный ТБ связан с повторными лимфогематогенными диссеминациями. Новые волны обострений приводят к новым свежим высыпаниям на фоне уже имеющихся изменений. Как правило процесс спускается сверхувниз. Наибольшее количество очагов находят в верхних и средних отделах легких. Между образовавшимися в разное время очагами имеются морфологические различия. В свежих очагах преобладает выраженная продуктивная реакция. Старые очаги частично замещены фиброзной тканью, в них могут откладываться соли кальция. (полиморфизм). В ткани легкого определяются сеть фиброзных тяжей, связанная с диффузным периваскулярным и перибронхиальным фиброзом. Фиброзные изменения больше выражены в верхних отделах легких, а в нижних отмечается развитие викарной эмфиземы.

Часты поражения плевры, а также других органов в результате повторных волн гематогенной диссеминации (гортань, почки, кости и суставы, гениталии и т.д.)

2.Саркоидоз 2 стадии, множественные

метастазы(карциноматоз), двусторонняя неспецифическая очаговая пневмония, силикоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит, экзогенный аллергический альвеолит, гемосидероз, СКВ, гранулематоз Вегенера и другие системные заболевания с поражением соединительной ткани и сосудов.

3.

4 стандартный режим ХТ, так как устойчивость к рифампицину

Фаза интенсивной терапии-90 сут. Доз (не менее 3 мeсяцев). 6 препаратов: капреомицин, левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, протионамид, ПАСК. Рассчитываем на 60 кг.

- Rp.: Capreomycini 0,5

D.S.Развести в 20 мл физ.р-ра, в/в медленно (20 мг/кг =1200 мг/д)

-Rp.: Levoflocsacini 1,0

D.S. Развести в 10 мл физ.р-ра, в/в медленно

-Rp.: Tabl. Pirazinamidi 0,5

D.t. d. №270

S. Внутрь по 3 таблетки в сутки (25 мг/кг =1500 мг/д)

-Rp.: Caps. Cicloserini 0,5 D. t. d. №270

S. Внутрь по 3 капсулы в сутки (20 мг/кг =1200 мг/д)

-Rp.: Tabl. Protionamidi 0,25 D. t. d. №360

S. Внутрь по 4 таблетки в сутки (15 мг/кг =900 мг/д)

-Rp.: Tabl. Acidi paraaminosalicylici 1,0 D. t. d. №1080

S. Внутрь по 12 таблетoк в сутки (200 мг/кг =12000

мг/д)

Фаза продолжения лечения-310сут.доз (не менее 12 мес): левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, этионамид

4.Позднее выявление

5.Эпидемический очаг 2, так как бак.выделитель и проживает в отдельном доме без детей.

Очаги второй группы фтизиатр посещает 1 раз в полгода, медицинская сестра – 1 раз в квартал, эпидемиолог – 1 раз в год.

- Изоляция больного

-обследование контактных лиц, наблюдение и их динамическое обследование, проведение профилактического лечения( флюорограмма, диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, ОАМ, ОАК)

-обучение больных и контактных лиц принципам ЗОЖ и гигиеническим навыкам

-текущая и заключительная дезинфекция

6. Диаскинтест представляет собой рекомбинантный белок(комплекс атигенов, присутствующих только в вирулентных M.tuberculosis и M.bovis). В 0.1 мл препарата содержится 0.25мг рекомбинантного белка.

Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Шприцем набирают 0.2 мл (две дозы) препарата Диаскинтест и выпускают раствор до метки 0.1 мл в стерильный ватный тампон.

Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0.1 мл препарата Диаскинтест.

При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером 7-10 мм в диаметре беловатого цвета. Оценка результата через 72 часа.

Ответная реакция на пробу считается:

отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии "уколочной реакции" до 2 мм;

сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата;

положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Положительные реакции на Диаскинтест условно различаются по степени выраженности:

слабо выраженная реакция - при наличии инфильтрата размером до 5 мм;

умеренно выраженная реакция - при размере инфильтрата

5-9 мм;

выраженная реакция - при размере инфильтрата 10-14 мм;

гиперергическая реакция - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

Диаскинтест проводят 1 раз в год все детям с 8 лет до 17 лет включительно. Детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование микобактериями туберкулеза) проводится наряду с пробой Манту.

