Материалы / Задачи 2

контрольном обследовании на рентгенограммах отмечалась отрицательная динамика, сохранялось бактериовыделение. Состояние больного ухудшилось: усилилась общая слабость, появилась одышка при незначительной физической нагрузке, боль в грудной клетке, кашель с мокротой, температура стала повышаться до 39º С.

Анамнез жизни. Страдает язвенной болезнью желудка, гепатитом С. Неоднократно отбывал наказание в местах лишения свободы. Среди приятелей есть больные туберкулезом. Последнее флюорографическое обследование 2 года назад перед освобождением из заключения, патологии не было. Проживает с сожительницей в общежитии.

Объективно. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. При аускультации над легкими справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.

Анализ крови: Эр – 3,3·1012 / л, Hb – 94 г / л, л. – 9,5·109 / л, э.- 0 %, п.- 4%, с. - 69%, лимфоциты - 17%, моноциты - 10%, СОЭ - 52 мм / час.

Анализ мочи: удельный вес 1010, реакция кислая, белок-0,11, лейкоциты – 25-30 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.

Анализ мокроты: обнаружены КУМ методом люминесцентной микроскопии, методом ПЦР выявлена ДНК МБТ устойчивая к рифампицину.

УЗИ внутренних органов: признаки диффузных изменений поджелудочной железы, печени. Гепатомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки справа (см. дополнительный файл) - в верхне-среднем отделе определяются обширные фокусы затемнения без четких контуров, сливающиеся между собой с многочисленными полостями распада и очагами малой интенсивности разного размера.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Иммунологические методы диагностики туберкулёза.

Казеозная пневмония в верхне-среднем отделе правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+, монорезистентность( R), 1ГДУ. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка, вирусный гепатит С.

Казеозная пневмония – это форма туберкулеза, протекающая с выраженным альтернативным поражением легочной ткани, склонным к быстрому распространению вследствие массивного размножения микобактерий и иммунодефицита. Морфологической особенностью казеозной пневмонии является резкое преобладание казеозно-некротических изменений над другими специфическими изменениями в лёгочной ткани 2. Дифференциальная диагностика. Крупозная пневмония: а) начало острое, б) озноб, температура до 40

градусов, герпес, интоксикация, боли в груди, в) тяжелое состояние по сравнению с туберкулезом, г) кашель с ржавой мокротой - зозинофилы, д) затемнение гомогенное интенсивное, е) динамика от антибактериальной терапии.

Стафилококковая пневмония: а) высокая интоксикация, озноб, мокрота с кровью, боли в мышцах и суставах, б) рентгенограмма - двухсторонние фокусы с нечеткими контурами, склонные к слиянию и распаду с уровнем жидкости в средних и нижних отделах, в) быстрая динамика, в) мокрота - флора, отсутствие МБТ, д) динамика от антибактериальной терапии. Фридлендеровская пневмония: а) сходна с казеозной и крупозной, б) тяжелое течение со склонностью к генерализации, в) кровь - невысокий лейкоцитоз и выраженный сдвиг влево, г) диагноз - обнаружение палочек Флидлендера

3. 4-й РХТ. В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацинил и моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту. Rp: Tabl. Pyrazinamidi 0,5 №10 D.S. внутрь по 3 табл.1р/cут. Rp: Tabl. Levofloxacini 0,5 №10 D.S. внутрь по 1 табл.1р/cут. Rp: Capreomycini 1,0 D.t.d. №10 S. в/в капельно 1р/сут, развести содержимое флакона в 4 мл стерильной воды для инъекций Rp: Tabl. Aminosalicylate sodii 0,5 №10 D.S. внутрь по 6 табл. 3р/cут. Rp: Caps. Cycloserini 0,25 №10 D.S. внутрь по 4 капс.1р/cут. Rp: Tabl. Protionamidi 0,25 №10 D.S. внутрь по 2 табл. 2р/cут.

