ЗАдачи АкГин 2

для местного применения хорошо зарекомендовал себя эстриол в виде свечей и мази, которые вводят во влагалище 1 раз в сутки на протяжении 2 нед. Препараты системного действия (анжелик♠, тиболон, фемостон 1/5♠, индивина♠, климодиен♠, клиогест♠, эстрадиол в виде геля, пластыря, таблеток), помимо действия на эпителий влагалища, обладают системным действием, уменьшая проявления климактерического синдрома. Обычно их применяют непрерывно в течение 5 лет.

При остром кольпите дополнительно назначают этиотропное местное лечение в зависимости от возбудителя. НПВС.

Контролируют эффективность лечения, определяя рН влагалищного секрета, а также зрелость эпителия влагалища кольпоцитологическим и кольпоскопическим методами.

Задача по гинекологии 37

Больная 49 лет, обратилась с жалобами на кровяные выделения из половых

путей после половых сношений.

Гинекологический статус – наружные половые органы развиты правильно. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища чистые. Шейка увеличена, рубцово-деформирована. На передней губе шейки имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты», 2 2 см, кровоточит при дотрагивании.

При двуручном влагалищно-ректально-абдоминальном исследовании тело матки обычных размеров, область придатков безболезненная, ампула прямой кишки свободная, слизистая подвижная, инфильтратов и опухолевых образований в малом тазу нет.

Предположительный диагноз?

Какие методы исследования следует применить для уточнения диагноза? Диагноз: Рак шейки матки – экзофитная форма. (Минимум 2а)

• Тактика: УЗИ малого таза, кольпоскопия, Цитологическое исследование

мазков-отпечатков с поверхности опухоли, биопсия шейки матки (гистология) и выскабливание цервикального канала (Во время биопсии необходимо по возможности удалить весь подозрительный участок с подлежащими тканями (отступя от его границ не менее чем на 5 мм, не повреждая эпителиальный пласт и захватывая строму шейки матки)), SCC – опухолевый маркер плоскоклеточного рака шейки матки в крови (повышение более 1.5 нг/мл) цистоскопия, ректороманоскопия, консультация онколога для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения, по показаниям КТ, МРТ.

Для остановки кровотечения можно применить гемостатическую губку и тампонаду влагалища.

Гистологические формы рака шейки матки:

•Плоскоклеточный (>90%).

•Аденокарцинома (<10%).

• Железисто-плоскоклеточный (редко). • Мелкоклеточный (редко).

• Факторы риска возникновения РШМ:раннее начало половой жизни;

частая смена половых партнеров;

некоторые ИППП, нарушающие нормальный биоценоз влагалища;

ПВИ, обусловленная ВПЧ – 16, 18, 31, 33курение (активное или пассивное).

Среди поражений органов репродуктивной системы Рак шейки матки занимает третье место после РМЖ и рака эндометрия. Пик заболеваемости приходится на возраст 40 50 лет.

Клиническая картина

РШМ длительное время протекает бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе. Наиболее часто пациенток беспокоят обильные бели, кровянистые выделения из половых путей и боли.

Бели обычно жидкие, водянистые. Они обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду.

Кровянистые выделения — самый частый клинический симптом. Обычно это многократно, беспорядочно повторяющиеся кровяные выделения из половых путей, усиливающиеся в предменструальном и постменструальном периодах. В начале заболевания кровянистые выделения чаще контактные, появляющиеся после полового акта, натуживания или пальцевого исследования шейки матки. Боли по своему характеру, локализации и интенсивности различные, локализованы в поясничной области, крестце и под лоном.

В результате регионарного метастазирования, прорастания соседних органов, присоединения воспаления появляются или усиливаются боли, повышается температура тела, появляются отеки конечностей, нарушается работа кишечника и мочевыделительной системы. Присоединяются общие симптомы: слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

Классификация

Используют классификации РШМ по системе FIGO и по системе ТNМ (табл. 16.1).

Таблица 16.1. Классификация рака шейки матки. Первичная опухоль

инвазией, относят к стадии T1b/IB.

Глава 16 • Злокачественные новообразования женских половых органов 569

N — регионарные лимфатические узлы.

При РШМ преобладает лимфогенный путь метастазирования в наружные и внутренние подвздошные, обтураторные, общие подвздошные, поясничные парааортальные лимфатические узлы.

• Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

Первичное лечение РШМ стадий IB2−IIA (первичный очаг более 4 см в диаметре) включает:

химиолучевое лечение; расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лучевую (химиолучевую) терапию; неоадъювантную химиотерапию (три курса химиотерапии на основе препаратов платины) в сочетании с расширенной экстирпацией матки

с добавлением (по показаниям) послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

Химиолучевое лечение. Рекомендуют сочетание дистанционной лучевой терапии и внутриполостной лучевой терапии с одновременной химиотерапией на основе препаратов платины (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин). Суммарные дозы лучевой нагрузки должны составлять 80−85 Гр, в точке В — 50−65 Гр.

При местнораспространенном РШМ [IIB, III (параметральный, влагалищный варианты) и IVA стадий] первичное лечение включает дистанционную лучевую терапию, брахитерапию и химиотерапию. Первичную тазовую эвисцерацию выполняют при РШМ IVA стадии при условии отсутствия поражения стенки таза, пузырно-влагалищного или прямокишечно-влагалищного свища. На втором этапе рекомендуют химиолучевое лечение.

Лечение РШМ IVB стадии и рецидивов наиболее сложное. Прогноз обычно неблагоприятный.

Лечение локальных рецидивов включает различные хирургические подходы: от удаления собственно рецидивной опухоли вплоть до тазовой эвисцерации. Радикальное облучение с адъювантной химиотерапией показано при изолированном рецидиве после радикальной операции.

При метастазах в тазу или прогрессировании опухоли после нерадикального лечения проводят химиотерапию с паллиативной целью. Средняя продолжительность жизни в данном случае составляет до 7 мес.

У больных РШМ IVB стадии с отдаленными метастазами ведущую роль в лечении играет системная химиотерапия. Обычно используют схемы на основе цисплатина.

Дальнейшее ведение

Периодические осмотры пациенток после лечения включают оценку жалоб, общий и гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков с культи шейки матки, из цервикального канала (после органосохраняющего лечения) или из влагалища. Необходимо определять концентрацию опухолевых маркеров (SCC) в динамике, проводить УЗИ (КТ по показаниям) 1 раз в 3 мес в первые 2 года, 1 раз в 6 мес на 3, 4 и 5-м годах или до обнаружения признаков прогрессирования. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо проводить каждые 6 мес.

Задача по гинекологии N 38

Больная 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на темные кровяные выделения из половых путей за 3-5 дней до менструации и боли в нижних отделах живота во время менструации. Эти симптомы появились у нее в течение последнего года. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей – 3. Первая – закончилась нормальными родами, другие беременности – абортами по желанию. Из гинекологических заболеваний отмечает «эрозию» шейки

матки после родов, лечение диатермокоагуляция. По органам без особенностей. Гинекологический статус – при осмотре при помощи зеркал на шейке матки следы коагуляции и несколько «глазков» синебагрового цвета.

При двуручном исследовании – шейка матки обычной плотности, матка шаровидной формы, безболезненная, чуть больше нормы. Придатки не пальпируются.

Предположительный диагноз? Аденомиоз. Эндометриоз шейки матки. Эндометриоз — дисгормональное, иммунозависимое, генетически детерминированное

заболевание, характеризующееся эктопией эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием.

Эндометриоз диагностируют у 10% женщин. Заболевание встречается в любом возрасте. В структуре причин стойкого синдрома тазовых болей эндометриоз занимает одно из первых мест (у 80%пациенток), при бесплодии эндометриоз встречается в 30% случаев. Чаще всего наблюдают генитальный эндометриоз, у 6−8% пациенток диагностируют экстрагенитальные формы. Эндометриоз у многорожавших пациенток встречается крайне редко.

Классификация

• Генитальный эндометриоз: наружный, располагающийся вне матки (эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и влагалища); внутренний, в пределах матки (аде

• Экстрагенитальный эндометриоз. Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с половыми органами и может поражать любые органы и ткани.

В настоящее время используют следующую классификацию внутреннего эндометриоза (аденомиоза).

• I стадия — патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки.II стадия — патологический процесс переходит на мышечные слои.

III стадия — патологический процесс распространен на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова.

IV стадия — вовлечение в патологический процесс помимо матки париетальной брюшины

малого таза и соседних органов.