Ситуационная задача 19

Больная Б. 67 лет, пенсионерка. Ранее работала бухгалтером.

Поступила в стационар противотуберкулезного диспансера с жалобами на общую слабость, кашель с мокротой, субфебрильную температуру тела.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение месяца., когда появилась общая слабость, ухудшился аппетит, усилился кашель с выделением слизистой мокроты без запаха, стала терять в весе. Обратилась к участковому терапевту и была госпитализирована в эндокринологическое отделение с подозрением на декомпенсацию сахарного диабета, где при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки обнаружена патология. Больная после консультации фтизиатра была переведена в противотуберкулезный диспансер.

Анамнез жизни. У матери в детстве был туберкулез органов дыхания. Страдает хроническим панкреатитом и сахарным диабетом 2 типа средней тяжести в течение 11 лет. Питается плохо. Курит в течение 40 лет. Последнее флюорографическое обследование проходила 3 года назад – патологии не было выявлено.

Объективно. Кожные покровы серого цвета. Рост – 165 см, вес – 60 кг. Голос хриплый. Над верхними отделами грудной клетки справа усилено голосовое дрожание, притуплен перкуторный звук. При аускультации здесь же на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Реакция Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула 14 мм.

Диаскинтест ® - папула 16 мм.

На обзорной рентгенограмме и томограмме органов грудной клетки в 1 и 2 сегментах правого легкого неоднородное затемнение с участком просветления диаметром 10 мм с очагами в окружающей легочной ткани, множественные очаги средней интенсивности в нижних и средних отделах правого легкого (см. дополнительный файл).

В мокроте методом люминесцентной микроскопии в 2-х анализах выявлены кислотоустойчивые микобактерии – 25-30 в поле зрения, методом ПЦР-РВ обнаружена ДНК МБТ с устойчивостью к изониазиду.

При бронхоскопии на слизистой верхнедолевого бронха справа выявлен округлой формы инфильтрат диаметром 8 мм ярко-красного цвета.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Виды лекарственной устойчивости возбудителя и методы ее определения.

1. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого S1,2 , фаза распада, обсеменения, КУМ МБТ (+). Монорезистентность(H). Туберкулез правого верхнедолевого бронха, фаза инфильтрации. Группа диспансерного наблюдения 1.

Сопутствующий диагноз: сах.диабет2 типа, хр.панкреатит.

Очаговый туберкулез легких — клиническая форма туберкулёза, которая характеризуется ограниченной протяженностью воспалительного процесса в легких с преобладанием продуктивного характера воспаления в организме. Протяженность обычно определяется 1-2

сегментом, размеры каждого туберкулёзного очага не превышают 12мм, деструктивные изменения менее 10 мм.

Выделяют свежий и хронический очаговый туберкулез лёгких. При проникновении МБТ в ранее неповрежденную легочную дольку в стенке терминальной бронхиолы возникает специфическое воспаление. Происходит аспирация казеозно-некротических масс в респираторные бронхиолы, альвеолярные мешочки и альвеолы. Развиваются внутридольковый казеозный панбронхит, а затем внутридольковая казеозная бронхопневмония – очаг Абрикосова. Аспирация микобактерий в соседние мелкие бронхи и их распространение по лимфатическим сосудам приводят к поражению долек. Совокупность таких поражений создает патоморфологическую картину свежего очагового туберкулёза.

2.

Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

-очаговая пневмония -опухоли -метастазы -актиномикоз -микобактериозы

3.

2 режим ХТ, т.к. устойчивость к изониазиду.

Длит-ть фазы интенсивной терапии 90 сут.доз (не менее 3 месяцев).

вес больной 60 кг 5 препаратов:

-Rp.: Rifampicini 0,3

D. t. d. № 180 in caps.

S.По 2 капсулы в сутки (10 мг/кг/=600 мг сутки).

-Rp.: Tabl. Pirazinamidi 0,5

D.t. d. №270

S. Внутрь по 3 таблетки в сутки (25 мг/кг =1500 мг/д)

-Rp.: Amicacini 1,0

D.S. в/в медленно 1,0 развести в 10 мл физ.р-ра

-Rp.: Levofloxacini 1,0

D.S. в/в медленно 1,0 развести в 10 мл физ.р-ра.

