Материалы / Задачи 2

Реакцию называют гиперергической у детей и подростков при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых — 21 мм и более. Другим признаком гиперергичеекой реакции может быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.

Отзыв

1 - диагноз не соответствует классификации (фаза неверно)

3 - верно режим химиотерапии, набор препаратов не соответствует 5 РХТ

5 - группа очага неверно

4 - нет ответа

Ситуационная задача 12

Больной С., 40 лет, не работает.

Поступил с жалобами на кашель со скудной мокротой слизистого характера, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,4º С.

Анамнез заболевания: изменения в легких выявлены при обследовании по контакту с сожительницей, больной туберкулезом легких.

Анамнез жизни: около 8 лет страдает хроническим бронхитом с ежегодными обострениями. Курит в течение 14 лет по пачке сигарет в день, алкоголь употребляет эпизодически. Работает грузчиком в магазине. Проживает в 2-х комнатной благоустроенной квартире с сыном 15 лет и отцом. Последняя флюорограмма легких 2 года назад.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, нормального телосложения. ЧДД-20 в мин., дыхание в легких жесткое, единичные сухие жужжащие хрипы. ЧСС81 уд в мин., АД130/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Печень не пальпируется.

Общий анализ крови: Hb128г/л, Эр-3.8х10, Л- 8.9х10/л, м-5%, э-4%, л-19%, б- 1%, н- 71% Общий анализ мочи: без патологии Исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии – КУМ не обнаружены.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л через 72 часа – папула 8 мм. Реакция на Диаскинтест – папула 11 мм.

Рентгенограмма органов грудной клетки: в верхних отделах (S 1) правого легкого и S1-2 левого легкого очаговые тени малой и средней интенсивности диаметром 10-12 мм, без признаков распада, отграниченные между собой (см. дополнительный файл).

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Организация противотуберкулезной работы на терапевтическом участке.

12задача . Диагноз: Очаговый туберкулёз S1 правого лёгкого и S1-2 левого лёгкого. Фаза инфильтрации. МБТ(-).ГДУ-1 Очаговый туберкулёз лёгких – форма вторичного туберкулёза, которая характеризуется образованием фокусов туберкулёзного воспаления диаметром до 12 мм, локализующихся в ограниченном участке одного

или обеих лёгких (1-2 сегмента) с малосимптомным клиническоим течением. 2. Дифференциальная диагностика: очаговые пневмонии, метастазы, доброкачественные опухоли лёгких, пневмосклероз, фиброз, бронхогенные кисты. 3. РХТ III (т.к МБТ(-) и нет признаком МЛУ. Rp.: Tabl. Isoniazidi 0,3 №360 DS: принимать внутрь по 1 таблетке 3р/сут после еды 4 месяца Rp.: Tabl. Rifampicini 0.15 Dtd №180 in caps S внутрь по 1т 1 р/д 4 мес Rp: Таb. Pirazinamidi 0,5 N120 D.S. По 1 табл. 1 раз в день, утром после еды. 4 мес Rp.: Tab. Ethambutoli 0,4 № 360 D.S. По 3 таблетки на день, после приема еды.4 мес 4. Степень своевременности: своевременное выявление. 5. Очаг 3, т.к МБТ(-), проживает с детьми. Противоэпидемические мероприятия в очаге проводятся специалистами СЭН совместно с противотуберкулёзной службой (?). Необходимо провести госпитализацию больного, выявить контактные

