Материалы / Задачи 2

• Ситуационная задача 1

Пациент С., 18 лет, мигрант из стран Средней Азии. в противотуберкулёзный диспансер переводом из инфекционной больницы.

При поступлении жалобы на слабость, повышение температуры до 38º С, сухой приступообразный кашель, уменьшение аппетита, снижение массы тела на 3 кг за 1 месяц, резкое снижение аппетита, ощущение «песка в глазах», зуд, светобоязнь.

Анамнез заболевания. Считает себя больным около 2-х месяцев, когда стали беспокоить слабость, повышение температуры до 38° С, сухой приступообразный кашель, снижение аппетита. Не лечился. По скорой помощи госпитализирован в инфекционную больницу, где при объективном обследовании в паравертебральных зонах на уровне лопатки обнаружено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы. На рентгенограмме органов грудной полости выявлена патология в средостении. После консультации фтизиатра переведен в противотуберкулёзной диспансер.

Анамнез жизни. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ не проводились в связи с категорическим отказом родителей. Проживает с родителями, дядей, тетей и 10-летней сестрой в коммунальной квартире. Отец болеет туберкулёзом с бактериовыделением в мокроте в течение 2-х лет, лечится нерегулярно.

При обследовании: больной пониженного питания, астеничен. Кожные покровы бледные. Пальпируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,8— 1,0 см плотной консистенции, безболезненные. В паравертебральных и в нижнемедиальных отделах справа и слева притупление перкуторного звука, при аускультации здесь же дыхание ослабленное, выслушиваются сухие хрипы.

Правое глазное яблоко: роговица мутная, сосуды конъюнктивы инъецированы.

Анализ крови: Эр - 3,1-1012 / л, НЬ - 119 г / л, лейкоциты - 11,7* 109/ л; э. - 1 %, п. - 4 %, с. - 56 %, лимф. – 28 %, мон. - 11 %, СОЭ - 34 мм/час.

На прямой рентгенограмме органов грудной клетки– средостение расширено, корни лёгких значительно увеличены в размерах, инфильтрированы с четкими полициклическими контурами.

При постановке пробы Манту с 2 ТЕ PPD-L - инфильтрат диаметром 14 мм (предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные со слов матери). ДИАСКИНТЕСТ® - папула 12 мм.

Исследование мокроты методом ПЦР-РВ – обнаружены ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину.

При фибробронхоскопии на стенке правого долевого бронха определяется свищевое отверстие, размером 4 мм, из которого выделяются белые творожистые массы.

ВОПРОСЫ:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Назначьте план дополнительных методов обследования.

3.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

4.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

5.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

6.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

1.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Туберкулез правого долевого бронха, туберкулез глаз? Осложненное течение с бронхогенной и гематогенной генерализацией процесса. Ткань лимфатического узла почти полностью замещается туберкулезными грануляциями, в патологический процесс вовлекаются многие лимфатические узлы средостения и прилежащие ткани. Общий объем поражения может быть довольно большим, однако в легочной ткани специфические изменения обычно не возникают. При инфильтративной форме объем поражения относительно небольшой, казеозно-некротические изменения выражены слабо, в прилежащих тканях имеется инфильтративная реакция.

2.Необходима консультация офтальмолога, пульмонолога; бактериологическое и биохимическое исследование выделяемого из свища, биопсия лимфатических узлов.

3.Диф. диагностика с: отеком легкого (отсутствуют МБТ, анергия при пробе манту, выраженная одышка и пр.); пневмоканиозы (эпид.анамнез, отсутствует КУМ), саркаидоз (длительное течение, чаще встречается у пожилых, КУМ - ), метастазы опухолей (КУМ - , длительное бессимптомное течение), сифилис, расширение аорты, лимфогранулематоз и пр.

3.Дифференциальная диагностика проводится с лимфогранулематозом, лимфолейкозом, метастазами опухолей во внутритрубные лимфоузлы, дермоидными кистами и тератомами.

4.Режим химиотерапии -4

Фаза интенсивной терапии 3 месяца, фаза продолжения 8 месяцев

Rp.: Moxifloxacini 0,04

DtdN 10 in tab.

S: внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Rp.: Tab. Cycloserini 0,25

N. 40

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день (перед едой)

Rp.: Tab. Protionamidi 0,25

N. 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день (после еды

5.Несвоевременное выявление заболевания туберкулезом.

6. Эпидемическая группа очага - 1А.

Фтизиатр 1 раз в квартал, медсестры 1 раз в месяц, текущая дезинфекция Установление круга контактных лиц, их обследование и динамическое наблюдение. Ревакцинация БЦЖ

неинфицированных контактных лиц. Организация текущей дезинфекции, обучение больного и контактных лиц санитарным и гигиеническим правилам и методам дезинфекции.

• Ситуационная задача 2

Больной М, 33 лет, не работает.

Обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры тела в течение последней недели до 38º С, одышку, общую слабость, утомляемость, потливость, кашель с мокротой с прожилками алой крови.

Анамнез заболевания. В течение года больного беспокоили умеренный кашель со слизистой мокротой, ухудшение аппетита, похудел на 7 кг. В течение этого периода дважды перенёс острый бронхит. К врачу не обращался. Проверочная флюорография была три года назад, патология не выявлена. Два года назад у друга из соседней квартиры был выявлен туберкулёз лёгких.

Анамнез жизни. Курит. Злоупотребляет алкоголем. Живёт один, занимает комнату в коммунальной квартире, в соседней комнате проживают 2 взрослых и ребёнок 3 лет.

При осмотре: левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания; при перкуссии - умеренное укорочение звука над верхушками лёгких. Над остью лопатки слева выслушиваются единичные среднепузырчатые влажные хрипы на фоне везико-бронхиального дыхания. Печень на 1 см выступает изпод края рёберной дуги.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: левая половина грудной клетки в верхних отделах уплощена, межрёберные промежутки сужены. В верхушке левого лёгкого на фоне деформированного лёгочного рисунка – две полости неправильной формы диаметром 5 и 2 см, стенки которых имеют неравномерную толщину по периметру (4-6-10 мм), нечёткий внутренний и наружный контуры. Справа во 2 сегменте на фоне фиброза – аналогичная полость диаметром 4 см с зоной инфильтрации вокруг, от которой по направлению к головке корня видна "отводящая дорожка". В нижних отделах лёгких – многочисленные очаговые тени малой и средней интенсивности. Корни деформированы, подтянуты кверху. Плевра верхушки левого лёгкого утолщена, трахея смещена влево.

В мокроте методом микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.

Анализ амбулаторной карты соседа, больного туберкулёзом, показал, что он выделял МБТ, устойчивые к стрептомицину, изониазиду и рифампицину.

•Вопросы:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Перечислите возбудителей туберкулёза, входящих в туберкулёзный комплекс.

Задача 22:

1.Фиброзно-кавернозный туберкулез верхних долей легких, фаза распада и обсеменения. МБТ+. 1А гр

ДУ

4.1 режим

5.позднее

6.очаг 1 группы

1.Фиброзно-кавернозный туберкулез верхних долей правого и левого легкого, фаза распада, МБТ(+), 1 группа ДУ. Характерно наличие одной или нескольких каверн с фиброзным слоем в стенках и выраженными фиброзными изменениями в ткани легкого. Больных беспокоит интоксикационный синдром, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты, иногда с примесью крови. при осмотре: западение межреберных промежутков, смещение органов средостения, укорочение перкуторного звука. характерно волнообразное прогрессирующее течение. На рентгенограмме одна или несколько толстостенных неправильной формы кольцевидных теней, фиброзное сморщивание пораженных отделов легких, смещение средостения в сторону поражения, очаги бронхогенного обсеменения, смещение вверх корней легких, повышение прозрачности нижних легочных полей, сужение межреберных промежутков на уровне каверны, локальная или диффузная фиброзная тяжистость.

2.Дифференциальная диагностика:

кавернозный туберкулез: тонкостенная кольцевидная тень, небольшой локальный пневмофиброз; абсцесс легкого: кольцевидная тень с широкой неравномерной стенкой, нередко горизонтальный уровень жидкости, усиление сосудистого рисунка, начало острой, с выраженными поражениями легких и интоксикацией; полостная форма рака: кольцевидная тень с бугристой стенкой , участки апневматоза, увеличение регионарных лимфоузлов.

3. В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацинил и моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту. Не менее 6 мес.

Rp: Tabl. Pyrazinamidi 0,5 №10 D.S. внутрь по 3 табл.1р/cут. Rp: Tabl. Levofloxacini 0,5 №10 D.S. внутрь по 1 табл.1р/cут. Rp: Capreomycini 1,0

D.t.d. №10

S. в/в капельно 1р/сут, развести содержимое флакона в 4 мл стерильной воды для инъекций Rp: Tabl. Aminosalicylate sodii 0,5 №10

D.S. внутрь по 6 табл. 3р/cут. Rp: Caps. Cycloserini 0,25 №10 D.S. внутрь по 4 капс.1р/cут.

Rp: Tabl. Protionamidi 0,25 №10 D.S. внутрь по 2 табл. 2р/cут. 4-й РХТ.

Фаза продолжения: не менее 12 мес. Пиразинамид; Протионамид, Циклосерин.

4.Несвоевременно, т.к. уже имеют место фиброзные изменения ткани легких.

5.1 группа эпид опасности

Мероприятия в очаге :

раннее выявление, госпитализация больного (или изоляция в пределах очага) и лечение до полного выздоровления изоляция детей подростков от бактериовыделителя путем госпитализации больного или помещение детей и

подростков в оздоровительные учреждения санаторного типа;

постановка на учет в диспансер, регулярное обследование лиц, контактировавших с больным (проведение флюорографии, пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, диаскинтеста, ОАК). Частота обследований в очагах детей и взрослых зависит от эпидемиологической опасности очага; проведение текущей и заключительной дезинфекции;

при проживании больного-бактериовыделителя в очаге – снабжение дезинфицирующими средствами; обучение больного и контактирующих с ним лиц санитарным и гигиеническим правилам и методам дезинфекции, улучшение жилищных условий; ревакцинация БЦЖ неинфицированных контактных

6. M. Tuberculosis, m. bovis, m. africanum, m. caprae, m. pinnipedi, m. microti, m. canetti.

• Ситуационная задача 3

Больная Т., 52-х лет, не работает.

Машиной скорой помощи доставлена в противотуберкулёзный диспансер с жалобами на резкую общую слабость, кашель с выделением мокроты слизисто-гнойного характера с прожилками алой крови, одышку. Анамнез заболевания. Заболела остро около 1 месяца назад, когда повысилась температура тела до 38,8º С, появились общая слабость, одышка, кашель с мокротой слизистого характера, резко ухудшился аппетит, стала худеть. За 1,5 месяца похудела на 10 кг. К врачу не обращалась, самочувствие ухудшалось. Два дня назад при кашле стала отделяться кровь алого цвета в виде прожилок в мокроте.

Анамнез жизни. Страдает хроническим панкреатитом. Злоупотребляет алкогольными напитками. Проживает в 1-комнатной квартире с мужем. Детей нет. Последний раз проходила флюорографию 2 года назад, патологии не было. Мать три года назад умерла от туберкулёза с выделением МБТ, устойчивых к изониазиду, рифампицину и офлоксацину.

Объективно. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Рост – 157 см, вес 45 кг. В лёгких в верхних отделах – перкуторный звук притуплён, выслушиваются сухие рассеянные хрипы с обеих сторон.

Анализ крови: Эр – 3,21∙1012 / л, Hb – 91 г / л, Л. – 10,2∙109 / л, э.- 1 %, п.- 9%, с. - 67%, лимфоциты - 18%,

моноциты - 5%, СОЭ - 56 мм / час.

Анализ мокроты: лейкоциты – 2-3, эпителий плоский – 4-5 в п/зр. Методом прямой микроскопии в мокроте обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ РРD –Л - папула диаметром 4 мм.

На рентгенограмме органов грудной клетки и КТ (см. дополнительный файл) – в верхних долях и S6 обоих лёгких на фоне инфильтрированного лёгочного рисунка определяются множественные фокусы различной величины средней интенсивности с нечёткими контурами с большим числом полостей распада. В нижних отделах лёгких небольшое количество очаговых теней.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Лечение легочного кровотечения.

5.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

6.Методы выявления и верификации туберкулёза

Задача 23:

1.Подострый диссеминированный (гематогенный) туберкулез, фаза распада. МБТ+. 1а гр ДУ Легочное кровотечение 1 степени. Хронический панкреатит. Анемия 1 ст

4.вероятно 5 режим: интенсивная 6 штук: мокси/лево, бедаквилин,линезолид и др – 240 доз Продолжения 4 штуки: мокси/лево,циклосерин/теризидин,бедаквилин,линезолид – 310 доз.

6.очаг 1 группы

•

• Ситуационная задача 4 Больная А., 19 лет, работает продавцом в продуктовом магазине.

Жалобы на повышение температуры тела до 37,5° С, снижение аппетита, утомляемость, головную боль, похудение на 2,5 кг за последние 3 месяца.

Анамнез заболевания. Самочувствие ухудшилось 3 недели назад, когда впервые повысилась температура тела до 37,6° С, появился сухой надсадный кашель. Лечилась у участкового терапевта с диагнозом ОРВИ. Состояние не улучшалось, появились красноватые пятна на коже нижних конечностей. При повторном обращении к врачу проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки, выявлены патологические изменения. Для дальнейшего обследования больная была направлена в стационар противотуберкулёзного диспансера.

Анамнез жизни. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ не проводились в связи с категорическим отказом родителей. Страдает аллергическим дерматитом. Проживает с родителями, бабушкой и 10-летним братом в однокомнатной квартире.

Объективно: на передней поверхности голеней имеются уплотнения кожи ярко розового цвета. Пальпируются группы шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов. Они плотноэластические, размерами 0,4-0,6 см. Выявлено укорочение перкуторного звука в паравертебральной зоне грудной клетки справа.

Общий анализ крови: Эр – 3,82∙1012 / л, лейкоциты – 10,0∙109 / л, п/я нейтрофилы – 10 %, с/я нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 15%, моноциты – 10%, СОЭ - 28 мм / ч.

В мокроте методом прямой микроскопии – КУМ не обнаружены. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула диаметром 12 мм. Реакция на ДИАСКИНТЕСТ® – папула 9 мм.

На обзорной рентгенограмме и КТ органов грудной клетки (см. дополнительный файл) – правый корень значительно расширен, инфильтрирован, контуры корня нечеткие. В лёгких – без очаговых и инфильтративных теней.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6. Основные эпидемиологические показатели: заболеваемость, смертность, распространенность и инфицированность.

Задача 24:

1. Туберкулез ВГЛУ. Туберкулез периферических лимфатических узлов:шейных,подмышечных,паховых. 1а гр ДУ 4. 3 режим 5. несвоевременно

6. очаг 3 группы

•Ситуационная задача 5

Больная К., 58 лет, не работает.

Обратилась к врачу по месту жительства с жалобами на боль в горле, субфебрильную температуру, общую слабость, утомляемость.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение двух недель, когда появилась боль в горле, субфебрильная температура. Обратилась к врачу по месту жительства, назначено лечение по поводу ОРВИ. На фоне проводимого лечения состояние больной не улучшилось: появился кашель с мокротой, повысилась температура до фебрильных цифр. Пациентке провели рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлена патология. Назначено обследование. Методом прямой микроскопии в мокроте получили КУМ (+). Больная для уточнения диагноза направлена в противотуберкулезный диспансер.

Анамнез жизни. Туб. контакт отрицает. Проживает в селе в частном доме с удобствами совместно с дочерью 34 лет и двумя внуками 3 и 6 лет. Последнее флюорографическое обследование 1,5 года назад – патологии не было выявлено. Много лет страдает полиартритом, периодически принимает глюкокортикостероиды. При осмотре: кожные покровы обычной окраски. Рост – 165 см, вес – 68 кг. Над верхними отделами грудной клетки справа усилено голосовое дрожание, притупление перкуторного звука, при аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются немногочисленные влажные мелко-пузырчатые хрипы.

Анализ крови: Нб-118г/л, Эр.-3,4 109, э.-1 %, п.-3 %, с. - 72 %, лимф. - 15 %, мон. - 9 % СОЭ – 23м / час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, уд. вес -1012, Л-1-2 в п/зр, белок – следы.

Анализ мокроты: методом ПЦР – ДНК МБТ (+); люминисцентная микроскопия - КУМ (+), посев (ВАСТЕС MGIT 960) - МБТ (+) лекарственная устойчивость к изониазиду.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (см. дополнительный файл) - в верхнем отделе правого легкого определяется затемнение неправильной формы размером 6х8 см средней интенсивности с нечеткими контурами, в центре – просветление диаметром 4см. В нижележащих отделах правого легкого – немногочисленные очаговые тени средней интенсивности. Корень правого легкого инфильтрирован, увеличения ВГЛУ не выявлено. Органы средостения не изменены, синусы свободны.

•Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Опишите группы риска по туберкулёзу (медицинские, социальные, эпидемиологические).

ОТВЕТ

1)Инфильтративный туберкулез верхней и средней доли правого легкого в фазе распада с обсеменением МБТ(+) Инфильтративный туберкулез - это клиническая форма вторичного туберкулеза, характеризующаяся образованием в легких фокуса туб.воспаления диаметром более 12 мм., возникающем на фоне прогрессирования очагового туберкулеза — появлением и увеличением зоны инфильтрации вокруг свежих или старых туберкулезных очагов со склонностью к быстрому прогрессированию процесса в зоне воспаления и возможным образованием зоны распада.

2) Инфильтративный туберкулез легких приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией пневмония, лимфома с поражением легких, аспергиллез, актиномикоз, эхинококкоз и т.д.

3) 90 суточных доз - Канамицин 1г/сут + Рифампицин 10мг/кг + Пиразинамид 25мг/кг + Этамбутол 25мг/кг + Левофлоксацин 1 г/сут - фаза интенсивной терапии

180 суточных доз - Канамицин 1г/сут + Рифампицин 10мг/кг + Пиразинамид 25мг/кг + Левофлоксацин 1 г/сут - фаза продолжения терапии

Расчет на 70кг:1) Rp: Caps. Rifampicini 0.3 D.t.d. № 180 in caps.

S.: внутрь , 1 р/с, по 2 капсулы

2)Rp: Tab. Pirazinamidi 0.5 № 270 D.S.: внутрь , 1 р/с, по 4 таблетки

3)Rp: Tab. Ethambutoli 0.4 № 360 D.S.: внутрь , 1 р/с, по 4 таблетки

4)Rp. Tab. Levofloxacini 0.5 № 180 D.S. внутрь, 1 р/с, по 2 таблетки 5)Rp. Kanamicini 1,0

D.t.d. 90 in lag.

S. в/м, глубоко, 1 р/с, предварительно развести ФР.

4)Своевременно.

5)Очаг 1 группы т.к. больной бактериовыделитель. Мероприятия в очаге: посещение врачом фтизиатром не реже 1 раза в квартал, мед. сестрой не реже 1 раза в месяц. Обеззараживание объектов:плевателниц, белья, посудымокроты, ежедневная влажная уборка помещений.

6)Группы риска:

Медицинская: больные с проф.заболеваниями легких, ВИЧ-инфицированные, сах.диабет, принимающие ГКС.

Социальная: БОМЖ, Мигранты, заключённые и освободившиеся из мест лишения свободы, алкоголики, наркоманы.

Эпидемиологическая: симейные, бытовые контакты, нозокомиальные,

Ситуационная задача 6

Больной Ш., 39 лет, не работает.

Анамнез заболевания. Заболел два месяца назад, когда появилась общая слабость, плохой аппетит, стала повышаться температура до 37-37,5° С, потерял в весе 7 кг. Обратился в поликлинику к терапевту. В связи с тем, что профилактический осмотр был 3 года назад, направлен на флюорографическое обследование. В легких выявлена патология, консультирован фтизиатром и госпитализирован в легочно-терапевтическое отделение противотуберкулезного диспансера. Анамнез жизни. Раньше работал грузчиком в магазине, последние 3 года не работает. Проживает в двухкомнатной квартире вместе с матерью. Курит, часто употребляет спиртные напитки, были случаи приема наркотических средств (инъекции).

Объективно. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Температура тела – 37,4 ° С. Рост 176 см, вес 61 кг. Кожные покровы бледные, легкий цианоз губ, пальпируются увеличенные подмышечные и паховые лимфатические узлы. Число дыханий 20 в 1 мин. Пульс 80 уд./ мин. АД – 110/70 мм. рт. ст. Печень по краю реберной дуги.

Анализ крови: Эр – 3,1·1012 / л, Hb – 119 г / л, л. – 10,4·109 / л, э.-1 %, п.-5 %, с. - 71 %, лимф. - 17 %, мон. - 6 %, СОЭ - 24 мм / час.

Анализ мочи: мутная, белок-0,33, лейкоциты – 8-12 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры

гиалиновые – единичные в препарате.