длительность фазы не менее 6 месяцев, далее переход на фазу продолжения, которая лится не менее 12 месяцев 4. Позднее/несвоевременное 5. 1 эпид группа -раннее выявление, госпитализация больного (или изоляция в пределах очага) и лечение до полного выздоровления -изоляция детей подростков от бактериовыделителя путем госпитализации больного или помещение детей и подростков в оздоровительные учреждения санаторного типа; -постановка на чет в диспансер, регулярное обследование лиц, контактировавших с больным (проведение флюорографии, пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, диаскинтеста, ОАК). Частота обследований в очагах детей и взрослых зависит от эпидемиологической опасности очага; - проведение текущей и заключительной дезинфекции; -при проживании больного-бактериовыделителя в очаге – снабжение дезинфицирующими средствами; -обучение больного и контактирующих с ним лиц санитарным и гигиеническим правилам и методам дезинфекции, улучшение жилищных условий - ревакцинация БЦЖ неинфицированных контактных лиц из окружения больного с обязательной изоляцией их на срок выработки поствакцинального иммунитета; -проведение химиопрофилактики контактным людям

– интенсивность и количество курсов зависят от эпидемиологической опасности очага и индивидуальных показаний. 6) Иммунологические методы диагностики туберкулёза: · реакция Манту · проба Коха · T-spot test · Diaskintest · Quanti FERON TB

• Ситуационная задача 8

Больной Л., 48 лет, не работает.

Жалобы на общую слабость, одышку, отсутствие аппетита, кашель с мокротой слизистого характера, плохой аппетит, похудел на 10 кг, повышение температуры до 38,0º - 38,5º С.

Анамнез заболевания. Патология в легких выявлена 6 месяцев назад при профилактическом флюорографическом осмотре. После дообследования в противотуберкулезном диспансере больному выставлен диагноз туберкулеза, и он госпитализирован в стационар. Пациент получал лечение согласно приказу МЗ РФ №591 от 29.12.2014. К лечению относился негативно, злоупотреблял алкоголем, пропускал прием противотуберкулезных препаратов, самовольно уходил из стационара. При контрольном обследовании на рентгенограммах отмечалась отрицательная динамика, сохранялось бактериовыделение. Состояние больного ухудшилось: усилилась общая слабость, появилась одышка при незначительной физической нагрузке, боль в грудной клетке, кашель с мокротой, температура стала повышаться до 39º С. Анамнез жизни. Страдает язвенной болезнью желудка, гепатитом С. Неоднократно отбывал наказание в местах лишения свободы. Среди приятелей есть больные туберкулезом. Последнее флюорографическое обследование 2 года назад перед освобождением из заключения, патологии не было. Проживает с сожительницей в общежитии.

Объективно. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. При аускультации над легкими справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.

Анализ крови: Эр – 3,3·1012 / л, Hb – 94 г / л, л. – 9,5·109 / л, э.- 0 %, п.- 4%, с. - 69%, лимфоциты - 17%,

моноциты - 10%, СОЭ - 52 мм / час.

Анализ мочи: удельный вес 1010, реакция кислая, белок-0,11, лейкоциты – 25-30 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.

Анализ мокроты: обнаружены КУМ методом люминесцентной микроскопии, методом ПЦР выявлена ДНК МБТ устойчивая к рифампицину.

УЗИ внутренних органов: признаки диффузных изменений поджелудочной железы, печени. Гепатомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки справа в верхне - среднем отделе определяются обширные фокусы затемнения без четких контуров, сливающиеся между собой с многочисленными полостями распада

и очагами малой интенсивности разного размера (см. дополнительный файл).

•Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания. 2. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3. Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов. 4. Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5. Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6. Методы выявления и верификации туберкулёза.

8 задача 1) Казеозная пневмония верхней и средней доли правого лёгкого (Лобарная?), фаза распада и обсеменения. МБТ+. ГДН I. Устойчивость к рифампицину. Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка. Вирусный гепатит С. Казеозная пневмония – это форма туберкулеза, протекающая с выраженным альтеративным поражением легочной ткани, склонным к быстрому распространению вследствие массивного размножения микобактерий и иммунодефицита. Морфологической особенностью казеозной пневмонии

является резкое преобладание казеозно - некротических изменений над

другими специфическими изменениями в лёгочной ткани.Симптоматика похожа на тяжелую пневмонию: повышение температуры тела, одышка, кашель, кровохарканье; эти симптомы затрудняют своевременную постановку диагноза. Казеозная пневмония бывает лобарная и лобулярная 2) Дифференциальная диагностика. Другие виды пневмоний: Крупозная пневмония: а) начало острое, б) озноб, температура до 40 градусов, герпес, интоксикация, боли в груди, в) тяжелое состояние по сравнению с туберкулезом, г) кашель

сржавой мокротой - зозинофилы, д) затемнение гомогенное интенсивное, е) динамика от антибактериальной терапии. Стафилококковая пневмония: а) высокая интоксикация, озноб, мокрота с кровью, боли в мышцах и суставах, б) рентгенограмма - двухсторонние фокусы с нечеткими контурами, склонные к слиянию и распаду

суровнем жидкости в средних и нижних отделах, в) быстрая динамика, в) мокрота - флора, отсутствие МБТ, д) динамика от антибактериальной терапии.

