ЗАдачи АкГин 2

АКУШЕРСТВО

Задача по акушерству № 1

Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися околоплодными водами. Родовой деятельности нет. В анамнезе кесарево сечение, произведённое 2 года назад по поводу острой гипоксии плода, послеродовый период осложнился эндометритом.

Диагноз?

Беременность 39-40 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Рубец на матке. Преждевременное излитие околоплодных вод.

Тактика ведения?

Родоразрешение путём операции кесарева сечения. Обоснование:

отсутствие родовой деятельности

рубец на матке

преждевременное излитие околоплодных вод

Если экзаменатора данный ответ не устраивает, то можно сказать о проведении родостимуляции (хотя наличие рубца на матке является противопоказанием к родовозбуждению)

Начинают с минимальной дозировки препарата (8-10 капель в 1 мин.) Sol. Natrii chlor. 0,9 % - 400,0 + Oxytocini 1,0-5МЕ, подбирая каждые 15 минут оптимальную дозу (не более 40 капель в минуту), при которой за 10 мин. проходит 3-5 схваток.

Комментарий от Вари: прежде чем давать окситоцин, сначала надо подготовить шейку и сделать ее зрелой (мифепристон или динопростон гель).

Если родовозбуждение окажется неэффективным, тогда показано КС. Показание для КС: в данном случае имеет сочетание относительных показаний: Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения, рубец на матке.

Комментарий от Вари: по клиническим рекомендациям КС 2014 года одним из показаний к КС являются: предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании с другими относительными показаниями, миомэктомия (кроме субмукозного и субсерозного узлов на тонком основании), операции по поводу пороков развития матки.

То есть в теории, если было ОДНО КС иногда следующие роды могут вести через ЕР и даже проводить индукцию родовой деятельности (если было одно КС и нет данных за несостоятельность шва), но в данном случае после 1 КС был эндометрит, поэтому мы

беспокоимся за шов, поэтому нужно смотреть состоятельность шва и скорее всего будем делать КС.

Теория:

Несостоятельность рубца можно предположить: при проведенном КС по поводу слабости родовой деятельности и особенно клинически узкого таза. К формированию неполноценного рубца могут приводить послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия. Заживление кожной раны вторичным натяжением может указывать на возможную неполноценность рубца на матке. Важным признаком несостоятельности рубца на матке является незрелость шейки матки перед родами.

Критерии состоятельности шва по УЗИ: однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-5 мм. Предположить несостоятельность рубца на матке можно предположить при УЗИ можно при уменьшении толщины нижнего сегмента (менее 3 мм), при наличии неоднородности его структуры и ниши в области рубца.

Условия родоразрешения через ЕР пути при рубце: отсутствие признаков несостоятельности рубца по клин данным и при узи, зрелость шейки матки при доношенной беременности, согласие пациентки.

Задача по акушерству №2

Роженица доставлена в родильное отделение бригадой скорой помощи. Данная беременность третья, первая закончилась своевременными родами, вторая – самопроизвольным абортом в 8 недель, без осложнений.

Объективно: положение плода продольное, ко входу в малый таз предлежит тазовый конец, родовая деятельность регулярная, схватки через 3-4 минуты по 30-35 секунд. В приёмном покое излились светлые околоплодные воды, после чего отмечено урежение сердцебиения плода до 90-100 уд/мин.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 7-8 см, плодного пузыря нет, во влагалище определяется выпавшая пульсирующая пуповина и стопы плода.

Диагноз?

Беременность 39-40 недель. Ножное предлежание. II период родов. Выпадение пуповины. Острая гипоксия плода. Отягощенный акушерский анамнез.

Тактика ведения родов?

Проведение КС по показаниям (выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода) но можно и →

Ручное пособие по методу Цовьянова при ножном предлежании.

При ножном предлежании осложнения у плода наблюдаются чаще, чем при ягодичном. Осложнения связаны с тем, что рождающиеся ножки не способны подготовить родовые пути для последующего прохождения плечевого пояса и головки. При ножном предлежании, кроме классических осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки), возможно ущемление головки при неполном раскрытии шейки или при её судорожном сокращении. Эти осложнения можно предотвратить, если к моменту изгнания крупных частей плода шейка матки будет раскрыта полностью. С этой целью ножки удерживают во влагалище до полного раскрытия шейки матки.

