ЗАдачи АкГин 2

− признаки наружного и внутреннего кровотечения при отсутствии предлежания плаценты;

− геморрагический шок; − боль в животе; − гипертонус матки; − острая гипоксия плода.

Диагностика

Кровотечение, связанное с отслойкой плаценты, делят на три типа:

− наружное, когда происходит отслойка края плаценты и кровь вытекает наружу; − скрытое (ретроплацентарное), когда кровь скапливается между плацентой и

стенкой матки; − смешанное, когда часть крови вытекает наружу, а часть

остается ретроплацентарно.

Задача по акушерству № 6

У роженицы 20 лет во втором периоде своевременных родов, когда головка плода была расположена в узкой части полости малого таза, произошел припадок эклампсии.

Диагноз?

Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. Второй период родов. Эклампсия.

Какова тактика дальнейшего ведения родов?

План: эндотрахеальный наркоз, экстренное родоразрешение путем операции вакуумэкстракции плода.

Принципы ведения:

1)Оценка состояния

2)Наблюдение/мониторинг

Со стороны матери: измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. Генерализованные отеки, глазное дно, рефлексы +/- судороги, анализы всех образцов мочи на белок, контроль диуреза.

Со стороны плода: КТГ. УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии).

3) Обследование

Катетеризация периферической вены. ОАК, б/х анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин, печеночные ферменты), коагулограмма. Определение группы крови и резус фактора. Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. Суточная оценка мочи (общий белок, креатинин, отношение альбумин/креатинин).

4) Контроль АД: антигипертензивные средства

Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД > 140/90 мм рт. ст.

Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии - САД 130-150 мм рт. ст. - ДАД 80-95 мм рт. ст.

Метилдопа (максимальная суточная доза 3 г/сут.) + нифедипин (максимальная суточная доза 80 мг).

5) Профилактика судорог: магния сульфат.

Нагрузочная доза – 4-6 г сухого вещества (возможная схема – 20 мл 25% р-ра - 5 г сухого вещества) в течение 10-15 минут; поддерживающая доза – 1-2 г сухого вещества в час.

6) Профилактика РДС плода: кортикостероиды.

При сроке беременности <34 нед. Рекомендованная терапия включает назначение двух доз бетаметазона по 12 мг в/м с интервалом в 24 часа.

7) Контроль водного баланса

Объём примерно 1-1,2 л в сутки. Инфузия (только сбалансированные кристаллоиды). Темп инфузии не более 40-45 (максимальный болюс - 80) мл/час или 1 мл/кг/час. Контроль за проводимой инфузионной терапией осуществляется за счет оценки темпа диуреза. Диуретики применяются только при отеке легких.

8)Родоразрешения. Эклампсия является абсолютным показанием к экстренному родоразрешению

9)Постоянная настороженность в послеродовом периоде

10)Профилактика отдаленных осложнений

Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии:

− разворачивают палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологииреаниматологии;

− пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно

− при сохранённом спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода накладывая носолицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси;

− при развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции;

− параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния - болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут.

− Вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус;

− катетеризируют мочевой пузырь (оставление постоянного катетера - почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии);

− после ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия и белкового обмена.

Объём обследований: консультация невролога и окулиста с обязательным исследованием глазного дна, лабораторные анализы: ОАК б/х анализ крови (общий белок, уровень

альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, трансаминаз, электролитов, фибриногена и продуктов его деградации), протромбина и протромбинового времени, ОАМ, суточная протеинурия. Постоянный мониторинг АД, определение почасового диуреза, оценка клинических симптомов с обязательной регистрацией в истории родов - ежечасно.

Выполняется непрерывный КТГ-мониторинг плода.

Родоразрешение проводится после наступления стабилизации.

Показания к ИВЛ. Абсолютные: экламптическая кома или экламптический статус; кровоизлияние в головной мозг; острый респираторный дистресс-синдром взрослых; сочетание преэклампсии/эклампсии с шоком какого-либо генеза; нестабильная гемодинамика, прогрессирующая полиорганная недостаточность. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции.

Задача по акушерству №7

У беременной 29 лет при сроке гестации 30-31 нед и наличии вялотекущего гестоза в течение 3 недель на фоне повышения АД до 170/100 мм. рт. ст. появились головная боль и затрудненное носовое дыхание, уменьшился диурез.

