ЗАдачи АкГин 2
.pdf
Климактерий характеризуется следующими показателями гормонального статуса:
•низкое содержание эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль/л);
•высокое содержание ФСГ в сыворотке крови, соотношение ЛГ/ФСГ <1; (поэтому диф диагноз с опухолью гипофиза)
•индекс эстрадиол/эстрон <1;
•относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов;
•низкое содержание ПССГ (полловой стероидсвязывающий глобулин)
в сыворотке крови;
• низкая концентрация ингибина, особенно ингибина В.
Диагноз климактерического синдрома устанавливают на основании симптомокомплекса, характерного для эстрогендефицитных состояний. Методы обследования:
· бальная оценка симптомов климактерического синдрома с помощью индекса Куппермана); тяжесть других симптомов оценивают на
основании субъективных жалоб пациентки, далее суммируют баллы по всем показателям;
·цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау);
·определение содержания ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ТТГ, тестостерона в крови; биохимический анализ крови и липидный спектр крови [креатинин, АЛТ,
АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин]; коагулограмма; измерение АД и пульса; маммография;
· трансвагинальное УЗИ; при утолщении М-эха более 5 мм, ГПЭ или полипе эндометрия показано раздельное диагностическое
выскабливание под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием, а при ММ (с центрипетальным или субмукозным ростом узла) можно провести пайпель-биопсию (вакуум-кюретаж); остеоденситометрия.
Основные принципы ЗГТ.
o Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск.
o Использование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе.
o Индивидуальный выбор препарата.
o Обследование перед началом лечения, ежегодный контроль состояния эндометрия и молочных желез во время лечения.
o Использование натуральных эстрогенов и их аналогов; применение небольших доз эстрогенов, соответствующих ранней фазе пролиферации у молодых женщин.
o Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохраненной матке) для предотвращения развития ГПЭ.
Показания для назначения ЗГТ:
•преждевременная и ранняя менопауза;
•наличие симптомов климактерического синдрома;
•УГР;
•необходимость профилактики остеопороза;
•необходимость улучшения качества жизни. Абсолютные противопоказания к назначению ЗГТ.
•Перенесенный ранее РМЖ или подозрение на него в настоящее время.
•Перенесенный эстрогензависимый рак половых органов (рак эндометрия) или подозрение на него.
•Маточные кровотечения неясного генеза.
•Нелеченая гиперплазия эндометрия.
•Идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия).
•Наличие или недавно перенесенные заболевания, в основе которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, инфаркт миокарда).
•Нелеченая гипертензия.
•Острые заболевания печени.
•Непереносимость компонентов препарата.
•Кожная порфирия (ферментопатия).
Оптимальные сроки для начала ЗГТ, так называемое окно терапевтических возможностей, — период перименопаузы.
Существует три основных режима ЗГТ:
• монотерапия эстрогенами или гестагенами;
·комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом и непрерывном);
·комбинация эстрогенов с андрогенами.
Монотерапию гестагенами назначают в пременопаузе женщинам с ДМК, ММ и аденомиозом (если не требуется хирургическое лечение).
Схемы лечения:
дидрогестерон (Дюфастон), 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла для профилактики дисфункциональных маточных кровотечений;
Монотерапию эстрогенами обычно рекомендуют женщинам с удаленной маткой. Применяют эстрадиол по 2 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 21–28 дней, затем перерыв 1 нед либо 2 мг 1 раз в сутки непрерывно.
Комбинированная ЗГТ двухили трехфазными эстроген гестагенными препаратами в циклическом или непрерывном режиме показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой.
Лечение комбинированными монофазными эстроген гестагенными препаратами в непрерывном режиме показано женщинам в постменопаузе с сохраненной маткой после гистерэктомии по поводу наружного генитального эндометриоза, аденомиоза, Длительная ЗГТ (более 5 лет) может увеличивать риск развития РМЖ. Именно
поэтому прием эстрогенов внутрь рекомендуют дополнять введением прогестагенов. При наличии факторов риска возможны тромбоэмболические осложнения, особенно в 1-й год лечения. В таких случаях показано применение парентеральных препаратов эстрогенов в виде пластыря или геля и прогестагенов вагинально или внутриматочно.
Оценка эффективности лечения.
Уменьшение выраженности клинических проявлений климактерического синдрома.
Снижение риска развития остеопоретических переломов
При противопоказаниях к ЗГТ или нежелании женщины применять ЗГТ
возможно назначение растительных (фитогормонов, фитоэстрогенов) и гомеопатических ЛС. Фитоэстрогены — нестероидные растительные молекулы, обладающие эстрогеноподобной активностью.
Задача по гинекологии 35
Больная 51 года. Жалобы на приливы жара и покраснение головы и верхней части туловища до 10 раз в сутки, повышенную потливость, нарушение сна, раздражительность, плаксивость, эпизодические подъемы артериального давления. Вышеперечисленные жалобы появились год назад, в последние месяцы усилились.