При диагностике ножного предлежания и решении вести роды через естественные родовые пути устанавливают тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода. При появлении в вульварном кольце пяток плода их прикрывают стерильной пелёнкой и ладонью, приложенной к наружным половым органам, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища.

По мере продвижения и опускания ягодиц во влагалище вместе с находящимися там ножками образуется смешанное ягодично-ножное предлежание.

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывают сильное выпячивание промежности предлежащей частью плода и зияние заднепроходного отверстия роженицы. Когда ягодицы опускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-за боковых сторон ладони акушера. После этого

противодействие ножкам больше не оказывают, и они, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затруднений до угла лопаток.

Комментарий от Вари: думаю, что стоит в ней ставить 1 период родов, потому что 7-8 см это не полное раскрытие (меня в данном случае смутили стопы плода во влагалище, но подумав, я решила, что это не показатель)

А также насчёт пособия при ножном предлежании В данном случае выпала петля пуповины - поэтому идём на кс (если он головой передавит эту пуповину будет плохо)

Пособие при ножном вообще оказывают у повторнородящих, но без таких штук как выпадение пуповины и вообще довольно редко У первородящих при ножном - точно КС

Мне очень не нравится эта задача, будьте с ней аккуратны и рассуждайте

Задача по акушерству № 3

Первородящая 23 лет доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом после припадка эклампсии, который произошел дома. Беременность 37—38 нед. Объективно: Состояние тяжелое, сознание заторможено. Кожные покровы бледные, отмечаются выраженные отеки ног, АД 150/100 мм. рт. ст., пульс 98 в 1 мин.

Диагноз: Беременность 37-38 нед. Эклампсия.

Какой комплекс лечебных мероприятий следует провести при поступлении:

Эндотрахеальный наркоз, перевод на ИВЛ. Интенсивная терапия: инфузионная терапия, гипотензивная терапия. (по методичке)

Тактика ведения беременной: Родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии

(лечение в случае судорожного припадка начинается на месте)

-Разворачивают палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологии-реаниматологии.

-Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно.

-При сохраненном спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода, накладывая носо-лицевую маску, через систему увлажнения кислопродной смеси.

-При развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха.

Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции.

- Параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния - болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС.

Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут.

- При отсутствии эффекта можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг).

Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус.

-Если диастолическое АД остается на высоком уровне (>110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию. (Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются:

-Метилдопа, (препарат первой линии)

-Нифедипин, (препарат второй линии);

-Метопролол (если риски для матери превышают риски для плода)

При беременности противопоказаны: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин)

-Катетеризируют мочевой пузырь (оставление постоянного катетера -почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии).

-При эклампсическом статусе, коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др. проводят под общей анестезией тиопенталом натрия. Не применяют кетамин! - Более подробное клиническое обследование осуществляют после прекращения судорог. - Выполняется непрерывный КТГ-мониторинг плода.

-Родоразрешение проводится после наступления стабилизации

Ведение родов:

1.Контроль АД

2.Адекватное медикаментозное обезболивание

3.Во время родов или КС противосудорожная терапя не прекращается Во время операции КС инфузию сульфата магния не прекращают

***Инфузионная терапия - не является базовой в терапии преэклампсии и эклампсии - Внутривенное и пероральное поступление жидкости должно быть ограничено у женщин с преэклампсией для предупреждения отека легких. Инфузионная терапия проводится только с учетом физиологических и патологических (кровопотеря, рвота, диарея) потерь и в качестве сред-носителей препаратов. При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать полиэлектролитным сбалансированным кристаллоидам.

***Трансфузионная терапия Необходимо учитывать, что преэклампсия и ее осложненные формы относятся к самому высокому риску массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима

готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови (протромбиновый комплекс, фактор VII активированный), возможность аппаратной реинфузии крови)

Задача по акушерству № 4

Роженица доставлена в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Данная беременность первая. Объективно: Размеры таза 26-28-32-21 см. Положение плода продольное, ко входу в малый таз предлежит тазовый конец, родовая деятельность регулярная, схватки через 1-2 мин по 45-50 сек. Сердцебиения плода ясное, ритмичное до 140-150 уд/мин. Околоплодные воды излились час назад. Предполагаемая масса плода 3800. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, предлежат ягодицы и стопы плода, прижаты ко входу в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды. Таз емкий, мыс не достижим.

