1.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, инфильтративная форма. МБТ -.

2.Д/д проводится с рядом лимфоаденопатий: саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, с первичными и метастатическими поражениями лимфатических узлов, доброкачественными образованиями средостения

3.3 РХТ

1.Rp.: Tab. Isoniazidi 0.3 N 50

D.S. По 2 таблетке 1 раз в сутки сут.доза -0,6

2.Rp.: Rifampicini 0,15 D. t. d; N. 30 in caps.

S. По 4 капсуле 1 раз в сутки сут.доза-0,6

3.Rp: Таb. Pirazinamidi 0,5 N60

D.S. По 4 табл. 1 раз в сутки сутдоза – 2,0

4.Rp.: Tab. Ethambutoli 0,4 № 100 D.S. По 4 таблетки 1 р/с ИФ-60 ФП-120

4.Своевременно

5.3 группа Задачи профилактической противоэпидемической работы в очаге туберкулёзной инфекции:

• предотвращение инфицирования здоровых людей;

• предупреждение заболевания инфицированных микобактериями туберкулёза лиц;

• повышение санитарной грамотности и общей гигиенической культуры больного и контактирующих с ним лиц.

6.Смотри лекцию №2 (слайды 31-41)

Ситуационная задача 5

Больная К., 58 лет, не работает.

Обратилась к врачу по месту жительства с жалобами на боль в горле, субфебрильную температуру, общую слабость, утомляемость.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение двух недель, когда появилась боль в горле, субфебрильная температура. Обратилась к врачу по месту жительства, назначено лечение по поводу ОРВИ. На фоне проводимого лечения состояние больной не улучшилось: появился кашель с мокротой, повысилась температура до фебрильных цифр. Пациентке провели рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлена патология. Назначено обследование. Методом прямой микроскопии в мокроте получили КУМ (+). Больная для уточнения диагноза направлена в противотуберкулезный диспансер.

Анамнез жизни. Туб. контакт отрицает. Проживает в селе в частном доме с удобствами совместно с дочерью 34 лет и двумя внуками 3 и 6 лет. Последнее флюорографическое обследование 1,5 года назад – патологии не было выявлено. Много лет страдает полиартритом, периодически принимает глюкокортикостероиды.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски. Рост – 165 см, вес – 68 кг. Над верхними отделами грудной клетки справа усилено голосовое дрожание, притупление перкуторного звука, при аускультации на фоне

ослабленного дыхания выслушиваются немногочисленные влажные мелко-пузырчатые хрипы. Анализ крови: Нб-118г/л, Эр.-3,4 109, э.-1 %, п.-3 %, с. - 72 %, лимф. - 15 %, мон. - 9 % СОЭ – 23м / час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, уд. вес -1012, Л-1-2 в п/зр, белок – следы.

Анализ мокроты: методом ПЦР – ДНК МБТ (+); люминисцентная микроскопия - КУМ (+), посев (ВАСТЕС MGIT 960) - МБТ (+) лекарственная устойчивость к изониазиду.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (см. дополнительный файл) - в верхнем отделе правого легкого определяется затемнение неправильной формы размером 6х8 см средней интенсивности с нечеткими контурами, в центре – просветление диаметром 4см. В нижележащих отделах правого легкого – немногочисленные очаговые тени средней интенсивности. Корень правого легкого инфильтрирован, увеличения ВГЛУ не выявлено. Органы средостения не изменены, синусы свободны.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Опишите группы риска по туберкулёзу (медицинские, социальные, эпидемиологические).

Задача 5

1.Инфильтративный туберкулез в верхнем отделе правого легкого, фаза инфильтрации. МБТ +. Инфильтративный туберкулез – вторичная форма туберкулеза, характеризующаяся наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм с частой деструкцией легочной ткани и бактериовыделением

2.Д/д: пневмония (бактериальная и вирусная, эозинофильная), пневмокониозы, инфаркт легкого, абсцесс легкого, первичный рак, застойные явления в легких, лимфогранулематозы, ретенционная киста бронха, закупоренная слизью.

3.2 РХТ

1.Rp.: Rifampicini 0,15

D.t. d; N. 30 in caps.

S.По 4 капсуле 1 раз в сутки сут.доза-0,6

2.Rp: Таb. Pirazinamidi 0,5 N60

D.S. По 4 табл. 1 раз в сутки сутдоза – 2,0

3.Rp.: Tab. Ethambutoli 0,4 № 100 D.S. По 3 таблетки 1 р/с

4.Rp.: Kanamycini 1,0

D.t. d. N 10.

S. развести суточную дозу (1,0) в 2мл лидокаина

5.Rp: Levofloxacini 0,5 D.t.d: N 10 in tab.

S: По 2 таблетки 1 раз в сутки

ИФ-60 ФП-120

4.Своевременно

5.1 группа

Задачи профилактической противоэпидемической работы в очаге туберкулёзной инфекции:

•предотвращение инфицирования здоровых людей;

•предупреждение заболевания инфицированных микобактериями туберкулёза лиц;

•повышение санитарной грамотности и общей гигиенической культуры больного и контактирующих с ним лиц.

6. Смотри лекцию №2 (слайды 7-14)

Ситуационная задача 6 Больной Ш., 39 лет, не работает.

Анамнез заболевания. Заболел два месяца назад, когда появилась общая слабость, плохой аппетит, стала повышаться температура до 37-37,5° С, потерял в весе 7 кг. Обратился в поликлинику к терапевту. В связи с тем, что профилактический осмотр был 3 года назад, направлен на флюорографическое обследование. В легких выявлена патология, консультирован фтизиатром и госпитализирован в легочно-терапевтическое отделение противотуберкулезного диспансера.

Анамнез жизни. Раньше работал грузчиком в магазине, последние 3 года не работает. Проживает в двухкомнатной квартире вместе с матерью. Курит, часто употребляет спиртные напитки, были случаи приема наркотических средств (инъекции).

Объективно. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Температура тела– 37,4 ° С.Рост 176 см, вес 61 кг. Кожные покровы бледные, легкий цианоз губ, пальпируются увеличенные подмышечные и паховые лимфатические узлы.Число дыханий 20 в 1 мин. Пульс 80 уд./ мин. АД – 110/70 мм. рт. ст. Печень по краю реберной дуги.

Анализ крови: Эр – 3,1·1012 / л, Hb – 119 г / л, л. – 10,4·109 / л, э.-1 %, п.-5 %, с. - 71 %, лимф. - 17 %, мон. - 6 %,

СОЭ - 24 мм / час.

Анализ мочи: мутная, белок-0,33, лейкоциты – 8-12 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые

– единичные в препарате.

Анализ мокроты: ПЦР - обнаружена ДНК МБТ, люминисцентная микроскопия – КУМ (-), посев (ВАСТЕС MGIT 960 ) - МБТ (+).

Получен положительный анализ крови на ВИЧ.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ РРD–Л - папула диаметром 3 мм.

На рентгенограмме органов грудной клетки (см. дополнительный файл) – по всем легочным полям на фоне фиброзных изменений определяются разновеликие очаговые тени, сливающиеся между собой, некоторые из них с участками деструкции. Корни легких не изменены. Реберно-диафрагмальный синус слева частично облитерирован, справа - свободен.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

Подострый диссеминированный туберкулёз легких,фаза распада,МБТ + ,ГДН 1,ВИЧ-инфекция Диссеминированный ТБ - вторичный, возникает в результате множественного поражения органов и тканей туберкулезными очагами вследствие их гематогенного, лимфогематогенного или лимфогенного рассеивания: генерализованный; с преимущественнным поражением легких; с преимущественным поражением других органов.

по всем легочным полям на фоне фиброзных изменений определяются разновеликие очаговые тени, сливающиеся между собой, некоторые из них с участками деструкции– полиморфные очаги,стремящиеся к сливанию,деструкция указывает на бактериовыделение,пасев так же дал МБТ+ Развивается на фоне ВИЧ,хронический,тк уже есть полиморфизм и фиброз

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3. Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

РХТ 1(нет ЛУ,самое начало)

Фаза интенсивной терапии (4 препарата в течение 2 месяцев):

1.Rp.: Rifampicini 0,15 D. t. d. N. 30 in caps.

S. Внутрь по 4 капсуле 1 раз в сутки натощак или через 2 часа после еды, обильно запивая водой

2.Rp.: Tab. Isoniazidi 0.06 N 50

D.S. внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки после еды

Rp.: Pyridoxini 0,01 D. t. d. N. 10 in tab.

S.По 2 таблетки 2 раза в день вместе с изониазидом

!Изониазид принимают с витамином В6 !

3. Rp: Pirazinamidi 0,5 D.t.d. N 10 in tabl.

S. По 4 табл. 1 раз в сутки

4. Rp.: Ethambutoli 0,6 D.t.d. N 10 in tabl.

S. По 3 таблетки 1 р/с

Фаза продолжения: изониазид и рифампицин в течение 2 месяцев

4. Определите степень своевременности выявления больного.

Позднее,тк уже начались фиброзные изменения,распад и бактериовыдление

5. Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

ОТИ 1 (неблаг условия,отягощ,МБТ+)

Мероприятия :

-первичное обследование очага и лиц, контактировавших с больным в течение 14 дней с момента выявления больного;

-разработка планов оздоровительных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом;

-изоляция и лечение больного туберкулезом;

-изоляция из очага детей (в том числе изоляция новорожденных от бактериовыделителей на период формирования поствакцинного иммунитета не менее чем на 2 месяца), подростков, беременных женщин (в случае если больной туберкулезом не госпитализирован), с указанием в карте эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза;

-проведение контролируемой химиотерапии или превентивного лечения контактным лицам, динамическое обследование контактных лиц (проведение флюорографического обследования, туберкулинодиагностики,

бактериологического обследования, общих клинических анализов);

-организация заключительной дезинфекции, текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам;

-контроль текущей дезинфекции в очаге (1 раз в квартал);

-первичное обследование лиц, контактировавших с больным, в течение 14 дней с момента выявления больного, динамическое наблюдение за контактными лицами в установленном порядке;

-обучение больных и контактных лиц гигиеническим навыкам;

-определение условий, при которых очаг туберкулеза может быть снят с эпидемиологического учета;

-заполнение и динамическое ведение карты,отражающей характеристику очага туберкулеза и весь комплекс проводимых в очаге мероприятий с указанием сроков.

Кратность обследования очагов туберкулеза фтизиатром совместно со специалистами-эпидемиологами при динамическом наблюдении составляет:

-для очагов 1 группы - 4 раза в год;

-для очагов 2 группы - 2 раза в год;

-для очагов 3 группы - 1 раз в год.

6. Опишите особенности течения туберкулёза у лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией.

Ситуационная задача 7

ОК-1, ОПК – 6, ПК-1, ПК-5, ПК-8, ПК-14, ПК-16.

Больной Л., 48 лет, не работает.

Жалобы на общую слабость, одышку, отсутствие аппетита, кашель с мокротой слизистого характера, плохой аппетит, похудел на 10 кг, повышение температуры до 38,0º38,5º С.

Анамнез заболевания.Патология в легких выявлена 6 месяцев назад при профилактическом флюорографическом осмотре. После дообследования в противотуберкулезном диспансере больному выставлен диагноз туберкулеза, и он госпитализирован в стационар. Пациент получал лечение согласно приказу МЗ РФ №591 от 29.12.2014. К лечению относился негативно, злоупотреблял алкоголем, пропускал прием противотуберкулезных препаратов, самовольно уходил из стационара. При контрольном обследовании нарентгенограммах отмечалась отрицательная динамика, сохранялось бактериовыделение. Состояние больного ухудшилось: усилилась общая слабость, появилась одышка при незначительной физической нагрузке,боль в грудной клетке, кашель с мокротой, температура стала повышаться до 39º С. Анамнез жизни. Страдает язвенной болезнью желудка, гепатитом С. Неоднократно отбывал наказание в местах лишения свободы. Среди приятелей есть больные туберкулезом. Последнее флюорографическое обследование 2 года назад перед освобождением из заключения, патологии не было. Проживает с сожительницей в общежитии.

Объективно. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. При аускультации над легкими справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.

Анализ крови: Эр – 3,3·1012 / л, Hb – 94 г / л, л. – 9,5·109 / л, э.- 0 %, п.- 4%, с. - 69%, лимфоциты - 17%,

моноциты - 10%, СОЭ - 52 мм / час.

Анализ мочи: удельный вес 1010, реакция кислая, белок-0,11, лейкоциты – 25-30 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.

Анализ мокроты: обнаружены КУМ методом люминесцентной микроскопии, методом ПЦР выявлена ДНК МБТ устойчивая к рифампицину.

УЗИ внутренних органов: признаки диффузных изменений поджелудочной железы, печени. Гепатомегалия.

На рентгенограмме органов грудной клетки справа (см. дополнительный файл)- в верхне-среднем отделе определяются обширные фокусы затемнения без четких контуров, сливающиеся между собой с многочисленными полостями распада и очагами малой интенсивности разного размера.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз идайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

Лобулярная казеозная пневмония верхних и средних отделов легких,фаза распада,МБТ+,ГДН 1,ЛУ к R (гепатит и язва желудка сопут и отягощ)

Казеозная пневмония — одна из наиболее тяжелых форм туберкулеза легких. Она может возникать как самостоятельное заболевание у ранее здорового человека или как грозное осложнение другой формы туберкулеза. Особенностями казеозной пневмонии являются резко выраженный казеозно-некротический компонент туберкулезного воспаления, быстрое прогрессирование и формирование множественных полостей распада. Летальность при казеозной пневмонии достигает 50—60%.

Различают лобарную и лобулярную казеозную пневмонию. Лобарная пневмония чаще развивается как самостоятельная клиникоанатомическая форма туберкулеза, а лобулярная осложняет другиеформы туберкулеза легких.

Без лечения казеозная пневмония часто приводит к летальному исходу. Его основной причиной является легочно-сердечная недостаточность на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации. При рентгенологическом исследовании у больных лобарной казеозной пневмонией определяют затемнение всей или большей части доли легкого . Вначале затемнение однородное, но по мере прогрессирования заболевания появляются участки просветления неправильной формы с нечеткими контурами . По мере отторжения казеозных масс полости приобретают характерный вид острых туберкулезныхкаверн В других отделах легких обнаруживают очаги бронхогенного обсеменения.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3. Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

РХТ 4( тк ЛУ к рифампицину и естьМБТ+)

Фаза интенсивной терапии (6 препаратов в течение 3 месяцев)

1.Rр. Capreomycini 0,75 D.t.d. № 10 in flac. S. Содержимое флакона развести в 2 мл лидокаина, вводить в/м

2.Rp: Levofloxacini 0,5 D.t.d: N 10 in tabl. S: По 3 таблетки 1 раз в сутки

3.Rp: Pirazinamidi 0,5

D.t.d. N 10 in tabl. D.S. По 4 табл. 1 раз в сутки

4. Rp.: Cycloserini 0,25

D.t.d: N 10 in tabl. S. По 1 таблетке 3 раза в сутки

5. Rp.: Ethionamidi 0,25

D.t.d. N 10 in tabl. S. По 1 таблетки 3 раза в сутки

6. Rp.: Pask 0,5

D.t.d. N 10 in tabl. D.S. внутрь по 24 таблетки 1 раз в сутки, запивая кислыми жидкостями (НЕ опечатка, действительно по 24 таблетки)

Фаза продолжения (4 препарата: левофлоксацин, пиразинамид + 2 других резервных препарата в течение 12 месяцев)

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

Несвоевременно,уже идет распад,МБТ+,отягощение за счет сопут заболеваний

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

ОТИ 1 (неблаг условия,отягощ,МБТ+)

Мероприятия :

-первичное обследование очага и лиц, контактировавших с больным в течение 14 дней с момента выявления больного;

-разработка планов оздоровительных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом;

-изоляция и лечение больного туберкулезом;

-изоляция из очага детей (в том числе изоляция новорожденных от бактериовыделителей на период формирования поствакцинного иммунитета не менее чем на 2 месяца), подростков, беременных женщин (в случае если больной туберкулезом не госпитализирован), с указанием в карте эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза;

-проведение контролируемой химиотерапии или превентивного лечения контактным лицам, динамическое обследование контактных лиц (проведение флюорографического обследования, туберкулинодиагностики, бактериологического обследования, общих клинических анализов);

-организация заключительной дезинфекции, текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам;

-контроль текущей дезинфекции в очаге (1 раз в квартал);

-первичное обследование лиц, контактировавших с больным, в течение 14 дней с момента выявления больного, динамическое наблюдение за контактными лицами в установленном порядке;

-обучение больных и контактных лиц гигиеническим навыкам;

-определение условий, при которых очаг туберкулеза может быть снят с эпидемиологического учета;

-заполнение и динамическое ведение карты,отражающей характеристику очага туберкулеза и весь комплекс проводимых в очаге мероприятий с указанием сроков.