лица. Если больной не госпитализирован, то изолировать его и детей/подростков. Дезинфекция, обучение больного и контактных с ним лиц правилам гигиены, выполнение химиопрофилактики и превентивного лечения. Ревакцинация БЦЖ неинфицированных контактных лиц. постановка на чет в диспансер, регулярное обследование лиц, контактировавших с больным (проведение флюорографии, пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, диаскинтеста, ОАК). Посещение данного эпид.очага проводится 1 раз в год фтизиатром и эпидемиологом, м/с – 1 раз в полгода. 6. Организация противотуберкулезной работы на терапевтическом участке. Работа в поликлинике, больнице. Своевременное выявление больных туберкулезом в поликлинике, больнице достигается при: -Обязательном обследовании на туберкулез всех впервые обратившихся в данном году за медицинской помощью; — участии в массовых флюорообследованиях своего населения; — систематическом клиггико-рентгенологическом контроле за лицами с малыми мегатуберкулезными изменениями; — обязательном исследовании на туберкулез людей из определенных контингентов, при проведении ежегодных

рентгенофлюорографических обследований больных, состоящих на диспансерном учете & поликлинике по поводу нетуберкулезных болезней, длительно и часто болеющих, а также направляемых на санаторнокурортное лечение. Персонал поликлиники должегг быть осведомлен о лицах, проживающих с бациллярными больными. Задачи терапевта поликлиники: 1. Контроль за своевременным ггрохождением рентгенофлюорографического осмотра населения старше 17 лет. 2. Создание и ведение ренгенофлюорографической картотеки угрожаемых и обязательных контингентов. 3. Выделение обязательных контингентов. 4. Выделение групп риска. 5. Выделение лиц с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями. 6. Проведение рентгенофлюорографических осмотров: — всех впервые обратившихся в текущем году в поликлиггику; — всех направляемых на стационарное лечение; — всех больным, независимо от предыдущего обследования, с наличием невыясненной интоксикации более 10 дней; — вcex часто болеющим простудными заболеваниями; — всех длительно кашляющим (более 3-х недель); 7. Организует и проводит бактериологическое исследование на выявление микобактерий туберкулеза в мокроте, моче: — у нетранспортабельных лиц; — у лиц, связанных с работой на животноводческих и птицеводческих фермах; — у лиц с невыясненным диагнозом; . Анализирует охват населения подлежащего ренгенофлюорографическим осмотра и бактериологическими исследованиями; Согласно назначению фтизиатра проводит контролируемое амбулаторное лечение больных, химиопрофилактику лиц из групп риска по месту их работы (МСЧ, здравпункт, СВУ, ФАП); . Анализирует каждый случай выявления активного туберкулеза с установлением причин заболевания; . Осуществляет сани гарпо-просветительную работу по выявлению, лечению и профилактике туберкулеза. Организация противотуберкулезной работы на сельском врачебном участке и ФАПе.

Медицинская общественность сельского врачебного участка осуществляет комплекс оздоровительных мероприятий среди

населения участка: Основные разделы противотуберкулезной работы: — ведение рентгенофлюорографической картотеки на все население с 17 лет; — своевременное выявление больных туберкулезом; — организация учета и ведение амбулаторных карт на контингента всех групп ДУ и диспансерное наблюдение за ними; — организация амбулаторного и контролируемого лечения больных в соответствии с рекомендациями райфтизиатра; — проведение работы в эпидемических туберкулезных очагах совместно с центром гигиены и эпидемиологии и фтизиатром; — участие в проведении туберкулинодиагностики и ревакцинации БЦЖ в составе специально организованной бригады медработников; — проведение противотуберкулезной химиопрфилактики; — осуществление работниками комплекса мероприятий по ликвидации туберкулеза сельскохозяйст венных животных; — помощь в трудоустройстве больных туберкулезом: — санитарно-просветительная работа; — осуществление комплекса мероприятий и работа непосредственно в эпидемическом туберкулезном очаге: — работа с контин тентам и; — обучение санитрно-гигиеническим правилам; Противотуберкулезная работа среди детей и подростков: — участие в проведении туберкулинодиагностики; — участие в проведении БЦЖ; — участие в проведении рентгенофлюорографических осмотров.

14 Инфильтративный туберкулёз лёгких (перисциссурит) (S1, S3, S6, S10справа и S3, S6 - слева) в фазе распада и обсеменения. МБТ (+) 1А ГР. Осложнения: плеврит (?)

