ЗАдачи АкГин 2

Степени предлежания плаценты по УЗИ:

I – плацента в нижнем маточном сегменте, край плаценты не достигает внутреннего зева II – нижний край плаценты достигает внутреннего зева, но не перекрывает его

III – нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, расположение плаценты на передней и задней стенках матки асимметрично

IV – плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев.

Методы родоразрешения:

В настоящее время предлежание плаценты при отсутствии кровотечения является показанием к плановому КС в 38 недель.

При самопроизвольном начале родовой деятельности, отсутствии кровотечения и неполном предлежании плаценты возможно ведение родов через ЕРП. Если есть умеренное кровотечение необходимо провести амниотомию (при развернутой операционной), что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты. При этом опускающая в таз головка плода прижимает отслоившийся участок плаценты к стенке матки. Как правило, кровотечение останавливается, и далее роды проходят без осложнений.

Важно следить за родовой деятельностью и при слабости ввести окситоцин. Если кровотечение усиливается или страдает плод – нужно делать КС. В операционной должен быть трансфузиолог и желательно аппарат Cell-saver, неонатолог-реаниматолог.

После извлечения плода на КС или в конце II периода родов нужно провести профилактику кровотечения утеротониками.

Задача по акушерству № 26

Женщина 29 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи в связи с жалобами на схваткообразные боли в животе, головокружение, слабость. АД 100/60 мм. рт. ст., пульс 108 ударов в 1 мин, ритмичный. Температура тела 37,2 °С. Последняя менструация 1,5 мес. назад. Гинекологом при осмотре заподозрена внематочная беременность.

Диагноз не просят, но можно сказать, что предполагаем прервавшуюся (нарушенную) внематочную беременность, а также должны дифференцировать ее с апоплексией яичника, аппендицитом, начавшимся выкидышем малого срока, перекрута ножки опухоли и т. д.

Какие методы исследования необходимо использовать для подтверждения диагноза?

УЗИ органов малого таза, анализ мочи или крови на В-ХГЧ. Пункция заднего свода влагалища (по методичке, но, если есть УЗИ и лапароскопия – не вижу смысла ее делать), лапароскопия (из диагностики сразу можно будет провести лечение).

Теория, которую могут спросить:

Классификация ВМБ:

По расположению: трубная, яичниковая, шеечная, брюшная По течению: прогрессирующая, нарушенная По осложнениям: осложненная, неосложненная.

Симптомы внематочной беременности: боли внизу живота и пояснице, возможно с иррадиацией в прямую кишку, преимущественно на фоне нарушений менструального цикла (задержки менструации), скудных кровянистых выделений из половых путей в виде «мазни». Характер болей многообразен как с позиции интенсивности, так и иррадиации. При нарушенной внематочной беременности боли могут сопровождаться головокружением, обмороками, тошнотой, рвотой, симптомами раздражения брюшины.

При прогрессирующей эктопической беременности живот мягкий, безболезненный; при нарушенной эктопической беременности определяется болезненность живота над лонным сочленением или в подвздошных областях, перкуторно — притупление звука в отлогих местах, появляются симптомы раздражения брюшины.

При влагалищном исследовании определяется болезненность в нижних отделах живота, в области придатков пальпируется овоидное образование мягковатой консистенции, увеличенная в размерах матка, болезненные тракции за шейку матки, нависание заднего свода при наличии свободной жидкости (крови) в брюшной полости в прямокишечноматочном углублении (Дугласовом пространстве). При наличии шеечной беременности пальпаторно выявляются изменения конфигурации шейки матки (бочкообразная). В ряде случаев проводится ректовагинальное исследование.

При осмотре в зеркалах определяется цианотичность шейки матки, наличие кровянистых выделений (скудные, умеренные, обильные).

При шеечной беременности – асимметрия расположения шейки матки, свода влагалища, изменения конфигурации шейки матки (бочкообразная).

Задача по акушерству № 27

Первородящая 26 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью в связи с умеренными кровянистыми выделениями из половых путей. Схватки слабые, короткие. Тазовый конец плода определяется над входом в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает один палец, за внутренним зевом определяется ткань плаценты.

Диагноз?

Беременность 40 недель. Тазовое предлежание. Предвестники родов? Центральное предлежание плаценты.

План ведения?

Родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Перед КС нужно провести полноценный осмотр, анализы, КТГ плода, подготовку к операции, анестезию и т. д.

Теория, которую могут спросить:

Предлежание плаценты – расположение плаценты в нижнем сегменте матки. Плацента может перекрывать внутренний зев (частично или полностью) или располагаться на расстоянии менее 3 см от внутреннего зева.

Классификация в родах при раскрытии шейки на 3-4 см:

-центральное (полное) предлежание плаценты – внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются

-боковое предлежание плаценты – часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева, и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые

-краевое предлежание плаценты – нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.

Классификация по УЗИ:

-низкое расположение плаценты – край плаценты находится в нижнем маточном сегменте на расстоянии от 3 до 5 см от внутреннего зева

-предлежание плаценты – край плаценты находится на расстоянии менее 3 см от внутреннего зева или перекрывает его полностью или частично.

Степени предлежания плаценты по УЗИ:

I – плацента в нижнем маточном сегменте, край плаценты не достигает внутреннего зева II – нижний край плаценты достигает внутреннего зева, но не перекрывает его

III – нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, расположение плаценты на передней и задней стенках матки асимметрично

IV – плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев.