-Rp.: Tabl. Ethambutoli 0,4

D.t. d. № 360.

S. Внутрь по 4 табл/д. ( 25 мг/кг=1500мг/д)

Фаза продолжения лечения не менее 180 сут доз (не менее 6 месяцев). 4 препарата (рифампицин, левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида

4.Несвоевременное выявление, так как распад и бак.выделение

5.Эпидемический очаг 2

Очаги второй группы фтизиатр посещает 1 раз в полгода, медицинская сестра – 1 раз в квартал, эпидемиолог – 1 раз в год.

- Изоляция больного

-обследование контактных лиц, наблюдение и их динамическое обследование, проведение профилактического лечения( флюорограмма, диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, ОАМ, ОАК)

-обучение больных и контактных лиц принципам ЗОЖ и гигиеническим навыкам

-текущая и заключительная дезинфекция

6. Первичная(истинная, природная) лекарственная устойчивость – устойчивость, обнаруженная у микобактерий, выделенных от пациента, никогда не принимавшего противотуберкулезные препараты или принимавшего их менее 1 месяца. В данном случае подразумевается, что больной заразился лекарственноустойчивым штаммом микобактерий туберкулеза. Первичная ЛУ – это постоянный видовой признак штамма, возникший в результате спонтанных мутаций в геноме.

Вторичная(приобретенная, индуцированная) лекарственная устойчивость – это устойчивость МБТ у больных, ранее не принимавших ПТП более 1 месяца. Вторичная лекарственная устойчивость является косвенным показателем качества проводимой химиотерапии и формируется при нарушении ее правил (нерегулярное лечение, заниженные дозы противотуберкулезных препаратов, неправильно подобранная схема лечения и др.причины). Вторичная ЛУ - это свойство отдельных штаммов сохранять жизнеспо-собность в присутствии ПТП,

возникающее в результате различных адаптационных механизмов

Монорезистентность – устойчивость к одному противотуберкулезному препарату (ПТП).

Полирезистентность – это устойчивость МБТ к любым двум или более ПТП без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ, MDR) – это устойчивость к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к другим ПТП.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ, XDR, экстремальная ЛУ) - это одновременная устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, инъекционным аминогликозидам и фторхинолонам.

Тотальная лекарственная устойчивость – устойчивость ко всем ПТП.

Перекрестная лекарственная устойчивость – это ситуация, когда устойчивость к одному ПТП влечет за собой устойчивость к другим ПТП. Особенно часто перекрестную ЛУ отмечают внутри группы аминогликозидов.

Методы определения ЛУ МБТ.

Степень лекарственной устойчивости микобактерий опреде¬ляется в соответствии с установленными критериями, которые зависят как от противотубер¬кулезной активности лекарственного препарата, так и его концентрации в очаге поражения, величины максимальной терапевтической дозы, фармакокинетики препарата и многих дру¬гих факторов.

В настоящее время для определения лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам в международной практике используют следующие методы:

—метод пропорций на среде Левенштейна-Йенсена или на среде Миддлбрука 7Н10

—метод абсолютных концентраций на плотной яичной среде Левенштейна-Йенсена

—метод коэффициента резистентности

—радиометрический метод Bactec 460/960, а также другие автоматические и полуавтоматические системы

—молекулярно-генетические методы выявления мутаций

(ТБ-биочипы, GeneXpert)

Ситуационная задача 20

Больной Б., 45 лет, не работает, поступил в наркологическое отделение ЦРБ с диагнозом: Острое отравление суррогатами алкоголя. Цирроз печени, декомпенсация. В отделении было проведено рентгенологическое обследование органов грудной полости, где были

выявлены изменения в легких. После лечения отравления и стабилизации состояния переведен в противотуберкулезный диспансер на обследование.

Анамнез жизни. Курит, злоупотребляет спиртными напитками. Не проходил флюорографического обследования 3 года. Последние 5 лет не работает. Живет с братом 40 лет в 1-комнатоной квартире.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела – 37,6 °С. Рост 182 см, вес 65 кг. Кожные покровы бледные, сухие, цианоз губ. Число дыханий 24 в 1 мин. Пульс 100 уд. / мин., АД – 140/90 мм рт. ст. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, край ее при пальпации болезненный.

Реакция Манту с 2 ТЕ РРD-Л – папула 9 мм.

Диаскинтест – папула 10 мм.

Общий анализ крови: Эр – 2,82·1012 / л, Hb – 92 г / л, Л. – 10,5·109 / л, э.-1 %, п.-3 %, с. - 60 %, лимф. - 26 %, мон. - 10 %, СОЭ – 33 мм / час.

Общий анализ мочи: мутная, реакция кислая, белок 0,03 г/л, лейкоциты – 10-12 в п/зр., эритр. – един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.

Общий анализ мокроты: лейкоц. – 6-8 в п/зр., эпителий плоский – 3-5 в п/зр., эпителий альвеолярный – единичн. в препарате, КУМ (+), обильно.

Исследование мокроты методом ПЦР – РВ: обнаружена ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки – верхняя доля левого легкого уменьшена в объеме, в ее структуре определяется кольцевидной формы тень диаметром 5,5 х 3,7 см с плотной стенкой толщиной от 0,3 до 0,7 см на фоне выраженных фиброзных изменений вокруг. Корень левого легкого деформирован, смещен вверх. Трахея смещена влево. В верхних и средних отделах правого легкого, левом легком определяются множественные полиморфные очаги (см. дополнительный файл).

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Основные принципы лечения больных туберкулезом. Принципы химиотерапии туберкулёза.

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, КУМ МБТ(+), монорезистентность (R), группа диспансерного наблюдения

1.

Сопутствующий диагноз: цирроз печени, декомпенсация.

Фиброзно-кавернозный туберкулез-вторичная форма туберкулёза, которая характеризуется наличием одного или нескольких полостных образований с хорошо сформированным фиброзным слоем в стенках, выраженными фиброзными изменениями в прилежащей ткани и полиморфными очагами бронхогенной диссеминации, нередко в обоих легких. Типично хроническое волнообразное, обычно прогрессирующее течение.

2.

Дифференциальная диагностика:

кавернозный туберкулез , абсцесс легкого, полостная форма рака, бронхоэктаз в фазераспада, туберкулема в фазе распада, деструктивная пневмония, дренированная киста

3.

4 стандартный режим ХТ, так как устойчивость к рифампицину при неизвестной лек.чув. к другим ПТП и больным с риском МЛУ.

Фаза интенсивной терапии-90 сут. Доз (не менее 3 мeсяцев). 6 препаратов: капреомицин, левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, протионамид, ПАСК. Рассчитываем на 60 кг.

- Rp.: Capreomycini 0,5

- Изоляция больного

-обследование контактных лиц, наблюдение и их динамическое обследование, проведение профилактического лечения( флюорограмма, диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, ОАМ, ОАК)

-обучение больных и контактных лиц принципам ЗОЖ и гигиеническим навыкам

-текущая и заключительная дезинфекция

6.Основными принципами являются следующие.

1.Лечение больного туберкулезом должно быть начато на ранних стадиях развития заболевания и непосредственно после его выявления. Это положение предполагает своевременное выявление больных туберкулезом, когда еще не сформировались необратимые морфологические изменения в легких и других органах.

2.Эффективность лечения больного туберкулезом зависит от его продолжительности. Преждевременное, раннее прекращение лечения приводит к обострениям и рецидивам туберкулезного процесса. Оптимальные сроки химиотерапии определяются формой туберкулеза, эффективностью лечения и составляют от 6 до 18 мес (в среднем 1 год). У больных с несвоевременно выявленными

изапущенными (гиперхроническими) формами туберкулеза химиотерапию приходится проводить в течение нескольких лет.

3.Для лечения больного туберкулезом должен использо-. ваться наиболее эффективный режим химиотерапии, т. е. оптимальные комбинации противотуберкулезных

препаратов, дозировки, способы введения и регулярность их приема.

4.Лечение больного туберкулезом должно быть комплексным и включать противотуберкулезные препараты и патогенетические и симптоматические лекарственные и нелекарственные средства, направленные на ускорение репаративных процессов и нормализацию нарушенных функций организма больного.

5.Преемственность в длительном и последовательном лечении больного туберкулезом. Она обусловлена лечением больных на этапах диспансер — стационар — санаторий — диспансер. Преемственность лечения должна обеспечить выполнение основных принципов химиотерапии.

Общие принципы химиотерапии туберкулеза

1.Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект).

2.Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза.

3.Химиотерапия проводится в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения

развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента.

4.Препараты, применяемые в лечении туберкулеза, подразделяются на противотуберкулезные препараты1-го ряда, основные (препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями) – изониазид (H), рифампицин(R), рифабутин(Rb), пиразинамид(Z), этамбутол(E), стрептомицин(S); противотуберкулезные препараты2-го ряда, резервные (препараты выбора для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий) – канамицин(Km), амикацин(Am), капреомицин (Cm), левофлоксацин(Lfx), моксифлоксацин(Mfx), протионамид(Pto), этионамид(Eto), циклосерин(Cs), теризидон(Trd), аминосалициловая кислота(PAS), бедаквилин(Bg) и препараты3-го ряда– другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулеза в особых ситуациях – линезолид (Lzd), амоксициллина клавуланат(Amx), кларитромицин(Clr), имипенемcциластатином (Imp), меропенем (Mp).

5.Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание

контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. Режим химиотерапии определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии.

6.В процессе химиотерапии обязателен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов.

7.В процессе химиотерапии больных туберкулезом назначается сопутствующая терапия для предотвращения и коррекции побочных действий.

Ситуационная задача 21

Больной Т. 53 года. Не работает. Ранее работал электриком.

Считает себя больным с конца мая 2019 г., когда без видимой причины повысилась температура тела до 38°С, появились общая слабость, потливость, сухой кашель, колющая боль в левой половине грудной клетки. Обратился 31 мая в районную больницу, где при рентгенологическом обследовании выявлено затемнение в нижнем отделе левой половины грудной клетки. Поставлен диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Получал лечение антибиотиками широкого спектра действия, включая левофлоксацин. При контрольном рентгенологическом обследовании выявлен экссудат в левой плевральной полости. При плевральной пункции было удалено 1000,0 мл серозного экссудата.

Анамнез жизни. С 2010г. по 2013г. состоял на учете в противотуберкулезном диспансере по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли левого легкого. Был снят с учета по выздоровлении. Из перенесенных заболеваний отмечает травму грудной клетки в 2008 г., сотрясение головного мозга в 2005 г. Проживает в частном доме из 3 комнат, без коммунальных удобств, с женой и сыном 16 лет. Последний раз проходил флюорографическое обследование в 2018 г. – данных за активный туберкулез не было выявлено.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,4°С. Рост 170 см, вес 67 кг. Кожные покровы бледные, число дыханий 28 в 1 мин. При перкуссии грудной клетки слева в нижне-боковых отделах – притупление, при аускультации здесь же дыхание резко ослаблено, хрипов нет.

Анализ крови: Эр – 4,78·1012 / л, Hb – 140 г / л, л. – 6,0·109 / л, э.-1 %, п.-5 %, с. - 61 %,

лимфоциты - 31 %, моноциты - 2 %, СОЭ - 25 мм / час.

В мокроте КУМ (-) методами прямой и люминесцентной микроскопии.

Реакция Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула 19 мм. Диаскинтест - папула 16 мм.

На обзорной рентгенограмме легких за 2013 г. – на верхушке левого легкого - гомогенный фокус 1,5 см в диаметре высокой интенсивности с четкими контурами. На рентгенограмме легких от 31 мая 2019 г. слева интенсивная тень от купола диафрагмы до 2 ребра с косой внутренней границей. На латерограмме на левом боку эта тень меняет свою форму и располагается вдоль реберного края слоем 1 см. После аспирации экссудата слева на верхушке выявлен высокой интенсивности гомогенный фокус 1,5 см в диаметре с четкими контурами (см. дополнительный файл).

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Химиотерапия туберкулеза: основные противотуберкулезные препараты (показания и противопоказания к назначению).

1.Туберкулема верхней доли левого легкого, фаза инфильтрации. Левосторонний экссудативный плеврит. КУМ МБТ ( -). Группа диспансерного наблюдения 1.

Туберкулема – казеозно-некротическое образование более 12мм с двухслойной стенкой ( внутренний – грануляционный, наружный – фиброзныый) Истинная

– образуется на месте очага и инфильтрата, в ней есть остатки каркаса легочной ткани. Ложная – это заполненная каверна. Образуется часто из за погрешностей лечения. Солитарная – один очаг казеоза в капсуле, конгломератная – много очагов под единой

капсулой. Слоистая – казеозное ядро в центре, по периферии чередование фиброза и казеоза.

2.диф. диагноз теберкулемы: периферическим раком, доброкачественной опухолью, неспецифической пневмонией, абцесс, заполненные кисты, паразитарные процессы( эхинококковая киста, амебный абцесс), силикома, гематома легкого

Диф.диагноз туб.плеврита: гнойно-воспалительные процессы, иммуннопатологические процессы( коллагенозы, синдром Дресслера), постравматические выпоты, застойные выпоты(СН, ТЭЛА), диспротеинемические при циррозе печени, опухолевые выпоты.

3.

3 режим ХТ, так как без бак.выделения

Фаза интенсивной терапии – 60 суточных доз (не менее 2 месяцев). 4 препарата:

Изониазид, рифапмицин, этамбутол, пиразинамид. МТ=60 кг

-Rp.: Tabl. Isoniazidi 0.3 D. t. d. № 120.

S.По 2 таблетки в сутки (10 мг/кг/=600 мг сутки).

-Rp.: Rifampicini 0,3

D.t. d. № 120 in caps.

S.По 2 капсулы в сутки (10 мг/кг/=600 мг сутки).

-Rp.: Tabl. Pirazinamidi 0,5

D. t. d. №180

S. Внутрь по 3 таблетки в сутки (25 мг/кг =1500 мг/д)

-Rp.: Tabl. Ethambutoli 0,4 D. t. d. № 240.

S.Внутрь по 4 табл/д. ( 25 мг/кг=1500мг/д)

Вфазе продолжения лечения120 сут.доз. (не менее 4 месяцев). Изониазид, рифампицин

4.Несвоевременное выявление, так как осложнение - туберкулезный плеврит

5.Эпидемическая группа 3, т.к без бак.выделения и проживает с сыном 16-лет.

Фтизиатр и эпидемиолог посещают очаг 1 раз в год, мед.сестра 1 раз в полгода

- Изоляция больного

-обследование контактных лиц, наблюдение и их динамическое обследование, проведение профилактического лечения( флюорограмма, диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, ОАМ, ОАК)

-обучение больных и контактных лиц принципам ЗОЖ и гигиеническим навыкам

-текущая и заключительная дезинфекция 6. основные ПТП:

Изониазид

Показанием для назначения изониазида в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез. Изониазид также применяется для первичной и вторичной химиопрофилактики инфицированных лиц и лиц, контактных по туберкулезу.

Противопоказаниями для назначения изониазида служат индивидуальная непереносимость, эпилепсия, склонность к судорожным припадкам, полиомиелит в анамнезе, ранее возникавшие токсические гепатиты во время приема изониазида, острая печеночная недостаточность любой этиологии, выраженный атеросклероз. Изониазид в дозах более 10 мг/кг противопоказан при беременности, ИБС, гипертонической болезни 2 и 3 стадии, легочно-сердечной недостаточности 3 степени, бронхиальной астме, псориазе и экземе в стадии обострения, ХПН, остром гепатите и циррозе печени.

Рифампицин

Показанием для назначения рифампицина в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез. Не следует назначать рифампицин при лечении других инфекций.

Противопоказаниями для назначения рифампицина является недавно перенесенный (менее 1 г) инфекционный гепатит, кормление грудью, выраженные нарушения функции почек, повышенная чувствительность к рифамицинам, 1 и конец 3 триместра беременности.

Пиразинамид

Показанием для назначения пиразинамида в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность к препарату, тяжелые заболевания печени, подагра. При беременности его назначают только при крайней необходимости.

Этамбутол

Показанием для назначения этамбутола в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез.

Противопоказаниями являются неврит зрительного нерва, катаракта, диабетическая ретинопатия, воспалительные заболевания глаз, беременность и повышенная чувствительность к нему.

Стрептомицин

Показанием для назначения стрептомицина в комбинации с другими основными препаратами является впервые выявленный туберкулез.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность к аминогликозидам, поражение слухового нерва, вестибулярные нарушения, миастения, облитерирующий эндартериит, тяжелая почечная недостаточность, беременность.