Из анамнеза: сопутствующие заболевания: ожирение 2 степени, хронический холецистит. Последняя менструация 1,5 года назад. Гинекологических заболеваний не было.
Диагноз? План ведения?
Диагноз: Климактерический синдром. (Постменопаузальный период – он только там и бывает) Хронический холецистит. Ожирение II степени.
У пациентки ранние симптомы климактерического синдрома:
• вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащенное сердцебиение;
• эмоционально-вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
План ведения:
1)Обследование (АД, пульс, биохимический анализ крови, коагулограмма, трансвагинальное узи, УЗИ органов малого таза и молочных желез/ маммография, мазки на онкоцитологию с шейки матки, определение гормонов в крови – ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ТТГ, тестостерона в крови, бальная оценка симптомов климактерического синдрома с помощью индекса Куппермана – выставляем тяжесть по баллам, Остеоденситометрия)
2)Консультация терапевта, невролога.
3)Решение вопроса о возможности ЗГТ (назначается обычно на 5-7 лет), если противопоказана (противопоказания см. ниже, но у нее из задачи противопоказаний нет)– фитоэстрогены, диета, гомеопатические средства, ЛФК, водные процедуры.
Комбинированная ЗГТ двух или трехфазными эстрогенгестагенными препаратами в циклическом или непрерывном режиме показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой.
Двухфазные эстрогенгестагенные препараты в циклическом режиме:эстрадиол по 2 мг внутрь 1 раз в сутки, 9 сут, затем эстрадиол по 2 мг и
левоноргестрел по 0,15 мг внутрь 1 раз в сутки, 12 сут, затем перерыв 7 сут; Например: Фемостон– комбинированный препарат для ЗГТ у женщин с климактерическими симптомами .
Климактерический синдром — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервнопсихическими, вегетативно-сосудис- тыми и обменно-трофическими расстройствами.
Климактерий (климакс, климактерический период) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе. В климактерии выделяют следующие фазы:
•пременопауза — период от появления первых климактерических симптомов до последней самостоятельной менструации;
•менопауза — последняя самостоятельная менструация (дату устанавливают ретроспективно после 12 мес отсутствия менструации);
•перименопауза — период, объединяющий пременопаузу и 1 год после менопаузы;
•постменопауза — начинается с менопаузы и заканчивается в 65–69 лет;
принято выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу
Этиология и патогенез
Климактерический период характеризуется постепенным снижением, а затем и
«выключением» функции яичников (в первые 1–3 года постменопаузы в яичниках обнаруживают лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают). Развившиеся в результате этого состояния гипоэстрогении и гипергонадотропного гипогонадизма могут сопровождаться изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов и др.
По характеру и времени появления различают три вида климактерических расстройств:
•ранние;
•отсроченные (через 1–2 года после наступления менопаузы);
•поздние (через 2–5 лет после менопаузы).
Ранние симптомы климактерического синдрома:
• вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащенное сердцебиение;
• эмоционально-вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы:
•урогенитальные расстройства (УГР) - внезапные позывы, недержание
мочи, сухость во влагалище, зуд жжение, диспареуния, патологические вагинальные выделения.
•поражение кожи и ее придатков (сухость, ломкость
ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).
К поздним проявлениям климактерия относят обменные на-рушения:
•постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность);
•неврологические симптомы (снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха);
•костно-мышечные симптомы (oстеопороз, oстеоартрит).
Степени тяжести:
Легкая – менее 10 приливов в сутки Средняя – 10-20 приливов в сутки Тяжелая
– более 20 приливов в сутки
Диагностика:
Климактерий характеризуется следующими показателями гормонального статуса:
•низкое содержание эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль/л);
•высокое содержание ФСГ в сыворотке крови, соотношение ЛГ/ФСГ <1; (поэтому диф диагноз с опухолью гипофиза)
•индекс эстрадиол/эстрон <1;
•относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов;
•низкое содержание ПССГ (полловой стероидсвязывающий глобулин)
в сыворотке крови;
• низкая концентрация ингибина, особенно ингибина В.
Диагноз климактерического синдрома устанавливают на основании симптомокомплекса, характерного для эстрогендефицитных состояний. Методы обследования:
бальная оценка симптомов климактерического синдрома с
помощью индекса Куппермана); тяжесть других симптомов оценивают на основании субъективных жалоб пациентки, далее суммируют баллы по всем показателям;
цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау);
определение содержания ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ТТГ, тестостерона
в крови;
биохимический анализ крови и липидный спектр крови [креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин];
коагулограмма; измерение АД и пульса; маммография;
трансвагинальное УЗИ; при утолщении М-эха более 5 мм,
ГПЭ или полипе эндометрия показано раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием, а при ММ (с центрипетальным или субмукозным ростом узла) можно провести пайпель-биопсию (вакуум-кюретаж);
остеоденситометрия.
