D.t.d. № 10 in flac.
S. В/м 2 р/неделю
Rp.: Moxifloxacini 0,04
D.t.d.№ 10 in tab.
S: внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки.
Rp: Таb. Pirazinamidi 0,5 N60
D.S. По 1 табл. 1 раз в день, утром после еды.
Rp.: Tab. Cycloserini 0,25 № 40
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день (перед едой)
Rp: Levofloxacini 0,5
D.t.d: № 10 in tab.
S:По 1 таблетке 1 раз в сутки за 1 час до еды.
4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.
Своевременное выявление.
К своевременно выявленным относятся неосложненные формы первичного туберкулеза, ограниченный диссеминированный туберкулез, очаговый и ограниченный по протяженности инфильтративный туберкулез.
5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.
Очаг 3 группы (или очага нет).
В очагах туберкулезной инфекции проводится обеззараживание помещения, предметов обстановки и других объектов, которые могут быть заражены и служить фактором передачи инфекции. Вещи подлежат камерной дезинфекции (постельное белье, верхняя и носильная одежда, ковры, дорожки, книги), кипячению (белье, посуда, игрушки, предметы ухода и т.п.). Помещение обрабатывают химическими растворами, ультрафиолетовым облучением, мусор и малоценные вещи сжигают.
Текущая дезинфекция должна выполнятся, в течение всего времени пребывания больного в очаге. Осуществляется самим больным или членами его семьи. Медицинские работники противотуберкулезного учреждения обучают больного и членов его семьи правилам и методам проведения дезинфекции, правилам личной гигиены, контролирует наличие дезинфицирующих средств в очаге.
6. Верификация диагноза туберкулёза.
Диагноз туберкулеза можно верифицировать в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.
Достоверное заключение, подтверждающее туберкулез, обычно основано на результатах бактериологического и/или морфологического исследования. Бактериологическое исследование позволяет установить биологический вид кислотоустойчивого возбудителя, морфологическое — обнаружить в диагностическом материале элементы туберкулезной гранулемы.
Возможности верификации диагноза туберкулеза расширяются при использовании иммунологических и молекулярнобиологических методов исследования. Они позволяют обнаружить в крови отдельные антигены МБТ, образующиеся к ним антитела, а также выявить ДНК возбудителя туберкулеза.
К сожалению, верификация диагноза туберкулеза не всегда осуществима. Нередко в реальных условиях подтверждением туберкулезной этиологии заболевания является положительная клиникорентгенологическая динамика в процессе противотуберкулезной терапии.
ЗАДАЧА №27
Больной Г. 57 лет. Сторож на почте.
Считает себя больным с 2013г., когда впервые был выявлен инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого в фазе распада. МБТ (+). Лечился в стационаре противотуберкулёзного диспансера в течение 6 месяцев по І режиму химиотерапии. В результате лечения инфильтрация в лёгком рассосалась, но сформировалась толстостенная полость. В 2014 г. произведена 5-рёберная торакопластика справа. В 2017 г. был снят с диспансерного учёта. В 2019 г. при очередной проверочной флюорографии была выявлена патология в левом лёгком. Больной направлен на консультацию в противотуберкулёзный диспансер.
В детстве часто болел острыми респираторными вирусными инфекциями. В течение 15 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями. Курит. Проживает в благоустроенном 3-комнатном частном доме с женой, дочерью 25-летнего возраста и 2-мя внуками – 2-х и 6-ти лет.
При осмотре состояние больного удовлетворительное, температура тела 36,7°С. Грудная клетка деформирована, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. В лёгких при аускультации дыхание
везикулярное, хрипов нет. Пульс 76 уд./мин. АД 130/80 мм рт. ст. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула 17 мм. Реакция на ДИАСКИНТЕСТ®- папула 15 мм.
Анализ крови: Эр – 3,98·1012 / л, Hb – 118 г / л, л. – 6,4·109 / л, э.-1 %, п.-2 %, с. - 64 %, лимфоциты - 26 %, моноциты - 7 %, СОЭ - 23 мм / час.
В мокроте КУМ (+) методом прямой микроскопии. При исследовании мокроты методом ПЦР-РВ выявлены ДНК МБТ, устойчивые к изониазиду и рифампицину.
На рентгенограмме органов грудной клетки от 27 августа 2019 г. в S1+2 левого легкого тени малой интенсивности с нечеткими контурами диаметром от 7 до 12 мм. На КТ слева в S1+2– 3 тени диаметром от 5 до 12 мм, в одной из них - мелкий участок просветления диаметром 2 мм. Состояние после 5-реберной торакопластики справа (см. дополнительный файл).
1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.
