ЗАдачи АкГин 2
.pdf
Какой объем операции является полным при раке эндометрия? тотальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоовариоэктомия
Что такое Пайпель-биопсия (аспирация) эндометрия? Для чего ее проводят? Процедура проводится Зондом типа «Пайпель» (это тонкая, гибкая трубочка 3мм). Внутри трубочки находится поршень. Зонд вводится в полость матки, поршень оттягивается на половину, создается вакуум внутри трубочки и уже вакуумом засасывается эндометрий в трубочку. Затем мы извлекаем её и имеем возможность содержимое нанести на стекло тонким слоем или поместить в раствор формалина и отправить на гистологическое исследование.
Цель: забор эндометрия для последующего цитологического, гистологического и гистохимического анализа
Задача по гинекологии № 10
Больная 47 лет обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся 20 дней и возникшие после 2-х месячной задержки менструации. Менструации с 17 лет, без особенностей. Общее состояние удовлетворительное. Экстрагенитальной патологии нет. При гинекологическом исследовании со стороны половых органов отклонений от нормы нет. Больной произведено раздельное диагностическое выскабливание
слизистой
цервикального канала и стенок полости матки. Гистологическое исследование: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.
Диагноз? Тактика врача? Диагноз:
Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.
Уточнённое аномальное кровотечение из матки и влагалища ( Метроррагия)
Выбор объема оперативного лечения: Учитывая жалобы пациентки, результаты гинекологического осмотра, ультразвуковую картину, возраст пациентки(47 лет) рекомендовано произвести пациентки раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки, гистероскопию. Анестезиологическое пособие: общий наркоз
Протокол операции: После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейка матки обнажение при помощи зеркал, обработка антисептическим раствором и за переднюю губу захват пулевыми щипцами. Произведено зондирование полости матки(полость матки по зонду 7 см) и расширение шейки расширителями Гегара до № 8 .
Введение оптического гистероскопа, При гистероскопии визуализируемый неравномерное утолщение эндометрия на всем протяжении с обрывками слизистой Произведено выскабливание слизистой оболочки цервикального канала, не
заходя за внутренний зев. Соскоб собран в отдельную пробирку для дальнейшего отправления в патологоанатомическое отделение После выскабливания слизистой цервикального канала приступили к выскабливанию стенок полости матки, Выскабливание произведено в
определенном порядке: сначала выскабленна передняя стенка, затем левая боковая, задняя, правая боковая и углы матки. Соскоб собран в отдельную пробирку, подписан.
При контрольной гистероскопии: полость матки не расширенна, треугольной формы, визуализируются углы матки Патологоанатомическое исследование: 1 пробирка: соскоб слизистой цервикального канала 2 пробирка: соскоб слизистой тела матки
Гистологическое Железистая гиперплазия эндометрия с кистозным расширением части желез.
Рекомендации :
1)Встать на учёт у гинеколога по месту жительства, посещение 1 раз в год
2)Установка в амбулаторных условиях Внутриматочной терапевтической системы «Мирена» Или приём КОК «Клайра» по схеме в непрерывном режиме
Пссс немножко теории в 8 задаче и ниже
Каков патогенез гиперпластических процессов эндометрия?
Ведущее место в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия отводят гиперэстрогении (относительной или абсолютной), возникающей на фоне отсутствия или недостаточности влияния прогестерона Я.В. Бохман выделял два патогенетических варианта гиперплазии эндометрия.
Первый вариант сопровождается эндокринно-обменными нарушениями и к нему относятся простая железистая или атипическая гиперплазия эндометрия. Ко второму варианту без выраженного нейроэндокринного синдрома чаще относят больных с эндометриальными полипами.
Какова лечебная тактика при ГПЭ в постменопаузе?
Первый этап – раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии Второй этап – медикаментозное лечение:
Гормональная терапия: Гестагены:
·Депо-провера: 450-600 мг 1 раз в 7 дней
·Провера: 20 мг ежедневно
·Норколут: 10 мг ежедневно
Контроль эффективности лечения проводят через 6 месяцев:
·УЗИ
·аспирационная биопсия
·повторное диагностическое выскабливание
В связи с большим риском перерождения доброкачественной гиперплазии в рак эндометрия в постменопаузальном периоде предпочтение отдаётся оперативным тактикам:
·удаление матки с придатками
·аднексэктомия
·абляция эндометрия
Каковы морфологические особенности железисто-кистозной гиперплазии эндометрия?
·Утолщенный эндометрий;
·нет разделения на функциональный и базальный слои эндометрия;
·железы кистовидно расширены, извиты;
·в строме отсутствуют клубочки спиральных артерий.
Почему у женщин имеющих метаболический синдром повышен риск развития ГПЭ? При развитии метаболического синдрома в жировой ткани происходит усиленный синтез эстрогенов, что в свою очередь приводит к увеличению пролиферации эндометрия. Кроме того метаболический синдром влияет на вторую фазу менструального цикла, вызывая ее недостаточность ==> дефицит прогестерона и гиперэстрогения.
Задача по гинекологии № 11
Больная 50 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Последняя нормальная менструация 2 года назад. В течение последних двух лет страдает кровотечениями после задержки менструации на 2-3 месяца. Консервативного лечения не проводилось из-за непереносимости гормональных препаратов. При гинекологическом исследовании обнаружена увеличенная до 9 недельного срока беременности, плотная, бугристая матка, придатки с обеих сторон не определяются. Из цервикального канала - умеренные кровяные выделения. Произведено раздельное диагностическое выскабливание. При гистологическом исследовании обнаружена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с участками атипии клеток.
Диагноз? План ведения?
Диагноз: Дисфункция яичников пременопаузального периода. Атипическая гиперплазия эндометрия. Множественная миома матки.
1. Дисфункция яичников пременопаузального периода:
А. Возраст пациентки Б.Обильные кровянистые выделения, продолжающиеся 20 дней.
Задержка менструации 2-3 месяца. Характерное для этого заболевания (лт 8-10 дней, до 4-6 нед).
Множественная миома матки: обнаружена увеличенная до 9 недельного срока беременности, плотная, бугристая матка, придатки с обеих сторон не определяются.
Атипичная гиперплазия эндометрия - При гистологическом исследовании обнаружена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с участками атипии клеток.
2. А. Гинекологическое исследование: следует обратить внимание на
соответствие возраста женщины и изменений половых органов, исключить органическую патологию гениталий
Б. УЗИ органов малого таза В. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой
оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба
3. Учитывая сочетание атипической гиперплазии эндометрия и миомы матки в
постменопаузальном периоде, а также непереносимости гормонов – операция экстирпация матки с придатками.
Задача по гинекологии № 12
Больная 45 лет предъявляет жалобы на ациклические кровяные выделения. По данным УЗИ – гиперплазия эндометрия.
Предположительный диагноз? План обследования?
Предположительный диагноз: гиперплазии эндометрия. АМК.
План: Установка Внутриматочной терапевтической системы «Мирена»
МИРЕНА – внутриматочная система контрацепции, выделяющая левоноргестрел, который обладает сильным антиэстрогенным и антигонадотропным эффектами. Левоноргестрел оказывает прямое влияние на очаги аденомиоза: снижаются уровни простагландинов, тормозятся пролиферативные процессы, что позволяет значительно замедлить, остановить, а иногда подвергнуть обратному развитию гиперпластические процессы эндометрия.
. Какая существует гистологическая классификация гиперплазии эндометрия? Классификация ВОЗ 1994 г. Согласно этой классификации, гиперплазию эндометрия разделяют на гиперплазию без атипии и гиперплазию с атипией.
-Гиперплазия эндометрия — пролиферация эндометриальных желёз без цитологической атипии.
-Простая гиперплазия эндометрия характеризуется избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желёз.
-Комплексная, или сложная (аденоматоз), гиперплазия, отличается от простой гиперплазии эндометрия структурной перестройкой желёз и пролиферацией желёз эпителия.
-Атипическая гиперплазия эндометрия — пролиферация эндометриальных желёз с признаками цитологической атипии.
-Простая атипическая гиперплазия эндометрия
-Комплексная, или сложная, атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз с атипией)
Задача по гинекологии № 13
Больная 45 лет. Жалобы на кровяные выделения из влагалища, беспокоящие больную в течение 3-х недель, возникшие после 1,5 месячной задержки менструации. Иногда беспокоят приливы жара. Соматически не отягощена. Менструации с 12 лет, установились через 1 год, по 4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. В течение последних 8 месяцев наблюдаются задержки менструаций. К врачу не обращалась. При гинекологическом исследовании органических изменений не обнаружено. Диагноз? План ведения? Диагноз: псссс диагноз по Асият, в файле хуета
Гиперплазия эндометрия? Хр АМК, в яичниках изменения по типу персистенции фолликула
Тактика ведения: 1)Общеклиническое обследование
2)УЗИ органов малого таза( Выполнять УЗИ в целях определения патологии эндометрия следует на 5–7-й день менструального цикла (у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста).
Тонкое однородное М-эхо соответствует полному отторжению функциональному слою эндометрия, тогда как локальное или равномерное эха
следует расценивать как патологию. ( Норма в первой фазе цикла 5-6 мм, во второй до 15 мм). При полипах выявляется локальное утолщение эндометрия
3)Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием. Лечение - в зависимости от гистологического исследования, патогенетическая терапия – гормонотерапия.
Какова лечебная тактика при ГПЭ в пременопаузальном периоде? Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с
гистероскопическим контролем; назначение «чистых» гестагенов, эстроген-гестагены (КОК) по контрацептивной схеме; мирена
Какие оперативные методы лечения ГПЭ применяются в современной гинекологии?
·Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала под гистероскопическим контролем;
·абляция эндометрия;
·гистерэктомия;
·прицельная полипэктомия.
Как осуществляется диспансерное наблюдение за больными с ГПЭ?
-Обязательное наблюдение в течение 5 лет (не менее 5 лет)
-Контрольные обследования каждые 6 месяцев: УЗИ и цитологическое и гистологическое исследования аспирационного материала из полости матки
Задача по гинекологии № 14
Больная 15 лет, доставлена в стационар машиной скорой помощи с диагнозом: подострый двусторонний сальпингоофорит. Жалобы на боли в левой подвздошной области, с иррадиацией в прямую кишку. Боли возникли резко, в левой подвздошной области, затем над лоном. Тошноты, рвоты не было. Последняя нормальная менструация - 2 недели назад. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые нормальной окраски, АД 110/70 мм рт ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Перитонеальных симптомов нет. При двуручном ректо – абдоминальном исследовании матка не увеличена, плотная, безболезненная. Придатки справа - не увеличены, безболезненные. Слева - придатки без четких контуров, область их при пальпации болезненная. Диагноз? Дифференциальный диагноз? План ведения?
Апоплексия левого яичника. Смешанная форма План ведения: УЗИ – при обнаружении жидкости в дугласовом пространстве
меньше 100 мл и отсутствии образования, исходящего из левого яичника, ведение консервативное (лед на живот, спазмолитики), контрольное УЗИ. При обнаружении при УЗИ больше 100 мл жидкости – лапароскопия.
Дифф диагноз с аппендицитом, внематочная беременность (трубная). Значительно реже апоплексию яичника приходится отличать от воспаления придатков матки, перекрута ножки кисты яичника, непроходимости кишечника, перфоративной язвы желудка, острого панкреатита, почечной и печеночной колик.
Лечение
1.Постельный режим, диета ОВД
2.Холод на низ живота (в первый день)
3.Транексамовая кислота 1г в/в 1 раз в день ( 3 дня)
4.Папаверин 40 мг в/м при наличии болевого синдрома
5.Ректально свечи с диклофенаком для снижения болевого синдрома
Рекомендации:
КОК в непрерывном режиме до планируемой беременности (по словам Альбины)
Ограничение режима двигательной активности (избегать спортивные нагрузки) в течение 2 месяцев.
Выполнить УЗИ органов малого таза через 1 месяц.
Задача по гинекологии № 15
Больная 16 лет, поступила в стационар по направлению врача женской консультации с жалобами на боли в правой подвздошной области, головокружение, тошноту, однократную потерю сознания, которые появились внезапно. Последняя менструация - с задержкой на 6 дней. Объективно: живот мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа. Перитонеальных симптомов нет, АД 100/70 мм рт ст., пульс 100 ударов в минуту. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании матка не увеличена, плотная, безболезненная. Справа определяется несколько увеличенный, безболезненный яичник. Слева область придатков болезненная. Своды свободные, глубокие, болезненные. Диагноз? Дополнительные методы исследования? Дифференциальный диагноз? Диагностика, тактика ведения? Диагноз: Апоплексия правого яичника, смешанная форма. Подозрение на внематочную беременность? Геморрагический шок 1-2 степени (индекс Альговера = 1)
Дополнительные методы: 1)Тест на ХГ,
2)Общеклиническое обследование 3)УЗИ малого таза 4)Лапароскопия
При наличии внутрибрюшного кровотечения – оперативное лечение.
!на консультации сказала делать диагностическую лапароскопию (кто я такая, чтобы не согласиться).
От Марьяны
План обследования:
•Общий анализ крови
•Биохимический анализ крови
•Коагулограмма
•Анализ крови на ВИЧ, сифилис гепатиты В и С
•Анализ крови на концентрацию b-ХГ
•Исследование гормонального профиля
•Общий анализ мочи
•Бактериоскопическое исследование (мазок на флору)
•Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза (трансвагинальное)
•Рентгенография органов грудной полости
•Консультация хирурга
Лечение.
Диагностическая лапароскопия, коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого с помощью аквапуратора-отсоса, резекция яичника.
Если ВБ, что маловероятно, учитывая сроки, то тактика зависит от места нидации, состояния пациентки.
Задача по гинекологии № 16
Больная 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений, на момент поступления задержка менструации на 4 недели. Заболела остро: появились схваткообразные боли внизу живота, внезапно потеряла сознание. Объективно: кожные покровы бледной окраски, вялая, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/40 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах Симптомы раздражения брюшины положительные в гипогастральной области. Притупление перкуторного звука в отлогих местах. При двуручном влалищно-абдоминальном исследовании смещения шейки матки резко болезненны, четко пропальпировать тело матки и придатки не удается из-за напряжения мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность заднего свода, выделений из половых путей нет. Диагноз? План ведения?
Диагноз: Левосторонняя трубная беременность нарушенная по типу разрыва трубы. Гемоперитонеум.
Осложнение :Геморрагический шок IIст. (Но шок там можно и 1 степени поставить)
Тактика: Экстренное оперативное лечение (лапаротомия), инфузионная, противошоковая терапия.
Т.к. пациентка находится в тяжелом состоянии все исследования проводятся в условиях операционной с одновременно проводимой интенсивной терапией. 1. УЗИ ОБП
2.Анализ крови на В-ХГЧ
3.Общий анализ крови
4.Общий анализ мочи
5.Биохимический анализ крови
6.Коагулограмма
7.Определение группы крови и резус фактор
8.Анализы на HBsAg, HCV, ВИЧ
9.ЭКГ
10.Постоянный контроль АД,ЧСС, среднего АД
На догоспитальном было проведены манипуляции: 1. Клиническая оценка кровопотери
Оценка тяжести кровопотери: III степень (Т.к.: Пульс > 120уд в мин; АД 80/40 мм.рт.ст; Пульсовое давление 40 мм.рт.ст)
2.Катетеризация периферической вены и начало инфузионной терапии (кристаллоиды 500мл)
3.Гемостатическая терапия (введение в\в 1г транексамовой кислоты). Определение шокового индекса :
Шоковый индекс 1.5 (выше нормы) ЧСС/АДсист (120/80=1.5)
Заключение: Показатель шокового индекса выше нормы, что указывает на необходимость аутогемотрансфузии (и при необходимости трансфузии СЗП). Тактика лечения пациентки определяется объемом кровопотери и состоянием больной:
т.к. оценка тяжести кровопотери III степени, то предполагаемый объем кровопотери ~1500мл -> необходимо экстренное оказание хирургической помощи для остановки кровотечения.
Учитывая тяжелое состояние больной оперативным доступом является лапаротомия, объем операции определяется по вскрытию брюшной полости.
Тактика лечения пациентки следующая:
Было принято решение о необходимости экстренного хирургического лечения. Была проведена экстренная лапаротомия и лечении геморрагического шока. (для восстановления ОЦК проведена инфузионная терапия; аппаратная реинфузия крови)
Назначения:
Инфузионная терапия для коррекции КОС: Составной препарат в/в, 2р. в день У/В (до 02.02.21) Glucose (Глюкоза) р-р 5% [25000 мг500 мл]
Ascorbic acid (Аскорбиновая кислота) р-р 5% [250 мг – 5мл] Профилактика тромбообразований:
Fraxiparine (Фраксипарин) Р-р д/п/к введения 9500 МЕ анти-Ха/1 мл: шприцы 0.3 мл 1 р. в день Антибактериальная терапия:
Ceftriaxone (Цефтриаксон) в/м 1г 1 р/д Противовоспалительная терапия:
Diclofenak (Диклофенак) свечи 100 мг/сут 1 р/д При выраженном болевом с-ме:
Tramadol (Трамадол) 50мг