Фридлендеровская пневмония: а) сходна с казеозной и крупозной, б) тяжелое течение со склонностью к генерализации, в) кровь - невысокий лейкоцитоз и выраженный сдвиг влево, г) диагноз - обнаружение палочек Флидлендера 3) РХТ стандартный IV, так как по условию задачи ЛУ к рифампицину. До определения ЛЧ к другим препаратам. Рецепты из расчёта, что 60 кг. 4-й РХТ. В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацинил и моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту. Rp: Tabl. Pyrazinamidi 0,5 №10 D.S. внутрь по 3 табл.1р/cут. Rp: Tabl. Levofloxacini 0,5 №10 D.S. внутрь по 1 табл.1р/cут. Rp: Capreomycini 1,0 D.t.d. №10 S. в/в капельно 1р/сут, развести содержимое флакона в 4 мл стерильной воды для инъекций Rp: Tabl. Aminosalicylate sodii 0,5 №10 D.S. внутрь по 6 табл. 3р/cут. Rp: Caps. Cycloserini 0,25 №10 D.S. внутрь по 4 капс.1р/cут. Rp: Tabl. Protionamidi 0,25 №10

D.S. внутрь по 2 табл. 2р/cут. длительность фазы не менее 6 месяцев, далее переход на фазу продолжения, которая лится не менее 12 месяцев 4) Выявление несвоевременное. 5) Очаг относится ко II группе, так как есть бактериовыдение, но не проживает с детьми 1. Госпитализация больного; 2. Проведение заключительной (или текущей) дезинфекции; 3. Обследование контактных лиц (рентгенологическое, лабораторное, туберкулинодиагностика); 4. Химиопрофилактика контактных; 5. Изоляция детей от бактериовыделителей; 6. Вакцинация новорожденных или ревакцинация неинфицированных вакциной БЦЖ; 7. Регулярное обследование лиц, проживающих в контакте с больными, их химиопрофилактика; 8. Санитарногигиеническое просвещение больного и членов его семьи; 9. Улучшение социально-бытовых условий проживания. 6) Иммунологические методы диагностики туберкулёза: · реакция Манту · проба Коха · T-spot test · Diaskintest · Quanti FERON TB

Ситуационная задача 9

Больной В., 36 лет, работает юристом в фирме. Жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания. 2 месяца назад при проверочном флюорографическом обследовании у больного был выявлен туберкулез в среднем отделе правого легкого. В мокроте выявлены МБТ с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам. Лечение проводится в стационаре противотуберкулезного диспансера. В результате лечения достигнута положительная динамика. Анамнез жизни. Курит, спиртными напитками не злоупотребляет. Проживает в 2-х комнатной квартире с женой.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Анализ крови: Эр – 5,1·1012 / л, Hb – 156 г / л, л. – 5,8·109 / л, э.- 2 %, п.- 0%, с. - 53%, лимфоциты - 35%, моноциты - 7%, СОЭ - 12 мм / час.

Анализ мочи: удельный вес 1012, реакция кислая, белок - отрицат., лейкоциты – 1-2 в п / зрения. Анализ мокроты: КУМ (-) методом прямой микроскопии, МБТ (-) методом посева.

ДНК МБТ (+) в мокроте методом ПЦР-РВ, чувствительность к рифампицину и изониазиду сохранена.

На рентгенограмме органов грудной клетки справа в среднем легочном поле определяется фокус затемнения средней интенсивности с нечеткими контурами однородной структуры размерами 4х3см. Корни легких не расширены, органы средостения не изменены (см. дополнительный файл).

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Возбудитель туберкулёза и его свойства.

1)Инфильтративный туберкулез средней доли легкого справа.Фаза инфильтрации.Лекарственная устойчивость к рифампицину и изониазиду.

Инфильтративный туберкулез-это форма туберкулеза, характеризующаяся наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и частым наличием деструкции легочной ткани.

