26. Острый гломерулонефрит (огн)

 – о двустор диффузное иммуновоспалительное з-е почек с преим поражением почечных клубочков, а также с вовлечением канальцев и интерстициальной ткани.

Этиология ОГН:β-гемолитического стрептококка группы А (80% всех инфекционных ОГН; ОГН возникает через 6-12 дней после тонзиллитов, скарлатины, фарингитов, отита, синусита), стафилококки и др.гепатит В, С, краснуха, герпес, аденовир,паразитарные – малярия, шистосомоз, трихинеллез,токсические вещества (органические растворители, алкоголь, свинец, ртуть, ЛС: АБ, лазикс)Предрасполагающие факторы: наследственная предрасположенность (HLA B12, DRw6, DRw4); повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции; хронические очаги инфекции в организме; гиповитаминозы; охлаждение.

Патогенез пострептококкового ОГН:

1. АГ----АТ, при этом часть АГ осаждается на базальной мембране клубочковых капилляров, а часть – циркулирует в крови.2. Образовавшиеся АТ связывают АГ с образованием иммунных комплексов, в конечном счете фиксирующихся на базальной мембране клубочковых капилляров. Иммунные комплексы вызывают активацию системы комплемента, выделение хемотаксинов, привлечение нейтрофилов, что приводит к повреждение эндотелия и увеличению его проницаемости; также активируется фактор Хагемана, происходит агрегация тромбоцитов и отложение фибрина в капиллярах клубочков.

Морфологические формы ОГН: пролиферативный эндокапиллярный, пролиферативный экзокапиллярный, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, склерозирующий.

Клинические варианты ОГН:

а) классическая триадная: мочевой синдром + отечный синдром + артериальная гипертензия

б) бисиндромная форма: мочевой синдром + артериальная гипертензия ИЛИ нефротический синдром

в) моносиндромная форма: изолированный мочевой синдром (иногда выделяют также моносимптомные отечную, гипертоническую, гематурическую формы)

г) нефротический синдром.

Основные клинические синдромы:

а) мочевой синдром – протеинурия (от 1 до 3 г/л и более), эритроцитурия (микрогематурия – чаще, число эритроцитов от 5-15 до 50-100 в поле зрения, макрогематурия – реже, моча цвета «мясных помоев»), цилиндрурия (чаще гиалиновые цилиндры)

б) отечный синдром: отеки - ранний признак заболевания у большинства больных; располагаются преимущественно на лице («лицо нефритика»), бледные, плотные, теплые, следы от надавливания не характерны, появляются после ночи, исчезают обычно через 2-3 недели; в тяжелых случаях возникает экссудативные плеврит, перикардит, асцит (причина нефритических отеков – снижение СКФ)

в) артериальная гипертензия – ранний признак заболевания у большинства больных; АД может быть повышено до умеренных, реже - до высоких цифр (180/120 мм рт.ст. и выше), возможно развитие ОЛЖН (причина гипертензии - гиперволемия и увеличение ОПС сосудов при активации РААС)

г) нефротический синдром: 1) массивная протеинурия больше 3 г/сут 2) гипопротеинемия (55 г/л и меньше) с диспротеинемией 3) гиперхолестеринемия (из-за компенсаторного усиления синтеза ХС при гипопротеинемии)

4) выраженные стойкие гипопротеинемические отеки (на ногах в положении стоя, на спине в положении лежа, мягкие, оставляют следы от надавливания, появляются быстро, т.е. это не нефритические, а нефротические отеки)

Клиника:- жалобы на выраженную слабость, жажду, головные боли, тошноту, рвоту, интенсивные боли в пояснице с обеих сторон (чаще вместо боли – чувство холода или тяжести в пояснице)- характерна олигурия (иногда может быть и анурия с умеренной азотемией), моча цвета «мясных помоев», протеинурия- артериальное давление в пределах 140-160/90-110, появляются отеки на лице, веках, туловише, сопровождаются бледностью и сухостью кожи; могут быть «скрытые» отеки,

Диагностика:1) ОАК: снижение гемоглобина), повышение СОЭ2) БАК: гипопротеинемия с диспротеинемией), гиперлипидемией);; повышение мочевины и креатинина (при наличии ОПН)3) ОАМ: протеинурия, гематурия; относительная плотность мочи не снижена4) анализ мочи по Нечипоренко: гематурия (микро- или макро-), эритроцитарные цилиндры5) анализ мочи по Зимницкому: сохранение концентрационной функции почек1) УЗИ почек: размеры органа не изменены или слегка увеличены, ткань отечна, чашечно-лоханочная система не изменена3) почечная биопсия – для морфологической верификации диагноза и подбора оптимального лечения.

ЛечениеОГН:постельный режим диета № 7 (бессолевая): ограничение белков; ежедневный контроль выпитой и выделенной жидкости, контроль АД2. Воздействие на стрептококковую инфекцию– бензилпенициллин 7-10 дней.3. Подавление аутоиммунных реакций:– ГКС (преднизолон 4. Снижение свертывающей активности крови – рекомендуется при нефротическом синдроме (гепарин)5. Диуретики – при выраженных отеках: фуросемид 7. Лечение АГ: (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов)Санаторно-курортное лечение – показано не ранее, чем через 6 мес. после ОГН (приморские курорты).