При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей на 2 недели и маловодие, при допплерометрии увеличение резистентности кровотоку в обеих маточных артериях и «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока.

При влагалищном исследовании: «незрелая» шейка матки. Диагноз?

Какова должна быть тактика ведения?

Диагноз: Беременность 30-31 неделя. Тяжелая преэклампсия. Плацентарная недостаточность. Внутриутробная задержка роста плода I степени. Маловодие.

План: Эндотрахеальный наркоз(???), ИВЛ. Лечение гестоза. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения

1)Оценка состояния

2)Наблюдение/мониторинг

Со стороны матери: Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению, Генерализованные отеки, Глазное дно, Рефлексы +/- судороги, Анализы всех образцов мочи на белок, Контроль диуреза.

Со стороны плода: КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах). Позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношении прогноза. УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии)

3) Обследование

Катетеризация периферической вены. Не рекомендуется катетеризация подключичной вены без абсолютных показаний (шок, гиповолемия), Общий анализ крови, Электролиты, Мочевина, креатинин, Печеночные ферменты ,

Коагулограмма, Определение группы крови и резус фактора. Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии. Суточная оценка мочи(общий белок, креатинин, отношение альбумин/креатинин)

4) Контроль АД: антигипертензивные средства

•Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД > 140/90 мм рт. ст. •Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии - САД 130-150 мм рт. ст. - ДАД 80-95 мм рт. ст.

Классификация ПЭ и эклампсии (МКБ-Х):

1.Умеренная ПЭ (О14.0): АД составляет ≥ 140/90–159/109 мм рт. ст.; протеинурия — ≥ 0,3 г/сут, но ≤ 5 г/сут.

2.Тяжелая ПЭ (О14.1): АД составляет ≥ 160/110 мм рт. ст.; протеинурия — ≥ 5 г/сут или 3 г/л в порциях мочи, полученных дважды с разницей ≥ 4 ч;

HELLP-синдром; острая жировая дистрофия печени.

Начало ПЭ до 32 недель, наличие признаков хронической фетоплацентарной

недостаточности, сочетающейся с синдромом задержки роста плода, служат независимыми критериями тяжелой степени ПЭ.

Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются:

•Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2-

адреномиметик (препарат первой линии); •− по 1 мл в/в (медленно) или в/м 0,01%-ного раствора клонидина;

− по 2,5−5 мл в/в болюсно 1%-ного раствора лабеталола; Плацентарная недостаточность (ПН) - синдром, обусловленный морфофункциональными

изменениями в плаценте, приводящими к нарушению темпов роста плода и/или гипоксии. По срокам и механизму возникновения:

■первичная ПН - возникает до 16-й недели беременности вследствие нарушения процессов имплантации и плацентации;

■вторичная ПН - развивается на фоне сформировавшейся плаценты (после 16-й недели беременности) под влиянием экзогенных факторов.

По клиническому течению:

■острая ПН - связана с преждевременной отслойкой, инфарктами плаценты;

■хроническая - длительно протекающая, может развиваться в различные сроки беременности; хроническая ПН может быть компенсированной, субкомпенсированной, декомпенсированной.

При допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод выделяют следующие степени гемодинамических нарушений:

■I степень - нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока;

■II степень - нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока;

■III степень - централизация плодово-плацентарного кровотока, нарушение маточного кровотока

■IV степень - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины и/или аорте). Медикаментозное лечение. Терапия ПН направлена на коррекцию выявленных нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод. В комплексную патогенетическую терапию ПН включают белковую диету, витаминотерапию, низкомолекулярные гепарины. Для коррекции гемодинамических нарушений применяют препараты, обладающие вазоактивным и метаболическим действием; препараты, регулирующие маточный тонус - антиагреганты, улучшающие микроциркуляцию в плаценте.

Показанием к досрочному прерыванию беременности (метод выбора - кесарево сечение) является «критическое» нарушение кровотока в артерии пуповины с централизацией кровообращения плода, нарушение кровотока в венозном протоке. При ПН с гемодинамическими нарушениями I-II степени возможно пролонгирование беременности до 37 недель, ведение родов через естественные родовые пути с интранатальным мониторингом состояния плода.

При ЗРП I-II степени и отсутствии выраженных нарушений состояния плода родоразрешение проводят не ранее 37 нед беременности после подтверждения зрелости легких плода.

