Высокочувствительный, специфический и быстрый метод лабораторной диагностики туберкулеза.

Ситуационная задача 17

Ситуационная задача 17

Пациентка В., 35 лет, домохозяйка. Жалоб нет.

При прохождении проверочного флюорографического обследования в поликлинике по месту жительства были выявлены изменения в верхней доле левого легкого, после чего больная был направлена на консультацию к фтизиатру.

Анамнез жизни. Живёт в селе в частном доме из 3-х комнат. Проживает с ребёнком 12-ти лет. Является инвалидом II группы, не работает. В течение 5-ти лет страдает ревматоидным артритом, ежедневно получает 3 таблетки преднизолона. Муж умер от туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя 2 года назад.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Рост – 165 см, вес – 68 кг. Кожные покровы бледные. Пульс – 80/ мин, ритмичный. ЧДД – 18/мин.

Отмечается деформация мелких суставов кистей рук.

Перкуторно над лёгкими – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание.

Анализ крови: Эр - 4,0·1012 / л, Hb – 110 г / л, Ц.п. - 0,9, Л. – 11,5·109 / л, э. - 1, п. - 5 %, с. - 68 %, лимф. - 19 %, мон. - 6 %, СОЭ - 25 мм / час.

В моче изменений не найдено.

Реакция Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула 5 мм. Диаскинтест – гиперемия 14 мм.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхней доле левого легкого определяются две тени неправильной формы диаметром 5 и 10 мм средней интенсивности с нечеткими контурами (см.дополнительный файл).

В мокроте трёхкратно методом люминисцентной микроскопии кислотоустойчивые микобактерии не выявлены – КУМ (-). Исследование мокроты методом ПЦР – РВ ДНК МБТ не обнаружены.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: противопоказания, техника проведения, оценка результатов. Организация массовой иммунодиагностики.

1. Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого, фаза инфильтрации, КУМ МБТ (-), риск МЛУ, группа диспансерного наблюдения 1.

Очаговый туберкулез легких — клиническая форма туберкулёза, которая характеризуется ограниченной протяженностью воспалительного процесса в легких с преобладанием продуктивного характера воспаления в организме. Протяженность обычно определяется 1-2 сегментом, размеры каждого туберкулёзного очага не превышают 12мм, деструктивные изменения менее 10 мм.

Выделяют свежий и хронический очаговый туберкулез лёгких. При проникновении МБТ в ранее неповрежденную легочную дольку в стенке терминальной бронхиолы возникает специфическое воспаление. Происходит аспирация казеозно-некротических масс в респираторные бронхиолы, альвеолярные мешочки и альвеолы. Развиваются внутридольковый казеозный панбронхит, а затем внутридольковая казеозная бронхопневмония – очаг Абрикосова. Аспирация микобактерий в соседние мелкие бронхи и их распространение по лимфатическим сосудам приводят к поражению долек. Совокупность таких поражений создает патоморфологическую картину свежего очагового туберкулёза.

2.Диф. Диагноз: -Очаговая пневмония

-Периферический рак

-Доброкачественная опухоль -Грибковые заболевания -Мкабактериоз -Саркоидоз -Метастазы в легкие

3.

4 стандартныйрежим ХТ, так как риск МЛУ( муж умер от ТБ с МЛУ). Необходимо провести посев на среды с определением лек.уст. к др. ПТП. При наличии чув. к офлоксацину перевести на 4 индив. Режим, при устойчивости к офлоксацинуна 5 РХТ.

Фаза интенсивной терапии-90 сут. Доз (не менее 3 мeсяцев). 6 препаратов: капреомицин, левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, протионамид, ПАСК. Рассчитываем на 60 кг.

- Rp.: Capreomycini 0,5

D.S.Развести в 20 мл физ.р-ра, в/в медленно (20 мг/кг

=1200 мг/д)

-Rp.: Levoflocsacini 1,0

D. S. Развести в 10 мл физ.р-ра, в/в медленно

Rp.: Tabl. Pirazinamidi 0,5

D. t. d. №270

S. Внутрь по 3 таблетки в сутки (25 мг/кг =1500 мг/д)

-Rp.: Caps. Cicloserini 0,5 D. t. d. №270

S. Внутрь по 3 капсулы в сутки (20 мг/кг =1200 мг/д)

-Rp.: Tabl. Protionamidi 0,25 D. t. d. №360

S. Внутрь по 4 таблетки в сутки (15 мг/кг =900 мг/д)

-Rp.: Tabl. Acidi paraaminosalicylici 1,0 D. t. d. №1080

S. Внутрь по 12 таблетoк в сутки (200 мг/кг =12000

мг/д)

Фаза продолжения лечения-310сут.доз (не менее 12 мес): левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, этионамид.

4.Своевременное выявление, т.к без бак.выделения, менее 2 сегментов и нет распада и обсеменения.

5.Эпидемическая группа 3., т.к без бак.выделения

Фтизиатр и эпидемиолог посещают очаг 1 раз в год, мед.сестра 1 раз в полгода

- Изоляция больного

-обследование контактных лиц, наблюдение и их динамическое обследование, проведение профилактического лечения( флюорограмма, диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, ОАМ, ОАК)

-обучение больных и контактных лиц принципам ЗОЖ и гигиеническим навыкам

-текущая и заключительная дезинфекция

6. Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят с целью: раннего и своевременного выявления больных туберкулезом и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом среди детей и подростков; для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ; для определения инфицированности МБТ населения.

Противопоказания:

кожные заболевания; острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (и менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов); аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями); эпилепсия; проба не должна проводиться в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы; не допускается проведение пробы в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

Техника проведения: Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы разового использования емкостью 1 мл и тонкие короткие игла с крутым косым срезом. В шприц набирают 0.2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0.1 мл, с тем чтобы объем вводимого препарата

составил 0.1мл(2ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70 гр этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в

поверхностный слой натянутой кожи ( внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу вводят 0.1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7-

9мм.

Результат оценивают через 72 ч.

Реакция на туберкулин при пробе Манту может быть:

-отрицательный – инфильтрат и гиперемия отсутствуют, возможен след от укола

-сомнительной – инфильтрат диаметром 2 – 4 мм или гиперемия любого размера

-положительный – инфильтрат диаметром 5 мм и более

При инфильтрате диаметром 5- 9 мм реакция слобоположительная, 10-14 мм – средней интенсивности, 15-16 ммвыраженная

У детей и подростков при инфильтрате 17 мм и более, а у взрослых 21 мм и более –гиперергическая.

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) - с 6-месячного возраста 2 раза в год)