Основные принципы ЗГТ.
oОпределение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск.
oИспользование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе.
oИндивидуальный выбор препарата.
oОбследование перед началом лечения, ежегодный контроль состояния эндометрия и молочных желез во время лечения.
oИспользование натуральных эстрогенов и их аналогов; применение
небольших доз эстрогенов, соответствующих ранней фазе пролиферации у молодых женщин.
oОбязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохраненной
матке) для предотвращения развития ГПЭ.
Показания для назначения ЗГТ:
•преждевременная и ранняя менопауза;
•наличие симптомов климактерического синдрома;
•УГР;
•необходимость профилактики остеопороза;
•необходимость улучшения качества жизни.
Абсолютные противопоказания к назначению ЗГТ.
•Перенесенный ранее РМЖ или подозрение на него в настоящее время.
•Перенесенный эстрогензависимый рак половых органов (рак эндометрия) или подозрение на него.
•Маточные кровотечения неясного генеза.
•Нелеченая гиперплазия эндометрия.
•Идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия).
•Наличие или недавно перенесенные заболевания, в основе которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, ин-
фаркт миокарда).
•
•
•
•
Нелеченая гипертензия.
Острые заболевания печени.
Непереносимость компонентов препарата.
Кожная порфирия (ферментопатия).
Оптимальные сроки для начала ЗГТ, так называемое окно терапевтических возможностей, — период перименопаузы.
Существует три основных режима ЗГТ:
• монотерапия эстрогенами или гестагенами;комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом
и непрерывном);
комбинация эстрогенов с андрогенами.
Монотерапию гестагенами назначают в пременопаузе женщинам с ДМК, ММ и аденомиозом (если не требуется хирургическое лечение).
Схемы лечения:
дидрогестерон (Дюфастон), 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла для профилактики дисфункциональных маточных кровотечений; Монотерапию эстрогенами обычно рекомендуют женщинам с удаленной маткой. Применяют эстрадиол по 2 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 21–28 дней, затем перерыв 1 нед либо 2 мг 1 раз в сутки непрерывно.
Задача по гинекологии 36
Больная 67 лет. Жалобы на зуд во влагалище, сухость и жжение во влагалище, боли при половом акте, учащенное мочеиспускание. Последняя менструация 17 лет назад.
Осмотр при помощи зеркал - стенки влагалища и шейки матки сухие, с петехиальными кровоизлияниями, контактно кровоточат.
При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании тело матки и придатки без особенностей.
Диагноз? План ведения?
Диагноз: Постменопаузальный атрофический вагинит (первичный кольпит – то же самое, он первичный, потому что неинфекционный) + Экзоцервицит (просто перешло воспаление с влагалища на шейку матки, не уверен что его вообще нужно упоминать).
По Асият : гениитоуринарный менопаузальный синдром Атроф за счёт гипержстрогении, но тк учащенное мочеиспускание ГУМЗ
Атрофический вагинит — вагинит, обусловленный значительным снижением содержания эстрогенов. Заболевание характерно для женщин пожилого возраста и пациенток с искусственной менопаузой. Многослойный плоский эпителий влагалища — мишень для эстрогенов, при снижении содержания которых эпителий постепенно истончается, значительно уменьшается число клеток, содержащих гликоген. Снижение содержания гликогена приводит к уменьшению колонизации влагалища лактобактериями, вследствие чего увеличивается рН влагалищной среды и влагалище колонизируют УПМ, вызывающие воспаление слизистой оболочки влагалища. Атрофический вагинит развивается спустя 5–6 лет после наступления естественной или искусственной менопаузы. Возникают локальные клинические проявления гипоэстрогении: сухость, зуд, жжение во влагалище и диспареуния. Изменения микробиоценоза влагалища приводят к рецидивирующим неспецифическим упорным кольпитам.
План ведения: Диагностика атрофического вагинита основана на данных анамнеза, осмотра, кольпоскопии, кольпоцитологии, определения рН влагалища, микробиологического исследования (отсутствие роста лактобацилл или их минимальное количество, рост факультативно-энаэробных УПМ, а также чувствительность к антибиотикам). При бактериоскопическом исследовании вагинальный эпителий чаще представлен поверхностными и промежуточными клетками, при выраженном воспалительном процессе встречаются парабазальные клетки на фоне повышенного количества лейкоцитов (более 10 в поле зрения). При кольпоскопии обращают внимание на истончение и легкую травматизацию слизистой оболочки стенок влагалища и шейки матки, участки кровоизлияний. При пробе Шиллера — окрашивание слабое и неравномерное ( Во время проведения расширенной кольпоскопии шейка матки и влагалищный свод обрабатываются препаратом с содержанием йода. В норме область исследования станет темно-коричневого цвета). В кольпоцитограмме преобладают клетки базального и парабазального слоев, типичные для атрофических изменений. Для исключения специфических причин вагинита и ИППП дополнительно исследуют влагалищный и шеечный секреты методом ПЦР.
Лечение: Единственный эффективный метод лечения атрофического вагинита
— ЗГТ препаратами местного или системного действия, эффективность которых сопоставима независимо от способа введения. Начинать лечение желательно не позднее 18–36 мес от наступления менопаузы. Из препаратов