Независимо от срока гестации, досрочное родоразрешение показано при ЗРП III степени; отсутствии прироста фетометрических показателей в течение 2 нед.; нарушениях состоянии плода (декомпенсированная форма ПН с централизацией кровообращения, «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока); выраженном маловодии; гипоксии плода по данным КТГ. При родоразрешении беременных с ЗРП III степени методом выбора является кесарево сечение.

5) Профилактика судорог: магния сульфат.

Сульфат магния является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог.

Введение сульфата магния должно осуществляться до и на фоне родоразрешения, а также продолжаться не менее 24 час после родоразрешения или 24 час после последнего эпизода судорог.

Нагрузочная доза - 4-6 г сухого вещества (возможная схема - 20 мл 25% р-ра - 5 г сухого вещества) в течение 10-15 минут; Поддерживающая доза - 1-2 г сухого вещества в час.

6)Профилактика РДС плода: кортикостероиды. При сроке беременности < 34 нед назначаются кортикостероиды. В сроки беременности 35-36 недель решение о возможном антенатальном назначении кортикостероидов принимается по заключению консилиума акушеров-гинекологов. Рекомендованная терапия включает назначение двух доз бетаметазона по 12 мг в/м с интервалом в 24 часа. Может быть применен дексаметазон в том же режиме, что и бетаметазон.

7)Контроль водного баланса

Умеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация. Объём примерно 1-1,2 л в сутки. Инфузия (только сбалансированные кристаллоиды). Темп инфузии не более 40-45 (максимальный болюс - 80) мл/час или 1 мл/кг/час (уровень С). Контроль за проводимой инфузионной терапией осуществляется за счет оценки темпа диуреза. Диуретики применяются только при отеке легких

8)Решение вопроса о времени родоразрешения. При тяжелой ПЭ требуется предродовая (предоперационная) подготовка (если нет показаний, угрожающих жизни пациентов, для срочного родоразрешения) в течение 6-24 ч. Экстренное родоразрешение путем кесарево сечения, так как тяжелая ПЭ, при допплерометрии увеличение резистентности кровотоку в обеих маточных артериях и «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока, «незрелая» матка. Показания к ИВЛ – тяжелая преэклампсия; нестабильная гемодинамика, «критическое» состояние плодовоплацентарного кровотока (3 степень)

9)Постоянная настороженность в послеродовом периоде

10)Профилактика отдаленных осложнений

Задача по акушерству № 8

В родильный дом бригадой скорой помощи доставлена беременная без сознания после трех припадков эклампсии. Срок гестации 35-36 недели.

Объективно: Состояние крайне тяжелое, АД 180/120 мм. рт. ст., анурия. Сердцебиение плода глухое, 142 уд/мин.

Под медикаментозной седацией произведено влагалищное исследование: Шейка матки отклонена кзади, длиной до 2,5 см, плотная, канал шейки матки закрыт, околоплодные воды не изливались. Таз емкий, мыс не достижим.

Диагноз?

Тактика ведения беременной?

Диагноз: Беременность 35-36 недели. Эклампсия. Острая почечная недостаточность. План: эндотрахеальный наркоз, перевод на ИВЛ. Интенсивная терапия гестоза: инфузионная, гипотензивная терапия. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Принципы ведения:

1)Оценка состояния

2)Наблюдение/мониторинг

Со стороны матери: Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению, Генерализованные отеки, Глазное дно, Рефлексы +/- судороги, Анализы всех образцов мочи на белок, Контроль диуреза.

Со стороны плода: КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах). Позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношении прогноза. УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии)

3) Обследование

Катетеризация периферической вены. Не рекомендуется катетеризация подключичной вены без абсолютных показаний (шок, гиповолемия), Общий анализ крови, Электролиты, Мочевина, креатинин, Печеночные ферменты ,

Коагулограмма, Определение группы крови и резус фактора. Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии. Суточная оценка мочи(общий белок, креатинин, отношение альбумин/креатинин)

4) Контроль АД: антигипертензивные средства

•Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД > 140/90 мм рт. ст. •Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии - САД 130-150 мм рт. ст. - ДАД 80-95 мм рт. ст. Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются:

По 1 мл в/в (медленно) или в/м 0,01%-ного раствора клонидина; − По 2,5−5 мл в/в болюсно 1%-ного раствора лабеталола; •Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2адреномиметик (препарат первой линии);

•Р-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол

5) Профилактика судорог: магния сульфат.

