Задача 1

Пациент С., 18 лет, мигрант из стран Средней Азии. Поступил в противотуберкулёзный диспансер переводом из инфекционной больницы.

При поступлении жалобы на слабость, повышение температуры до 38º С, сухой приступообразный кашель, уменьшение аппетита, снижение массы тела на 3 кг за 1 месяц, резкое снижение аппетита, ощущение «песка в глазах», зуд, светобоязнь.

Анамнез заболевания. Считает себя больным около 2-х месяцев, когда стали беспокоить слабость, повышение температуры до 38°С, сухой приступообразный кашель, снижение аппетита. Не лечился. По скорой помощи госпитализирован в инфекционную больницу, где при объективном обследовании в паравертебральных зонах на уровне лопатки обнаружено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы. На рентгенограмме органов грудной полости выявлена патология в средостении. После консультации фтизиатра переведен в противотуберкулёзной диспансер.

Анамнез жизни. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ не проводились в связи с категорическим отказом родителей. Проживает с родителями, дядей, тетей и 10-летней сестрой в коммунальной квартире. Отец болеет туберкулёзом с бактериовыделением в мокроте в течение 2-х лет, лечится нерегулярно.

При обследовании: больной пониженного питания, астеничен. Кожные покровы бледные. Пальпируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,8—1,0 см плотной консистенции, безболезненные. В паравертебральных и в нижнемедиальных отделах справа и слева притупление перкуторного звука, при аускультации здесь же дыхание ослабленное, выслушиваются сухие хрипы.

Правое глазное яблоко: роговица мутная, сосуды конъюнктивы инъецированы.

Анализ крови: Эр - 3,1-1012 / л, НЬ - 119 г / л, лейкоциты - 11,7* 109/ л; э. - 1 %, п. - 4 %, с. - 56 %, лимф. – 28 %,

мон. - 11 %, СОЭ - 34 мм/час.

На прямой рентгенограмме органов грудной клетки– средостение расширено, корни лёгких значительно увеличены в размерах, инфильтрированы с четкими полициклическими контурами.

При постановке пробы Манту с 2 ТЕ PPD-L - инфильтрат диаметром 14 мм (предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные со слов матери). ДИАСКИНТЕСТ® - папула 12 мм.

Исследование мокроты методом ПЦР-РВ – обнаружены ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину.

При фибробронхоскопии на стенке правого долевого бронха определяется свищевое отверстие, размером 4 мм, из которого выделяются белые творожистые массы.

ВОПРОСЫ:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Назначьте план дополнительных методов обследования.

3.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

4.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

5.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

6.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

Задача 1

1.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, туморозная форма. МБТ +. Осложнение – свищ. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - это форма первичного туберкулеза, при которой поражение ЛУ развивается при отсутствии специфического воспаления в ткани легкого.

2.ОАМ, б/х, посев мокроты на питательные среды, исследовать функцию

внешнего дыхания.

3.Д/д проводится с рядом лимфоаденопатий: саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, с первичными и метастатическими поражениями лимфатических узлов, доброкачественными образованиями средостения.

4.4 РХТ.

1.Rp: Таb. Pirazinamidi 0,5 N60

D.S. По 4 табл. 1 раз в сутки сутдоза – 2,0

2.Rp.: Tab. Cycloserini 0,25

N. 40

D.S. По 3 таблетки 1 раза в сутки

3.Rp.: Kanamycini 1,0 (или 0.5) D. t. d. N 10.

S. развести суточную дозу (1,0) в 2мл лидокаина сут.доза-1,0

4.Rp: Levofloxacini 0,5 D.t.d: N 10 in tab.

S: По 2 таблетки 1 раз в сутки

5.Rp.: Tab. Ethionamidi 0,25 N. 50. D. S. По 3 таблетки 1раз в сутки

6.Rp: Tab. Bedaquilini 0,1 № 100

D S. по 400 мг(4 таблетки) 1 раз в сутки в течение первых 2 нед, далее (с 3 по 24 нед) по 200 мг(2 таблетки) 3 раза в неделю (перерывы ≥48 ч между приемами). Общая продолжительность бедаквилином

— 24 нед.курса лечения ИФ-90

ФП-310

5.Своевременно

6.1 группа

Задачи профилактической противоэпидемической работы в очаге туберкулёзной инфекции:

•предотвращение инфицирования здоровых людей;

•предупреждение заболевания инфицированных микобактериями туберкулёза лиц;

•повышение санитарной грамотности и общей гигиенической культуры больного и контактирующих с ним лиц.

Ситуационная задача 2

Больной М, 33 лет, не работает.

Обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры тела в течение последней недели до 38º С, одышку, общую слабость, утомляемость, потливость, кашель с мокротой с прожилками алой крови. Анамнез заболевания. В течение года больного беспокоили умеренный кашель со слизистой мокротой, ухудшение аппетита, похудел на 7 кг. В течение этого периода дважды перенёс острый бронхит. К врачу не обращался. Проверочная флюорография была три года назад, патология не выявлена. Два года назад у друга из соседней квартиры был выявлен туберкулёз лёгких.

Анамнез жизни. Курит. Злоупотребляет алкоголем. Живёт один, занимает комнату в коммунальной квартире, в соседней комнате проживают 2 взрослых и ребёнок 3 лет.

При осмотре: левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания; при перкуссии - умеренное укорочение звука над верхушками лёгких. Над остью лопатки слева выслушиваются единичные среднепузырчатые влажные хрипы на фоне везико-бронхиального дыхания. Печень на 1 см выступает из-под края рёберной дуги. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: левая половина грудной клетки в верхних отделах уплощена, межрёберные промежутки сужены. В верхушке левого лёгкого на фоне деформированного лёгочного рисунка – две полости неправильной формы диаметром 5 и 2 см, стенки которых имеют неравномерную толщину по периметру (4-6-10 мм), нечёткий внутренний и наружный контуры. Справа во 2 сегменте на фоне фиброза – аналогичная полость диаметром 4 см с зоной инфильтрации вокруг, от которой по направлению к головке корня видна "отводящая дорожка". В нижних отделах лёгких – многочисленные очаговые тени малой и средней интенсивности. Корни деформированы, подтянуты кверху. Плевра верхушки левого лёгкого утолщена, трахея смещена влево.

В мокроте методом микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.

Анализ амбулаторной карты соседа, больного туберкулёзом, показал, что он выделял МБТ, устойчивые к стрептомицину, изониазиду и рифампицину.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Определите степень своевременности выявления больного.

5.Установите эпидемическую группу очага туберкулёзной инфекции и составьте план противоэпидемических мероприятий в нём.

6.Перечислите возбудителей туберкулёза, входящих в туберкулёзный комплекс.

Задача 2

1.Фиброзно-кавернозный туберкулез верхушки левого легкого и в S2 правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ (+), легочное кровотечение? (нет данных ОАК)

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является хронической формой туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани толстостенной туберкулезной каверны с

выраженными фиброзными изменениями в стенке каверны, в окружающей легочной ткани и с очагами бронхогенной диссеминации различной давности.

2.Провести дифференциальную диагностику с неспецифической деструктивной пневмонией, хроническим абсцессом легкого, распадающимся периферическим раком легкого, цирротическим туберкулезом легких.

3.4 РХТ.

1.Rp: Таb. Pirazinamidi 0,5 N60

D.S. По 4 табл. 1 раз в сутки сутдоза – 2,0

2.Rp.: Tab. Cycloserini 0,25 N. 40 D.S. По 3 таблетки 1 раза в сутки

3.Rp.: Kanamycini 1,0 (или 0.5) D. t. d. N 10.

S.развести суточную дозу (1,0) в 2мл лидокаина сут.доза-1,0

4.Rp: Levofloxacini 0,5 D.t.d: N 10 in tab.

S: По 2 таблетки 1 раз в сутки

5.Rp.: Tab. Ethionamidi 0,25 N. 50.

D.S. По 3 таблетки 1раз в сутки

6.Rp: Tab. Bedaquilini 0,1 № 100

DS. по 400 мг(4 таблетки) 1 раз в сутки в течение первых 2 нед, далее (с 3 по 24 нед) по 200 мг(2 таблетки) 3 раза в неделю (перерывы ≥48 ч между приемами). Общая продолжительность бедаквилином

— 24 нед.курса лечения ИФ-90

ФП-310

4.Позднее выявление.

5.1 группа

Задачи профилактической противоэпидемической работы в очаге туберкулёзной инфекции:

•предотвращение инфицирования здоровых людей;

•предупреждение заболевания инфицированных микобактериями туберкулёза лиц;

•повышение санитарной грамотности и общей гигиенической культуры больного и контактирующих с ним лиц.