Очаговый туберкулез S1+2 левого легкого. Фаза распада. МБТ +. Группа диспансерного наблюдения 1 ?. ЛУ к изониазиду и рифампицину. Состояние после 5-реберной торакопластики справа Клинико-морфологической особенностью очагового туберкулеза легких является малый объем специфических изменений — они развиваются в отдельных легочных дольках 1—2 сегментов. Размеры каждого туберкулезного очага не превышают поперечного размера легочной дольки, т.е. 12 мм. Деструктивные изменения в очаге имеют минимальные размеры (менее 10 мм). Клинические проявления заболевания выражены слабо.
2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.
3. Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.
4 режим химотерапии. Rp: Levofloxacini 0,5 D.t.d: № 10 in tab.
S: по 1 таблетке 1 раз в сутки за 1 час до еды.
Rp. Tabl. Bedaquilini 0,1 № 188
D.S. по 2 таблетки 2 раза в сутки
Rp.: Sol. Linezolidi 0,2% - 300 ml
D.t.d.№ 20.
S. внутривенно, 1р/день
Rp.: Tab. Cycloserini 0,25 № 40
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день
Rp: Таb. Pirazinamidi 0,5 N60
D.S. по 1 табл. 1 раз в день
Rp.: Tab. Ethambutoli 0,4 № 100
D.S. по 3 таблетки на день
4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.
Своевременное выявление.
Ксвоевременно выявленным относятся неосложненные формы первичного туберкулеза, ограниченный диссеминированный туберкулез, очаговый и ограниченный по протяженности инфильтративный туберкулез.
5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.
Очаг 1 группы.
В очагах туберкулезной инфекции проводится обеззараживание помещения, предметов обстановки и других объектов, которые могут быть заражены и служить фактором передачи инфекции. Вещи подлежат камерной дезинфекции (постельное белье, верхняя и носильная одежда, ковры, дорожки, книги), кипячению (белье, посуда, игрушки, предметы ухода и т.п.). Помещение обрабатывают химическими растворами, ультрафиолетовым облучением, мусор и малоценные вещи сжигают.
Текущая дезинфекция должна выполнятся, в течение всего времени пребывания больного в очаге. Осуществляется самим больным или членами его семьи. Медицинские работники противотуберкулезного учреждения обучают больного и членов его семьи правилам и методам проведения дезинфекции, правилам личной гигиены, контролирует наличие дезинфицирующих средств в очаге.
6. Туберкулёз мочевыделительной системы: патогенез, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.
Из органов мочевой системы чаще поражаются почки, реже — мочеточники и мочевой пузырь. Заболевают преимущественно взрослые, чаще женщины.
Патогенез и патологическая анатомия. В корковый слой почек МВТ проникают гематогенным путем. Первыми специфическими изменениями в почках являются туберкулезные гранулемы в корковом слое. При прогрессировании заболевания процесс распространяется на мозговое вещество и почечные сосочки. Развивается туберкулезный папиллит. Сосочки могут изъязвляться, и при дальнейшем разрушении почки образуется открытая в лоханку полость — возникает кавернозный, а затем и поликавернозный туберкулез почки (рис. 21.4). Другими вариантами исхода деструктивного туберкулеза может быть вторично сморщенная или кальцинированная почка. Туберкулезный процесс может распространяться на мочеточник и мочевой пузырь.
Клиническая картина при туберкулезе почек часто бывает скудной. Возможны жалобы на недомогание, тупые боли в поясничной области, повышение температуры тела. В анализе мочи может быть кислая реакция в сочетании с асептической лейкоцитурией, микрогематурией, протеинурией. Посев мочи на наличие МВТ иногда оказывается положительным.
При туберкулезном папиллите наряду с симптомами интоксикации могут возникать острые боли по типу почечной колики вследствие закупорки мочеточника сгустком крови или гноя.
Кавернозный туберкулез почек характеризуется интоксикацией с повышением температуры тела до фебрильной, ознобом, постоянной тупой болью, перемежающейся почечной коликой. В случаях распространения туберкулезного воспаления на мочеточник и мочевой пузырь появляется учащенное болезненное мочеиспускание. При двустороннем туберкулезе почек или туберкулезе единственной почки часто выявляется хроническая почечная недостаточность.
У некоторых больных удается пальпировать болезненную почку, определить положительный симптом Пастернацкого. Важным и часто решающим фактором является обнаружение в моче МВТ. Необходимо, чтобы больной в течение 3 сут до исследования мочи не принимал противотуберкулезные препараты. Исследуют утренние порции мочи не менее 3 раз подряд.
В трудных диагностических ситуациях возможно проведение пробы с подкожным введением туберкулина в дозе 20, 50 или 100 ТЕ.
Способами объективного исследования почек являются ультразвуковое сканирование и КТ. Они позволяют получить высокоинформативное отображение анатомических изменений в почке, определить топографию и