ЗАдачи АкГин 2

Задача по акушерству № 9

Роды продолжаются около 10 ч. Околоплодные воды не изливались. Внезапно пациентка побледнела, появились сильные распирающие боли в животе, матка в постоянном тонусе. Сердцебиение плода 100 - 110 уд/мин.

При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодный пузырь цел, напряжен, предлежащая головка большим сегментом во входе в малый таз.

Диагноз?

Тактика ведения?

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Второй период родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода.

План: Вскрытие плодного пузыря (амниотомия). Наложение полостных акушерских щипцов (по методичке).

Комментарий от Вари: просто вставлю вам абзац из Национального руководства по акушерству: При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов внутреннего кровотечения во втором периоде родов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится экстракция плода за тазовый конец.

В нашей задаче головка во входе плюс есть острая гипоксия плода, я бы делала КС!!!, не смотря на то, что написано в методичке.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

1)Поздние гестозы

2)Экстрагенитальная патология: (особенно заболевания, протекающие с поражением сосудистой стенки: васкулопатии или нарушение сосудистого тонуса; гипертоническая болезнь; ревматизм; сахарный диабет; гломерулонефрит; гестационный пиелонефрит; заболевания печени)

3)Хроническая инфекция половых органов: хламидиоз, микоплазмоз, уроплазмоз

Провоцирующие факторы:

1)Перерастяжение матки при: многоводии, многоплодии, крупном плоде

2)Быстрое снижение внутриамниотического давления - при быстром излитии вод

3)Запоздалый разрыв плодных оболочек

4)Короткая пуповина

5)Акушерские операции - поворот плода и др.

6)Механическая травма живота

7)Резкое повышение внутрибрюшного давления - при значительной физической нагрузке

8)Стресс.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно лишь в том случае, если отслойка плаценты началась или была выявлена во втором периоде родов.

С целью уменьшения длительности родов выполняют операцию – наложение акушерских щипцов.

Ведение родов в третьем периоде – также активно, выполняется:

1.операция ручного отделения плаценты,

2.массаж матки на кулаке

3.длительное введение утеротоников

4.тщательное наблюдение за состоянием роженицы, так как высок риск развития послеродовых кровотечений.

Допустимо ведение родов через естественные родовые пути при наличии следующих условий:

1)активная физиологическая родовая деятельность

2)правильное положение и предлежание плода

3)удовлетворительное состояние плода

4)соответствие размеров таза матери и головки плода

В случае родоразрешения через естественные родовые пути необходимо произвести амниотомию с целью остановки кровотечения.

Показания к кесареву сечению при развитии в родах среднетяжелой формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: продолжающееся после амниотомии кровотечение (прогрессирующее течение отслойки) при сочетании с другой патологией.

Техника амниотомии:

1. Уложить роженицу на гинекологическое кресло.

2.Обработать наружные половые органы раствором антисептика

3.Сделать бимануальное исследование.

4.Под контролем внутренней руки между средним и указательным пальцами ввести любой колющий предмет (браншу пулевых щипцов, зажим Кохера, амниотом) и разорвать плодный пузырь на высоте схватки при максимальном напряжении плодного пузыря. Разорвать плодный пузырь можно попытаться и пальцами.

5.В образовавшееся отверстие в плодном пузыре вводится указательный, затем средний палец, отверстие постепенно расширяется, воды медленно выпускаются.

Показания для наложения акушерских щипцов:

1.Показания со стороны роженицы: слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление; слабость потуг; кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов; противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы; экстрагенитальная патология - сердечно-сосудистая, почечная, миопия высокой степени и др.; лихорадочные состояния и интоксикация); тяжелые формы нервно-психических расстройств; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1 - 2 ч не ожидается окончания родов.

2.Показания со стороны плода: острая внутриутробная гипоксия плода; выпадение петель пуповины; угроза родовой травмы.

Моменты операции наложения акушерских щипцов:

1.Введение ложек щипцов. Производится после влагалищного исследования. Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ветвь щипцов, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траектория движения конца рукоятки должна быть дугой. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.

2.Замыкание замка щипцов. Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне. При

замыкании правильно наложенных щипцов не всегда удается сблизить рукоятки, это зависит от размера головки плода, который часто бывает больше 8 см (наибольшее расстояние между ложками в области головной кривизны). В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную пеленку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и хорошее прилегание к ней ложек. Если ложки расположены не симметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значить, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново.

3.Пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.

4.Собственно тракция для извлечения плода. После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают сверху на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, большой и мизинец охватывают рукоятку по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

-имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;

-производя тракции, не развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки;

-между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку;

-стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.

Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производить плавно в одном направлении.

Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами

5. Снятие щипцов. Головка плода может быть выведена в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое осуществляют после прорезывания наибольшей окружности головки. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой,

размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом.

Акушер встает слева от роженицы захватывает щипцы правой рукой в области замка; левую руку располагает на промежности для ее защиты. Тракции направляет все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо. Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

Задача по акушерству № 10

Больная 30 лет поступила в стационар в связи с жалобами на боли внизу живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Последняя менструация 2 месяца назад. В анамнезе два самопроизвольных аборта с повторным выскабливанием полости матки. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, наружный зев пропускает кончик пальца, матка увеличена до 6-7 недель беременности, придатки не определяются, своды глубокие.

Ваш предположительный диагноз?

Дифференциальный диагноз?

Что следует предпринять для уточнения диагноза?

Дальнейшая тактика врача?

Диагноз: Беременность 6-7 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш? Внематочная беременность? Привычное невынашивание беременности (по учебнику 2 выкидыша и больше, по клин рекам 2016 года 3 и больше, но на консультации сказали, что привычное невынашивание от 2х выкидышей). Отягощенный акушерский анамнез.

План: УЗИ. При маточной беременности – лечение, направленное на сохранение беременности. При внематочной беременности оперативное лечение.

1. Необходимо проведение УЗИ.

УЗИ – признаки внематочной беременности: отсутствие плодного яйца в полости матки, увеличение придатков матки или скопление жидкости позади матки, признаки гравидарной гиперплазии эндометрия.

УЗИ при угрожающем выкидыше - В полости матки определяется плодное яйцо, могут быть участки отслойки с образованием гематом

УЗИ - Несостоявшийся выкидыш - В матке плодное яйцо меньше на 3 недели и более от предполагаемого срока беременности

2. Оценка β- ХГЧ

Количественная оценка динамики уровня β- ХГЧ. В норме прирост каждые 48 часов при маточной беременности составляет более 50%. Снижение или малый прирост β- ХГЧ в сочетании с отсутствием беременности в полости матки на УЗИ свидетельствует о внематочной беременности.

Концентрация ХГЧ соответствует сроку беременности при угрожающем выкидыше, ниже - при неразвивающейся беременности

Госпитализация в гинекологическое отделение. Выжидательная тактика

Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и в пояснице, скудными кровяные выделениями из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не

укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При ультразвуковом исследовании регистрируется сердцебиение плода.

При начавшемся аборте боли и кровяные выделения из влагалища более выражены, цервикальный канал приоткрыт. Необходимо диагностировать следующие акушерские осложнения: отслойку хориона (плаценты) и ее размеры, предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности.

При аборте в ходу тело матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности, определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца - в цервикальном канале или во влагалище. Кровяные выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

Неполный аборт - состояние, сопряженное с задержкой в полости матки элементов плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях может вести к большой кровопотере и гиповолемическому шоку. Чаще встречается после 12 нед беременности, в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровяные выделения из цервикального канала обильные, при ультразвуковом исследовании в полости матки определяются остатки плодного яйца, во II триместре - плацентарной ткани.

Инфицированный аборт - состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре - тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании - болезненная, мягкой консистенции матка, шейка матки расширена. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микроорганизмами, грамположительными кокками. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

При подтвержденной трубной беременности – сальпинготомия, сальпингэктомия. При яичниковой беременности – аднексэктомия, овариоэктомия, резекция яичника. При шеечной - эмболизация маточных артерий

При начавшемся аборте назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), спазмолитические препараты (дротаверина гидрохлорид, ректальные свечи с папаверина гидрохлоридом, препараты магния).Назначение препарата фолиевой кислоты в суточной дозе 0,4 мг ежедневно. Дротаверина гидрохлорид назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно по 40 мг (2 мл) 2-3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный прием от 3 до 6 таблеток в сутки (40 мг в 1 таблетке).Свечи с папаверина гидрохлоридом применяют ректально по 20-40 мг 2 раза в сутки.

Препараты магния (в 1 таблетке - магния лактат 470 мг + пиридоксина гидрохлорид 5 мг) - препарат обладающий спазмолитической и седативной активностью, назначается в суточной дозе 4 таблетки - по 2 таблетки 2 раза в день или по 1 таблетке - утром, 1 таблетка днем и 2 таблетки - на ночь. Длительность приема 2 нед и более (по показаниям).

При выраженных кровяных выделениях из половых путей с гемостатической целью используется этамзилат по 250 мг в 1 мл - по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки с переходом на пероральный прием по 1 таблетке (250 мг) 2-3 раза в день.Длительность лечения устанавливается индивидуально в зависимости от интенсивности и длительности кровяных выделений.Для остановки кровотечения также используется транексамовая кислота 250 мг в таблетке, суточная доза 750-1500 мг.

Гестагены:

дидрогестерон при начавшемся аборте 40 мг однократно, затем 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов. При привычном невынашивании 10 мг 2 раза в сутки до 20 нед

микронизированный прогестерон при угрожающем или привычном аборте до 12 недель беременности.

Задача по акушерству № 11

У повторнородящей, у которой диагностировано смешанное ягодичное предлежание плода, во втором периоде родов отмечено выпадение петли пуповины, урежение сердцебиения плода до 100 уд/мин и глухость сердечных тонов. При влагалищном исследовании обнаружено: открытие маточного зева полное, ягодицы и стопы плода находятся в полости малого таза, во влагалище определяется выпавшая петля пуповины.

Диагноз?

Диагноз : Беременность 39-40 недель. Смешанное ягодичное предлежание. II период родов. Острая гипоксия плода. Выпадение петли пуповины.

Какую тактику следует избрать?

Экстренное КС, либо экстракция за тазовый конец

Комментарий от Вари: если предлежащая часть в узкой части таза – экстракция за тазовый конец, если выше можно КС. В этой задаче не очень понятно в какой именно части плод. Рассуждаем…

Теория

Извлечение плода за тазовый конец — родоразрешающая операция, при которой плод извлекают из родового канала с помощью ручных приёмов.

Классификация

извлечение плода за ножку; · извлечение плода за обе ножки;

извлечение плода за паховый сгиб. -только при чистом ягодичном ( в нашем случае не подходит)

Показания

проведение поворота плода «на ножку»; · острая гипоксия плода;

гестоз тяжёлого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг;

упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

Условия для проведения операции

тазовое предлежание плода;

полное открытие маточного зева;

отсутствие плодного пузыря;

соответствие размеров головки плода и таза матери.

Операция состоит из четырёх этапов:

1.извлечение плода до уровня пупка

2.до угла лопаток

3.выведение плечевого пояса и ручек

4.освобождение и выведение головки плода.

Извлечение плода до уровня пупка и нижнего угла лопаток. Ножку плода захватывают правой рукой и производят тракции книзу. Вторую ножку также захватывают. Если вторая ножка прижата к туловищу, то она рождается в процессе влечения за нижележащую ножку. После рождения ножки и тазового кольца врач перемещает руки на бедро или бедра (при извлечении за ножки), располагая большие пальцы рук на ягодицах плода. Плод извлекают до уровня пупка, а затем до нижнего угла лопаток. От момента извлечения плода до нижнего угла лопаток до окончания операции должно пройти не более 5 мин, иначе плод может погибнуть от гипоксии.

Выведение плечевого пояса и ручек. После рождения плода до нижнего угла лопаток освобождают и выводят ручки и головку (как в классическом ручном пособии при тазовом предлежании). Врач одной рукой поднимает туловище плода за ножки кверху и в сторону (при первой позиции в правую сторону, при второй - в левую), а другой - освобождает заднюю ручку, производя ей «омывательные» движения по личику плода. Затем туловище плода поворачивается таким образом, чтобы спинка и затылок плода прошли под симфизом, переводя переднее плечико плода в заднее, далее вышеописанным способом выводится вторая ручка.

Освобождение и выведение головки. Плод «сажают» на предплечье акушера, указательный палец вводят в ротик плода и сгибают головку, при этом средний и безымянный пальцы располагают по боковым поверхностям шеи плода. Для прорезывания головки производят влекущие движения книзу и кзади до появления волосистой части головки плода, затем книзу и кпереди, далее только кпереди до полного извлечения головки

Осложнения со стороны плода

повреждение плечевого сплетения (паралич Эрба);

интранатальная гибель;

травма шейного отдела позвоночника;

повреждения верхних конечностей (перелом ключицы, плечевой кости, костей предплечья);

перелом бедренной кости

Осложнения со стороны матери

•Разрывы шейки матки. Это происходит при выполнении операции при недостаточном раскрытии маточного зева.

•Разрыв промежности вследствие быстрого прохождения головки через вульварное кольцо, введение руки во влагалище и пр.

•Травматические повреждения таза (чаще лонного, реже - крестцово-подвздошного сочленения)