Диагноз: Беременность 39-40 нед. Второй период родов. Продольное положение плода. Тазовое (смешанно-ягодичное или полное) предлежание плода.

Тактика ведения родов: Родоразрешение путем кесарева сечения. Показание: тазовое (смешанно-ягодичное) плода с предполагаемой массой 3800г.

Задача по акушерству № 5

В родильный дом бригадой скорой помощи доставлена беременная, предъявляющая жалобы на головную боль и боли в эпигастральной области.

Объективно: АД 150/90 мм.рт.ст., пульс 100 ударов в 1 мин., отеки лица, живота, ног. Размеры матки соответствуют сроку доношенной беременности, матка в постоянном тонусе, болезненная при осмотре, сердцебиение плода приглушено. Пальпация плода затруднена из-за повышенного тонуса матки.

Диагноз? Беременность, 39-40 недель. Преэклампсия (тяжелая). ПОНРП. Острая гипоксия плода.

Какой комплекс лечебных мероприятий следует провести при поступлении? Тактика ведения беременной?

Тактика ведения родов: Экстренное родоразрешение путем КС (эпидуральная анестезия, иногда и наркоз делают).

Обеспечить венозный доступ (периферическая вена).

Профилактика судорог: нагрузочная доза 4-6 г (20 мл 25%) за 10-15 мин, поддерживающая доза 1-3 г/ч.

При остановке дыхания – ИВЛ.

Антигипертензивная терапия: комбинация препаратов при тяжелой преэклампсии - метилдопа (максимальная суточная доза 3 г/сут.) + нифедипин (максимальная суточная доза 80 мг).

Противосудорожная и антигипертензивная терапия остается на протяжении всего родоразрешения при тщательном контроле АД и ЧСС.

Целевые уровни АД 130-150 мм рт.ст., диастолического 80-95 мм рт.ст.

После извлечения ребенка во время КС для профилактики кровотечения используется окситоцин 5 МЕ в/в или карбетоцин 100 мкг в/в.

Нельзя вводить метилэргометрин (противопоказан при артериальной гипертензии).

Теория:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - отслойка ее во время беременности или родов до рождения ребенка. Отслойка может быть полной или частичной. Степень опасности для матери и плода возрастает по мере увеличения площади отделения плаценты от матки, размеров гематомы, величины кровопотери, нарушения гемостаза. Среди причин выделяют несколько факторов: сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто возникают при эклампсии, АГ, гломерулонефрите.

Предрасполагающие факторы ПОНРП.

•Во время беременности:

− экстрагенитальные заболевания (гипертензия, пиелонефрит, заболевания крови, сахарный диабет);

− аллергические реакции; − преэклампсия, особенно тяжелые формы; генетическая предрасположенность

к тромбозам; − аномалии развития матки, ее опухоли; − высокий паритет; − двойня; − многоводие;

− чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение; − механическая травма.

•ПОНРП во время родов может наступить при:

− быстром излитии околоплодных вод; − запоздалом или преждевременном разрыве плодного пузыря; − гиперстимуляции матки; − рождении первого плода при многоплодии; − короткости пуповины; − наружно-внутреннем повороте плода.

По степени тяжести клинической картины различают легкую, среднюю и тяжелую форму ПОНРП.

Легкая форма - отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей алого цвета, не сопровождающиеся болевым синдромом. Общее состояние не нарушено.

Средняя степень тяжести - отслойка плаценты на 1/4-1/3 поверхности. Из половых путей происходит отделение крови со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль в животе, вначале локальная, позже - разлитая, гипертонус матки. Матка между схватками не расслабляется. При объективном обследовании визуализируется бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления. При большой ретроплацентарной гематоме матка становится асимметричной, резко болезненной при пальпации. Угроза жизни плода возникает при отслойке площадью 1/3 и более плаценты. Без экстренного родоразрешения плод погибает. Нередко отмечается слабость, тошнота, рвота. Одновременно развивается шок (геморрагический и болевой).

Тяжелая форма - отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе, позже может появиться наружное кровотечение. Быстро развиваются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружить выбухание. Появляется олигурия и протеинурия, выявляются симптомы острой гипоксии плода или его гибели.

Основными симптомами выраженной ПОНРП являются: