ЗАдачи АкГин 2

воспалительного генеза (при остром болевом синдроме, вызванном перекрутом яичникового образования или разрывом капсулы кисты);

• выраженного нефроптоза.

1) Дифференциальную диагностику ДОЯ проводят с опухолевидными образованиями яичников. Ретенционные кисты яичников, как правило, представляют собой тонкостенные жидкостные образования эластической консистенции, подвижные, безболезненные, редко превышающие в размерах 6 см. Может нарушаться менструальный цикл. Дополнительные методы исследования подтверждают наличие тонкой капсулы, гомогенного эхонегативного содержимого, отсутствие перегородок и кровотока. ДОЯ, как правило, односторонние, подвижные, тугоэластической констистенции образования, достигают в диаметре 10–15 см и более. Менструальная функция не изменена. При УЗИ обнаруживают достаточно толстую стенку кистозного образования, возможно наличие перегородок и пристеночных включений. Учитывают показатели СА 125 и VEGF.

2) Эндометриоидные кисты яичников у большой части пациенток могут

сопровождаться жалобами на диспареунию, скудные кровяные выделения до и после болезненной менструации (при аденомиозе). При УЗИ в области придатков матки обнаруживают образование, изменяющееся в зависимости от фазы цикла, с утолщенной капсулой, содержащее взвесь. Такое образование трудно дифференцировать от муцинозной цистаденомы.

3) Тубоовариальное воспалительное образование (абсцесс) сложно

дифференцировать от ДОЯ, если характерная клиническая картина воспаления стертая, а размеры и консистенция образования могут напоминать таковые при ДОЯ. Поскольку оба состояния — абсолютное показание к оперативному лечению, то зачастую окончательный диагноз устанавливает морфолог. Необходимо учитывать, что болевой синдром при ДОЯ — признак серьезных осложнений, требующих хирургического лечения.

4) ММ с отдельным субсерозным узлом может симулировать солидную

опухоль яичника. Помощь в диагностике оказывает УЗИ. При перекруте ножки узла клиническая картина практически идентична перекруту ножки опухоли яичника. Оба эти состояния — показание к хирургическому лечению, перекрут ножки опухоли — к экстренному вмешательству.

5) Часто во время беременности необходимо дифференцировать кисту желтого тела от ДОЯ. Киста желтого тела исчезает к 16 нед беременности. Если яичниковое образование к этому сроку не регрессировало — это опухоль, и может быть поставлен вопрос об оперативном лечении.

6) Диагноз дистопии почки устанавливают с помощью экскреторной

урографии. Опухоли забрюшинного пространства и внеорганные опухоли таза возникают редко, крайне сложны в диагностике и могут настолько изменить анатомию малого таза, что лишь КТ и МРТ позволяют получить информацию о реальном расположении органов.

Лечение:

Ретенционные кисты регрессируют самостоятельно (иногда назначают КОКПрименяют дидрогестерон внутрь по 10 мг 2 раза в сутки или натуральный микронизированный прогестерон внутрь по 100 мг 3 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла.). Если ретенционное образование не исчезает в течение 1–3 менструальных циклов, а также если его диаметр превышает 6 см, показана оперативная лапароскопия. Показано удаление ретенционных кист яичника большого размера при отсутствии эффекта от консервативного лечения. В репродуктивном возрасте при ретенционных кистах выполняют максимально щадящую резекцию яичника в переделах здоровых тканей.

Задача по гинекологии № 30

Больная 34 лет, обратилась с жалобами на боли внизу живота ноющего характера. Из анамнеза: менструации с 14 лет, по 4-5 дней, в последние 2 года – болезненные, умеренные, регулярные.

В течение года беспокоят ноющие боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время менструации.

При влагалищном исследовании: тело матки и правые придатки без особенностей. Слева и кзади от матки определяется образование до 5 см в диаметре, тугоэластической консистенции, неподвижное, спаянное с окружающими тканями, болезненное при пальпации. При осмотре в динамике отмечается некоторое увеличение размеров образования накануне менструации. Данные УЗ - исследования: в области левого яичника образование с нечеткими контурами, утолщенной оболочкой, однокамерное, до 5-6 см в диаметре.

Диагноз? План ведения?

Эндометриоз – дисгормональное, иммунозависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, подобной эндометрию, за пределами полости матки.

Различают внутренний эндометриоз, эндометриоидные кисты яичников, эндометриоз ретроцервикальной локализации.

Классификация по локализации: ( с презентации кафедральной)

-генитальный,

-экстрагенитальный( не связанный с половыми органами) кожа, конечности,

мочевые органы, кишечник, послеоперационынй рубец и тд Генитальный:

-внутренний( тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб)

-наружный( наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза)

Аденомиоз – внутренний эндометриоз матки. Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки — отсутствие капсулы и четких границ. Эндометриоидные кисты – объемные доброкачественные образования

яичников.

