ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ВИЧ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ПТС
БРОНХОСКОПИЯ С ЗАБОРОМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА (БИОПТАТ, БАЛ) И ЕГО ИССДЕДОВАНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ВЫШЕ МЕТОДОВ
КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА-ИНФЕКЦИОНИСТА ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ИЛИ КОРРЕКЦИИ АРВТ
КОНСУЛЬТАЦИЯ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПОКАЗАНИЯМ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Иммунологические тесты, характеризующие ГЗТ на МБТ не помогают в установке диагноза ТБ у больных ВИЧ-инфекцией
•Кожная туберкулиновая чувствительность снижается пропорционально иммунодефициту
•Чувствительность диаскинтеста и IGRA-тестов так же коррелирует со степенью иммуносупрессии
•При этом !!! даже наличие положительного результата этих тестов не позволяет дифференцировать латентную туберкулезную инфекцию от заболевания
Выявление антител к компонентам микобактерий в современной диагностике туберкулеза не используется!!!
К. Хоффман Лечение ВИЧ-инфекции, 2011г.
•По данным мета-анализа 68 публикаций ни одна из существующих коммерческих серологических тест-систем не показала достаточной чувствительности и специфичности в отношении диагностики активного туберкулеза
•ВОЗ дала отрицательные рекомендации в отношении использования серологических тестов для диагностики ТБ, даже в качестве дополнительного теста
Morris K. WHO recommends against inaccurate tuberculosis tests. Lancet. 2011;377:113–4
У пациентов с исходным количеством CD4клеток более 500 в мкл ТБ протекает классически
Особенности клинических проявлений ТБ на фоне ВИЧ-инфекции при снижении
CD4-клеток менее 350:
•На первый план выступают явления интоксикации (лихорадка) , анемический синдром
•Кашель преимущественно сухой
•Кровохарканье нехарактерно
•Полиорганное поражение
Особенности рентгенологической семиотики поражения ОГК у пациентов с ВИЧ/ТБ с исходным количеством CD4+лимфоцитов менее 350 клеток/мкл
•Преимущественное поражение ВГЛУ
•Одинаково частое поражение верхних, средних и нижних отделов
•Снижение частоты выявления деструктивных форм ТБ
•Вовлечение в специфический процесс серозных оболочек (плеврит, перикардит)
•Склонность к милиарной и лимфогенной диссеминации
•Отсутствие видимых изменений на рентгенограмме ( до 25% у пациентов с глубоким иммунодефицитом)
•Быстрое прогрессирование (появление патологии в течение 5-14 дней)
•Клинические симптомы нередко опережают рентгенологические проявления ТБ.
Особенности поражения ВГЛУ у ЛЖВ
•Вовлечение всех групп ВГЛУ без излюбленной локализации
•Большой объем поражения, до специфической медиастинальной аденофлегмоны
•Формирование свищей
•При подозрении на наличие свища показано проведение фистулографии
Туберкулезное поражение серозных оболочек
(уровень иммуносупрессии – менее 350 клеток/мкл)
перикардит плеврит эмпиема
Лечебно-диагностическая тактика при наличии плеврального
выпота у больных ВИЧ/ТБ
Диагностический ряд:
• Туберкулезный плеврит/эмпиема
•Парапневмонический плеарит/эмпиема
•Метастатический плеврит
•Транссудат при СН, печеночной недостаточности
Обследование:
1.УЗИ плевральной полости (объем и характер жидкости, осумкование)
2.При наличии жидкости – торакоцентез
3.Рентгенограмма ОГК после максимального удаления жидкости
4.Исследование жидкости: общий анализ, цитология, бактериология на МБТ (микроскопия, посев, ПЦР), неспецифическую флору
5.Исследование мокроты на МБТ (микроскопия, посев, ПЦР)
Транссудат |
Экссудат |
Консультация терапевта,
При отсутствии достоверных признаков в пользу
кардиолога, дополнительное
этиологии процесса диагноз устанавливается на
обследование
основании морфологической верификации. Выбор метода биопсии определяет торакальный хирург
Этиологический диагноз
Лечебно-диагностическая тактика при лихорадке неясного генеза у больного с ВИЧ-инфекцией на фоне глубокого иммунодефицита при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме ОГК
Поиск внелегочного очага поражения (ЭХО-КГ, УЗИ ОБП, почек, осмотр гинеколога, уролога, общего хирурга, исследование крови на ДНК ЦМВ методом ПЦР).
Исследование мокроты на КУМ/МБТ (мазок, посев, ПЦР).
Посев крови на МБТ/НТМБ (при возможности)
При неинформативности предшествующего этапа обследования необходимо выполнение КТ ОГК для исключения субмилиарной диссеминации и поражения ВГЛУ + ФБС с исследованием БАЛ на МБТ (мазок, посев, ПЦР), грибы, неспецифическую флору.
При выявлении диссеминации и/или внутригрудной аденопатии - назначение ПТТ (4 АБП). Ориентируемся на клинический эффект.
Нельзя!!!!!!!! Больному с лихорадкой и респираторным синдромом назначать противотуберкулезную химиопрофилактику (1-2 АБП).