Выделяют также узловую форму аденомиоза, когда эндометриоидная ткань разрастается

внутри матки в виде узла, напоминающего ММ.

Этиология и патогенез

Этиология окончательно не установлена. Факторы риска:

• нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая беременность»;нарушения менструальной функции у подростков;

генетические и семейные факторы.Теории возникновения эндометриоза:

эмбриональная, объясняющая развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, возникших эмбрионально;имплантационная, предполагающая рефлюкс менструальной крови и клеток эндометрия в

брюшную полость;метапластическая, допускающая метаплазию мезотелия брюшины;

дисгормональная;нарушений иммунного баланса.

Клиническая картина

Клиническая картина различается при разных формах эндометриоза. При эндометриозе тазовой брюшины, яичников,маточных труб, ректовагинальной перегородки ведущий симптом — постоянные тазовые боли, не уменьшающиеся на фоне необоснованно проводимого противовоспалительного и/или антибактериального лечения, усиливающиеся при половом акте и во время менструации, нарушающие трудоспособность женщины. Диспареуния часто заставляет пациентку избегать половой жизни. У некоторых пациенток возникает дизурия даже при отсутствии эндометриоза мочевого пузыря.

Характерным симптомом эндометриоза считают бесплодие.При малых формах никаких других признаков или клинических симптомов может не быть.

Эндометриоз матки проявляет себя нарушениями менструального цикла, гиперполименореей с развитием выраженной анемии.У 40% пациенток обнаруживают ГПЭ. Возможны межменструальные кровяные выделения. Контактные кровяные выделения характерны для эндометриоза шейки матки.

Экстрагенитальные формы могут проявляться кровохарканьем, спаечной болезнью брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.Каки

1)Узи. При эндометриозе матки визуализируются участки повышенной эхогенности в миометрии, неравномерность и зазубренность границ мио- и эндометрия, округлые анэхогенные включения до 5 мм в диаметре, при узловых формах — жидкостные полости до 30 мм в диаметре.

2)Мазки на флору, онкоцитологию

3)КТ и МРТ позволяют определить границы поражения.

4)При кольпоскопии можно диагностировать эндометриоз шейки матки.

5)При гистероскопии идентифицируют эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт. При этом используют гистероскопическую классификацию

степени распространенности эндометриоза, предложенную В.Г. Бреусенко и соавт.(1997).

I стадия: рельеф стенок не изменен, определяются эндоме-триоидные ходы в виде

«глазков» темно-синего цвета или открытые кровоточащие. Стенка матки при выскабливании обычной плотности.

II стадия: рельеф стенок матки неровный, имеет вид про-дольных или поперечных хребтов

или разволокненной мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы.Стенки матки ригидны, полость матки плохо растяжима.При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно.

III стадия: на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной

величины без четких контуров.На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость. Стенки матки плотные, слышен характерный скрип.

6) Биопсия шейки матки и гистологическое исследование

Лечение. Лечение наружного эндометриоза на первом этапе только хирургческое с использованием лапароскопического доступа. Эндометриоз матки I−II стадий, как правило, не требует лечения. Допустимо использование монофазных КОК или внутриматочной гормональной рилизинг-системы. При III−IV стадии и обильных анемизирующих кровотечениях показано хирургическое лечение.

На первом этапе лечения эндометриоза проводят хирургическое вмешательство, позволяющее точно установить диагноз, степень распространения процесса и репродуктивные перспективы. В репродуктивном возрасте во время операции максимально иссекают эндометриоидные имплантаты, резецируют эндометриоидные кисты, иссекают ректовагинальный инфильтрат и пораженную брюшину. Следует подчеркнуть, что радикальное удаление очагов эндометриоза обеспечивает лучшие отдаленные результаты по сравнению с коагуляцией.

Задача по гинекологии N 39

Больная 25 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли в нижних отделах живота. Менструации с 13 лет, по 4 дня через 21 день, регулярные, безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 3 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей – 5: 2 родов и 3 аборта по желанию, без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Месяц назад больной произведено искусственное прерывание беременности в сроке 8 недель в условиях стационара. Выписана на 2-ой день в удовлетворительном состоянии. Через 1 месяц, в день поступления появились ноющие боли внизу живота, которые усилились, превратились в схваткообразные.

При объективном осмотре – язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание учащенное.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании – наружный зев закрыт, шейка матки обычной плотности. Тело матки увеличено до 10 недель беременности, мягкоэластической консистенции, болезненное. Придатки не пальпируются. Своды свободны.

Диагноз: Гематометра? Состояние после мед. аборта. Трофобластическая болезнь? Гематометра – нарушение эвакуации крови из полости матки, приводящее к ее накоплению в органе. Может развиваться после родов, аборта, внутриматочных вмешательств. Заподозрить гематометру можно на основании сопоставления анамнеза с жалобами на внезапное прекращение выделения крови после внутриматочного вмешательства, чувство тяжести и схваткообразные боли внизу живота.

С учетом возможных этиологических факторов различают следующие формы патологии:гематометра, развившаяся в послеродовом периоде

гематометра, развившаяся вследствие внутриматочных вмешательствгематометра, развившаяся вследствие обструкции половых путейгематометра, развившаяся вследствие стеноза шеечного канала

Причины гематометры могут быть врожденными, а также приобретенными (органическими или функциональными). Врожденные аномалии развития половых органов могут быть

представлены атрезией цервикального канала, внутриматочными синехиями, внутриматочной перегородкой, атрезией влагалища.

необходимо исключить маточную беременность, поэтому пациентке назначаются соответствующие тесты, проводится УЗИ органов малого таза, взять ХГЧ.Подтвердить диагноз гематометры позволяет зондирование полости матки: при введении зонда через

можно получить данные за инфекционный процесс. В сложных для диагностики случаях выполняется гистероскопия; она дает возможность не только установить причину гематометры, но и провести лечебные мероприятия.

Лечение гематометры

Основной терапевтической задачей является ликвидация гематометры, устранение ее причин и создание условий для возможности беспрепятственного оттока содержимого матки. Иногда достичь опорожнения гематометры удается уже в процессе диагностического зондирования полости матки.

При атонии матки производится медикаментозная стимуляция ее сократительной способности путем назначения утеротонических препаратов (окситоцин, алколоиды спорыньи, метилэргометрин). Если скопление крови в маточной полости обусловлено спазмом шейки матки, используются спазмолитики (комбинация метамизола, питофенона и фенпивериния, дротаверин). С целью профилактики воспалительных осложнений назначаются НПВС, антибиотики. При невозможности полной эвакуации крови осуществляется вакуум-аспирация содержимого полости матки.

На следующем этапе лечения для исключения повторного скопления крови необходимо устранить причину гематометры. Обычно это требуется при наличии анатомических препятствий на пути оттока маточного содержимого. С этой целью может выполняться гистерорезектоскопия (удаление цервикальных и маточных полипов, иссечение перегородок, консервативная влагалищная миомэктомия и т. д.) либо лечебно-диагностическое выскабливание (удаление частей плодного яйца, фрагментов плаценты). В осложненных случаях может потребоваться удаление матки - гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки.

Для исключения трофобластической болезни необходимо провести: трансвагинальное УЗИ: позволяет обнаружить опухоли трофобласта с минимальным размером 4 мм. Патогномоничным признаком трофобластической болезни является обнаружение текалютеиновых кист яичников, часто больших размеров. Концентрация ХГЧ в плазме крови при трофобластической болезни всегда повышена. Важнейшим

критерием диагностики трофобластической болезни служит морфологическое исследование тканей, полученных в ходе диагностического выскабливания матки, лапароскопии, иссечения опухолей стенки влагалища, пункции метастазов.

Задача по гинекологии N 40

В стационар поступила пациентка 68 лет с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Выделения беспокоят уже в течение 8 месяцев, но к врачу не обращалась. Последняя нормальная менструация в 50 лет. Половая жизнь с 32 лет, беременностей не было. Страдает гипертонической болезнью и ожирением. При осмотре при помощи зеркал шейка матки не изменена. Из цервикального канала - скудные кровяные выделения.

При двуручном исследовании влагалище узкое, нерожавшей женщины, шейка матки - конической формы. Матка несколько больше нормы, обычной консистенции. Придатки не пальпируются. Своды свободны. При ректальноабдоминальном исследовании инфильтратов в малом тазу нет.

Вся теория освещена по раку в 9 задаче