Кратность обследования очагов туберкулеза фтизиатром совместно со специалистами-эпидемиологами при динамическом наблюдении составляет:

-для очагов 1 группы - 4 раза в год;

-для очагов 2 группы - 2 раза в год;

-для очагов 3 группы - 1 раз в год.

6. Иммунологические методы диагностики туберкулёза.

Туберкулинодиагностика — один из основных диагностических методов при массовых обследованиях на туберкулез и для индивидуальной диагностики. Массовая туберкулинодиагностика направлена на обследование больших групп населения, чаще детей и подростков, для получения диагностических и эпидемиологических данных. Индивидуальную туберкулинодиагностику применяют у отдельных лиц при наличии показаний. Препараты туберкулина. Туберкулин, полученный Кохом, позже был назван старым, или альт-туберкулином (отнем. Alttuberculinum Koch). Он представлял собой специально обработанную водноглицериновую вытяжку из культуры МВТ и состоял из остатков микробных тел, продуктов жизнедеятельности возбудителя тубер кулеза, элементов питательной среды, на которой культивировали МБТ. С наличием балластных веществ из питательной среды, в основном белков, связывают нередкое возникновение разных неспецифических реакций при введении старого туберкулина. В состав свободных от

белка среды препаратов туберкулина (PPD-S и ППД-Л) входят туберкулопротеины, полисахариды, липидные фракции, нуклеиновые кислоты, стабилизаторы и антисептики. Ответная реакция при введении очищенного туберкулина более специфична. С иммунологических позиций туберкулин является специфическим аллергеном и неполным антигеном, содержащим отдельные биологически активные компоненты МБТ. Биологическую активность туберкулина обозначают условными туберкулиновыми единицами— ТЕ. В соответствии с международным стандартом за 1 ТЕ принимают такое количество туберкулина, на которое положительно реагируют 80—90% инфицированных людей. Одну ТЕ образуют 0,00006 мг сухого препарата ЕШД-Л или 0,00002 мг PPD-S.

В России выпускают 2 вида туберкулина Е1ПД-Л: очищенный туберкулин в стандартном разведении — 1 ампула с 2 мл раствора, в 0,1 мл которого содержится 2 ТЕ Е1ПД-Л, и сухой очищенный туберкулин в ампулах по 50 тыс. ТЕ, которыйподлежит разведению в прилагаемом карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Очищенный туберкулин в стандартном разведении применяют для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики. Сухой очищенный туберкулин используют только в специализированных противотуберкулезных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики. Реакция на введение туберкулина. Ткани человека, ранее сенсибилизированного МБТ в результате спонтанного инфицирования или вакцинации БЦЖ, обладают повышенной чувствительностью к антигенам и продуктам жизнедеятельности возбудителя туберкулеза. В связи с этим в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция замедленного типа, которую инициируют фиксация туберкулина рецепторами сенсибилизированных лимфоцитов и последующее образование клеточных медиаторов. Ответная реакция начинает формироваться через 6—9 ч и достигает максимальной выраженности через 48—72 ч после введения туберкулина.

Различают местную, общую и очаговую ответную реакцию. В месте введения туберкулина чаще возникают гиперемия и ограниченный инфильтрат (папула). Иногда образуются везикула, изъязвление, появляются локальные признаки лимфангита и регионарного лимфаденита. Общая реакция обычно представлена ухудшением самочувствия, повышением температуры тела, изменением гемограммы. Очаговая реакция заключается в появлении или усилении симптомов локального туберкулезного поражения. Появление и выраженность местной, общей и очаговой реакции зависят от степени специфической сенсибилизации организма, его общей реактивности, а также от дозы и способа введения туберкулина. Отсутствие реакции на туберкулин наблюдают у неинфицированных МВТ и невакцинированных БЦЖ здоровых людей (положительная анергия), гораздо реже — у больных с прогрессирующим течением туберкулеза или у инфицированных МВТ на фоне ВИЧ-инфекции (отрицательная анергия). Методика туберкулиновых проб. Туберкулин можно вводить в организм человека подкожно, накожно и внутрикожно. Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют для индивидуальной туберкулинодиагностики во фтизиатрических стационарах при проведении дифференциальной диагностики туберкулеза и оценке активности туберкулезного процесса. Для подбора дозы туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования. Обычно у детей доза туберкулина составляет 10—20 ТЕ, у взрослых — 20—50 ТЕ. Туберкулин вводят подкожно обычно в верхней трети плеча. Пробу Коха оценивают через 48—72 ч и считают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма. Проводить пробу Коха следует с осторожностью, так как она может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса. Пробу Пирке с накожным введением туберкулина также применяют для индивидуальной туберкулинодиагностики. При выполнении пробы на поверхность кожи предплечья наносят каплю раствора туберкулина, в 1 мл которого содержится 100 ТЕ, и через нанесенную каплю производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч по ответной местной реакции. Проба считается положительной при появлении на месте скарификации ограниченного инфильтрата. Проба Пирке, а также разработанная на ее основе градуированная накожная проба со 100%, 25%, 5%, 1% растворами туберкулина имеют весьма ограниченное применение в детских отделениях противотуберкулезных учреждений. Пробу Манту свнутрикожным введением туберкулина используют как для массовой, так и для индивидуальной туберкулинодиагностики. При массовых обследованиях пробу Манту проводят с целью выявления 3 групп детей и подростков: больных туберкулезом, подверженных повышенному риску заболевания и нуждающихся в ревакцинации БЦЖ. Получаемые данные позволяют также оценить инфицированность детей и подростков МБТ и определить ежегодный риск инфицирования.

Целями индивидуальной туберкулинодиагностики являются:

• определение порога индивидуальной чувствительности к туберкулину (определение минимальной концентрации туберкулина, которая вызывает положительную реакцию сенсибилизированного МБТ организма);

• определение степени активности туберкулезного процесса;

•дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии;

•дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний;

•оценка эффективности лечения

Проба Манту с 2 ТЕ безвредна для здоровых детей, подростков и лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако некоторые перенесенные болезни и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим кожные заболевания, инфекционные, инфекционноаллергические и соматические болезни в период обострения, аллергические состояния являются противопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулинодиагностике. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям. Пробу Манту с 2 ТЕ выполняет по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы разового использования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл, с тем чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (в РФ 2 ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу вводят 0,1мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7—9 мм. Результат пробы Манту оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медицинская сестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата (рис. 6.1). При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию.

Реакция на туберкулин при пробе Манту может быть:

•отрицательной — инфильтрат и гиперемия отсутствуют, возможен след от укола;

•сомнительной — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера;

•положительной — инфильтрат диаметром 5 мм и более.

При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают слабоположительной, 10—14 мм — средней интенсивности, 15—16мм — выраженной. Реакцию называют гиперергической у детей и подростков при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых — 21 мм и более. Другим признаком гиперергической реакции может быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата. Проба Манту является ценным инструментом диагностики инфицирования МБТ, однако ее возможности ограничены. К недостаткам пробы относят перекрестную положительную реакцию при инфицировании нетуберкулезными микобактериями и возможность усиления ответной реакции при последующих туберкулиновых пробах. Это может быть вызвано дополнительной сенсибилизацией организма введением туберкулина при предыдущей пробе. При оценке местной ответной реакции не исключен субъективный фактор. Пациент должен дважды встречаться с медицинским работником для введения туберкулина и для оценки результата.

Тест на основе оценки иммунного ответа на специфические антигены (тест QuantiFERON-ТВ Gold) был предложен в США в 2005 г. Он рекомендован для выявления инфекционной аллергии в связи с инфицированием вирулентными МБТ. Тест отличается высокой специфичностью, так как учитывает ответ на белки М. tuberculosis, отсутствующие в вакцинальном штамме и у большинства других микобактерий. Оценивают тест по продукции интерферона гаммасенсибилизированными лимфоцитами в 20—24-часовой культуре цельной крови и считают положительным при определенной концентрации гаммаинтерферона в пробах с антигенами М. tuberculosis. Нет необходимости в повторном посещении врача для оценки результата. Тест не связан с дополнительной сенсибилизацией пациента, поэтому исследования можно повторять через короткие промежутки времени. Однако в первые недели после инфицирования тест неинформативен, поскольку для развития иммунной реакции требуется время. Недостатком теста является также необходимость получения крови из вены.

В последние годы разработаны российские тест-системы для определения индукции синтеза гаммаинтерферона специфическими туберкулезными антигенами in vitro. Система «ТубинфицированиеИНТЕРФЕРОНгамма» отличается тем, что наряду с антигенами М. tuberculosis используется туберкулин, что позволяет выявлять и проводить оценку как инфекционной, так и поствакцинальной аллергии.

Для индивидуальной аллергодиагностики туберкулеза российскими специалистами разработан новый препарат ДИАСКИНТЕСТ, который представляет собой рекомбинантный белок — комплекс 2 антигенов ESAT6 и CFP10. Они присутствуют только в вирулентных М. tuberculosis и М.bovis. В 0,1 мл препарата содержится 0,25 мг рекомбинантного белка. Чувствительность внутрикожной пробы с ДИАСКИНТЕСТОМ сопоставима с чувствительностью туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, а его специфичность значительно выше. Налажено промышленное производство препарата и начато его применение.

Иммуноферментный анализ, основанный на реакции антигенантитело, иногда используют для подтверждения туберкулезной этиологии заболевания, определения его активности и оценки эффективности лечения. Антитела к МВТ выявляют с помощью специального препарата туберкулина — диагностикума эритроцитарного антигенного сухого. Чувствительность иммуноферментного анализа при туберкулезе составляет 60—70%, специфичность — около 90%.

Система «Test ТВ-Spot» (тест-гребенка) позволяет за 20 мин обнаружить специфичные для возбудителей туберкулеза антитела в сыворотке, плазме илицельной крови. Используют 2 высокоочищенных антигена — липоарабиноманнан (ЛАМ) и рекомбинантный антиген 38 кД. Первыйиз них — высокоиммуногенный липополисахарид, который входит в состав клеточной стенки всех представителей рода Mycobacteria, второй

— уникальный белок, специфичный для М. tuberculosis, М. bovis, М. africanum. В диагностическом наборе смесь из ЛАМ и рекомбинантного антигена сорбирована на специальные пластиковые гребенки, которые погружают в разбавленный диагностический материал. Специфические антитела, если таковые имеются, связываются на гребенке с антигенами. Затем гребенку отмывают от неспецифических антител и инкубируют в детектирующем реагенте на основе коллоидного золота. Частицы реагента ассоциированы с белком А, который связывается антителами, образуя комплекс антиген—антитело — белок А. Этот комплекс на поверхности пластика проявляется цветным пятном. Для оценки результата используют гребенку-эталон. При положительном тесте пятно на гребенке такоеже или ярче по сравнению с самым слабым положительным пятном на гребенкеэталоне. При отрицательном тесте пятно на гребенке окрашено менее интенсивно этого пятна на эталоне. Чувствительность теста около 80—85%, специфичность — 95%. Недостатками теста являются необходи мость забора крови из вены и его субъективная оценка. В ряде стран « Test ТВ-Spot» используют как метод скрининга для выявления больных активным туберкулезом.

Ситуационная задача 8 Больной Л., 48 лет, не работает.

Жалобы на общую слабость, одышку, отсутствие аппетита, кашель с мокротой слизистого характера, плохой аппетит, похудел на 10 кг, повышение температуры до 38,0º38,5º С.

Анамнез заболевания.Патология в легких выявлена 6 месяцев назад при профилактическом флюорографическом осмотре. После дообследования в противотуберкулезном диспансере больному выставлен диагноз туберкулеза, и он госпитализирован в стационар. Пациент получал лечение согласно приказу МЗ РФ №591 от 29.12.2014. К лечению относился негативно, злоупотреблял алкоголем, пропускал прием противотуберкулезных препаратов, самовольно уходил из стационара. При контрольном обследовании нарентгенограммах отмечалась отрицательная динамика, сохранялось бактериовыделение. Состояние больного ухудшилось: усилилась общая слабость, появилась одышка при незначительной физической нагрузке,боль в грудной клетке, кашель с мокротой, температура стала повышаться до 39º С. Анамнез жизни. Страдает язвенной болезнью желудка, гепатитом С. Неоднократно отбывал наказание в местах лишения свободы. Среди приятелей есть больные туберкулезом. Последнее флюорографическое обследование 2 года назад перед освобождением из заключения, патологии не было. Проживает с сожительницей в общежитии.

Объективно. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. При аускультации над легкими справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.

Анализ крови: Эр – 3,3·1012 / л, Hb – 94 г / л, л. – 9,5·109 / л, э.- 0 %, п.- 4%, с. - 69%, лимфоциты - 17%,

моноциты - 10%, СОЭ - 52 мм / час.

Анализ мочи: удельный вес 1010, реакция кислая, белок-0,11, лейкоциты – 25-30 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.

Анализ мокроты: обнаружены КУМ методом люминесцентной микроскопии, методом ПЦР выявлена ДНК МБТ устойчивая к рифампицину.

УЗИ внутренних органов: признаки диффузных изменений поджелудочной железы, печени. Гепатомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки справа в верхнесреднем отделе определяются обширные фокусы затемнения без четких контуров, сливающиеся между собой с многочисленными полостями распада и очагами малой интенсивности разного размера (см. дополнительный файл).

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз идайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

Лобулярная казеозная пневмония верхних и средних отделов легких,фаза аспада,МБТ+,ГДН 1,ЛУ к R (из мест лишения свободы,диффуз изменения поджелудочной и печени,гепатоспленомегалия)

Казеозная пневмония — одна из наиболее тяжелых форм туберкулеза легких. Она может возникать как самостоятельное заболевание у ранее здорового человека или как грозное осложнение другой формы туберкулеза. Особенностями казеозной пневмонии являются резко выраженный казеозно-некротический

компонент туберкулезного воспаления, быстрое прогрессирование и формирование множественных полостей распада. Летальность при казеозной пневмонии достигает 50—60%.

Различают лобарную и лобулярную казеозную пневмонию. Лобарная пневмония чаще развивается как самостоятельная клиникоанатомическая форма туберкулеза, а лобулярная осложняет другиеформы туберкулеза легких.

Без лечения казеозная пневмония часто приводит к летальному исходу. Его основной причиной является легочно-сердечная недостаточность на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации. При рентгенологическом исследовании у больных лобарной казеозной пневмонией определяют затемнение всей или большей части доли легкого . Вначале затемнение однородное, но по мере прогрессирования заболевания появляются участки просветления неправильной формы с нечеткими контурами . По мере отторжения казеозных масс полости приобретают характерный вид острых туберкулезных каверн В других отделах легких обнаруживают очаги бронхогенного обсеменения.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3. Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

РХТ 4 (Устойчивость к рифампицину,мбт+)

Фаза интенсивной терапии (6 препаратов в течение 3 месяцев)

1.Rр. Capreomycini 0,75 D.t.d. № 10 in flac. S. Содержимое флакона развести в 2 мл лидокаина, вводить в/м

2.Rp: Levofloxacini 0,5 D.t.d: N 10 in tabl. S: По 3 таблетки 1 раз в сутки

3.Rp: Pirazinamidi 0,5

D.t.d. N 10 in tabl. D.S. По 4 табл. 1 раз в сутки 4. Rp.: Cycloserini 0,25

D.t.d: N 10 in tabl. S. По 1 таблетке 3 раза в сутки 5. Rp.: Ethionamidi 0,25

D.t.d. N 10 in tabl. S. По 1 таблетки 3 раза в сутки 6. Rp.: Pask 0,5

D.t.d. N 10 in tabl. D.S. внутрь по 24 таблетки 1 раз в сутки, запивая кислыми жидкостями (НЕ опечатка, действительно по 24 таблетки)

Фаза продолжения (4 препарата: левофлоксацин, пиразинамид + 2 других резервных препарата в течение 12 месяцев)

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

Несвоевременно,уже идет распад,МБТ+,принебрег лечением,тяжелое течение по клинике

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

ОТИ 1 (неблаг условия,отягощ,МБТ+)

Мероприятия :

-первичное обследование очага и лиц, контактировавших с больным в течение 14 дней с момента выявления больного;

-разработка планов оздоровительных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом;

-изоляция и лечение больного туберкулезом;

-изоляция из очага детей (в том числе изоляция новорожденных от бактериовыделителей на период формирования поствакцинного иммунитета не менее чем на 2 месяца), подростков, беременных женщин (в случае если больной туберкулезом не госпитализирован), с указанием в карте эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза;

-проведение контролируемой химиотерапии или превентивного лечения контактным лицам, динамическое обследование контактных лиц (проведение флюорографического обследования, туберкулинодиагностики, бактериологического обследования, общих клинических анализов);

-организация заключительной дезинфекции, текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам;

-контроль текущей дезинфекции в очаге (1 раз в квартал);

-первичное обследование лиц, контактировавших с больным, в течение 14 дней с момента выявления больного, динамическое наблюдение за контактными лицами в установленном порядке;

-обучение больных и контактных лиц гигиеническим навыкам;

-определение условий, при которых очаг туберкулеза может быть снят с эпидемиологического учета;

-заполнение и динамическое ведение карты,отражающей характеристику очага туберкулеза и весь комплекс проводимых в очаге мероприятий с указанием сроков.