6.M. tuberculosis, M. bovis, M.africanum, M.microti, M. canettii, M. pinnipedii, M.caprae

Ситуационная задача 3

Больная Т., 52-х лет, не работает.

Машиной скорой помощи доставлена в противотуберкулёзный диспансер с жалобами на резкую общую слабость, кашель с выделением мокроты слизисто-гнойного характера с прожилками алой крови, одышку. Анамнез заболевания. Заболела остро около 1 месяца назад, когда повысилась температура тела до 38,8º С, появились общая слабость, одышка, кашель с мокротой слизистого характера, резко ухудшился аппетит, стала худеть. За 1,5 месяца похудела на 10 кг. К врачу не обращалась, самочувствие ухудшалось. Два дня назад при кашле стала отделяться кровь алого цвета в виде прожилок в мокроте.

Анамнез жизни. Страдает хроническим панкреатитом. Злоупотребляет алкогольными напитками. Проживает в 1-комнатной квартире с мужем. Детей нет. Последний раз проходила флюорографию 2 года назад, патологии не было. Мать три года назад умерла от туберкулёза с выделением МБТ, устойчивых к изониазиду, рифампицину и офлоксацину.

Объективно. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Рост – 157 см, вес 45 кг. В лёгких в

верхних отделах – перкуторный звук притуплён, выслушиваются сухие рассеянные хрипы с обеих сторон.

Анализ крови: Эр – 3,21∙1012 / л, Hb – 91 г / л, Л. – 10,2∙109 / л, э.- 1 %, п.- 9%, с. - 67%, лимфоциты - 18%,

моноциты - 5%, СОЭ - 56 мм / час.

Анализ мокроты: лейкоциты – 2-3, эпителий плоский – 4-5 в п/зр. Методом прямой микроскопии в мокроте обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ РРD –Л - папула диаметром 4 мм.

На рентгенограмме органов грудной клетки и КТ (см. дополнительный файл) – в верхних долях и S6 обоих лёгких на фоне инфильтрированного лёгочного рисунка определяются множественные фокусы различной величины средней интенсивности с нечёткими контурами с большим числом полостей распада. В нижних отделах лёгких небольшое количество очаговых теней.

Вопросы к задаче:

1.Поставьте диагноз и дайте клинико-морфологическое определение данной формы заболевания.

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд других заболеваний.

3.Определите режим химиотерапии и выпишите препараты в форме рецептов.

4.Лечение легочного кровотечения.

5.Определите степень своевременности выявления больного туберкулёзом.

6.Методы выявления и верификации туберкулёза.

Задача 3

1.Инфильтративный туберкулез верхних долей и S6 обоих лёгких, фаза распада. МБТ +. Легочное кровотечение.

Инфильтративный туберкулез – вторичная форма туберкулеза, характеризующаяся наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 12 мм с частой деструкцией легочной ткани и бактериовыделением

2.Д/д: пневмония (бактериальная и вирусная, эозинофильная), пневмокониозы, инфаркт легкого, абсцесс легкого, первичный рак, застойные явления в легких, лимфогранулематозы, ретенционная киста бронха, закупоренная слизью.

3.5 РХТ

Фаза интенсивной терапии (4 препарата в течение 8 месяцев):

1.Rp: Bedaquilini 0,1 D.t.d. N 10 in tabl.

S.по 400 мг(4 таблетки) 1 раз в сутки в течение первых 2 нед, далее (с 3 по 24 нед) по 200 мг(2 таблетки) 3 раза в неделю (перерывы ≥48 ч между приемами). Общая продолжительность курса лечения бедаквилином — 24 нед.

2.Rp.: Sol. Linezolidi 0,2% - 300 ml D.t.d.№ 20.

S.Внутривенно 600 мг 2 раза в день, после 4-6 недель - 600 мг в день

3.Rp.: Cycloserini 0,25 D.t.d: N 10 in tabl.

S.По 1 таблетке 3 раза в сутки

4.Rp: Levofloxacini 0,5

D.t.d: N 10 in tabl.

S: По 3 таблетки 1 раз в сутки

Фаза продолжения: те же препараты, кроме бедаквилина в течение 12 месяцев Иф-240 ФП-310

4. В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевойрезекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

5. Несвоевременно