Ретроцервикальный эндометриоз – расположение эндометриоидного очага позади шейки матки, может прорастать в сторону прямой кишки.

Эндометриоидные кисты яичников:

cтадия I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;

cтадия II — эндометриоидная киста одного яичника размером не

более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

cтадия III — эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

cтадия IV — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Теории: эндометриальное происхождение, эмбриональные и

дизонтогенетические теории, метапластическая концепция. Этиология: мультифакториальное заболевание.

Этиопатогенетические факторы: генетика, иммуная система, эндокринная система, воспаление и инавазия.

Клиническая картина: болевой синдром, связанный с менструальным циклов( тянущего характера внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающаяся накануне менструации), резко болезненные менструации (дисменорея), тазовые боли, диспареуния, нарушения менструальной функции, бесплодие( первичное и вторичное)

В задаче: В течение года беспокоят ноющие боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время менструации, менструации болезненные, в области левого яичника образование с нечеткими контурами, утолщенной оболочкой, однокамерное, до 5-6 см в диаметре.

Диагностика:

1) жалобы и анамнез

2) физикальное обследование(ИМТ)

3) Гинекологическое исследование

4) Трансвагинальное ультразвуковое исследование

5) Лабораторные исследование(онкомаркеры CA-125( в среднем 4,3 нг/мл при норме 2,5 нг/мл), раковоэмбриональный антиген и СА-19-9)

6) Лапароскопия

7) Гистологичсекое исследование удаленных во время перации тканей

Лечение: комбинированное( хирургическое и медикаментозное) Задачи лечения эндометриоза:

1) удаление очага эндометриоза;

2) уменьшение интенсивности болей;

3) лечение бесплодия;

4) предотвращение прогрессирования;

5) профилактика рецидивов заболевания, что уменьшает необходимость

выполнения радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин.

Медикаментозная терапия (без хирургической верификации диагноза) возможна при аденомиозе, наружном генитальном эндометриозе, при отсутствии кистозных процессов в яичниках (эндометриоидные кисты) и других опухолевидных образований в малом тазе.

При наличии эндометриоидной кисты яичника необходимо хирургическое лечение.

Медикаментозная терапия

1) Прогестагены( Диеногест 2 мг( Визанна)

2) Агонисты ГнРГ

3) Антигонадотропины

4) Гестагенные и комбинированные гестаген-эстрогенные препараты

5) НПВС

6) Ингибиторы ароматаз

ПРОФИЛАКТИКА

·Своевременное и достаточно энергичное лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов.

·Внедрение современных контрацептивных средств в целях предупреждения нежелательной беременности.

·Строгий врачебный подход к проведению различных диагностических и лечебных процедур (диагностические выскабливания, гистеросальпингография, зондирование матки, операции со вскрытием полости матки, кесарево сечение).

·Лечение маточных кровотечений с использованием гормональных препаратов после выскабливания слизистой оболочки матки.

·Профилактика травматизма родовых путей (тщательное зашивание разрывов шейки матки, стенок влагалища, промежности).

·Профилактика заболевания после диатермокоагуляции и диатермоэксцизии шейки матки.

·Своевременное выявление и коррекция метаболизма половых гормонов.

Задача по гинекологии № 31

Больная 28 лет обратилась с жалобами на боли внизу живота больше слева, ноющего характера. Из анамнеза: 2 месяца назад – медицинский аборт в сроке 9-10 недель, осложнившийся эндометритом. В течение месяца беспокоят боли внизу живота ноющего характера.

Данные УЗ - исследования: в области левого яичника – однокамерное образование, с плотной капсулой со взвесью, до 5 см в диаметре.

При двуручном исследовании: тело матки и правые придатки не изменены. В области левых придатков определяется образование округлой формы, мягкоэластичной консистенции до 5-6 см в диаметре, болезненное при пальпации.

Диагноз? План ведения?

Диагноз: Подострый двухсторонний сальпингоофорит( аднексит) Пиовар слева

По Асият : постабортный эндометрит. Пиовар слева. Киста желтого тела с кровоизлиянием

План ведения:

1) предоперационная подготовка: антибиотики (или их комбинации)

обязательным интраоперационным (во время лапароскопии), внутривенным их введением и продолжением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде в течение 5–7 сут.( подробнее в тексте)

2) На фоне проводимого консервативного лечения в первые 2–3 сут

необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический компонент лечения).

При пиоваре небольших размеров (диаметром до 6–8 см) и сохранении интактной яичниковой ткани целесообразно произвести лапароскопическую резекцию в пределах здоровых тканей.

Показанием к удалению придатков матки служит наличие в них необратимых гнойно-некротических изменений.

Все операции необходимо заканчивать повторным тщательным промыванием малого таза, ревизией брюшной полости и надпеченочного пространства для исключения затекания гноя и крови, а также дренированием.