Инфильтративный туберкулёз лёгких - бронхопневмонические воспалительные процессы, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре, размером более 10-15 мм в диаметре в виде фокусов различных размеров вплоть до распространенного затенения, склонные к острому течению, быстрому прогрессированию с распадом или обратному развитию.

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза изобилует рядом признаков, свойственных любым воспалительным заболеваниям легких. В половине случаев начало развития заболевания острое. Возможно инапперцептное, бессимптомное начало, когда симптоматика может быть незначительной и не ощущаться больными как заболевание. Между этими двумя состояниями возможны переходные формы. Клиническая картина зависит от выраженности и распространенности патологического процесса.

2. Инфильтративный туберкулез легких наиболее часто приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией. 3. 1-й режим химиотерапии. - Фаза интенсивной терапии – 90 суточных доз (не менее 3-х месяцев): изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид. - Фаза продолжения терапии – 360 суточных доз (не менее 12 месяцев): изониазид, рифампицин, этамбутол. 1) Rp: Caps. Rifampicini 0.3

.t.d. № 120 S.: внутрь , 1 р/с, по 2 таблетки 2) Rp: Tab. Pirazinamidi 0.5 D.t.d 280 S.: внутрь , 1 р/с, по 3 таблетки 3) Rp. Tab. Izoniazidi 0.3 Dtd 120 S. внутрь по 2 балетки, 1 р/с 4) Rp. Tab. Ethambutoli 0.4 Dtd 240 S. Внутрь, 1 р/с, по 4 таблетки 4. своевременно. 5. II группа — очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим — это социально благополучные очаги. а) эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска. Первичное обследование очага антропонозного туберкулеза целесообразно проводить со специалистом территориального ЦГСЭН, а очага зоонозного туберкулеза — со специалистами территориального ЦГСЭН, фтизиатрической и ветеринарной служб; б) госпитализация и лечение больного; в) заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам; г) первичное обследование контактных лиц; д) наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследование (проведение рентгенологического обследования, постановка проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л, бактериологическое обследование, проведение общих клинических анализов); е) проведение профилактического (превентивного) лечения; 6. Нулевая группа — (0). В нулевой группе наблюдают лиц: с неуточненной активностью туберкулезного процесса; нуждающихся в дифференциальной диагностике, с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации; у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, их зачисляют в нулевую — А — подгруппу (0-А); для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, их зачисляют в нулевую — Б

— подгруппу (0-Б).

Первая группа (I). В первой группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы: первая (I-A) — больные с впервые выявленным заболеванием; первая (I-Б) — с рецидивом туберкулеза. В обеих подгруппах выделяют больных: с бактериовыделением (I-A — МБТ+, I-Б — МБТ+); без бактериовыделения (I-A — МБТ-, I-Б — МБТ-). Дополнительно выделяют больных (I-B), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен). Вторая группа (II). Во второй группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы: вторая (2 А) — больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение; вторая (2 Б) — больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими

методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии. Третья группа (III). В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций. Четвертая группа (IV). В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы: четвертая (IV-A) — для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции; четвертая (IV-Б) — для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

Ситуационная задача 13

Больной К., 53 лет, не работает, постоянного места жительства не имеет. Заболевание выявлено при проверочном флюорографическом обследовании в поликлинике, когда он обратился к терапевту по поводу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки, потери массы тела. Выявлена патология в легких, назначено дополнительное обследование.

Анамнез жизни. Страдает язвенной болезнью и хроническим бронхитом 15 лет. Курит, злоупотребляет спиртными напитками. Не проходил флюорографического обследования 5 лет. Проживает в коммунальной

квартире.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела – 37,4 ° С. Рост 176 см, вес 72 кг. Кожные покровы обычной окраски, легкий цианоз губ. Число дыханий 26 в 1 мин. Пульс 100 уд. / мин. АД – 140/90 мм рт. ст. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги.