Кратность обследования очагов туберкулеза фтизиатром совместно со специалистами-эпидемиологами при динамическом наблюдении составляет:

-для очагов 1 группы - 4 раза в год;

-для очагов 2 группы - 2 раза в год;

-для очагов 3 группы - 1 раз в год.

6. Методы выявления и верификации туберкулёза.

Диагноз туберкулеза можно верифицировать в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения. Достоверное заключение, подтверждающее туберкулез, обычно основано на результатах бактериологического и/или морфологического исследования. Бактериологическое исследование позволяет установить биологический вид кислотоустойчивого возбудителя, морфологическое — обнаружить в диагностическом материале элементы туберкулезной гранулемы. Возможности верификации диагноза туберкулеза расширяются при использованиииммунологических и молекулярнобиологических методов исследования. Они позволяют обнаружить в крови отдельные антигены МБТ, образующиеся к ним антитела, а также выявить ДНК возбудителя туберкулеза:

-рентгендиагностика -ПЦР

-Бактериологически (МБТ в посеве)

Ситуационная задача 9 Больной В., 36 лет, работает юристом в ф Жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания.2 месяца назад при проверочном флюорографическом обследовании у больного был выявлен туберкулез в среднем отделе правого легкого. В мокроте выявлены МБТ с сохраненной

чувствительностью к противотуберкулезным препаратам. Лечение проводится в стационаре противотуберкулезного диспансера. В результате лечения достигнута положительная динамика. Анамнез жизни. Курит, спиртными напитками не злоупотребляет. Проживает в 2-х комнатной квартире с женой.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Анализ крови: Эр – 5,1·1012 / л, Hb – 156 г / л, л. – 5,8·109 / л, э.- 2 %, п.- 0%, с. - 53%, лимфоциты - 35%,

моноциты - 7%, СОЭ - 12 мм / час.

Анализ мочи: удельный вес 1012, реакция кислая, белок - отрицат., лейкоциты – 1-2 в п / зрения. Анализ мокроты: КУМ (-) методом прямой микроскопии, МБТ (-) методом посева.

ДНК МБТ (+) в мокроте методом ПЦР-РВ, чувствительность к рифампицину и изониазиду сохранена. На рентгенограмме органов грудной клетки справа в среднем легочном поле определяется фокус

затемнения средней интенсивности с нечеткими контурами однородной структуры размерами 4х3см. Корни легких не расширены, органы средостения не изменены (см. дополнительный файл).

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз идайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

Инфильтративный туберкулез справа,средний отдел легкого,круглый,фаза уплотнения,МБТ+,ГДН 1 Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию процесса. Возникает инфильтративный туберкулез на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ФОРМОЙ ВТОРИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, КОТОРАЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАЛИЧИЕМ В ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ ФОКУСА ЭКССУДАТИВНОКАЗЕОЗНОГО ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ДИАМЕТРОМ БОЛЕЕ 12 ММ С ЧАСТОЙ (50 % СЛУЧАЕВ) ДЕСТРУКЦИЕЙ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ И БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЕМ С МОКРОТОЙ

Инфильтраты чаще локализуются в I, II и VI сегментах легкого, т.е. в тех отделах, где обычно располагаются туберкулезные очаги. По локализации и объему поражения выделяют бронхолобулярный инфильтрат, захватывающий обычно 2—3 легочные дольки, сегментарный — в пределах одного сегмента, а также полисегментарный, или долевой, инфильтрат. Инфильтрат по ходу междолевой щели называют перисциссуритом

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3. Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

РХТ 1 (чувствительность к R и Н сохранены,МБТ+)

Фаза интенсивной терапии (4 препарата в течение 2 месяцев):

1.Rp.: Rifampicini 0,15 D. t. d. N. 30 in caps.

S. Внутрь по 4 капсуле 1 раз в сутки натощак или через 2 часа после еды, обильно запивая водой

2.Rp.: Tab. Isoniazidi 0.06 N 50

D.S. внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки после еды

Rp.: Pyridoxini 0,01 D. t. d. N. 10 in tab.

S.По 2 таблетки 2 раза в день вместе с изониазидом

!Изониазид принимают с витамином В6 !

3. Rp: Pirazinamidi 0,5 D.t.d. N 10 in tabl.

S. По 4 табл. 1 раз в сутки

4. Rp.: Ethambutoli 0,6 D.t.d. N 10 in tabl.

S. По 3 таблетки 1 р/с

Фаза продолжения: изониазид и рифампицин в течение 2 месяцев

4. Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

Своевременное обращение,тк инфильтрат не превышает 1-2 сегмент,нет распада,корни легких не расширены,без деструкции и грубых изменений легочной ткани

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

ОТИ 2 Мероприятия :

- первичное обследование очага и лиц, контактировавших с больным в течение 14 дней с момента выявления больного; - разработка планов оздоровительных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом;

- изоляция и лечение больного туберкулезом; - изоляция из очага детей (в том числе изоляция новорожденных от бактериовыделителей на период

формирования поствакцинного иммунитета не менее чем на 2 месяца), подростков, беременных женщин (в случае если больной туберкулезом не госпитализирован), с указанием в карте эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза; - проведение контролируемой химиотерапии или превентивного лечения контактным лицам, динамическое

обследование контактных лиц (проведение флюорографического обследования, туберкулинодиагностики, бактериологического обследования, общих клинических анализов); - организация заключительной дезинфекции, текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам; - контроль текущей дезинфекции в очаге (1 раз в квартал);

- первичное обследование лиц, контактировавших с больным, в течение 14 дней с момента выявления больного, динамическое наблюдение за контактными лицами в установленном порядке; - обучение больных и контактных лиц гигиеническим навыкам;

- определение условий, при которых очаг туберкулеза может быть снят с эпидемиологического учета; - заполнение и динамическое ведение карты,отражающей характеристику очага туберкулеза и весь комплекс проводимых в очаге мероприятий с указанием сроков.

Кратность обследования очагов туберкулеза фтизиатром совместно со специалистами-эпидемиологами при динамическом наблюдении составляет:

- для очагов 1 группы - 4 раза в год; - для очагов 2 группы - 2 раза в год; - для очагов 3 группы - 1 раз в год.

6.Возбудитель туберкулёза и его свойства.

Туберкулез у человека вызывают Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид) и Mycobacterium africanum (промежуточный вид). Важнейший видовой признак МВТ — патогенность. Основу патогенности формируют генетическая структура и физикохимические особенности микроорганизма. Степень патогенности выражается вирулентностью. Вирулентность может существенно изменяться под

воздействием факторов внешней среды и проявляться по-разному в зависимости от состояния макроорганизма. Туберкулез у людей наиболее часто возникает при заражении человеческим видом возбудителя. Заражение МВТ бычьего вида встречается у жителей сельской местности при наличии больных туберкулезом животных. Важная особенность МВТ — кислотоустойчивость. Среди кислотоустойчивых микобактерий есть и нетуберкулезные микобактерии. Они могут вызывать сходные с туберкулезом заболевания легких и других органов — микобактериозы.

Строение. Форма МВТ подобна слегка изогнутой или прямой палочке длиной 1—10 мкм и шириной 0,2—0,6 мкм со слегка закругленными концами. В бактериальной клетке различают микрокапсулу, стенку из 3—4 слоев, цитоплазму, цитоплазматическую мембрану и ядерную субстанцию — нуклеотид Микрокапсула — слизистое образование, выявляемое только при электронной микроскопии. Она оберегает микобактерию от действия факторов внешней среды. Клеточная стенка ограничивает микробную клетку снаружи. В еесостав входят гликолипиды и так называемый корд-фактор,с которым связывают вирулентность микобактерий. Название фактора происходит от английского слова cord (жгут или веревка), так как рост МВТ в жидких средах сопровождается формированием их микроколоний в виде жгутов или кос (рис. 2.2). Основой корд-фактора является токсичный гликолипид, который наряду с другими кислыми липидами определяет способность возбудителя туберкулеза повреждать макрофаги и препятствовать завершенному фагоцитозу. Антигены клеточной стенки МВТ обусловливают защитные реакции клеточного иммунитета с образованием гранулемы, вызывают развитие гиперчувствительности замедленного типа и слабое образование антител. При устойчивости МВТ к противотуберкулезным препаратам могут наблюдаться изменения в клеточной стенке. Бактериальная цитоплазма имеет гомогенныйвид и содержит растворимые белки, РНК. В цитоплазматической мембране локализованы многие ферментные системы микобактерии. Ядерная субстанция содержит набор генов, которые обеспечивают передачу наследственных признаков микобактерии. Биохимия. Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы и липиды. Белки (туберкулопротеиды) служат главными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реакциях гиперчувствительности замедленного типа. Одним из туберкулопротеидов является туберкулин. Липидные фракции при введении здоровым животным вызывают специфическую воспалительную реакцию с эпителиоидными и гигантскими клетками. С наличием липидной фракции связывают устойчивость микобактерий к кислотам, щелочам и спиртам. Жизнедеятельность микобактерий обусловлена активностью ферментов. По активности ферментативного катализа различных веществ определяют принадлежность микобактерий к разным видам, оценивают их вирулентность и устойчивость к лекарственным средствам. Активность ферментов подавляется при бактериостатическом действии на МБТ противотуберкулезных препаратов. МБТ не выделяют сильнодействующих эндоили экзотоксинов, поэтому при инфицировании ими клинические симптомы отсутствуют. По мере их размножения и формирования повышенной чувствительности тканей к туберкулопротеидам возникают первые признаки инфицирования в виде положительной реакции на туберкулин.

Размножение микобактерий в основном происходит путем простого деления на 2 клетки. Цикл такого деления продолжается 14—24 ч. Иногда микобактерии размножаются почкованием, редко ветвлением. При культивировании рост микобактерий, определяемый макроскопически, выявляют на 5—20-е сутки в зависимости от питательной среды. МБТ относят к медленно размножающимся микобактериям, которые могут находиться и в латентном состоянии.

торые могут находиться и в латентном состоянии. Жизнеспособность. МБТ весьма устойчивы к воздействию факторов внешней среды. Вне организма человека они могут сохранять жизнеспособностьмного месяцев, а иногда даже до полутора лет. Прямой солнечный свет убивает МБТ втечение 1,5 ч, а ультрафиолетовые лучи — за 2—3 мин. Кипящая вода вызывает гибель МБТ во влажной мокроте через 5 мин, а в высушенной — через 25 мин. Дезинфицирующие растворы, содержащие хлор, убивают МБТ в срок до 5 ч. МБТ, поглощенные макрофагами в процессе фагоцитоза, сохраняют свою жизнеспособность длительное время. При определенных условиях они могут вызвать заболевание после многих лет бессимптомного существования. Изменчивость. Под действием различных факторов МБТ подвергаются биологической изменчивости, которая проявляется образованием нитевидных, актиномицетных, зернистых, кокковидных форм. Эти изменения нередко сопровождаются потерей кислотоустойчивости и снижением вирулентности. Одним из признаков биологической изменчивости является образование так называемых L-форм МБТ, открытых в середине 1970-х годов советскими учеными. L-формы возникают при длительном воздействии на микобактерии различных факторов, например противотуберкулезных препаратов. Оставаясь жизнеспособными, они могут длительное время персистировать в организме и индуцировать противотуберкулезный иммунитет. Не исключается обратная трансформация L-форм микобактерий в обычные бактериальные формы. У больных, длительно

3. Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

РХТ 2(тк устойчивость к изониазиду)

Фаза интенсивной терапии (5 препаратов в течение 3 месяцев)

1.Rp.: Rifampicini 0,15 D. t. d. N. 30 in caps.

S. Внутрь по 4 капсуле 1 раз в сутки натощак или через 2 часа после еды, обильно запивая водой

2.Rp: Pirazinamidi 0,5

D.t.d. N 10 in tabl.

D.S. По 4 табл. 1 раз в сутки

3.Rp.: Ethambutoli 0,6 D.t.d. N 10 in tabl.

S. По 3 таблетки 1 р/с

4.Rp: Levofloxacini 0,5 D.t.d: N 10 in tabl.

S: По 3 таблетки 1 раз в сутки

5.Rp.: Amikacini 0,5

D. №50 in flac.

S.: Содержимое каждого флакона развести в 2 мл лидокаина, вводить в/м 4 мл Фаза продолжения: те же препараты в течение 6 месяцев

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

Позднее ,тк идет бактериовыделение,деформация легочного рисунка и фиброз

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

ОТИ 1 Мероприятия :

-первичное обследование очага и лиц, контактировавших с больным в течение 14 дней с момента выявления больного;

-разработка планов оздоровительных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом;

-изоляция и лечение больного туберкулезом;

-изоляция из очага детей (в том числе изоляция новорожденных от бактериовыделителей на период формирования

поствакцинного иммунитета не менее чем на 2 месяца), подростков, беременных женщин (в случае если больной туберкулезом не госпитализирован), с указанием в карте эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза;

-проведение контролируемой химиотерапии или превентивного лечения контактным лицам, динамическое обследование контактных лиц (проведение флюорографического обследования, туберкулинодиагностики, бактериологического обследования, общих клинических анализов);

-организация заключительной дезинфекции, текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам;

-контроль текущей дезинфекции в очаге (1 раз в квартал);

-первичное обследование лиц, контактировавших с больным, в течение 14 дней с момента выявления больного, динамическое наблюдение за контактными лицами в установленном порядке;

-обучение больных и контактных лиц гигиеническим навыкам;

-определение условий, при которых очаг туберкулеза может быть снят с эпидемиологического учета;

-заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага туберкулеза и весь комплекс проводимых в очаге мероприятий с указанием сроков.

Кратность обследования очагов туберкулеза фтизиатром совместно со специалистами-эпидемиологами при

динамическом наблюдении составляет:

-для очагов 1 группы - 4 раза в год;

-для очагов 2 группы - 2 раза в год;

-для очагов 3 группы - 1 раз в год.

6. Флюорография - как метод выявления туберкулеза (организация проведения, кратность обследования в группах риска).

Во фтизиатрии применяют рентгенологические и ультразвуковые методы, магнитнорезонансную томографию. Рентгенологические методы. Для контрольных обследований больших контингентов населения с целью своевременного выявления туберкулеза, рака и других заболеваний органов груди широкое распространение получила цифровая (дигитальная) рентгенофлюорография. Она позволяет быстро и при небольшой лучевой нагрузке получить изображение высокого качества с возможностью его компьютерной обработки. Можно распечатать на пленку или бумагу несколько изображений и в электронном виде передать их на любое расстояние. Изображения удобно хранить и находить. Стоимость самого исследования низкая. Цифровая рентгенофлюорографияуспешно заменяет обзорную рентгенографию легких в качестве диагностического метода

Дети с 15 лет

каждому человеку необходимо проходить обследование с целью раннего выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года.

В субъектах Российской Федерации, муниципальных образованиях с показателем заболеваемости населения туберкулезом 60 и более случаев на 100 тысяч населения в год - не реже 1 раза в год. В Республике Марий Эл это г. Волжск, Волжский, Звениговский, Куженерский, Мари-Турекский, Медведевский, Параньгинский, Советский, Юринский районы.

Кроме того, по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическое флюорографическое обследование проходят 1 раз в год:

•больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочнокишечного тракта, мочеполовой системы;

•больные сахарным диабетом;

•больные онкогематологическими заболеваниями;

•лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, блокаторы ФНО-а, генно-инженерные биологические препараты;

•иностранные граждане и лица без гражданства, в том числе осуществляющие трудовую деятельность на территории Российской Федерации, беженцы, вынужденные переселенцы;

•лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;

•работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;

•работники санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков;

•сотрудники медицинских организаций;

•работники организаций социального обслуживания для престарелых и инвалидов;

момента последнего обследования прошло более 6 месяцев Лица, в отношении которых имеются данные о наличии контакта с больным с заразной формой туберкулеза

1 раз в год:

Ситуационная задача 11

Ситуационная задача 11 Поступил с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, кашель со слизисто-гнойной

мокротой, периодическое кровохарканье, повышение температуры тела до 37,8 С˚, одышку при ходьбе, боли в грудной клетке.

Анамнез заболевания: впервые заболел туберкулёзом в местах лишения свободы 4 года назад. К лечению относился неаккуратно, противотуберкулёзные препараты принимал нерегулярно. Освободился 1,5 года назад, у фтизиатра не наблюдался, не обследовался. Последняя рентгенограмма легких 1.5 года назад в местах лишения свободы. Ухудшение самочувствия около месяца, когда отмечает усиление одышки при ходьбе, кашля с мокротой и повышение температуры тела. Около 5 дней назад отмечает повышение температуры до 37,5 ˚С, появились прожилки алой крови. Обратился в поликлинику, после проведенной рентгенографии легких направлен в противотуберкулезный диспансер.