3) В послеоперационном периоде (до 7 дней) рекомендовано проведение антибактериальной, инфузионной и рассасывающей терапии. Необходимо подчеркнуть, что больные гнойным сальпингитом после купирования острого воспаления нуждаются в длительной реабилитации, направленной на профилактику рецидива заболевания и восстановление фертильности.

ВСЕ ПО НАЦ РУКОВОДТСВУ 2017 года Сальпингоофорит (аднексит) — инфекционно-воспалительный процесс

неспецифической или специфической этиологии в маточных трубах и яичниках. Это наиболее часто встречающееся воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ).

Сальпингоофорит (воспаление м/труб, яичников, связок)

-гидросальпинкс, пиосальпинкс

-абсцесс яичника, пиовар

-тубовариальная образование

К неосложненным формам относят острый гнойный сальпингит. При своевременной диагностике и целенаправленной терапии процесс может ограничиться поражением эндосальпинкса с последующей регрессией воспалительных изменений и выздоровлением. В случае запоздалой или неадекватной терапии острый гнойный сальпингит осложняется пельвиоперитонитом с частичным отграничением гнойного экссудата в маточно-прямокишечном углублении (Дуглас-абсцесс) или переходит в хроническую или осложненную форму — пиосальпинкс или гнойное тубоовариальное образование. В этих случаях изменения всех слоев маточной трубы и стромы яичника носят необратимый характер.

· К осложненным формам относят все осумкованные воспалительные при-

датковые опухоли: пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования, при этом перспектива на последующее деторождение резко снижена или проблематична, а выздоровление больной может наступить только после хирургического лечения. При запоздалом хирургическом вмешательстве и дальнейшем прогрессировании процесса развиваются тяжелые гнойные осложнения, угрожающие жизни больной: простые и сложные генитальные свищи, микроперфорации абсцесса в брюшную полость с образованием межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов, гнойно-инфильтративный оментит. Конечный исход гнойного процесса — сепсис.

Этиология:

Неспецифические (негонорейные) сальпингоофориты вызывают патогенные и условно-патогенные возбудители. Чаще наблюдают смешанную инфекцию. Кроме бактериальной инвазии, в этиологии гнойного процесса значительную роль играют так называемые провоцирующие факторы: менструация, роды, аборты, ВМК, гистероскопия, гистеросальпингография, операции, т.е. факторы, способствующие формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению.

Клиническая картина

Минимальные критерии ВОЗ для постановки диагноза ВЗОМТ:

2) Лабораторные исследования: у больных выявляют лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов 6–9%),

повышенная СОЭ (20–40 мм/ч), наличие резко положительного C-реактивного белка, гиперфибриногенемия.

Для острого сальпингофорита характерно: боли внищу живота, бели. При осмотре болезненная пальпация в гипогастральной области, увеличенные, отечные, болезненые придатки матки

Лечение:

Тактика ведения больных с неосложненными формами гнойного воспаления

Предоперационная подготовка у больных гнойным сальпингитом направлена на купирование острых проявлений воспаления и подавление агрессии микробного возбудителя. Для лечения больных острым гнойным сальпингитом целесообразно использовать антибиотики (или их комбинации) с

обязательным интраоперационным (во время лапароскопии), внутривенным их введением и продолжением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде в течение 5–7 сут.

1) Ингибиторзащищенные пенициллины, например амоксициллин + клавула-

новая кислота (клавуланат). Разовая доза препарата — 1,2 г в/в, суточная доза

— 4,8 г, курсовая доза — 24 г с интраоперационным (при проведении лапароскопии) внутривенным введением 1,2 г препарата.

2) Фторхинолоны (хинолоны II поколения) в комбинации с нитроимидазолами

(метронидазолом), например ципрофлоксацин или офлоксацин в разовой дозе 0,2 г в/в капельно (суточная доза — 0,4 г, курсовая доза — 2,4 г) с интраоперационным внутривенным введением 0,2 г препарата.

3) Цефалоспорины III поколения в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом).

Дополнительная медикаментозная терапия:

1) инфузионная терапия (кристаллоиды, корректоры электролитного обмена, плазмозамещающие и белковые препараты) в объеме трансфузий 1000–1500 мл/сут. Продолжительность терапии индивидуальна (в среднем 3–5 сут);

2) десенсибилизирующие препараты;

3) НПВС, обладающие противовоспалительным, аналгетическим и антиагрегационным эффектом (препараты назначают после отмены антибиотиков);

4) пре- и пробиотики;

5) иммунокорректоры с первых суток лечения. Всем пациенткам, не получив-

шим иммунокорригирующую терапию в стационаре, при выписке следует рекомендовать ее в амбулаторных условиях в целях профилактики рецидива гнойного процесса.

На фоне проводимого консервативного лечения в первые 2–3 сут необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический