Ситуационная задача 1

Ситуационная задача 1

ОК-1, ОПК – 6, ПК-1, ПК-5, ПК-8, ПК-14, ПК-16.

Пациент С., 18 лет, мигрант из стран Средней Азии. Поступил в противотуберкулёзный диспансер переводом из инфекционной больницы.

При поступлении жалобы на слабость, повышение температуры до 38º С, сухой приступообразный кашель, уменьшение аппетита, снижение массы тела на 3 кг за 1 месяц, резкое снижение аппетита, ощущение «песка в глазах», зуд, светобоязнь.

Анамнез заболевания. Считает себя больным около 2-х месяцев, когда стали беспокоить слабость, повышение температуры до 38° С, сухой приступообразный кашель, снижение аппетита. Не лечился. По скорой помощи госпитализирован в инфекционную больницу, где при объективном обследовании в паравертебральных зонах на уровне лопатки обнаружено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы. На рентгенограмме органов грудной полости выявлена патология в средостении. После консультации фтизиатра переведен в противотуберкулёзной диспансер.

Анамнез жизни. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ не проводились в связи с категорическим отказом родителей. Проживает с родителями, дядей, тетей и 10-летней сестрой в коммунальной квартире. Отец болеет туберкулёзом с бактериовыделением в мокроте в течение 2-х лет, лечится нерегулярно.

При обследовании: больной пониженного питания, астеничен. Кожные покровы бледные. Пальпируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,8—1,0 см плотной консистенции, безболезненные. В паравертебральных и в нижнемедиальных отделах справа и слева притупление перкуторного звука, при аускультации здесь же дыхание ослабленное, выслушиваются сухие хрипы.

Правое глазное яблоко: роговица мутная, сосуды конъюнктивы инъецированы.

Анализ крови: Эр - 3,1-1012 / л, НЬ - 119 г / л, лейкоциты - 11,7* 109/ л; э. - 1 %, п. - 4 %, с. - 56 %, лимф. – 28 %, мон. - 11 %, СОЭ - 34 мм/час.

На прямой рентгенограмме органов грудной клетки– средостение расширено, корни лёгких значительно увеличены в размерах, инфильтрированы с четкими полициклическими контурами.

При постановке пробы Манту с 2 ТЕ PPD-L - инфильтрат диаметром 14 мм (предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные со слов матери). ДИАСКИНТЕСТ® - папула 12 мм.

Исследование мокроты методом ПЦР-РВ – обнаружены ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину.

При фибробронхоскопии на стенке правого долевого бронха определяется свищевое отверстие, размером 4 мм, из которого выделяются белые творожистые массы.

ВОПРОСЫ:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Назначьте план дополнительных методов обследования.

3.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

4.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

5.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

6.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

1.Двухсторонний туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, стадия инфильтрации и распада, ДНК МБТ(+) методом ПЦР-РВ, монорезистентность ( рифампицин), 1 ГДУ, осложненный нодулобронхиальным свищем справа.

Обоснование: диагноз поставлен на основании жалоб пациента( проявление туберкулезной интоксикации), осмотра и физикальных данных( наличие параспецифических реакций: фликтенулезный конъюктивит; полиаденопатия, на основании рентгенологических данных,фибробронхоскопии, иммуннодиагностики: вираж пробы Манту( средней интенсивнсти), диаскинтест( положительный)

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с большим объемом поражения обычно начинается подостро, с постепенным усилением интоксикационного синдрома. Острое начало бывает при выраженной перинодулярной экссудативной реакции и поражении нескольких групп внутригрудных

узлов. В этом случае отмечают фебрильную лихорадку и выраженные общие функциональные расстройства. Увеличение лимфатических узлов средостения может привести к сдавлению верхней полой вены.

2.Б/х крови, ОАМ, рентгенография в боковой проекции ОГК, КТ ОГК, квантифероновый тест, бактериологический посев на плотные и жидкие питательные среды из отделяемого свищевого хода, фибробронхоскопия с биопсией, исследование функции внешнего дыхания, консультация офтальмолога и лор-врача.

3.– неспецифические воспалительные аденопатии( при вирусных инфекциях, инфекционном мононуклеозе, заболеваниях ЛОР органов)

-опухоли, кисты ( метастазы рака, саркома, тимома)

-системные заболевания с увеличением ВГЛУ( лимфогранулематоз, лимфолейкоз, саркоидоз, пневмомикозы и тд)

-другие патологические процессы средостения( расширение аорты, медиастинальный плеврит).

4.

4 стандартныйрежим ХТ, так как устойчивость к рифампицину при неизвестной лек.чув. к другим ПТП и больным с риском МЛУ( у отца нерегулярное лечение)

Фаза интенсивной терапии-90 сут. Доз (не менее 3 мeсяцев). 6 препаратов: капреомицин, левофлоксацин,

пиразинамид, циклосерин, протионамид, ПАСК. Рассчитываем на 60 кг.

- Rp.: Capreomycini 0,5

D.S.Развести в 20 мл физ.р-ра, в/в медленно (20 мг/кг =1200 мг/д)

-Rp.: Levoflocsacini 1,0

D.S. Развести в 10 мл физ.р-ра, в/в медленно

-Rp.: Tabl. Pirazinamidi 0,5

D.t. d. №270

S. Внутрь по 3 таблетки в сутки (25 мг/кг =1500 мг/д)

-Rp.: Caps. Cicloserini 0,5 D. t. d. №270

S. Внутрь по 3 капсулы в сутки (20 мг/кг =1200 мг/д)

-Rp.: Tabl. Protionamidi 0,25 D. t. d. №360

S. Внутрь по 4 таблетки в сутки (15 мг/кг =900 мг/д) - Rp.: Tabl. Acidi paraaminosalicylici 1,0

D. t. d. №1080

S. Внутрь по 12 таблетoк в сутки (200 мг/кг =12000

мг/д)

Фаза продолжения лечения-310сут.доз (не менее 12 мес): левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, этионамид

5.Несовоевременное выявление, так как имеется осложнение нодулобронхиальным свищем.