Анамнез жизни: около 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Курит около 20 лет по пачке сигарет в день. Не работает, злоупотребляет алкоголем. Проживает один в комнате общежития. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, легкий цианоз губ.

Пониженного питания. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, определяется западение надключичной ямки справа. ЧДД28 в мин, в легких аускультативно жесткое дыхание, сухие жужжащие рассеянные хрипы. Справа дыхание ослабленное, у нижнего края лопатки справа выслушиваются влажные хрипы. Притупление легочного звука справа. ЧСС-107 уд/мин. АД110/80 мм.рт.ст. Печень выступает на 5 см от края реберной дуги.

Анализ крови:Hb-104 г/л Эр-3.0х10 /л Л- 9.7х10/л э-1% п-10% с-59% лимфоциты18% моноциты-

12% СОЭ-45 мм/ч

Анализ мочи: реакция - кислая, плотность -1017, белок-0.099, лейкоциты 4-5 в поле зрения. Анализ мокроты методом простой микроскопии – КУМ(+).

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 8 мм. Реакция на Диаскинтест – папула 8мм.

Анализ мокроты методом ВАСТЕС MGIT 960 – МБТ (+), устойчивость к изониазиду, рифампицину, левофлоксацину, канамицину.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: правое легкое уменьшено в объеме, в правом легком определяется толстостенная полость размером 7х4 см, толщина стенки – до 12 мм, в окружающей ткани – очаги малой и средней интенсивности, массивные плевральные наложения. Органы средостения смещены вправо, корень правого легкого подтянут вверх (см. дополнительный файл).

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз. Дайте клинико-морфологическое определение формы заболевания. Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого. Фаза распада. МБТ +. Осложнение-лёгочное кровотечение. Устойчивость к изониазиду, рифампицину, левофлоксацину, канамицину.

– является хронической формой туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани толстостенной туберкулезной каверны с выраженными фиброзными изменениями в стенке каверны, в окружающей легочной ткани и с очагами бронхогенной диссеминации различной давности.

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний. АБСЦЕСС ЛЁГКОГО

•ПОЛОСТЬ НЕПРАВИЛЬНОЙ ФОРМЫ

•ПОМИМО ГАЗА И ЖИДКОСТИ МОЖЕТ СОДЕРЖАТЬ СЕКВЕСТРЫ

•ВНУТРЕННИЕ КОНТУРЫ НЕРОВНЫЕ, БУХТООБРАЗНЫЕ

•НАРУЖНЫЕ КОНТУРЫ ИНФИЛЬТРАЦИИ НЕ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТСЯ

•ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АБСЦЕССЕ – ПРАВИЛЬНАЯ ОКРУГЛАЯ ФОРМА , НЕРОВНЫЕ, НО ЧЁТКИЕ КОНТУРЫ, СКЛЕРОТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОКРУЖАЮЩЕЙ ТКАНИ РАСПАДАЮЩИЙСЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК

•НЕРАВНОМЕРНОСТЬ ТОЛЩИНЫ СТЕНОК,

БУГРИСТОСТЬ НАРУЖНОГО КОНТУРА, УВЕЛИЧЕНИЕ БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

•ЛОКАЛИЗАЦИЯ В 3-м И 6-ом СЕГМЕНТЕ

•РЕЗКО ВЫРАЖЕНЫ СИМПТОМЫ

ИНТОКСИКАЦИИ, БОЛИ В ГРУДИ, НАРАСТАЕТ КАХЕКСИЯ

•НЕТ МБТ В МОКРОТЕ И БРОНХИАЛЬНОМ СМЫВЕ. СИФИЛИТИЧЕСКАЯ ГУММА ЛЁГКОГО

•ВЫСОКАЯ ТЕМПЕРАТУРА, КАШЕЛЬ С МОКРОТОЙ, КРОВОХАРКАНЬЕМ

•ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

•«+» РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАН И ДР. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

•НАЛИЧИЕ ДР. ПРОЯВЛЕНИЙ ВИСЦЕРАЛЬНОГО СИФИЛИСА

•ЧАЩЕ – В СРЕДНИХ И НИЖНИХ ДОЛЯХ

•ПРОТИВОСИФИЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ЭФФЕКТИВНА

3. Назначьте лечение.

С учетом необратимого характера морфологических изменений в легких, бронхах и плевре у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом важно рассмотреть вопрос о применении хирургического лечения Питаниекалорийное

Химический состав рациона: белки 130—140 г, жиры 110—120 г, углеводы 400—500 г. Энергетическая ценность 3100—3500 ккал, содержание витамина С не менее 300 мг, витамина В1 не менее 5 мг, кальция до 2 мг, NaCl 2—3 г, полноценное обеспечение другими витаминами, макро- и микронутриентами Лечение: назначить 4-й режим химиотерапии.

Фаза интенсивной химиотерапии - до 6 месяцев:

Пиразинамид + Этамбутол + Протионамид + Канамицин + офлоксацин Через 4 месяца лечения по 4 режиму химиотерапии рассмотреть вопрос о резекции верхней доли правого легкого.

Rp: Таb. Pirazinamidi 0,5 N60 D.S. По 4 табл. 1 раз в сутки сутдоза – 2,0 Rp.: Tab. Ethambutoli 0,4 № 100 D.S. По 4 таблетки 1 р/с

Rp.: Tab. Protionamidi 0,25 N. 50 D.S. По 2 таблетки 1 раза в сутки

Rp.: Kanamycini 1,0 (или 0.5) D. t. d. N 10. S. развести суточную дозу (1,0) в 2мл лидокаина сут.доза-1,0 Фаза продолжения химиотерапии - 12 месяцев минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность:

Этамбутол + Протионамид + фторхинолоны / циклосерин.

Rp.: Tab. Cycloserini 0,25 (аналогично Terizidonum) N. 40 D.S. По 3 таблетки 1 раза в сутки

- Патогенетическая терапия: анаболические стероиды, белковые препараты внутривенно, иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

4.Определите степень своевременности выявления больного. Позднее выявление

5.Определите к какой группе по степени эпидемиологической опасности относится данный очаг туберкулезной инфекции и составьте план мероприятий в нем.

Очаг 1. Группа 1а Мероприятия: 1) первичное обследование очага и лиц, контактировавших с больным в течение 14

дней с момента выявления больного; 2)разработка планов оздоровительных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом; 3)изоляция и лечение больного туберкулёзом;

3)изоляция из очага детей (в том числе изоляция новорожденных от бактериовыделителей на период формирования поствакцинного иммунитета не менее, чем на 2 месяца), подростков, беременных женщин (в случае если больной туберкулёзом не госпитализирован) с указанием в карте эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулёза;

4)проведение контролируемой химиотерапии или превентивного лечения контактным лицам, динамическое обследование контактных лиц (проведение флюорографического обследования, туберкулинодиагностики, бактериологического обследования, общих клинических анализов); организация заключительной дезинфекции, текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам; 5)контроль текущей дезинфекции в очаге (1 раз в квартал);

первичное обследование лиц, контактировавших с больным, в течение 14 дней с момента выявления больного, динамическое наблюдение за контактными лицами в установленном порядке; 6)обучение больных и контактных лиц гигиеническим навыкам; определение условий, при которых очаг туберкулёза может быть снят с эпидемиологического учёта;

7)заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага туберкулёза и весь комплекс проводимых в очаге мероприятий с указанием сроков их проведения.

6.Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: противопоказания, техника проведения, оценка результатов Противопоказания: кожные заболевания, инфекционные, инфекционноаллергические и соматические болезни в период обострения, аллергические состояния. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям.

Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы разового использования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл с тем чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (в РФ 2 ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7—9 мм.

Результат пробы Манту оценивают через 72 ч отрицательной — инфильтрат и гиперемия отсутствуют, возможен след от укола;

• сомнительной — инфильтрат диаметром 2—4 мм или гиперемия любого размера;

• положительной — инфильтрат диаметром 5 мм и более. При инфильтрате диаметром 5—9 мм реакцию считают

слабоположительной, 10—14 мм — средней интенсивности, 15—16 мм — выраженной.

Реакцию называют гиперергической у детей и подростков при

инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых — 21 мм и

Ситуационная задача 12

Больной С., 40 лет, не работает.

Поступил с жалобами на кашель со скудной мокротой слизистого характера, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,4º С.

Анамнез заболевания: изменения в легких выявлены при обследовании по контакту с сожительницей, больной туберкулезом легких.

Анамнез жизни: около 8 лет страдает хроническим бронхитом с ежегодными обострениями. Курит

втечение 14 лет по пачке сигарет в день, алкоголь употребляет эпизодически. Работает грузчиком

вмагазине. Проживает в 2-х комнатной благоустроенной квартире с сыном 15 лет и отцом. Последняя флюорограмма легких 2 года назад.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, нормального телосложения. ЧДД-20 в мин., дыхание в легких жесткое, единичные сухие жужжащие хрипы. ЧСС81 уд в мин., АД130/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Печень не пальпируется.

Общий анализ крови: Hb128г/л, Эр-3.8х10, Л- 8.9х10/л, м-5%, э-4%, л-19%, б- 1%, н- 71% Общий анализ мочи: без патологии Исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии – КУМ не обнаружены.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л через 72 часа – папула 8 мм. Реакция на Диаскинтест – папула 11 мм.

Рентгенограмма органов грудной клетки: в верхних отделах (S 1) правого легкого и S1-2 левого легкого очаговые тени малой и средней интенсивности диаметром 10-12 мм, без признаков распада, отграниченные между собой (см. дополнительный файл).

Вопросы к задаче:

1. Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания. Очаговый туберкулез в верхних отделах (S 1) правого легкого и S1-2 левого легкого. В фазе инфильтрации. МБТ (-)

-форма вторичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется образованием в легочной ткани немногочисленных фокусов туберкулезного воспаления диаметром не более 12мм. Распространенность не более 1-2 сегментов 2. Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

Ввиду того, что туберкулёзные очаги располагаются преимущественно в верхних отделах лёгких их следует дифференцировать от верхнедолевых очаговых пневмоний. В анамнезе у больных очаговым туберкулёзом чаще отмечается контакт, а также перенесенный в прошлом туберкулёз. При пневмонии больной обычно указывает на наличие простудного фактора, насморк, кашель. Клинические проявления заболевания в целом более выражены у больных с пневмонией. При очаговом туберкулёзе бессимптомное течение наблюдается не менее чем у половины больных и чаще всего он выявляется при массовых флюорографических обследованиях.

Периферический рак. Доброкачественная опухоль. Чаще болеют курящие мужчины. Очаговая тень чаще в 3,4,5 сегментах, увеличение регионарных лимфоузлов при метастазировании. Морфологическое исследование бронхиального содержимого-опухоли клетки. Чувствительность к туберкулёзу слабо положительная или отрицательная.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

Режим химиотерапии 4. До определения чувствительности к препаратм резервного ряда, затем переводим на 4 индвидуализированный

Rp: Levofloxacini 0,5 D.t.d: № 10 in tab.

S:по 1 таблетке 1 раз в сутки за 1 час до еды.

Rp. Tabl. Bedaquilini 0,1 № 188

D.S. по 2 таблетки 2 раза в сутки

Rp.: Sol. Linezolidi 0,2% - 300 ml

D.t.d.№ 20.

S. внутривенно, 1р/день

Rp.: Tab. Cycloserini 0,25 № 40

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день

Rp: Таb. Pirazinamidi 0,5 N60

D.S. по 1 табл. 1 раз в день

Rp.: Tab. Ethambutoli 0,4 № 100

D.S. по 3 таблетки на день

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом. Своевременное выявление.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

1 группа . так как проживает с подростком В очагах туберкулезной инфекции проводится обеззараживание помещения, предметов обстановки

и других объектов, которые могут быть заражены и служить фактором передачи инфекции. Вещи подлежат камерной дезинфекции (постельное белье, верхняя и носильная одежда, ковры, дорожки, книги), кипячению (белье, посуда, игрушки, предметы ухода и т.п.). Помещение обрабатывают химическими растворами, ультрафиолетовым облучением, мусор и малоценные вещи сжигают. Текущая дезинфекция должна выполнятся, в течение всего времени пребывания больного в очаге. Осуществляется самим больным или членами его семьи. Медицинские работники противотуберкулезного учреждения обучают больного и членов его семьи правилам и методам проведения дезинфекции, правилам личной гигиены, контролирует наличие дезинфицирующих средств в очаге.

6.Организация противотуберкулезной работы на терапевтическом участке.

Задачи терапевта поликлиники:

1.Контроль за своевременным ггрохождением рентгенофлюорографического осмотра населения старше 17 лет.

2.Создание и ведение ренгенофлюорографической картотеки угрожаемых и обязательных контингентов.

3.Выделение обязательных контингентов.

4.Выделение групп риска.

5.Выделение лиц с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями.

6.Проведение рентгенофлюорографических осмотров:

—всех впервые обратившихся в текущем году в поликлиггику;

—всех направляемых на стационарное лечение;

—всех больным, независимо от предыдущего обследования, с наличием невыясненной интоксикации более 10 дней;

—вcex часто болеющим простудными заболеваниями;

—всех длительно кашляющим (более 3-х недель);

7.Организует и проводит бактериологическое исследование на выявление микобактерий туберкулеза в мокроте, моче:

— у нетранспортабельных лиц;

— у лиц, связанных с работой на животноводческих и птицеводческих фермах;

— у лиц с невыясненным диагнозом;

8.Анализирует охват населения подлежащего ренгенофлюорографическим осмотра и бактериологическими исследованиями;

9.Согласно назначению фтизиатра проводит контролируемое амбулаторное лечение больных, химиопрофилактику лиц из групп риска по месту их работы (МСЧ, здравпункт, СВУ, ФАП);

10.Анализирует каждый случай выявления активного туберкулеза с установлением причин заболевания;

11. Осуществляет сани гарпо-просветительную работу по выявлению, лечению и профилактике туберкулеза.

Ситуационная задача 13

Ситуационная задача 13 Больной К., 53 лет, не работает, постоянного места жительства не имеет. Заболевание выявлено

при проверочном флюорографическом обследовании в поликлинике, когда он обратился к терапевту по поводу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки, потери массы тела. Выявлена патология в легких, назначено дополнительное обследование.

Анамнез жизни. Страдает язвенной болезнью и хроническим бронхитом 15 лет. Курит, злоупотребляет спиртными напитками. Не проходил флюорографического обследования 5 лет. Проживает в коммунальной квартире.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела – 37,4 ° С. Рост 176 см, вес 72 кг. Кожные покровы обычной окраски, легкий цианоз губ. Число дыханий 26 в 1 мин. Пульс 100 уд. / мин. АД – 140/90 мм рт. ст. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги.

Реакция Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула 9 мм. Диаскинтест – папула 6 мм.

Анализ крови: Эр – 3,82·1012 / л, Hb – 110 г / л, л. – 7,0·109 / л, э.-1 %, п.-3 %, с. - 60 %, лимф. - 26 %, мон. - 10 %, СОЭ - 19 мм / час.

Анализ мочи: следы белка, лейкоциты – 8-12 в п/зр., эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.

Общий анализ мокроты: лейкоц. – 6 – 8 в п/зр., эпителий плоский – 3 – 5 в п/зр., эпителий альвеолярный – единичн. в препарате, КУМ (+), обильно.

ДНК МБТ (+) в мокроте методом ПЦР – РВ, устойчивость к изониазиду и рифампицину. Общая спирография: ЖЕЛ вдоха – 1,88 л., ЖЕЛ выдоха – 1,88 л., ОФВ1 выд. / ЖЕЛ выд. – 77%.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и томограммах правого легкого 7-8-9 см – в S-2 правого легкого видна кольцевидная тень диаметром 3х2 см с плотной стенкой толщиной от 0,5 до 1 см. Выше её в S-1 и S-2 полиморфные очаги и фокусы до 2,5 см в диаметре, в некоторых из них участки просветления. Корень правого легкого деформирован, смещен вверх. Трахея смещена вправо. В S-6 правого легкого рассеянные очаги. В прикорневой зоне левого легкого многочисленные очаги Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболеваня. Кавернозный туберкулёз верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ+. Устойчивость к изониазиду. и рифампицину гр 1а Кавернозный-форма туб с наличием в лёгочной ткани одиночной стабильной в размерах

тонкостенной(2-4мм) полости без выраженной инфильрации и фиброза в окружающих тканях

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

Синдром кольцевидной тени в лёгком требует дифференциальной диагностики с абсцессом лёгкого. Абсцесс обычно сопровождается острым началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с обильной гнойной мокротой, высевом вирулентного возбудителя и даже кровохарканьем. Против кавернозного туберкулёза свидетельствуют отрицательные туберкулиновые реакции, отсутствие М. tuberculosis в мокроте, резко увеличенная СОЭ, выраженный лейкоцитоз. Абсцесс чаще локализуется в нижних отделах и имеет горизонтальный уровень жидкости в полости.