Сульфат магния является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог. Введение сульфата магния должно осуществляться до и на фоне родоразрешения, а также продолжаться не менее 24 час после родоразрешения или 24 час после последнего эпизода судорог.

Нагрузочная доза - 4-6 г сухого вещества (возможная схема - 20 мл 25% р-ра - 5 г сухого вещества) в течение 10-15 минут; Поддерживающая доза - 1-2 г сухого вещества в час.

6)Профилактика РДС плода: кортикостероиды. При сроке беременности < 34 нед назначаются кортикостероиды. В сроки беременности 35-36 недель решение о возможном антенатальном назначении кортикостероидов принимается по заключению консилиума акушеров-гинекологов. Рекомендованная терапия включает назначение двух доз бетаметазона по 12 мг в/м с интервалом в 24 часа. Может быть применен дексаметазон в том же режиме, что и бетаметазон.

7)Контроль водного баланса

Умеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация. Объём примерно 1-1,2 л в сутки. Инфузия (только сбалансированные кристаллоиды). Темп инфузии не более 40-45 (максимальный болюс - 80) мл/час или 1 мл/кг/час (уровень С). Контроль за проводимой инфузионной терапией осуществляется за счет оценки темпа диуреза. Диуретики применяются только при отеке легких

8) Решение вопроса о времени родоразрешения.

Эклампсия является абсолютным показанием к экстренному родоразрешению, однако сначала необходимо стабилизировать состояние пациентки. Кесарево сечение при эклампсии не является единственным методом выбора родоразрешения. Самопроизвольные роды при правильном ведении являются для матери гемодинамически менее стрессорными и снижают частоту респираторных осложнений у недоношенных новорожденных.

Второй период родов может быть сокращен - вагинальное оперативное родоразрешение. В третьем периоде - 5 мл окситоцина, но не метилэргометрина (вызывающего повышение АД). Для профилактики развития эклампсии в родах все женщины при консервативном родоразрешении обязательно должны быть обезболены методом эпидуральной анальгезии

9)Постоянная настороженность в послеродовом периоде

10)Профилактика отдаленных осложнений

Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии: •разворачивают палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологии-реаниматологии;

• пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно •при сохранённом спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода накладывая носолицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси;

•при развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции; •параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния - болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, 37 внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3 - 5 минут.

• Вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус;

•катетеризируют мочевой пузырь (оставление постоянного катетера - почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии);

•при эпилептическом статусе, коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др. проводят под общей анестезией тиопенталом натрия.

•После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водноэлектролитного баланса и кислотно-основного равновесия и белкового обмена. Более подробное клиническое обследование осуществляют после прекращения судорог.

Объём обследований: консультация невролога и окулиста с обязательным исследованием глазного дна, лабораторные анализы: развёрнутый клинический анализ крови (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, время свертывания), общий белок, уровень альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, трансаминаз, электролитов, кальция, магния, фибриногена и продуктов его деградации, протромбина и протромбинового времени, анализ мочи, суточная протеинурия. Проводится постоянный мониторинг АД, определение почасового диуреза, оценка клинических симптомов с обязательной регистрацией в истории родов - ежечасно. После окончания эпизода судорог, с целью своевременного выявления аспирации, всегда выполняется аускультация легких, при необходимости следует очистить отсосом ротовую полость и гортань.

•Выполняется непрерывный КТГмониторинг плода.

•Родоразрешение проводится после наступления стабилизации.

NB! Искусственная вентиляция легких не является основным способом лечения эклампсии, однако устранение гипоксии (важнейшего патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности) - обязательное условие проведения других мероприятий. Показания к ИВЛ. Абсолютные: экламптическая кома или экламптический статус; кровоизлияние в головной мозг; острый респираторный дистресссиндром взрослых;; сочетание преэклампсии/эклампсии с шоком какого - либо генеза;

нестабильная гемодинамика, прогрессирующая полиорганная недостаточность. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции

При эклампсии требуется предродовая (предоперационная) подготовка (если нет показаний, угрожающих жизни пациентов, для срочного родоразрешения) в течение 6-24 ч. Экстренное родоразрешение путем кесарево сечения, так как эклампсия в сочетании с крайне тяжелым состоянием, без сознания. Показания к ИВЛ – эклампсия; беременная без сознания, почечная недостаточность. При развитии преэклампсии, эклампсии вне зависимости от гестационного возраста плода единственным средством, предотвращающим прогрессирование острой почечной недостаточности является родоразрешение.