Реакция Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула 9 мм. Диаскинтест – папула 6 мм.

Анализ крови: Эр – 3,82·1012 / л, Hb – 110 г / л, л. – 7,0·109 / л, э.-1 %, п.-3 %, с. - 60 %, лимф. - 26 %, мон. - 10 %, СОЭ - 19 мм / час.

Анализ мочи: следы белка, лейкоциты – 8-12 в п/зр., эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.

Общий анализ мокроты: лейкоц. – 6 – 8 в п/зр., эпителий плоский – 3 – 5 в п/зр., эпителий альвеолярный – единичн. в препарате, КУМ (+), обильно.

ДНК МБТ (+) в мокроте методом ПЦР – РВ, устойчивость к изониазиду и рифампицину. Общая спирография: ЖЕЛ вдоха – 1,88 л., ЖЕЛ выдоха – 1,88 л., ОФВ1 выд. / ЖЕЛ выд. – 77%.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и томограммах правого легкого 7-8-9 см – в S-2 правого легкого видна кольцевидная тень диаметром 3х2 см с плотной стенкой толщиной от 0,5 до 1 см. Выше её в S- 1 и S-2 полиморфные очаги и фокусы до 2,5 см в диаметре, в некоторых из них участки просветления. Корень правого легкого деформирован, смещен вверх. Трахея смещена вправо. В S-6 правого легкого рассеянные очаги. В прикорневой зоне левого легкого многочисленные очаги

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Профилактика туберкулёза, ее виды.

Задача 13:

1 ФКТ верхушки правого легкого, фаза обсеменения, МБТ +, 2 а гр.ДУ(но это не точно!) Почему ФКТ? – кольцевидная тень с толстой стенкой. Обсеменение – множественные очаги. Корень правого легкого деформирован – симптом плакучей ивы

2.

3 КТ посев 4 так как он бомж, то заразился скорее всего устойчивыми МБТ, поэтому лучше лечить сразу по 4

5. несвоевременно 6 очаг первый, потому что он опасная личность в эпидемическом плане, живет на улице,

значит контактирует с многими людьми

Ситуационная задача 14

Пациентка Н., 21 год, студентка педагогического университета. Жалуется на слабость, ухудшение аппетита, периодическое откашливание светлой слизистой мокроты в небольшом количестве, познабливание с повышением температуры тела по вечерам до 37,3 – 37,8º С, повышенную потливость во сне и при незначительной физической нагрузке.

Анамнез заболевания. Две недели назад температура тела поднялась до 37,8º С, появился кашель с отделением слизистой мокроты, нерезкие боли в правой половине грудной клетки, головная боль. Лечилась самостоятельно в течение 10 дней, применяла жаропонижающие средства, настои отхаркивающих трав и поливитамины.

Анамнез жизни. Проживает вместе с матерью и бабушкой пенсионного возраста в однокомнатной квартире. Отец живет отдельно, злоупотребляет алкоголем, пол года назад вернулся их мест лишения свободы, где заболел туберкулёзом. После освобождения в противотуберкулёзный диспансер не явился, рекомендованное лечение не продолжил. Дочь периодически общается с отцом в тайне от матери.

Объективно. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Справа над остью лопатки усилено голосовое дрожание, укорочение перкуторного лёгочного звука, при аускультации после покашливания на вдохе выслушиваются влажные

средне-пузырчатые хрипы. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Пульс 90 в 1 мин., АД - 100/60 мм. рт. ст. ЧД 24 в 1 мин. Температура тела 37,7 C.

На серии срезов мультиспиральной компьютерной томограммы в правом лёгочном поле определяется тень с локализацией в верхней доле правого легкого. Нижняя граница тени четкая, верхняя - расплывчатая. В структуре тени – участок просветления, в S1, S3, S6, S10 сегментах правого и S3, S6 левого лёгкого - мелкоочаговые тени средней степени интенсивности. (см. дополнительный файл).