Рак лёгкого. Дифференциальную диагностику следует проводить с распадающимися периферическими опухолями лёгкого. Для этого мокроту исследуют на атипические клетки. Для рака характерно наличие широкой зоны перикавитарной инфильтрации вследствие прорастания опухоли в окружающую ткань. Внутренний контур полости, образующейся при

распаде опухоли, чаще неровный, свойственна широкая тяжистая дорожка к корню лёгкого. В корне лёгкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Оптимальный метод лучевого исследования больного с полостными образованиями — КТ, позволяющая тщательно обследовать состояние как лёгких, так и средостения.

3. Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

Режим химиотерапии 4, так как устойчивость к изониазиду. и рифампицину Rp: Таb. Pirazinamidi 0,5 N60

D.S. По 4 табл. 1 раз в сутки сутдоза – 2,0

Rp.: Tab. Protionamidi 0,25 N. 50

D.S. По 2 таблетки 1 раза в сутки

Rp: Levofloxacini 0,5

D.t.d: № 10 in tab.

S: по 1 таблетке 1 раз в сутки за 1 час до еды.

Rp.: Tab. Cycloserini 0,25 № 40

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Pulv. Capreomycini 500.0-750.0-1000.0

D.S. Развести порошок инъекционной водой для внутримышечного введения

Rp.: Tab. Pask 0,5 - №100

D.S. По схеме. 2р\с по 10 таблеток

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом. несвоевременное

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

1 группа . Больные с обильным бактериовыделением при плохих жилищных условиях, злоупотребляющие алкоголем В очагах туберкулезной инфекции проводится обеззараживание помещения, предметов обстановки

и других объектов, которые могут быть заражены и служить фактором передачи инфекции. Вещи подлежат камерной дезинфекции (постельное белье, верхняя и носильная одежда, ковры, дорожки, книги), кипячению (белье, посуда, игрушки, предметы ухода и т.п.). Помещение обрабатывают химическими растворами, ультрафиолетовым облучением, мусор и малоценные вещи сжигают. Текущая дезинфекция должна выполнятся, в течение всего времени пребывания больного в очаге. Осуществляется самим больным или членами его семьи. Медицинские работники противотуберкулезного учреждения обучают больного и членов его семьи правилам и методам проведения дезинфекции, правилам личной гигиены, контролирует наличие дезинфицирующих средств в очаге.

6.Профилактика туберкулёза, ее виды.

ТУБЕРКУЛЁЗ – СОЦИАЛЬНАЯ И МЕДИЦИНСКАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА ВКЛЮЧАЕТ КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ СОЦИАЛЬНОЙ И МЕДИЦИНСКОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ Профилактика туб. Состоит из:

-вакцинация и ревакцинация БЦЖ -Химиопрофилактика (специфическая) -Санитарная профилактика -Социальная профилактика

УЛУЧШЕНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ НАСЕЛЕНИЯ; u ОПТИМАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ТРУДА, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ; u ОЗДОРОВЛЕНИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ (АТМОСФЕРНЫЙ ВОЗДУХ, ВОДОЁМЫ, ПОЧВУ), ОЗЕЛЕНЕНИЕ, СОБЛЮДЕНИЕ САНИТАРНЫХ ТРЕБОВАНИЙ ПРОМЫШЛЕННОЙ ГИГИЕНЫ; u УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПИТАНИЯ; u БОРЬБА С АЛКОГОЛИЗМОМ, НАРКОМАНИЕЙ, ТОКСИКОМАНИЕЙ, КУРЕНИЕМ;

Ситуационная задача 14

Пациентка Н., 21 год, студентка педагогического университета. Жалуется на слабость, ухудшение аппетита, периодическое откашливание светлой слизистой мокроты в небольшом количестве, познабливание с повышением температуры тела по вечерам до 37,3 – 37,8º С, повышенную потливость во сне и при незначительной физической нагрузке.

Анамнез заболевания. Две недели назад температура тела поднялась до 37,8º С, появился кашель с отделением слизистой мокроты, нерезкие боли в правой половине грудной клетки, головная боль. Лечилась самостоятельно в течение 10 дней, применяла жаропонижающие средства, настои отхаркивающих трав и поливитамины.

Анамнез жизни. Проживает вместе с матерью и бабушкой пенсионного возраста в однокомнатной квартире. Отец живет отдельно, злоупотребляет алкоголем, пол года назад вернулся их мест лишения свободы, где заболел туберкулёзом. После освобождения в противотуберкулёзный диспансер не явился, рекомендованное лечение не продолжил. Дочь периодически общается с отцом в тайне от матери.

Объективно. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Справа над остью лопатки усилено голосовое дрожание, укорочение перкуторного лёгочного звука, при аускультации после покашливания на вдохе выслушиваются влажные средне-пузырчатые хрипы. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Пульс 90 в 1 мин., АД - 100/60 мм. рт. ст. ЧД 24 в 1 мин. Температура тела 37,7 C.

На серии срезов мультиспиральной компьютерной томограммы в правом лёгочном поле определяется тень с локализацией в верхней доле правого легкого. Нижняя граница тени четкая, верхняя - расплывчатая. В структуре тени – участок просветления, в S1, S3, S6, S10 сегментах правого и S3, S6 левого лёгкого - мелкоочаговые тени средней степени интенсивности. (см. дополнительный файл).

Анализ крови: Эр. - 3,82·1012/л, Нb - 111 г/л, Л. - 11,4·109/л, п - 11%, с - 64%, э - 3%, л - 4%, м - 18%,

СОЭ - 47 мм/ч.

В мокроте определяются обызвествлённые эластические волокна, методами прямой и люминесцентной микроскопии КУМ (-), методом ПЦР - РВ - обнаружены ДНК МБТ чувствительные к изониазиду и рифампицину.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 21 мм. Диаскинтест– папула 17 мм. Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Группы диспансерного наблюдения.

Ответ: 1) Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в стадии распада и обсеменения, МБТ +.

Обоснование диагноза: на основании жалоб (слабость, ухудшение аппетита, откашливание светлой слизистой мокротой, познабливание с повышением температуры тела до 37,4-37,8, повышенная потливость во сне и при незначительной физической нагрузке), анамнеза (контакт с больным туберкулезом), данных объективного осмотра (справа над остью лопатки усилено голосовое дрожание, укорочение перкуторного лёгочного звука, при аускультации после покашливания на вдохе выслушиваются влажные средне-пузырчатые хрипы), данных лабораторно-инструментального обследования (лейкоцитоз, повышение СОЭ, данных КТ, обнаружение ДНК МБТ при ПЦР), гипергическая реакция на пробу Манту и положительный Диаскинтест. Рентгено-морфологическое определение формы заболевания: инфильтративный туберкулез легких является наиболее частой формой вторичного туберкулеза органов дыхания, которое характеризуется наличием в легочной

ткани экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм. Рентгенологическими признаками инфильтрата являются затемнение малой и средней интенсивности с нечеткими контурами размерами более 12 мм.

2)Крупозная пневмония, очаговая пневмония, эозинофильная пневмония, центральный рак легкого, острый абсцесс легкого, инфаркт легкого.

3)Режим химиотерапии №1.Интенсивная фаза

1.Rp.: Tab. Isoniazidi 0.3 N 50

D.S. По 2 таблетке 1 раз в сутки сут.доза -0,6 2.Rp.: Rifampicini 0,15

D. t. d; N. 30 in caps.

S. По 4 капсуле 1 раз в сутки сут.доза-0,6 3. Rp: Таb. Pirazinamidi 0,5 N60

D.S. По 4 табл. 1 раз в сутки сутдоза – 2,0 4. Rp.: Tab. Ethambutoli 0,4 № 100

D.S. По 4 таблетки 1 р/с

В поддерживающую фазу 120 суточных доз изониазида и рифампицина) Изониазид – табл. 300 мг (10-15 мг/кг)

Рифампицин – капс. 150 мг (10-15 мг/кг) Пиразинамид – табл. 500 мг (15-25 мг/кг) Этамбутол – табл. обд. 400 мг (15-25 мг/кг)

4)Своевременно.

5)Эпидемический очаг II группы.

Мероприятия в очаге: эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска. госпитализация и лечение больного; изоляция больного в пределах очага;

заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам; первичное обследование контактных лиц;

наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследование; проведение профилактического (превентивного)лечения.

6)Группа дисп. наблюдения 1 ?

Ситуационная задача 15

Пациент А., 18 лет, учащийся железно-дорожного техникума, обратился к врачу поликлиники с жалобами на сухой кашель и повышение температуры до 37,50 С.

Анамнез заболевания. Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда впервые повысилась температура тела до 37,5° С , появился сухой кашель. Лечился в течение недели самостоятельно противовирусными препаратами. Состояние улучшилось. Однако сохранялись плохой аппетит, ночная потливость, раздражительность. Неделю назад вновь повысилась температура тела до 37,8° С, стал вновь беспокоить сухой кашель, появилась боль в правой половине грудной клетки. В правой паравертебральной зоне на уровне лопатки обнаружено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы. Диагностирована внебольничная правосторонняя пневмония. Проведено лечение цефтриаксоном в течение 7 дней. Состояние улучшилось, температура снизилась, но плохой аппетит, вялость и покашливание сохранялись.

Анамнез жизни. С 6 лет страдает бронхиальной астмой. Проживает в общежитии с мамой. Мать воспитывает сына одна.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин. ЧДД = 18/мин.

При обследовании кожные покровы бледные. Пальпируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,5 - 0,8 см плотной консистенции. Перкуторно - лёгочный звук. Аускультативно над лёгкими – дыхание везикулярное, хрипов нет.

Общий анализ крови: Эр - 4,2·1012 / л, Hb – 106 г / л, Ц.п. - 0,9, Л. – 10,5·109 / л, э. - 1, п. - 2 %, с. - 72 %, лимф. - 19 %, мон. - 6 %, СОЭ - 20 мм / час.

В моче изменений не найдено.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции (см. дополнительный файл) в среднем поле правого легкого определяется негомогенное затемнение средней интенсивности, с нечеткими контурами и «дорожкой» к корню легкого. Правый корень значительно увеличен в размерах, с четкими наружными контурами.

При постановке пробы Манту с 2 ТЕ РРD – Л - инфильтрат диаметром 14 мм. Диаскинтест – папула 7 мм.

Исследование мокроты 3-х- кратно на кислотоустойчивые микобактерии – КУМ (-) не обнаружены. Исследование мокроты методом ПЦР-РВ – ДНК МБТ (-) не обнаружена.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Перечислите группы риска по туберкулёзу (медицинские, социальные, эпидемиологические). Ответ:1) Первичный туберкулезный комплекс средней доли правого легкого в фазе инфильтрации (пневмоническая стадия), МВТ (-).

Первичный туберкулезный комплекс — форма первичного туберкулеза, при которой формируются 3 компонента специфического поражения: первичный аффект с перифокальной реакцией, туберкулез регионарного лимфатического узла и связующий их туберкулезный лимфангит.

2)Диф. диагностика с неспецифической пневмонией, опухолью легкого с метастазами в лимфатические узлы средостения, туберкулезов ВГЛУ, сифилитической гуммой, аневризмой сосудов, актиномикозом, ателектазом легкого.

3) 3-й режим химиотерапии.

Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца: 1.Rp.: Tab. Isoniazidi 0.3 N 50

D.S. По 2 таблетке 1 раз в сутки сут.доза -0,6 2.Rp.: Rifampicini 0,15

D. t. d; N. 30 in caps.

S. По 4 капсуле 1 раз в сутки сут.доза-0,6

3.Rp: Таb. Pirazinamidi 0,5 N60

D.S. По 4 табл. 1 раз в сутки сутдоза – 2,0 4. Rp.: Tab. Ethambutoli 0,4 № 100

D.S. По 4 таблетки 1 р/с

Фаза продолжения химиотерапии- 4 месяца: Изониазид + Рифампицин

4)Раннее/своевременное?

5)3 группа эпид. очага.

Мероприятия: изоляция больного, обследование контактных лиц, проведение дезинфекции (текущей и заключительной).

6) Эпидемиологические (контакт с больным туберкулезом человеком или животным) Медико-биологические: СД, язвенная болезнь, психоневрологическая патология, частые ОРВИ в анамнезе, хрон. заболевания различных органов и систем, длительный прием цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция, перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции)

Социальные: алкоголизм, наркомания, безработица, беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, миграция.

Ситуационная задача16

Больной В. 25 лет, водитель.

Считает себя больным в течение месяца, когда появился и стал усиливаться кашель, который был сухим, а затем – с небольшим количеством слизистой мокроты слизистого характера, общая слабость, ухудшился аппетит, похудел. При измерении температуры тела – отмечал повышение до 37,3 – 37,6° С. Лечился самостоятельно, состояние не улучшалось. Обратился к врачу поликлиники по месту жительства. Был направлен на флюорографию где были

выявлены изменения вверхней доле левого легкого, после чего больная был направлена на консультацию к фтизиатру.

Анамнез жизни. Живёт в селе в частном домеиз 3-х комнат. Проживает с ребёнком 12-ти лет. Является инвалидом II группы, не работает. В течение 5-ти лет страдает ревматоидным артритом, ежедневно получает 3 таблетки преднизолона. Муж умер от туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя 2 года назад.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Рост – 165 см, вес – 68 кг. Кожные покровы бледные. Пульс – 80/ мин, ритмичный. ЧДД – 18/мин.

Отмечается деформация мелких суставов кистей рук.

Перкуторно над лёгкими – лёгочный звук, приаускультации – везикулярное дыхание.

Анализ крови: Эр - 4,0·1012 / л, Hb – 110 г / л, Ц.п. - 0,9, Л. – 11,5·109 / л, э. - 1, п. - 5 %, с. - 68 %, лимф. - 19 %, мон. -

6 %, СОЭ - 25 мм / час.

В моче изменений не найдено.

Реакция Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула 5 мм. Диаскинтест – гиперемия 14 мм.

На рентгенограмме органов грудной клетки впрямой проекции в верхней доле левого легкого определяются две тени неправильной формы диаметром 5 и 10 мм средней интенсивности с нечеткими контурами (см.дополнительный файл).

В мокроте трёхкратно методом люминисцентной микроскопии кислотоустойчивые микобактерии не выявлены – КУМ (-). Исследование мокроты методом ПЦР – РВ ДНК МБТ не обнаружены.

1.Поставьте диагноз идайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

(Свежий) очаговый туберкулез левого легкого, МБТ - Клинико-морфологической особенностью очагового туберкулеза легких является малый объем специфических

изменений — они развиваются в отдельных легочных дольках 1—2 сегментов. Размеры каждого туберкулезного очага не превышают поперечного размера легочной дольки, т.е. 12 мм. Деструктивные изменения в очаге имеют минимальные размеры (менее 10 мм). Клинические проявления заболевания выражены слабо.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3. Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

3 режим ХТ

В фазе интенсивной терапии назначают 4 препарата 1-го ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев (60 доз). При отрицательных результатах микроскопических исследований мокроты после приема 60 суточных доз химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии по решению ВК.

Rp: Tabl. Isoniazidi 0,3 D.t.d. №100

S: Внутрь по 2 таблетки в сутки

Rp: Caps. Rifampicini 0,15 D.t.d. № 100

S: Внутрь по 4 капсулы в сутки

Rp: Tabl. Pirazinamidi 0,5 D.t.d. № 100

S: Внутрь по 3 таблетки в сутки

Rp.: Tabl. Ethambutoli 0,4 D.t.d. № 100

S: Внутрь по 4 таблетки в сутки

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

Своевременно К своевременно выявленным относятся неосложненные формы первичного туберкулеза, ограниченный

диссеминированный туберкулез, очаговый и ограниченный по протяженности инфильтративный туберкулез.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

3 группа.

Противоэпидемическая работа в очагах туберкулеза ведется совместно фтизиатрической и санитарноэпидемиологической службой, которая состоит из трех этапов: первичное обследование и проведение первичных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом и подготовка к снятию его с учета.

Первоочередными мероприятиями, которые необходимо выполнить в очагах туберкулезной инфекции являются: стационарное лечение больного; проведение заключительной (или текущей) дезинфекции; обследование контактных лиц (проведение флюорографического обследования, проб Манту, бактериологического обследования, общих клинических анализов); химиопрофилактика контактных; изоляция детей и подростков от бактериовыделителей; санитарно-гигиеническое просвещение больного и членов его семьи.

Лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции подлежат регулярному профилактическому обследованию на туберкулез 1 раз в 6 месяцев.

Важным этапом санитарной профилактики является дезинфекция в очаге туберкулеза. Дезинфекция может быть заключительной и текущей. Заключительная дезинфекция проводится после того, как больной выбыл из квартиры (госпитализирован, сменил место жительства, умер). Осуществляют заключительную дезинфекцию сотрудники организаций дезинфекционного профиля.