2)Дифф.диагноз: внебольничная пневмония, периферический рак легкого, микобактериозы,инфаркт легкого

3)Режим химиотерапии IV

Rp: Tabl. Pyrazinamidi 0,5 №10 D.S. внутрь по 3 табл.1р/cут. Rp: Tabl. Levofloxacini 0,5 №10 D.S. внутрь по 1 табл.1р/cут. Rp: Capreomycini 1,0

D.t.d. №10

S. в/в капельно 1р/сут, развести содержимое флакона в 4 мл стерильной воды для инъекций Rp: Tabl. Aminosalicylate sodii 0,5 №10

D.S. внутрь по 6 табл. 3р/cут. Rp: Caps. Cycloserini 0,25 №10 D.S. внутрь по 4 капс.1р/cут.

Rp: Tabl. Protionamidi 0,25 №10 D.S. внутрь по 2 табл. 2р/cут.

5)Группа очага 1а

6)

Возбудителями туберкулёза являются кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. Всего известно около 90 видов микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывает условно выделенный комплекс, включающий в себя Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (БЦЖ-штамм бычьего вида), Mycobacterium microti, Mycobacterium canettii. В последнее время к нему отнесены Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, филогенетически имеющие отношение к Mycobacterium microti и Mycobacterium bovis.

В эпидемиологическим плане наибольшую опасность для людей представляет микобактерия человеческого туберкулёза - Mycobacterium tuberculosis.

Микобактерии туберкулёза (МБТ) относятся к прокариотам (в их цитоплазме нет высокоорганизованных органелл аппарата Гольджи, лизосом). Отсутствуют также характерные для части прокариотов и некоторых других видов микобактерий плазмиды, обеспечивающие для микроорганизмов динамику генома. Несмотря на это МБТ способна к мутации, что обеспечивает, например, устойчивость особей к тем или иным антибиотикам.

Форма — слегка изогнутая или прямая палочка 1—10 мкм1диаметром 0,2—0,6 мкм. Клетки с характерным свойством кислото- и спиртоустойчивой (на одной из стадий роста) окраски, являются аэрофилами и мезофилами (диапазон температур 37—42 °C), однако в процессе жизнедеятельности в неблагоприятных условиях метаболизм может измениться, а клетки трансформироваться в микроаэрофилы и даже

становиться анаэробами. По потреблению кислорода и развитости оксидазных систем микобактерии схожи с истинными грибами. Описанный тип дыхания — не единственный источник образования АТФ. Кроме O2терминальной, микобактерии могут использовать дыхательные цепи, переносящие электроны и оканчивающиеся нитратами (NO3–). Резервом дыхательной системы микобактерий является ещё и глиоксилатный цикл. Бескислородное (эндогенное) дыхание, проявляющееся в атмосфере с концентрацией кислорода менее 1 %, стимулирует азидные соединения, которые уменьшают окисление пирувата или трегалозы. Такое разнообразие способов дыхания позволяют микобактерии развиваться в аэробных условиях лёгких и анаэробных условиях других органов человека. Однако избыточное насыщение кислородом внешней среды угнетает развитие МБТ, поэтому они чаще всего заселяют маловентилируемые верхушки лёгких.

Микобактерии неподвижны, не образуют спор и капсул.

Ситуационная задача 10

Жалобы на общую слабость, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, ухудшение аппетита, иногда потливость по ночам, субфебрильную температуру тела.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение трех месяцев, когда появились данные жалобы. Лечилась самостоятельно от гриппа, ОРВИ с кратковременными улучшениями самочувствия. Неделю назад вновь повысилась температура тела, усилился кашель, в мокроте появились прожилки крови. Обратилась к терапевту, при рентгенологическом обследовании выявлена патология в левом легком. При исследовании мокроты методом люминесцентной микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии. Последний раз проходила флюорографическое обследование 6 лет назад. В легких находили изменения в левом легком, было дано направление на консультацию в противотуберкулезный диспансер, но она туда не пошла, т.к. чувствовала себя хорошо.

Анамнез жизни. В детстве перенесла ветряную оспу, аппендэктомию. Образование высшее, но никогда не работала. В течение 30 лет страдает хроническим эрозивным гастритом. 25 лет назад лечилась в психоневрологическом диспансере по поводу депрессивного состояния, состоит на учете. Проживает в благоустроенном собственном доме с мужем и сыном 27-летнего возраста.

Объективно. Температура тела 37,2° С. Больная пониженного питания. Кожные покровы бледные. Пульс 82 уд. в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Грудная клетка симметричная, правая половина несколько отстает в акте дыхания. При аускультации – везикулярное дыхание.