Анализ мокроты: ПЦР - обнаружена ДНК МБТ, люминисцентная микроскопия – КУМ (-), посев (ВАСТЕС MGIT 960 ) - МБТ (+).

Получен положительный анализ крови на ВИЧ.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ РРD –Л - папула диаметром 3 мм.

На рентгенограмме органов грудной клетки (см. дополнительный файл) – по всем легочным полям на фоне фиброзных изменений определяются разновеликие очаговые тени, сливающиеся между собой, некоторые из них с участками деструкции. Корни легких не изменены. Реберно-диафрагмальный синус слева частично облитерирован, справа - свободен.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Опишите особенности течения туберкулёза у лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией.

ОТВЕТ

1. Диагноз: Диссеминированный туберкулёз лёгких, подострый. Фаза обсеменения. МБТ+ диагноз поставлен на основании жалоб больного(общая слабость, плохой аппетит, стала повышаться температура до 37-37,5° С, потерял в весе 7 кг), осмотра(Общее состояние ближе к удовлетворительному. Температура тела – 37,4 ° С. Рост 176 см, вес 61 кг. Кожные покровы бледные, легкий цианоз губ, пальпируются увеличенные подмышечные и паховые лимфатические узлы. Число дыханий 20 в 1 мин. Пульс 80 уд./ мин. АД – 110/70 мм. рт. ст. Печень по краю реберной дуги.), лабораторных данных ( ОАК-Повышение лейкоцитов, повышение соэ), (Анализ мокроты: ПЦР - обнаружена ДНК МБТ, люминисцентная микроскопия – КУМ (-), посев (ВАСТЕС MGIT 960 ) - МБТ (+).), инструментальных данных(по всем легочным полям на фоне фиброзных изменений определяются разновеликие очаговые тени, сливающиеся между собой, некоторые из них с участками деструкции. Корни легких не изменены. Реберно-диафрагмальный синус слева частично облитерирован, справа - свободен.) Клинико морфологическое обоснование: Диссеминированный туберкулёз возникает в результате рассеивания микобактерий по организму и образования в разных органах множественных туберкулёзных очагов. 2.Диф. диагностика: с Двусторонней мелкоочаговой пневмонией - повышение температуры тела до 38-39, познабливание, кашель, боли в груди., сухие мелкопузырчатые хрипы с карциноматозом -общее состояние быстро ухудшается, в анамнезе возможно указание на перенесенную операцию, кашель сухой и мучительный с силикозом лёгких:-это профессиональное заболевание, с вдыханием силикатной пыли. В анамнезе отмечается работа в шахтах, с саркоидозом Бека-микобактерии туберкулеза в мокроте при саркоидозе не обнаруживаются. 3. Режим химиотерапии назначаю 1, так как впервые возникший туберкулез , с МБТ+ :Фаза интенсивной терапии:( наначаем на 2 месяца) Rp. : Izoniazidi 0,5 D.t.d. №60 in tabl. S. по 1 табл. 1 раз в день после еды Rp.: Riphampicini 0.45 D.t.d. №60 in tabl. S. по 1 табл. 1 раз в день, после еды Rp.:Pirazinamidi 1.5 D,t.d.№60 in tabl.

S. по 1 табл., 1 раз в день после еды Rp. : Etambutoli 1.2 D.t.d. №60 in tabl. S. по одной табл, 1 раз в деньЯ, после еды Фаза продолжения (на 4 месяца): Rp.: Izoniazidi 0.5 D.t.d. №120 in tabl. S. 1 раз по одной таблетки, после еды Rp.: Riphampicini 0.45 D.t.d. №120 in tabl. S. по 1 табл. 1 раз в день, после еды 4. Лечение начато несвоевременно, потому что 3 года не делал флюорограмму. 5. Очаг группы 1. Фтизиатр-1 раз в квартал мед.сестра-1р в мес эпидемиолог-1 р в полгода Обеззараживание плевательниц, мокроты, белья, предметов уборки помещения. ежденевные влажные уборки помещения, с обязательным дезинфицирующим средством, обработка мест общего пользования. 6.Особенности течения туберкулеза у вич инфицированных: в течении нескольких месяцев жалуются на периодические повышения температуры тела , резкую потливость , слаббость. Обнаруживают экссудат в полости плевры. на рентгенограммахгематогенная диссеминация , иногда с мелкими очагами. Типично поражение шейных лимфоузлов.