В очагах туберкулезной инфекции проводится обеззараживание помещения, предметов обстановки и других объектов, которые могут быть заражены и служить фактором передачи инфекции. Вещи подлежат камерной дезинфекции (постельное белье, верхняя и носильная одежда, ковры, дорожки, книги), кипячению (белье, посуда, игрушки, предметы ухода и т.п.). Помещение обрабатывают химическими растворами, ультрафиолетовым облучением, мусор и малоценные вещи сжигают.

Текущая дезинфекция должна выполнятся, в течение всего времени пребывания больного в очаге. Осуществляется самим больным или членамиего семьи. Медицинские работники противотуберкулезного учреждения обучают больного и членов его семьи правилам и методам проведения дезинфекции, правилам личной гигиены, контролирует наличие дезинфицирующих средств в очаге.

Больной должен собирать мокроту в специальные плевательницы с последующим ее обеззараживанием. Больному выделяют отдельную комнату, при невозможности – ее большую часть. В комнате оставляют вещи, которые легко поддаются дезинфекции, мытью, очищению и обеззараживанию. Мягкая мебель удаляется. У больного должны быть отдельная кровать, индивидуальные постельные принадлежности, предметы быта, посуда. Необходимо соблюдать правила личной гигиены (чистота рук и тела, своевременная смена белья и постельных принадлежностей).

Для определения круга контактных лиц в очаге туберкулеза по месту работы либо учебы, специалистами фтизиатрической и санитарно-эпидемиологической службы проводится эпидемиологическое обследование очага по месту работы или учебы. К числу контактных относят рабочих, служащих и учащихся, находящихся в окружении больного туберкулезом. Контактные лица, у которых от момента предыдущего обследования прошло более шести

месяцев, подлежат флюорографическому обследованию, дети и подростки – туберкулинодиагностике. В очаге туберкулеза по месту работы (учебы) обязательно должна проводится заключительная дезинфекция, силами специализированных дезинфекционных учреждений.

6. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: противопоказания, техника проведения, оценка результатов. Организация массовой иммунодиагностики.

Техника: применяют однограммовые туберкулиновые шприцы разового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной 70этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечение туберкулина из ампулы производят шприцем, которым осуществляют пробу Манту, и иглой N 0845 набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 в стерильный ватный тампон. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 ч.

Ситуационная задача 18

Пациент В., 66 лет, пенсионер, обратился в противотуберкулёзный диспансер с жалобами на общую слабость, повышение температуры до 37,8о С, кашель с мокротой и алой кровью до 100 мл в сутки, одышку при физической нагрузке.

Анамнез заболевания. В сентябре 2017 года пациент лечился по поводу двусторонней пневмонии в инфекционной больнице. При улучшении состояния был выписан для продолжения лечения амбулаторно с рекомендацией проконсультироваться у фтизиатра. Пациент после выписки к врачамне обращался, лечился самостоятельно. Ухудшение состояния стал отмечать в течение последних 2-х месяцев: постоянно стали беспокоить общая слабость, повышение температуры тела в течение дня до 37,2о – 37,5о С, редкий кашель. Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие,антибиотики, таблетки от кашля. Состояние не улучшалось, два дня назад появилось кровохарканье. Обратился в поликлинику по месту жительства, где после проведения рентгенографии органов грудной клетки, был направлен на консультацию к фтизиатру.

Анамнез жизни. Имеет среднее образование, работал на стройке. Женат, проживает с женой в частном доме в Воронеже. Курит. Злоупотребляет алкоголем. Из перенесенных заболеваний отмечает хр. панкреатит, хр. гепатит. 12 лет отбывал в местах лишения свободы, освободился в мае 2017 г. Туберкулёз у себя и близких родственников отрицает.

Объективно. Состояние средней тяжести. Астеничного телосложения. Рост– 170 см, вес – 60 кг. Периферических отёков нет. Пальцы рук в виде«барабанных палочек», ногти – «часовых стёкол». Пульс 90 уд/мин. ЧДД = 22/мин.

При обследовании кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно над лёгкими – коробочный звук. Аускультативно над лёгкими – дыхание везикулярное, сухие рассеянные хрипы, вдох=выдоху. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III межреберье, левая – по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по

Курлову: 16х12х11см.

Общий анализ крови: Эр - 3,2·1012 / л, Hb – 100 г / л, Ц.п. - 0,9, Л. – 10,5·109 / л, э. - 1, п. - 7 %, с. - 72 %, лимф. - 14 %, мон. - 6 %, СОЭ - 25 мм / час.

В анализах мочи изменений не найдено.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции по всем лёгочным полям определяются полиморфные очаги с нечёткими контурами, местами сливающиеся в фокусы. Корни лёгких не структурны, деформированы, фиброзно изменены, подтянуты кверху.

При постановке пробы Манту с 2 ТЕ РРD – Л - инфильтрат диаметром 12 мм. Диаскинтест – папула

5 мм.

Исследование мокроты 3-х- кратно на кислотоустойчивые микобактерии – КУМ (+). Исследование мокроты методом ПЦР-РВ – ДНК МБТ (+), выявлена устойчивость к рифампицину.

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

Хронический диссеминированный туберкулез легких. МБТ +. Плеврит Отмечают горизонтальное расположение ребер и более низкое стояние куполов диафрагмы. В

связи с фиброзом и уменьшением объема верхних долей тени корней легких симметрично подтянуты вверх (симптом «плакучей ивы»). Тень сердца на рентгенограмме имеет срединное положение, а его поперечный размер в области крупных сосудов сужен («капельное сердце»). Остаточные изменения после подострого и хронического диссеминированного туберкулеза легких на рентгенограммах имеют вид множественных очаговых теней высокой интенсивности в обоих легких.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3. Определите режим химиотерапии ивыпишите препараты в форме рецептов.

4 режим химиотерапии. В интенсивной фазе назначаются 6 препаратов: капреомицин, левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, аминосалициловая кислота, протионамид или этионамид.

Длительность интенсивной фазы должна составлять 8 месяцев и более до получения 2 последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в 1 месяц. При малых формах ТБ и отсутствии бактериовыделения методами микроскопии и посева длительность

интенсивной фазы может быть уменьшена до 3 месяцев.

В фазе продолжения лечение проводится с отменой капреомицина минимум четырьмя препаратами: левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин/теризидон, аминосалициловая кислота, протионамид или этионамид. Длительность фазы продолжения лечения — не менее 12 месяцев. При непереносимрости левофлоксацина он может быть заменен на моксифлоксацин. Фаза интенсивной терапии (6 препаратов в течение 3 месяцев)

1. Rр. Capreomycini 0,75 D.t.d. №10 in flac.

S. Содержимое флакона развести в 2 мл лидокаина, вводить в/м

2.Rp: Levofloxacini 0,5 D.t.d: N 10 in tabl. S: По 3 таблетки 1 раз в сутки

3.Rp: Pirazinamidi 0,5

D.t.d. N 10 in tabl.

D.S. По 4 табл. 1 раз в сутки

4.Rp.: Cycloserini 0,25 D.t.d: N 10 in tabl.

S. По 1 таблетке 3 раза в сутки

5.Rp.: Ethionamidi 0,25

D.t.d. N 10 in tabl.

S. По 1 таблетки 3 раза в сутки

6. Rp.: Pask 0,5 D.t.d. N 10 in tabl.

D.S. внутрь по 24 таблетки 1 раз в сутки, запивая кислыми жидкостями

Фаза продолжения (4 препарата: левофлоксацин, пиразинамид + 2 других резервных препарата в течение 12 месяцев)

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

Позднее выявление

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

2 группа. Противоэпидемическая работа в очагах туберкулеза ведется совместно фтизиатрической и санитарноэпидемиологической службой, которая состоит из трех этапов: первичное обследование и проведение первичных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом и подготовка к снятию его с учета.

Первоочередными мероприятиями, которые необходимо выполнить в очагах туберкулезной инфекции являются: стационарное лечение больного; проведение заключительной (или текущей) дезинфекции; обследование контактных лиц (проведение флюорографического обследования, проб Манту, бактериологического обследования, общих клинических анализов); химиопрофилактика контактных; изоляция детей и подростков от бактериовыделителей; санитарно-гигиеническое просвещение больного и членов его семьи.

Лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции подлежат регулярному профилактическому обследованию на туберкулез 1 раз в 6 месяцев.

Важным этапом санитарной профилактики является дезинфекция в очаге туберкулеза. Дезинфекция может быть заключительной и текущей. Заключительная дезинфекция проводится после того, как больной выбыл из квартиры (госпитализирован, сменил место жительства, умер). Осуществляют заключительную дезинфекцию сотрудники организаций дезинфекционного профиля.

В очагах туберкулезной инфекции проводится обеззараживание помещения, предметов обстановки и других объектов, которые могут быть заражены и служить фактором передачи инфекции. Вещи подлежат камерной дезинфекции (постельное белье, верхняя и носильная одежда, ковры, дорожки, книги), кипячению (белье, посуда, игрушки, предметы ухода и т.п.). Помещение обрабатывают химическими растворами, ультрафиолетовым облучением, мусор и малоценные вещи сжигают.

Текущая дезинфекция должна выполнятся, в течение всего времени пребывания больного в очаге. Осуществляется самим больным или членамиего семьи. Медицинские работники противотуберкулезного учреждения обучают больного и членов его семьи правилам и методам проведения дезинфекции, правилам личной гигиены, контролирует наличие дезинфицирующих средств в очаге.

Больной должен собирать мокроту в специальные плевательницы с последующим ее обеззараживанием. Больному выделяют отдельную комнату, при невозможности – ее большую часть. В комнате оставляют вещи, которые легко поддаются дезинфекции, мытью, очищению и обеззараживанию. Мягкая мебель удаляется. У больного должны быть отдельная кровать, индивидуальные постельные принадлежности, предметы быта, посуда. Необходимо соблюдать правила личной гигиены (чистота рук и тела, своевременная смена белья и постельных принадлежностей).

Для определения круга контактных лиц в очаге туберкулеза по месту работы либо учебы, специалистами фтизиатрической и санитарно-эпидемиологической службы проводится эпидемиологическое обследование очага по месту работы или учебы. К числу контактных относятрабочих, служащих и учащихся, находящихся в окружении больного туберкулезом. Контактные лица, у которых от момента предыдущего обследования прошло более шести месяцев, подлежат флюорографическому обследованию, дети и подростки – туберкулинодиагностике. В очаге туберкулеза по месту работы (учебы) обязательно должна проводится заключительная дезинфекция, силами специализированных дезинфекционных учреждений.

6. Проба с Диаскинтестом: техника проведения, оценка результатов. Организация массовой иммунодиагностики.

Ситуационная задача 19

Больная Б. 67 лет, пенсионерка. Ранее работала бухгалтером.

Поступила в стационар противотуберкулезного диспансера с жалобами на общую слабость, кашель с мокротой, субфебрильную температуру тела.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение месяца., когда появилась общая слабость, ухудшился аппетит, усилился кашель с выделением слизистой мокроты без запаха, стала терять в весе. Обратилась к участковому терапевту и была госпитализирована в эндокринологическое отделение с подозрением на декомпенсацию сахарного диабета, где при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки обнаружена патология. Больная после консультации фтизиатра была переведена в противотуберкулезный диспансер.

Анамнез жизни. У матери в детстве был туберкулез органов дыхания. Страдает хроническим панкреатитом и сахарным диабетом 2 типа средней тяжести в течение 11 лет. Питается плохо. Курит в течение 40 лет. Последнее флюорографическое обследование проходила 3 года назад – патологии не было выявлено.

Объективно. Кожные покровы серого цвета. Рост – 165 см, вес – 60 кг. Голос хриплый. Над верхними отделами грудной клетки справа усилено голосовое дрожание, притуплен перкуторный звук. При аускультации здесь же на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Реакция Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула 14 мм. Диаскинтест ® - папула 16 мм.

На обзорной рентгенограмме и томограмме органов грудной клетки в 1 и 2 сегментах правого легкого неоднородное затемнение с участком просветления диаметром 10 мм с очагами в окружающей легочной ткани, множественные очаги средней интенсивности в нижних и средних отделах правого легкого (см. дополнительный файл).

В мокроте методом люминесцентной микроскопии в 2-х анализах выявлены кислотоустойчивые микобактерии – 25-30 в поле зрения, методом ПЦР-РВ обнаружена ДНК МБТ с устойчивостью к изониазиду.

При бронхоскопии на слизистой верхнедолевого бронха справа выявлен округлой формы инфильтрат диаметром 8 мм ярко-красного цвета.

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

Инфильтративный туберкулез верхней области правого легкого, фаза распада. МБТ +. Клиникоморфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию процесса. Возникает инфильтративный туберкулез на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления. При распаде инфильтрата, чаще в его центральных отделах, выявляют образовавшиеся полости. В нижележащих отделах легкого нередко обнаруживают очаги бронхогенного обсеменения.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3. Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

2 режим. При устойчивости к изониазиду по данным МГМ назначают стандартный режим из пяти препаратов: рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон, аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин)

Rp: Caps. Rifampicini 0,15

D.t.d. №100 S: Внутрь по 4 капсулы в сутки

Rp: Tabl. Pirazinamidi 0,5

D.t.d. №100 S: Внутрь по 3 таблетки в сутки.

Rp.: Tabl. Ethambutoli 0,4

D.t.d. №100 S: Внутрь по 4 таблетки в сутки

Rp: Kanamycini 1,0 D.t.d. №100.

S: В/м по 1г 1раз в сутки

Rp: Tabl. Levofloxacini 0,5 D.t.d. №50

S.: Внутрь по 2 таблетки в сутки

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

несвоевременное (распад инфильтрата)

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзнойинфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

2 группа. В очагах туберкулезной инфекции проводится обеззараживание помещения, предметов обстановки и других объектов, которые могут быть заражены и служить фактором передачи инфекции. Вещи подлежат камерной дезинфекции (постельное белье, верхняя и носильная одежда, ковры, дорожки, книги), кипячению (белье, посуда, игрушки, предметы ухода и т.п.). Помещение обрабатывают химическими растворами, ультрафиолетовым облучением, мусор и малоценные вещи сжигают.

Текущая дезинфекция должна выполнятся, в течение всего времени пребывания больного в очаге. Осуществляется самим больным или членами его семьи. Медицинские работники противотуберкулезного учреждения обучают больного и членов его семьи правилам и методам проведения дезинфекции, правилам личной гигиены, контролирует наличие дезинфицирующих средств в очаге.

6. Виды лекарственной устойчивости возбудителя и методы ее определения.

Ситуационная задача 20

Больной Б., 45 лет, не работает, поступил в наркологическое отделение ЦРБ с диагнозом: Острое отравление суррогатами алкоголя. Цирроз печени, декомпенсация. В отделении было проведено рентгенологическое обследование органов грудной полости, где были выявлены изменения в легких. После лечения отравления и стабилизации состояния переведен в противотуберкулезный диспансер на обследование.

Анамнез жизни. Курит, злоупотребляет спиртными напитками. Не проходил флюорографического обследования 3 года. Последние 5 лет не работает. Живет с братом 40 лет в 1-комнатоной квартире.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела – 37,6 °С. Рост 182 см, вес 65 кг. Кожные покровы бледные, сухие, цианоз губ. Число дыханий 24 в 1 мин. Пульс 100 уд. / мин., АД – 140/90 мм рт. ст. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, край ее при пальпации болезненный.

Реакция Манту с 2 ТЕ РРD-Л – папула 9 мм. Диаскинтест – папула 10 мм.

Общий анализ крови: Эр – 2,82·1012 / л, Hb – 92 г / л, Л. – 10,5·109 / л, э.-1 %, п.-3 %, с. - 60 %, лимф. - 26 %, мон. - 10 %, СОЭ – 33 мм / час.

Общий анализ мочи: мутная, реакция кислая, белок 0,03 г/л, лейкоциты – 10-12 в п/зр., эритр. – един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.

Общий анализ мокроты: лейкоц. – 6-8 в п/зр., эпителий плоский – 3-5 в п/зр., эпителий альвеолярный – единичн. в препарате, КУМ (+), обильно.

Исследование мокроты методом ПЦР – РВ: обнаружена ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки – верхняя доля левого легкого уменьшена в объеме, в ее структуре определяется кольцевидной формы тень диаметром 5,5 х 3,7 см с плотной стенкой толщиной от 0,3 до 0,7 см на фоне выраженных фиброзных изменений вокруг. Корень левого легкого деформирован, смещен вверх. Трахея смещена влево. В верхних и средних отделах правого легкого, левом легком определяются множественные полиморфные очаги (см. дополнительный файл).

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз идайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

1 ФКТ верхушки левого легкого, фаза обсеменения, МБТ +, 2 а гр.ДУ(но это не точно!)

Почему ФКТ? – кольцевидная тень с толстой стенкой. Обсеменение – множественные очаги.

Корень левого легкогодеформирован – симптом плакучей ивы

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3. Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4 режим.

Винтенсивной фазе назначаются 6 препаратов: капреомицин, левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, аминосалициловая кислота, протионамид или этионамид. Длительность интенсивной фазы должна составлять 8 месяцев и более до получения 2 последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в 1 месяц. При малых формах ТБ и отсутствии бактериовыделения методами микроскопии и посева длительность интенсивной фазы может быть уменьшена до 3 месяцев.

Вфазе продолжения лечение проводится с отменой капреомицина минимум четырьмя препаратами: левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин/теризидон, аминосалициловая кислота, протионамид или этионамид. Длительность фазы продолжения лечения — не менее 12 месяцев. При непереносимрости левофлоксацина он может быть заменен на моксифлоксацин.

№10 in flac.

S. Содержимое флакона развести в 2 мл лидокаина, вводить в/м

2. Rp: Levofloxacini 0,5 D.t.d: N 10 in tabl. S: По 3 таблетки 1 раз в сутки

3.Rp: Pirazinamidi 0,5 D.t.d. N 10 in tabl.

D.S. По 4 табл. 1 раз в сутки

4.Rp.: Cycloserini 0,25 D.t.d: N 10 in tabl.

S. По 1 таблетке 3 раза в сутки

5.Rp.: Ethionamidi 0,25

D.t.d. N 10 in tabl.

S. По 1 таблетки 3 раза в сутки

6. Rp.: Pask 0,5 D.t.d. N 10 in tabl.

D.S. внутрь по 24 таблетки 1 раз в сутки, запивая кислыми жидкостями

Фаза продолжения (4 препарата: левофлоксацин, пиразинамид + 2 других резервных препарата в течение 12 месяцев)

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

несвоевременно

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

очаг 1. Противоэпидемическая работа в очагах туберкулеза ведется совместно фтизиатрической и санитарноэпидемиологической службой, которая состоит из трех этапов: первичное обследование и проведение первичных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом и подготовка к снятию его с учета.

Первоочередными мероприятиями, которые необходимо выполнить в очагах туберкулезной инфекции являются: стационарное лечение больного; проведение заключительной (или текущей) дезинфекции; обследование контактных лиц (проведение флюорографического обследования, проб Манту, бактериологического обследования, общих клинических анализов); химиопрофилактика контактных; изоляция детей и подростков от бактериовыделителей; санитарно-гигиеническое просвещение больного и членов его семьи.

Лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции подлежат регулярному профилактическому обследованию на туберкулез 1 раз в 6 месяцев.

Важным этапом санитарной профилактики является дезинфекция в очаге туберкулеза. Дезинфекция может быть заключительной и текущей. Заключительная дезинфекция проводится после того, как больной выбыл из квартиры (госпитализирован, сменил место жительства, умер). Осуществляют заключительную дезинфекцию сотрудники организаций дезинфекционного профиля.

В очагах туберкулезной инфекции проводится обеззараживание помещения, предметов обстановки и других объектов, которые могут быть заражены и служить фактором передачи инфекции. Вещи подлежат камерной дезинфекции (постельное белье, верхняя и носильная одежда, ковры, дорожки, книги), кипячению (белье, посуда, игрушки, предметы ухода и т.п.). Помещение обрабатывают химическими растворами, ультрафиолетовым облучением, мусор и малоценные вещи сжигают.

Текущая дезинфекция должна выполнятся, в течение всего времени пребывания больного в очаге. Осуществляется самим больным или членамиего семьи. Медицинские работники противотуберкулезного учреждения обучают больного и членов его семьи правилам и методам проведения дезинфекции, правилам

личной гигиены, контролирует наличие дезинфицирующих средств в очаге.

Больной должен собирать мокроту в специальные плевательницы с последующим ее обеззараживанием. Больному выделяют отдельную комнату, при невозможности – ее большую часть. В комнате оставляют вещи, которые легко поддаются дезинфекции, мытью, очищению и обеззараживанию. Мягкая мебель удаляется. У больного должны быть отдельная кровать, индивидуальные постельные принадлежности, предметы быта, посуда. Необходимо соблюдать правила личной гигиены (чистота рук и тела, своевременная смена белья и постельных принадлежностей).

Для определения круга контактных лиц в очаге туберкулеза по месту работы либо учебы, специалистами фтизиатрической и санитарно-эпидемиологической службы проводится эпидемиологическое обследование очага по месту работы или учебы. К числу контактных относят рабочих, служащих и учащихся, находящихся в окружении больного туберкулезом. Контактные лица, у которых от момента предыдущего обследования прошло более шести месяцев, подлежат флюорографическому обследованию, дети и подростки – туберкулинодиагностике. В очаге туберкулеза по месту работы (учебы) обязательно должна проводится заключительная дезинфекция, силами специализированных дезинфекционных учреждений.

6. Основные принципы лечения больных туберкулезом. Принципы химиотерапии туберкулёза.

Ситуационная задача 21

Больной Т. 53 года. Не работает. Ранее работал электриком.

Считает себя больным с конца мая 2019 г., когда без видимой причины повысилась температура тела до 38°С, появились общая слабость, потливость, сухой кашель, колющая боль в левой половине грудной клетки. Обратился 31 мая в районную больницу, где при рентгенологическом обследовании выявлено затемнение в нижнем отделе левой половины грудной клетки. Поставлен диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Получал лечение антибиотиками широкого спектра действия, включая левофлоксацин. При контрольном рентгенологическом обследовании выявлен экссудат в левой плевральной полости. При плевральной пункции было удалено 1000,0 мл серозного экссудата.

Анамнез жизни. С 2010г. по 2013г. состоял на учете в противотуберкулезном диспансере по поводу инфильтративного туберкулеза верхней доли левого легкого. Был снят с учета по выздоровлении. Из перенесенных заболеваний отмечает травму грудной клетки в 2008 г., сотрясение головногомозга в 2005 г. Проживает в частном доме из 3 комнат, без коммунальных удобств, с женой и сыном 16 лет. Последний раз проходил флюорографическое обследование в 2018 г. – данных за активный туберкулез не было выявлено. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,4°С. Рост 170 см, вес 67 кг. Кожные покровы бледные, число дыханий 28 в 1 мин. При перкуссии грудной клетки слева в нижне-боковых отделах – притупление, при аускультации здесь же дыхание резко ослаблено, хрипов нет.

Анализ крови: Эр – 4,78·1012 / л, Hb – 140 г / л, л.– 6,0·109 / л, э.-1 %, п.-5 %, с. - 61 %, лимфоциты - 31 %, моноциты - 2 %, СОЭ - 25 мм / час.

В мокроте КУМ (-) методами прямой и люминесцентной микроскопии. Реакция Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула 19 мм. Диаскинтест - папула 16 мм.

На обзорной рентгенограмме легких за 2013 г. – на верхушке левого легкого - гомогенный фокус 1,5 см в диаметре высокой интенсивности с четкими контурами. На рентгенограмме легких от 31 мая 2019 г. слева интенсивная тень от купола диафрагмы до 2 ребра с косой внутренней границей. На латерограмме на левом боку эта тень меняет свою форму и располагается вдоль реберного края слоем 1 см. После аспирации экссудата слева на верхушке выявлен высокой интенсивности гомогенный фокус 1,5 см в диаметре с четкими контурами (см. дополнительный файл).

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз идайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания. Туберкулема верхней доли левого легкого. Левосторонний экссудативный плеврит.МБТ(-). 1 б ДУ. Туберкулема – казеозно-некротическое образование более 12мм с двухслойной стенкой (внутренний – грануляционный, наружный – фиброзныый). Истинная – образуется на месте очага и инфильтрата, в ней есть остатки каркаса легочной ткани. Ложная – это заполненная каверна. Образуется часто из-за погрешностей лечения. Солитарная – один очаг казеоза в капсуле, конгломератная – много очагов под единой капсулой. Слоистая – казеозное ядро в центре, по переферии чередование фиброза и казеоза. Деструкция может быть в форме серпа, распадается туберкулема с переферии, а не с центра, там есть микроциркуляция еще и клетки могут прибежать и сожрать кусок казеоза.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

с раком, доброкачественной опухолью, пневмонией.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов. РХТ 2 (интенсивная фаза). 3 мес:

Rp: Caps. Rifampicini 0,15 № 100 D.S: Внутрь по 4 капсулы в сутки Rp: Tabl. Pirazinamidi 0,5 № 100 D.S: Внутрь по 3 таблетки в сутки. Rp.: Tabl. Ethambutoli 0,4 № 100 D.S: Внутрь по 4 таблетки в сутки Rp: Kanamycini 1,0

D.t.d. №100.

S: В/м по 1г 1раз в сутки

Rp: Tabl. Levofloxacini 0,5 № 50 D.S.: Внутрь по 2 таблетки в сутки

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом. Своевременно

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

3 эпид. группа очага туберкулезной инфекции. План противоэпидемических мероприятий: 1) произвести заключительную дезинфекцию

2) проводить текущую дезинфекцию с плевательницами, посудой, остатков пищи, мокроты, грязного белья, помещений и т.д.

3) диспансерное наблюдение за контактными с проведением химиопрофилактики

4) санитарно-гигиеническое просвещение больного и членов семьи

6.Химиотерапия туберкулеза: основные противотуберкулезные препараты (показания и противопоказания к назначению).

Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин Изониазид.

Показания: Профилактика и лечение активного туберкулеза любой локализации (основной препарат) - только в сочетании с другими ПТП.

Противопоказания: Индивидуальная непереносимость препарата. Эпилепсия. Тяжелые психозы. Склонность к судорожным припадкам. Полиомиелит в анамнезе. Токсический гепатит в анамнезе вследствие приема препаратов ГИНК. Острая печеночная и почечная недостаточность.

Рифампицин. Показания:

•Лечение туберкулеза (основной препарат, применять только в сочетании с другими ПТП в связи с быстрым развитием устойчивости).

•Профилактика и лечение атипичных микобактериозов у ВИЧ-инфицированных пациентов (в сочетании с азитромицином, ципрофлоксацином и др.).

•Лепра (в сочетании с клофазимином, дапсоном, этионамидом и др.).

•Тяжелые формы стафилококковой инфекции, вызванные MRSA (в сочетании с фузидиевой кислотой, ванкомицином и др.).

•Легионеллез (в сочетании с макролидами).

•Профилактика менингита у носителей менингококка, а также профилактика инфекций, вызванных

H.influenzae типа B.

•Несмотря на широкие терапевтические возможности рифампицина, в каждом случае следует оценивать потенциальную пользу его назначения конкретному пациенту и риск распространения устойчивости и

потери значения рифампицина в качестве основного ПТП, которому в настоящее время нет альтернативы.

Противопоказания: Индивидуальная непереносимость препарата. Тяжелые заболевания печени. Пиразинамид.

Показания: лечение активного туберкулеза любой локализации - только в сочетании с другими ПТП. Противопоказания: Индивидуальная непереносимость препарата. Тяжелые заболевания почек и печени. Подагра. Тяжелые нарушения функции ЖКТ. Гипотиреоз. Эпилепсия. Психозы.

Этамбутол.

Показания: лечение активного туберкулеза любой локализации - только в сочетании с другими ПТП Противопоказания: Индивидуальная непереносимость препарата. Неврит зрительного нерва любой этиологии. Катаракта. Диабетическая ретинопатия. Воспалительные заболевания глаз. Возраст до 2 лет.

Стрептомицин.

Показания: лечение активного туберкулеза в сочетании с другими ПТП. Противопоказания: Индивидуальная непереносимость.

Ситуационная задача 22

Больной М., 46 лет, не работает.

Жалобы на общую слабость, головную боль,повышение температуры тела до 39° С.

Анамнез заболевания. Впервые туберкулез легких был выявлен 2,5 года назад во время отбывания наказания в местах лишения свободы, лечился в тюремнойбольнице. Год назад был освобожден, но в противотуберкулезный диспансер не явился, лечение не продолжил. Около двух месяцев назад стал отмечать ухудшение состояния: появились недомогание, общая слабость, периодически повышалась температура тела. К врачу не обращался. В течение последней недели температура повысилась до 38°С. Лечился амбулаторно с

диагнозом «грипп», состояние не улучшалось, появилась головная боль, нарастающая по интенсивности, рвота. Больной в порядке скорой помощи был доставлен в БСМП и после рентгенологического обследования переведен в противотуберкулезный стационар.

Анамнез жизни. В детстве перенес корь, скарлатину. Три года назад был выявлен гепатит С. Курит, употребляет спиртные напитки, наркотики. В настоящее время нигде не работает. Проживает с матерью,сестрой 40летнего возраста, ее мужем и сыном 16 лет в частном доме со всеми удобствами. Имеет отдельную комнату.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание спутанное. На вопросы отвечает односложно. Отмечается светобоязнь. Сглажена правая носогубная складка, девиация языка вправо. Сходящееся косоглазие справа. Положительный симптом Бехтерева. Напряжение мышц затылка. Правосторонний спастический гемипарез. В легких над всеми легочными полями рассеянные сухие хрипы. Пульс 96 уд./мин., АД 100/70мм рт. ст.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции на фоне сетчатой деформации легочного рисунка в верхних и средних отделах легких видна диссеминация, состоящая из очагов мелкого и среднего размера, средней интенсивности, сливающихся в фокусы. В отдельных фокусах определяются участки просветления (см. дополнительный файл).

При спинномозговой пункции получена прозрачная желтоватая жидкость. Белок – 10,3 г/л, реакция Панди

++++, цитоз 694 кл/мкл, лимфоциты - 95%, нейтрофилы - 5%, глюкоза - 0,51 ммоль/л, хлориды - 94,3 ммоль/л. Реакция Манту с 2 ТЕ РРD-Л – отрицательная. Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест®) – гиперемия 15мм.

В мокроте КУМ (+) методами прямой и люминесцентной микроскопии, обнаружена ДНК МБТ методом ПЦР с устойчивостью к рифампицину.

Анализ крови: Эр – 3,3·1012 / л, Hb – 93 г / л, л. – 12,4·109 / л, э.- 1 %, п.- 10%, с. - 59%, лимфоциты - 18%, моноциты - 12%, СОЭ – 58 мм / час.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз идайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания. Подострый диссеменированный туберкулез. Менингоэнцефалит. МБТ(+).

Подострый это форма при которой очаги 5-10 мм располагаются чаще в верхушках и средних отделах, при лимфогенной диссеминации могут с одной стороны только в прикорневой зоне, имеют тенденцию к слиянию и распаду, редко образуется штампованная каверна с тонкими стеночками.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

С другими менингитами по ликвору.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов. РХТ 2 (интенсивная фаза) 3 мес:

Rp.: Tab. Isoniazidi 0.3 N 50

D.S. По 2 таблетке 1 раз в сутки сут.доза-0,6 Rp: Tabl. Pirazinamidi 0,5 № 100

D.S: Внутрь по 3 таблетки в сутки. Rp.: Tabl. Ethambutoli 0,4 № 100 D.S: Внутрь по 4 таблетки в сутки Rp: Kanamycini 1,0

D.t.d. №100.

S: В/м по 1г 1раз в сутки

Rp: Tabl. Levofloxacini 0,5 № 50 D.S.: Внутрь по 2 таблетки в сутки

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом. Позднее

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

1 эпид. группа очага туберкулезной инфекции План противоэпидемических мероприятий: 1) Изолировать больного (госпитализировать) 2) произвести заключительную дезинфекцию

3) проводить текущую дезинфекцию с плевательницами, посудой, остатков пищи, мокроты, грязного белья, помещений и т.д.

4) диспансерное наблюдение за контактными с проведением химиопрофилактики

5) санитарно-гигиеническое просвещение больного и членов семьи

6. Химиотерапия туберкулеза: резервные противотуберкулезные препараты (показания и противопоказания к назначению к назначению).

Резервные препараты: этионамид, протионамид, циклосерин, капреомицин, канамицин, амикацин, рифабутин, ципрофлоксацин, офлоксацин, парааминосалициловая кислота (ПАСК).

Этионамид.

Показания: Лечение туберкулеза (только при неэффективности других ПТП).

Противопоказания: Острый гастрит. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенный колит. Цирроз печени и другие заболевания печени в фазе обострения. Беременность. Индивидуальная непереносимость препарата. Возраст до 14 лет.

Протионамид Показания: Лечение туберкулеза (только при неэффективности других ПТП).

Противопоказания: Острый гастрит. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенный колит. Цирроз печени и другие заболевания печени в фазе обострения. Беременность. Индивидуальная непереносимость препарата. Возраст до 14 лет.

Циклосерин. Показания:

•Туберкулез (легочный и внелегочный) - на всех стадиях и при всех формах заболевания.

•Хронические формы туберкулеза, вызываемые микобактериями, устойчивыми к другим ПТП.

•Атипичные микобактериозы, вызываемые комплексом M.avium-intracellulare, M.xenopi и др.

•Перекрестной устойчивости к циклосерину и др. ПТП у множественнорезистентных микобактерий не наблюдается.

•При использовании циклосерина в составе комбинированной терапии для лечения устойчивых форм

туберкулеза резистентность к нему развивается очень медленно.

Противопоказания: Беременность. Кормление грудью. Почечная недостаточность. Индивидуальная непереносимость препарата. Психозы. Эпилепсия.

Капреомицин.

Показания: Применяется как резервный ПТП при развитии устойчивости к препаратам I ряда или их плохой переносимости.

Противопоказания: Индивидуальная непереносимость препарата. Беременность. Кормление грудью. Детский возраст.

Канамицин.

Показания: Применяется как резервный ПТП при развитии устойчивости к препаратам I ряда или их плохой переносимости Противопоказания: Индивидуальная непереносимость.

Амикацин.

Показания: Применяется как резервный ПТП при развитии устойчивости к препаратам I ряда или их плохой переносимости Противопоказания: Индивидуальная непереносимость.

Рифабутин. Показания:

•Туберкулез различной локализации, вызванный рифампицинорезистентными, но чувствительными к рифабутину, штаммами M.tuberculosis (в сочетании с другими ПТП).

•Лечение инфекций, вызванных комплексом M.avium-intracellulare и другими атипичными микобактериями.

•Профилактика атипичных микобактериозов у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Противопоказания: Индивидуальная непереносимость препарата. Тяжелые заболевания печени. Беременность. Кормление грудью. Возраст до 14 лет.

Ципрофлоксацин.

Показания: Применяется как резервный ПТП при развитии устойчивости к препаратам I ряда или их плохой переносимости.

Противопоказания: Индивидуальная непереносимость. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Беременность.

Офлоксацин.

Показания: Применяется как резервный ПТП при развитии устойчивости к препаратам I ряда или их плохой переносимости.

Противопоказания: Индивидуальная непереносимость. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Беременность.

ПАСК.

Показания: используют в случае непереносимости других ПТП или множественной устойчивости микобактерий. Противопоказания: Тяжелые заболевания почек и печени. Амилоидоз. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Неконтролируемая сердечная недостаточность. Индивидуальная непереносимость препарата. Беременность. Кормление грудью.

Ситуационная задача 23

Больной К. 30 лет, программист.

Считает себя больным в течение месяца, когда появилась общая слабость, недомогание, снижение работоспособности. Через 2 недели от начала заболевания появился кашель с небольшим количеством мокроты слизистого характера, ухудшился аппетит, похудел на 5 кг. При измерении температуры тела – отмечал повышение до 37,3 – 37,6° С. Лечился самостоятельно, состояние не улучшалось. Обратился к врачу поликлиники по месту жительства. Был направлен на флюорографию где были выявлены изменения в верхней доле левого легкого, после чего больной был направлен на консультацию к фтизиатру.

Анамнез жизни. Сопутствующие заболевания - язвенная болезнь (последнее обострение полгода назад), частые ОРВИ. Питается плохо. Курит, часто употребляет алкоголь. Проживает в 1-комнатной квартире. Разведен, дочь 5 лет сматерью живут отдельно. Последняя флюорография 1 год назад – патологии не было выявлено.

Объективно. Кожные покровы бледные. Рост – 177 см, вес – 70 кг. При аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Реакция Манту с 2 ТЕ РРD – Л – папула 12 мм.

На обзорной рентгенограмме легких в верхней доли левого легкого определяется затемнение неправильной формы размером 6х5х3 см средней интенсивности с нечеткими контурами, в центре – просветление диаметром 15 мм. Корни структурны, синусы свободны (см. дополнительный файл).

Анализ крови: Эр – 3,4·1012 / л, Hb – 102 г / л, л.– 10,4·109 / л, э.- 1 %, п.- 8%, с. - 59%, лимфоциты - 20%, моноциты - 12%, СОЭ – 58 мм / час.

В мокроте выявлены кислотоустойчивые микобактерии – 25-30 в поле зрения.

Исследование мокроты методом ПЦР-РВ – обнаружена ДНК МБР (+), устойчивость к изониазиду. Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз идайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания. Инфильтративный туберкулез верхней доли левого лёгкого в фазе распада. МБТ(+).

Инфильтративный туберкулез - наиболее часто встречающаяся форма вторичного туберкулеза с образованием с формированием фокусов казеозно-экссудативного воспаления не менее 12 мм диаметром, склонностью к распаду и бактериовыделению.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

Пневмония, микобактериозы, инфаркт легкого, абсцесс лёгкого, застойные явления в лёгких, лимфогранулематоз, пневмокониозы, паразиты, ретенционная киста бронха

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов. 2 РХТ (интенсивная фаза) 3 мес:

Rp: Caps. Rifampicini 0,15 № 100 D.S: Внутрь по 4 капсулы в сутки Rp: Tabl. Pirazinamidi 0,5 № 100 D.S: Внутрь по 3 таблетки в сутки. Rp.: Tabl. Ethambutoli 0,4 № 100 D.S: Внутрь по 4 таблетки в сутки Rp: Kanamycini 1,0

D.t.d. №100.

S: В/м по 1г 1раз в сутки

Rp: Tabl. Levofloxacini 0,5 № 50 D.S.: Внутрь по 2 таблетки в сутки

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом. Несвоевременное

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

2 эпид. группа очага туберкулезной инфекции План противоэпидемических мероприятий: 1) произвести заключительную дезинфекцию

2) проводить текущую дезинфекцию с плевательницами, посудой, остатков пищи, мокроты, грязного белья, помещений и т.д.

3) диспансерное наблюдение за контактными с проведением химиопрофилактики

4) санитарно-гигиеническое просвещение больного и членов семьи

6.Превентивная химиотерапия (химиопрофилактика) – организация, показания.

Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных химиопрепаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения и заболевания. Назначение химиопрепаратов уменьшает популяцию МБТ в организме человека и снижает вероятность заболевания в 5—7 раз. Различают первичную и вторичную химиопрофилактику. Первичную химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ (с отрицательной реакцией на туберкулин), как кратковременное неотложное мероприятие в очагах туберкулезной инфекции. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным МБТ людям, т.е. положительно реагирующим на туберкулин. Клинико-рентгенологические признаки активного туберкулеза у них отсутствуют, но в органах могут быть остаточныеизменения после ранее перенесенного туберкулеза.

Химиопрофилактика показана новорожденным, вакцинированным БЦЖ, если у матери после родов был выявлен туберкулез. У детей, подростков и взрослых ее применяют после первичного инфицирования, при контакте с больным активным туберкулезом, а также лицам с признаками перенесенного туберкулеза.

Ситуационная задача 24

Больная Г., 29 лет, домохозяйка.

Жалобы на боль в горле при глотании, осиплость голоса, общую слабость, плохой аппетит, похудение за последние 6 месяцев на 17 кг.

Анамнез заболевания. Заболела 1 год назад, когда появилась боль в горле без повышения температуры тела. Боль возникала периодически, главным образом после долгого разговора. Через 2 месяца боль стала иметь постоянный характер, усиливалась после разговора и приема пищи. Обратилась к отоларингологу, который назначил лечение по поводу хронического фарингита. Лечилась в течение года, периодически получала курсы антибиотиков, в том числе – фторхинолоны. Лечение давало временное улучшение, но затем вновь появлялись боль в горле и охриплость голоса. Постепенно стала нарастать общая слабость, повышенная утомляемость, появилась потливость, периодически повышалась температура тела до 37, 3 – 37,4° С, ухудшился аппетит, стала терять вес. Несколько дней назад обратилась в ЛОР-отделение городской больницы, где перед госпитализацией рекомендовали пройти флюорографическое обследование. Выявлена патология в легких. Анамнез жизни. В детстве болела краснухой, частые ОРВИ, 4 года назад был выявлен хронический сальпингооофорит. Проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире с мужем. За 7 лет супружеской жизни беременностей не наступало.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, бледная. Рост 165 см, вес 48 кг. Частота дыханий 22 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 72 уд./мин., АД 120/75 мм рт. ст.

Анализ крови: Эр – 3,86·1012 / л, Hb – 122 г / л, л.– 7,4·109 / л, э.-1 %, п.-10 %, с. - 61 %, лимфоциты - 22 %,

моноциты - 6 %, СОЭ - 38 мм / час.

В мокроте обнаружены КУМ методом прямоймикроскопии.

Исследование мокроты методом ПЦР – РВ – обнаружена ДНК МБТ (+), устойчивость к рифампицину. Реакция Манту с 2 ТЕ РРD – Л – отрицательная. Диаскинтест - отрицательный.

На рентгенограмме органов грудной клетки – в верхних и средних отделах обоих легких видны множественные очаговые тени средней интенсивности с нечеткими контурами. В верхних отделах – инфильтративные фокусы, в структуре которых имеются участки разряжения до 1 см в диаметре (см. дополнительный ).

Осмотр ЛОР-врача: при ларингоскопии слизистая гортани гиперемирована, покрыта вязкой слизью. Ложные голосовые связки гипертрофированы, правая истинная связка – деформирована на всем протяжении, малоподвижна при фонации.

Вопросы к задаче:

Больная С., 47 лет. Работница промышленного предприятия. Жалуется на периодический кашель со скудной слизистой мокротой.

Анамнез заболевания. Полгода назад, во время обследования больной по поводу острого воспалительного заболевания органов дыхания в поликлинике по месту жительства методом диагностической флюорографии выявлена тень округлой формы в верхней доле правого лёгкого диаметром 4,5 см, средней интенсивности и размытым контуром. После завершения 14-дневного лечения антибиотиками широкого спектра действия, клинико-рентгенологическая картина болезнине изменилась. Больная была направлена в городской противотуберкулёзный диспансер. Исследование мокроты методом ПЦР – РВ выявлена ДНК МБТ (+), чувствительность к рифампицину сохранена. Получала лечение по 1 режиму химиотерапии в течение 3-х месяцев. В настоящее время продолжает принимать противотуберкулёзные препараты.

Анамнез жизни. Образование среднее специальное. В течение 10 лет страдает сахарным диабетом 2 типа. До госпитализации в противотуберкулёзный диспансер у эндокринолога наблюдалась нерегулярно. Проживает в частном 3-х комнатном доме с мужем, матерью и дочерью 20-летнего возраста. Курит по 1 пачке сигарет в день.

Объективно. Температура тела нормальная. Больная астенического телосложения. Рост 175 см. Вес 57 кг. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс 75 уд. в мин., АД 120/70 мм рт. ст. Грудная клетка симметричная. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. ЧДД = 16 / мин.

Проба Манту с 2 ТЕ РРD-Л – папула 20 мм. Диаскинтест – папула 18 мм.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции во 2 сегменте правого лёгкого определяется округлая тень высокой интенсивности диаметром 3 см, резко отграниченная от окружающей лёгочной ткани, с эксцентрически расположенным участком просветления (см. дополнительный файл).

В мокроте методом микроскопии КУМ (-) во всех анализах, однако методом посева неделю назад был обнаружен рост МБТ, устойчивых к изониазиду.

Анализ крови: Эр – 3,5·1012 / л, Hb – 120 г / л, л.– 6,2·109 / л, э.- 0 %, п.- 3%, с. - 51%, лимфоциты - 38%, моноциты - 8%, СОЭ – 10 мм / час.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз идайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада. МБТ(+).

Инфильтративный туберкулез - наиболее часто встречающаяся форма вторичного туберкулеза с образованием с формированием фокусов казеозно-экссудативного воспаления не менее 12 мм диаметром, склонностью к распаду и бактериовыделению

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

Пневмония, микобактериозы, инфаркт легкого, абсцесс лёгкого, застойные явления в лёгких, лимфогранулематоз, пневмокониозы, паразиты, ретенционная киста бронха3. Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов. 2 РХТ (интенсивная фаза) 3 мес:

Rp: Caps. Rifampicini 0,15 № 100 D.S: Внутрь по 4 капсулы в сутки Rp: Tabl. Pirazinamidi 0,5 № 100 D.S: Внутрь по 3 таблетки в сутки. Rp.: Tabl. Ethambutoli 0,4 № 100 D.S: Внутрь по 4 таблетки в сутки Rp: Kanamycini 1,0

D.t.d. №100.

S: В/м по 1г 1раз в сутки

Rp: Tabl. Levofloxacini 0,5 № 50 D.S.: Внутрь по 2 таблетки в сутки

4.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом. Несвоевременное

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

2 эпид. группа очага туберкулезной инфекции План противоэпидемических мероприятий: 1) Изоляция больного 2) произвести заключительную дезинфекцию

3)проводить текущую дезинфекцию с плевательницами, посудой, остатков пищи, мокроты, грязного белья, помещений и т.д.

4)диспансерное наблюдение за контактными с проведением химиопрофилактики

5)санитарно-гигиеническое просвещение больного и членов семьи

6. Туберкулёз костно-суставной системы: определение, патогенез, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.

Заболевают костно-суставным туберкулезом в любом возрасте. Однако у детей и подростков заболевание отличается большей распространенностью и значительными нарушениями функций пораженного отдела скелета. Примерно в половине случаев туберкулезный процесс локализуется в позвоночнике, реже— в тазобедренном и коленном суставах, значительно реже — в локтевом и плечевом суставах, костях стопы, кисти. Патогенез и патологическая анатомия. Поражение костей и суставов происходит гематогенно в первичном периоде туберкулезной инфекции или при поздней реактивации процесса в старых туберкулезных очагах. В губчатом веществе формируются туберкулезные гранулемы. Казеозно-некротические изменения приводят к некрозу костных балок. Вокруг зон разрушения формируется капсула, внутренний слой которой представлен специфической, а наружный — неспецифической грануляционной тканью. При распространении туберкулезного процесса на сустав возникает туберкулезный артрит. В полости сустава образуется серознофибринозный или гнойный экссудат. Суставной хрящ некротизируется и отторгается, возникают абсцессы и наружные свищи. Разрушение сустава приводит к анкилозу с утратойфункции.

Клиническая картина. Симптомы туберкулезной интоксикации сочетаются с признаками местного поражения костно-суставной системы. Интоксикация, как правило, более выражена у детей и часто отсутствует у взрослых. Симптомы местного поражения зависят от его локализации и этапа развития туберкулезного воспаления. При туберкулезе позвоночника наиболее частымижалобами являются усталость и ночная боль в спине. Постепенно у больных развивается вынужденная осанка с ригидностью мышц спины. При поражении шейного отдела позвоночника боль иррадиирует в затылок и надлопаточную область, при поражении грудного отдела — в грудную клетку и живот, поясничного отдела — в нижние конечности. Определяется локальная болезненность при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков. Некоторые остистые отростки могут выступать.С течением времени нарушается походка, возникает искривление позвоночника, на уровне пораженных позвонков резко ограничиваются или отсутствуют движения. Одним из частых проявлений туберкулеза позвоночника является образование холодных абсцессов на шее, в грудной полости, в подвздошной области, на бедре, в ягодичной области, при которых нет лихорадки, болезненности, покраснения и повышения температуры кожи. Прорыв гноя из абсцессов приводит к образованию свищей. Тяжелыми осложнениями туберкулеза позвоночника являются спинномозговые расстройства с парезом и параличом нижних конечностей, нарушением функций тазовых органов и развитием пролежней. Туберкулез чаще поражает тазобедренный и коленный суставы. Возникающая боль усиливается при осевой нагрузке на конечность, во время пальпации и при движениях в суставе.

При осмотре контуры сустава сглаженные, периартикулярные ткани отечны и уплотнены. Типично повышение местной температуры кожи без ее гиперемии. Развиваются сгибательная контрактура конечности, гипотония и гипотрофия мышц. По мере вовлечения в процесс прилежащих костных и мягких тканей могут образоваться абсцессы и свищи.

На фоне специфической химиотерапии костно-суставной туберкулез теряет своюактивностьи приобретает неактивное течение. Удетей костные поражения могут быть также осложнением вакцинации БЦЖ. Их причиной является диссеминация вакцинного штамма МВТ. Поражаются чаще кости нижних конечностей. Явные симптомы обычно появляются достаточно поздно, когда деструкция кости нарушает функцию сустава. Диагноз в части случаев может быть верифицирован исследованием гноя с выделением вакцинного штамма БЦЖ, а также морфологическим исследованием операционного материала. Выявление больных костносуставным туберкулезом осуществляется врачами общей лечебной сети, которые должны уделять особое внимание больным из групп риска заболевания туберкулезом с жалобами на боли в спине и в конечностях, с длительно текущим артритом и остеомиелитом. Подозрительные зоны у таких больных необходимо исследовать лучевым методом, а весь доступный биологический материал — на кислотоустойчивые микобактерии.

При подозрении на туберкулез больного направляют в специализированное учреждение для верификации диагноза. При этом особенно велика роль КТ и МРТ. Дополнительным методом при поражении крупных суставов может быть артроскопия. Диагноз всегда стараются верифицировать с помощью бактериологического, цитологического и гистологического исследования содержимого абсцесса, свища, пунктатов и биоптатов пораженных тканей.