Анализ крови: Эр – 4,0·1012 / л, Hb – 130 г / л, л. – 5,4·109 / л, э.- 0 %, п.- 4%, с. - 50%, лимфоциты - 37%,

моноциты - 9%, СОЭ - 8 мм / час.

В мокроте обнаружены КУМ методом прямой микроскопии.

ДНК МБТ (+) в мокроте методом ПЦР-РВ, лекарственная устойчивость к изониазиду.

Реакция Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула 19 мм.

На рентгенограмме органов грудной клетки – слева во 2 сегменте определяется круглая негомогенная тень высокой интенсивности с четкими контурами диаметром 3 см. У нижнемедиального края этого образования – просветление полулунной формы. Возле круглой тени единичные высокой интенсивности очаги 5 – 7 мм в диаметре и деформация легочного рисунка. Левый корень фиброзно изменен. Эти же изменения определяются на КТ органов грудной клетки.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и

составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6. Флюорография - как метод выявления туберкулеза (организация проведения, кратность обследования в группах риска).

Задача 9 1 туберкулема верхушки левого легкого, фаза распада, мбт +. 1А ДУ

Туберкулема – казеозно-некротическое образование более 12мм с двухслойной стенкой ( внутренний – грануляционный, наружный – фиброзныый) Истинная – образуется на месте очага и инфильтрата, в ней есть остатки каркаса легочной ткани. Ложная – это заполненная каверна.

Образуется часто из за погрешностей лечения. Солитарная – один очаг казеоза в капсуле, конгломератная – много очагов под единой капсулой. Слоистая – казеозное ядро в центре, по переферии чередование фиброза и казеоза. Деструкция может быть в форме серпа, распадается туберкулема с переферии, а не с центра, там есть микроциркуляция еще и клетки могут прибежать и сожрать кусок казеоза.

2с раком, доброкачественной опухолью, пневмонией,заполненной кистой

3

4 РХТ 1??

5 несвоевременно ЕШЕ ОТВЕТ НА 10 ЗАДАЧУ

1 туберкулема верхушки левого легкого, фаза распада, мбт +. 1А ДУ

2с раком, доброкачественной опухолью, пневмонией,заполненной кистой

3. РХТ 1

2месяца HRZS

Rp.: Tab. Isoniazidi 0.3 N 50

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Rp.: Rifampicini 0,15

D. t. d; N. 30 in caps.

S. По 1 капсуле З раза в сутки за 30-60 мин до еды

Rp: Таb. Pirazinamidi 0,5 N60

D.S. По 1 табл. 1 раз в день, утром после еды

Rр.: Streptomycini sulfatis 1,0 D.t.d. N 5

S.по 1,0 х 2 р/

4 несвоевременно

5 1 эпидемическая группа. План мероприятий Посещение фтизиатром очага не реже 1 раза в квартал, эпидемиологом - 1 раз в полгода, медсестрой не реже

1 раза в месяц. Первое посещение фтизиатром и эпидемиологом в течение 3 дней, выявление и обследование контактных лиц. Санэпиднадзором проводится заключительная дезинфекци.

6Возбудителями туберкулёза являются кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. Всего известно около 90 видов микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывает условно выделенный комплекс, включающий в себя Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (БЦЖ-штамм бычьего вида), Mycobacterium microti, Mycobacterium canettii. В последнее время к

нему отнесены Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, филогенетически имеющие отношение к

Mycobacterium microti и Mycobacterium bovis.

В эпидемиологическим плане наибольшую опасность для людей представляет микобактерия человеческого туберкулёза - Mycobacterium tuberculosis.

Микобактерии туберкулёза (МБТ) относятся к прокариотам (в их цитоплазме нет высокоорганизованных органелл аппарата Гольджи, лизосом). Отсутствуют также характерные для части прокариотов и некоторых других видов микобактерий плазмиды, обеспечивающие для микроорганизмов динамику генома. Несмотря на это МБТ способна к мутации, что обеспечивает, например, устойчивость особей к тем или иным антибиотикам.

Форма — слегка изогнутая или прямая палочка 1—10 мкм1диаметром 0,2—0,6 мкм. Клетки с характерным свойством кислото- и спиртоустойчивой (на одной из стадий роста) окраски, являются аэрофилами и мезофилами (диапазон температур 37—42 °C), однако в процессе жизнедеятельности в неблагоприятных условиях метаболизм может измениться, а клетки трансформироваться в микроаэрофилы и даже становиться анаэробами. По потреблению кислорода и развитости оксидазных систем микобактерии схожи с истинными грибами. Описанный тип дыхания — не единственный источник образования АТФ. Кроме O2-терминальной, микобактерии могут использовать дыхательные цепи, переносящие электроны и оканчивающиеся нитратами (NO3–). Резервом дыхательной системы микобактерий является ещё и глиоксилатный цикл. Бескислородное (эндогенное) дыхание, проявляющееся в атмосфере с концентрацией кислорода менее 1 %, стимулирует азидные соединения, которые уменьшают окисление пирувата или трегалозы. Такое разнообразие способов дыхания позволяют микобактерии развиваться в аэробных условиях лёгких и анаэробных условиях других органов человека. Однако избыточное насыщение кислородом внешней среды угнетает развитие МБТ, поэтому они чаще всего заселяют маловентилируемые верхушки лёгких.

Микобактерии неподвижны, не образуют спор и капсул.

• Ситуационная задача 11

Поступил с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, кашель со слизисто-гнойной мокротой, периодическое кровохарканье, повышение температуры тела до 37,8 С˚, одышку при ходьбе, боли в грудной клетке.

Анамнез заболевания: впервые заболел туберкулёзом в местах лишения свободы 4 года назад. К лечению относился неаккуратно, противотуберкулёзные препараты принимал нерегулярно. Освободился 1,5 года назад, у фтизиатра не наблюдался, не обследовался. Последняя рентгенограмма легких 1.5 года назад в местах лишения свободы. Ухудшение самочувствия около месяца, когда отмечает усиление одышки при

ходьбе, кашля с мокротой и повышение температуры тела. Около 5 дней назад отмечает повышение температуры до 37,5 ˚С, появились прожилки алой крови. Обратился в поликлинику, после проведенной рентгенографии легких направлен в противотуберкулезный диспансер.

Анамнез жизни: около 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Курит около 20 лет по пачке сигарет в день. Не работает, злоупотребляет алкоголем. Проживает один в комнате общежития.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, легкий цианоз губ. Пониженного питания. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, определяется западение надключичной ямки справа. ЧДД28 в мин, в легких аускультативно жесткое дыхание, сухие жужжащие рассеянные хрипы. Справа дыхание ослабленное, у нижнего края лопатки справа выслушиваются влажные хрипы. Притупление легочного звука справа. ЧСС-107 уд/мин. АД-110/80 мм.рт.ст. Печень выступает на 5 см от края реберной дуги.

Анализ крови:Hb-104 г/л Эр-3.0х10 /л Л- 9.7х10/л э-1% п-10% с-59% лимфоциты18% моноциты-12% СОЭ-

45 мм/ч

Анализ мочи: реакция - кислая, плотность -1017, белок-0.099, лейкоциты 4-5 в поле зрения. Анализ мокроты методом простой микроскопии – КУМ(+).

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 8 мм. Реакция на Диаскинтест – папула 8мм.

Анализ мокроты методом ВАСТЕС MGIT 960 – МБТ (+), устойчивость к изониазиду, рифампицину, левофлоксацину, канамицину.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: правое легкое уменьшено в объеме, в правом легком определяется толстостенная полость размером 7х4 см, толщина стенки – до 12 мм, в окружающей ткани – очаги малой и средней интенсивности, массивные плевральные наложения. Органы средостения смещены вправо, корень правого легкого подтянут вверх (см. дополнительный файл).

•Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз. Дайте клинико-морфологическое определение формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Назначьте лечение.

4.Определите степень своевременности выявления больного.

5.Определите к какой группе по степени эпидемиологической опасности относится данный очаг туберкулезной инфекции и составьте план мероприятий в нем.

6.Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: противопоказания, техника проведения, оценка результатов

1.Фиброзно-кавернозный туберкулез нижней доли правого легкого, фаза распада, МБТ +, I группа диспансерного учёта.

2.

1) ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС. Критерием перехода острого абсцесса в хроническую форму условно считают двухмесячный срок, который правильнее исчислять не с начала заболевания, а с момента назначения интенсивного лечения. В анамнезе при хроническом абсцессе часто отмечают наличие острой пневмонии, острого абсцесса лёгкого, лечение которого не дало полного эффекта. У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом - контакт с туберкулёзными больными, заболевание туберкулёзом в прошлом или длительное течение туберкулёзного процесса, лечение которого оказалось неэффективным.