Анализ крови: Эр. - 3,82·1012/л, Нb - 111 г/л, Л. - 11,4·109/л, п - 11%, с - 64%, э - 3%, л - 4%, м - 18%, СОЭ - 47 мм/ч.

В мокроте определяются обызвествлённые эластические волокна, методами прямой и люминесцентной микроскопии КУМ (-), методом ПЦР - РВ - обнаружены ДНК МБТ чувствительные к изониазиду и рифампицину.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 21 мм. Диаскинтест– папула 17 мм.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Группы диспансерного наблюдения. 14 Инфильтративный туберкулёз лёгких (перисциссурит) (S1, S3, S6, S10справа и S3, S6 - слева) в фазе распада и обсеменения. МБТ (+) 1А ГР. Осложнения: плеврит (?)

Инфильтративный туберкулёз лёгких - бронхопневмонические воспалительные процессы, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре, размером более 10-15 мм в диаметре в виде фокусов различных размеров вплоть до распространенного затенения, склонные к острому течению, быстрому прогрессированию с распадом или обратному развитию.

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза изобилует рядом признаков, свойственных любым воспалительным заболеваниям легких. В половине случаев начало развития заболевания острое. Возможно инапперцептное, бессимптомное начало, когда симптоматика может быть незначительной и не ощущаться больными как заболевание. Между этими двумя состояниями возможны переходные формы. Клиническая картина зависит от выраженности и распространенности патологического процесса.

2. Инфильтративный туберкулез легких наиболее часто приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией. 3. 1-й режим химиотерапии. - Фаза интенсивной терапии – 90 суточных доз (не менее 3-х месяцев): изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид. - Фаза продолжения терапии – 360 суточных доз (не менее 12 месяцев): изониазид, рифампицин, этамбутол. 1) Rp: Caps. Rifampicini 0.3

.t.d. № 120 S.: внутрь , 1 р/с, по 2 таблетки 2) Rp: Tab. Pirazinamidi 0.5 D.t.d 280 S.: внутрь , 1 р/с, по 3 таблетки 3) Rp. Tab. Izoniazidi 0.3 Dtd 120 S. внутрь по 2 балетки, 1 р/с 4) Rp. Tab. Ethambutoli 0.4 Dtd 240 S. Внутрь, 1 р/с, по 4 таблетки 4. своевременно. 5. II группа — очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим — это социально благополучные очаги. а) эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска. Первичное обследование очага антропонозного туберкулеза целесообразно проводить со специалистом территориального ЦГСЭН, а очага зоонозного туберкулеза — со специалистами территориального ЦГСЭН, фтизиатрической и ветеринарной служб; б) госпитализация и лечение больного; в) заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам; г) первичное обследование контактных лиц; д) наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследование (проведение рентгенологического обследования, постановка проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л, бактериологическое обследование, проведение общих клинических анализов); е) проведение профилактического (превентивного) лечения; 6. Нулевая группа — (0). В нулевой группе наблюдают лиц: с неуточненной активностью туберкулезного процесса; нуждающихся в дифференциальной диагностике, с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации; у которых необходимо уточнение активности

туберкулезных изменений, их зачисляют в нулевую — А — подгруппу (0-А); для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, их зачисляют в нулевую — Б — подгруппу (0-Б).

Первая группа (I). В первой группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы: первая (I-A) — больные с впервые выявленным заболеванием; первая (I-Б) — с рецидивом туберкулеза. В обеих подгруппах выделяют больных: с бактериовыделением (I-A — МБТ+, I-Б — МБТ+); без бактериовыделения (I-A — МБТ-, I-Б — МБТ-). Дополнительно выделяют больных (I-B), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен). Вторая группа (II). Во второй группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы: вторая (2 А) — больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение; вторая

Ситуационная задача 15

Пациент А., 18 лет, учащийся железно-дорожного техникума, обратился к врачу поликлиники с жалобами на сухой кашель и повышение температуры до 37,50 С.