Методы родоразрешения:

В настоящее время предлежание плаценты при отсутствии кровотечения является показанием к плановому КС в 38 недель.

Что можно сказать про КС при предлежании: должен выполнять опытный акушергинеколог. В операционной помимо обычной бригады акушеров-гинекологов, акушерок и анестезиолога-реаниматолога необходимо присутствие трансфузиолога и аппарата Cellsaver, а также неонатолога, который владеет умениями реанимации новорожденных.

При массивной кровопотере, геморрагическом шоке, острой гипоксии плода возможно выполнение нижнесрединной лапаротомии.

Желателен разрез матки вне зоны расположения плаценты, что снижает величину кровопотери. При трансплацентарном доступе – быстро производят разрез в нижнем маточном сегменте, рассекают плаценту, не отслаивая ее извлекают плод, а потом уже отделяют вручную плаценту. После выделения последа вводят в/в окситоцин.

Если потом возникает кровотечение могут сделать эмболизацию маточных артерий, перевязать маточные артерии, а в крайнем случае сделать экстирпацию матки.

Задача по акушерству № 28

Беременная 16 лет поступила в родильный дом для решения вопроса о методе родоразрешения. Беременность первая, протекала без осложнений. Срок беременности 4142 недели.

Объективно: Положение плода продольное, предлежание головное. Предполагаемая масса плода 4200г. Размеры таза 23-26-29-19.

При влагалищном исследовании: Шейка матки длиной 2,5 см, плотная, отклонена кзади, наружный зев закрыт.

Диагноз: Беременность 41-42 недели. Головное предлежание. Общеравномерносуженный таз 1 степени сужения. Крупный плод. Юная первородящая.

План ведения: Родоразрешение путём операции кесарево сечение.

Комментарий от Вари: В данном случае проводим КС по показаниям: крупный плод, общеравномерносуженный таз, юная первородящая, еще и возможно переношенный плод (не будет конфигурации головки). При 1 степени сужения можно вести роды через ЕР если плод меньше 3500г и нет отягощающих факторов (не наш случай).

Задача по акушерству № 29

В родильное отделение доставлена повторнородящая с доношенной беременностью с жалобами на излитие околоплодных вод. В анамнезе: 3 года назад кесарево сечение по поводу острой гипоксии плода. Послеоперационный период осложнился нагноением и полным расхождением шва на передней брюшной стенке.

Объективно: Регулярной родовой деятельности нет. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода 3500 г.

При влагалищном исследовании: шейка матки в центре малого таза, длиной до 2,0 см, мягкая, цервикальный канал проходим для 2 п/п.

Диагноз:

Беременность 40 недель. Рубец на матке после операции кесарево сечение. Преждевременное излитие околоплодных вод.

План ведения:

УЗИ (проверить состоятельность шва), КТГ плода, уточнить длительность безводного промежутка При состоятельном шве и отсутствии признаков гипоксии на ктг - родоразрешение

естественным путём При несостоятельности шва/ признаках гипоксии - родоразрешение путём операции

кесарево сечение (я бы сразу кесарево выбрал, как нужно точно хз).

Комментарий от Вари: похоже на 1 задачу, только тут мы четко знаем, что было расхождение шва, что могло привести к несостоятельности рубца, поэтому проводим узи и проверяем состоятельность, но скорее всего будем отправлять пациентку на КС.

Несостоятельность рубца можно предположить: при проведенном КС по поводу слабости родовой деятельности и особенно клинически узкого таза. К формированию неполноценного рубца могут приводить послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия. Заживление кожной раны вторичным натяжением может указывать на возможную неполноценность рубца на матке. Важным признаком несостоятельности рубца на матке является незрелость шейки матки перед родами.

Критерии состоятельности шва по УЗИ: однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-5 мм. Предположить несостоятельность рубца на матке можно предположить при УЗИ можно при уменьшении толщины нижнего сегмента (менее 3 мм), при наличии неоднородности его структуры и ниши в области рубца.

Условия родоразрешения через ЕР пути при рубце: отсутствие признаков несостоятельности рубца по клин данным и при узи, зрелость шейки матки при доношенной беременности, согласие пациентки.

Задача по акушерству № 30

Первые срочные роды, крупным плодом (масса 4300,0).

Третий период родов продолжается 10 мин, появились кровянистые выделения из половых путей. Кровопотеря достигла 250 мл, кровотечение продолжается. Признаков отделения плаценты нет.

Диагноз? Что делать?

Диагноз: 3 период 1 срочных родов крупным плодом. Частичное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение.

План ведения: Ручное отделение плаценты и выделение последа.

Теория:

3 период – последовый. От рождения плода до рождения последа. Длительность 5-30 мин. Происходит отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Нормальная кровопотеря около 250 мл (до 0,5% массы тела роженицы). Матка после рождения последа находится между пупком и лоном.

Признаки отделения плаценты. Признак Шредера: если плацента отделилась, дно матка поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов. Признак Чукалова-Кюстнера: если плацента отделилась, при надавливании ребром кисти над лоном, не происходит втяжения пуповины во влагалище, а наоборот пуповина еще больше выходит наружу. Признак Альфреда: лигатура(зажим), наложенная на пуповину у половой щели опустился на 10 см и более. Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох; если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище. Признак Клейна: роженице