При кавернозном туберкулёзе клинические проявления весьма скудны. При фиброзно-кавернозном туберкулёзе нередко отмечается бледность, похудание: при осмотре - отставание одной половины грудной клетки в дыхании, укорочение или притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые или разнокалиберные влажные хрипы, при наличии крупных полостей - бронхиальное (амфорическое) дыхание. Эти же изменения иногда выявляются и при хроническом абсцессе, но они менее выражены.

2)БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазии) представляет собой приобретенное или врождённое заболевание, характеризующееся, как правило, локализованным хроническим нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо изменённых (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов лёгких. При фиброзно-кавернозном туберкулёзе мокрота слизисто-гнойная, отделяется чаще с трудом. При кавернозном туберкулёзе мокрота отсутствует или выделяется в незначительном количестве. Она обычно без запаха. Одышка при физической нагрузке беспокоит почти каждого третьего больного. У значительной части больных бронхоэктатической болезнью бывают боли в груди, связанные с плевральными изменениями. Температура повышается до субфебрильных или фебрильных цифр, как правило, в период обострения. Высокая лихорадка, снижающаяся после отхаркивания обильной застоявшейся мокроты, иногда наблюдается

у более тяжёлых больных. В период обострении больные жалуются на общее недомогание, вялость, понижение работоспособности, 28 подавленность психики (обычно при наличии зловонной мокроты).

3)ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО С РАСПАДОМ. Клиническая картина рака лёгкого очень разнообразна. Она зависит oт локализации процесса, стадии развития, наличия воспалительных осложнений и метастазов и т.д.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе кашель чаще умеренный, однако, иногда он также может быть сильным, приступообразным, но в большинство случаев не столь мучительным. Появление крови в мокроте является важным симптомом рака легкого. 29 Наиболее часто она наблюдается в виде прожилок, реже - сгустков. Изредка, при развитии опухоли с распадом, можно наблюдать мокроту в виде "малинового желе". Часто при центральном раке наблюдается длительное микрогемоптоз т.е. нахождение в мокроте эритроцитов при отсутствии видимых признаков кровохаркания. У больных фибрознокавернозным туберкулёзом легочные кровохаркания и кровотечения также нередкий симптом. Чаще они быстро прекращаются, однако, иногда имеют упорный характер, возможны и профузные кровотечения.

4)КИСТЫ И КИСТОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ ЛЁГКИХ. Основные морфологические изменения при кистозной дисплазии связаны с врожденным недоразвитием или даже почти полным отсутствием в определённых участках лёгкого его респираторных отделов (гипоплазия) и наличием множественных кистозных полостей. Нередко встречаются и одиночные кисты.

3. 5 режим химиотерапии Диета №11 по 2- категории ДОТС

5 основных препаратов с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0, этамбутол 0,8-1,2 и стрептомицин 0,5-0,75 в течение 3-5 месяцев до получения стойкой конверсии мазка мокроты.

Наряду с химиотерапией назначаются витамино-, дезинтоксикационная, гепатропная, антиоксидантная и симптоматическая терапии.

4. Несвоевременно

5.

Данный очаг относится к 1 группе - очаг с высоким риском заражения туберкулёзом. Необходимо изолировать данного пациента в туберкулезный стационар. Проводится дезинфекция помещения. Все контактные лица должны быть обследованы, им должно быть проведено профилактическое лечение. Аминосалициловая кислота и меропенем/имипенем+циластатин совместно амоксициллина клавулановой кислотой назначаются, если не сформирован режим из шести вышеуказанных препаратов.

6. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л:

Противопоказания: кожные заболевания, инфекционные, инфекционоаллергические, соматические заболевания в период обострения. Пробу не делают в течение 1 месяца после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям. Техника проведения Пробу Мантут с 2 ТЕ выполняет по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Для

проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы разового использования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл с тем чтобы объем вводимого препарата составил ОД мл (в РФ 2 ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу вводят ОД мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7—9 мм.

Оценка результатов Результат пробы Манту оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медицинская сестра, которые проводили

пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию. Реакция на туберкулин при пробе Манту может быть:

отрицательной — инфильтрат и гиперемия отсутствуют, возможен след от укола; сомнительной — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера; положительной — инфильтрат диаметром 5 мм и более.

При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают слабоположительной, 10—14 мм — средней интенсивности, 15—16 мм — выраженной.