Анамнез заболевания. Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда впервые повысилась температура тела до 37,5° С , появился сухой кашель. Лечился в течение недели самостоятельно противовирусными препаратами. Состояние улучшилось. Однако сохранялись плохой аппетит, ночная потливость, раздражительность. Неделю назад вновь повысилась температура тела до 37,8° С, стал вновь беспокоить сухой кашель, появилась боль в правой половине грудной клетки. В правой паравертебральной зоне на уровне лопатки обнаружено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы. Диагностирована внебольничная правосторонняя пневмония. Проведено лечение цефтриаксоном в течение 7 дней. Состояние улучшилось, температура снизилась, но плохой аппетит, вялость и покашливание сохранялись.

Анамнез жизни. С 6 лет страдает бронхиальной астмой. Проживает в общежитии с мамой. Мать воспитывает сына одна.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин. ЧДД = 18/мин.

При обследовании кожные покровы бледные. Пальпируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,5 - 0,8 см плотной консистенции. Перкуторно - лёгочный звук. Аускультативно над лёгкими – дыхание везикулярное, хрипов нет.

Общий анализ крови: Эр - 4,2·1012 / л, Hb – 106 г / л, Ц.п. - 0,9, Л. – 10,5·109 / л, э. - 1, п. - 2 %, с. - 72 %,

лимф. - 19 %, мон. - 6 %, СОЭ - 20 мм / час. В моче изменений не найдено.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции (см. дополнительный файл) в среднем поле правого легкого определяется негомогенное затемнение средней интенсивности, с нечеткими контурами и «дорожкой» к корню легкого. Правый корень значительно увеличен в размерах, с четкими наружными контурами.

При постановке пробы Манту с 2 ТЕ РРD – Л - инфильтрат диаметром 14 мм. Диаскинтест – папула 7 мм. Исследование мокроты 3-х- кратно на кислотоустойчивые микобактерии – КУМ (-) не обнаружены. Исследование мокроты методом ПЦР-РВ – ДНК МБТ (-) не обнаружена.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Перечислите группы риска по туберкулёзу (медицинские, социальные, эпидемиологические).

15 1) Первичный туберкулезный комплекс средней доли правого легкого, в фазе инфильтрации, МБТ «-». 1 ГДУ

Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) является формой первичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется образованием в легочной ткани участка туберкулезного воспаления, туберкулезного лимфангита и туберкулезного поражения регионарных (внутригрудных) лимфатических узлов(лимфаденит).

2)очаговая пневмония, абсцесс, актиномикоз, эхиноккокоз, метастазы опухолей, ателектаз сегмента легкого, злокачественная опухоль, доброкачественная опухоль (невринома, липпома, фиброма, хондрома, гамартома), медиастинальный плеврит, аневризмы сосудов и сердца.

3)3 режим химиотерапии

В фазе интенсивной терапии (длительность не менее 60 суточных доз): изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид

Rp: Tabl Isoniazidi 0,3

D.t.d. № 120

S. внутрь по 2 таблетки утром.

Rp: Tabl Rifampicini 0,15

D.t.d. № 240

S. внутрь по 4 таблетки утром.

Rp: Tabl Ethambutoli 0,4

D.t.d. № 240

S. внутрь по 4 таблетки утром.

Rp: Tabl Pirazinamidi 0,5

D.t.d. № 180

S. внутрь по 3 таблетки утром.

В фазе продолжения (длительность не менее 120 суточных доз): изониазид, рифампицин Rp: Tabl Isoniazidi 0,3

D.t.d. № 240

S. внутрь по 2 таблетки утром.

Rp: Tabl Rifampicini 0,15

D.t.d. № 480

S. внутрь по 4 таблетки утром.

4) Своевременно. Т.к. нет явлений распада и бактериовыделения, невелика данность заболевания, небольшая протяженность поражения.

5) 3 очаг, т.к. отсутствует бактериовыделение, но проживает в общежитии и может контактировать с детьми, подростками, беременными женщинами(восприимчивый контингент).

Периодичность посещения очага фтизиатром и эпидемиологом – 1 раз в год, медсестрой – 1 раз в полгода.

Выявление контактных, их динамическое обследование (флюорография, Проба Манту с 2 ТЕ, Диаскин-тест)

Проветривание помещений, текущая дезинфекция?

6) Группы риска

Социальные

·Ведущие аморальный образ жизни.

·без определенного места жительства (БОМЖ);

·Эмигранты из неблагополучных районов и регионов., беженцы; переселенцы

·Лечащиеся в лечебницах для слабоумных. лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых;

·пациенты наркологических и психиатрических учреждений

·беспризорные дети и подростки

·Вышедшие из мест лишения свободы в первые два года после освобождения;

·Находящиеся в специальных изолированных камерах под следствием.

·Преступники, содержащиеся в тюрьмах.

Медицинские

·Лица, страдающие неспецифическими острыми и хроническими воспалительными бронхо-легочными заболеваниями;

·Лица с хроническими заболеваниями ЖКТ ( язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);

·Лица с заболеваниями мочеполовой системы (особенно гемодиализ)

·Вирусные болезни печени;

·Лица, злоупотребляющие алкоголем, болезни зависимости

·инфицированные ВИЧ и больные СПИДом

·больные, получающие иммуносупрессивную терапию (более 1месяца), генно-инженерные биологические препараты (цитостатическую, кортикостероидную и лучевую) по поводу различных заболеваний (онкологических, лимфопролиферативных, аутоиммунных).

·Лица с различными первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями пациенты с онкогематологич. заболеваниями.

·Лица с заболеваниями эндокринной системы: СД, щитовидной железы, в т.ч. обусловленные изменениями возрастными эндокр.сиситемы

·Беременные женщины и женщины после родов

·Лица с алиментарными истощениями, не имеющие полного питания, вследствие медицинских и социальных причин

·Лица, с изменениями в слизистых оболочках бронхов и легочной ткани, возникших вследствие вредных бытовых и производственных факторов (угольной, кремниевой пыли)

·Лица, не проходившие флюорографию 2 года и более

·Лица с рентгенологическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в легких или внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов

·Лица в возрасте до 30 лет с гиперэргическими реакциями на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ Эпидемиологические

·Работники мед.

организаций, студенты мед ВУЗов, колледжей, оказывающие помощь больным туберкулезом в учреждениях всех профилей, также имеющие контакт с биосубстратами

·Работники ФСИН

·Работники ветеринарных хозяйств, транспорта

·лица, проживающие вместе с больным с открытой формой туберкулёза, впервые

·инфицированные дети и подростки МВТ (виражные), излеченные от туберкулёза с большими

·остаточными посттуберкулёзными изменениями, с гиперергическими туберкулиновыми пробами.

Ситуационная задача 16

Больной В. 25 лет, водитель.

Считает себя больным в течение месяца, когда появился и стал усиливаться кашель, который был сухим, а затем – с небольшим количеством слизистой мокроты слизистого характера, общая слабость, ухудшился аппетит, похудел. При измерении температуры тела – отмечал повышение до 37,3 – 37,6° С. Лечился самостоятельно, состояние не улучшалось. Обратился к врачу поликлиники по месту жительства. Был направлен на флюорографию где были выявлены изменения в верхней доле левого легкого, после чего больной был направлен на консультацию к фтизиатру.

Анамнез жизни. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, частые ОРВИ. Питается плохо. Курит. Холост. Последняя флюорография 1 год назад – патологии не было выявлено.

Объективно. Кожные покровы бледные. Рост – 175 см, вес – 68 кг. При аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Реакция Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула 14 мм.

На обзорной рентгенограмме легких в верхней доле левого легкого определяется затемнение неправильной формы размером 6х5х3 см средней интенсивности с нечеткими контурами, в центре – просветление диаметром 15 мм (см. дополнительный файл).