Инфекционные болезни_финал (1)

зовать солюсурмин в тех же дозах, как и при висцеральном лейшманиозе. Достаточно 10–12-дневного курса лечения.

Прогноз. При отсутствии этиотропного лечения висцеральный лейшманиоз и эспундия заканчиваются летально. При кожных формах прогноз благоприятный, могут остаться обезображивающие (келоидные) рубцы.

Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится так же, как при антропонозном кожном лейшманиозе.

Профилактика и мероприятия в очаге. Раннее выявление, изоляция, госпитализация и лечение больных; защита людей от нападения москитов и борьба с ними. При антропонозном типе кожного лейшманиоза проводятся ветеринарные мероприятия: до начала эпидемического сезона собакам проводят профилактические прививки живыми культурами лейшманий. Прививки делают на закрытых участках кожи, так как на месте прививки образуется язва с последующим рубцеванием. При зоонозном типе кожного лейшманиоза проводят дератизационные мероприятия, направленные на уничтожение грызунов, являющихся источником инфекции.

4.7. МАЛЯРИЯ

Определение. Малярия — острое инфекционное заболевание, вызываемое несколькими видами простейших poда Plasinodium, передающихся человеку комарами рода Anopheles. Характеризуется преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы

иэритроцитов, проявляется лихорадочными пароксизмами, анемией и гепатоспленомегалией. Может давать рецидивы.

Этиология. Возбудителями малярии относятся к типу простейших (Protozoa), классу паразитических простейших споровиков Sporozoa, семейству плазмодид (Plasmodiidae), роду плазмодиев Plasmodium.

Малярию человека вызывают 4 вида возбудителя: Pl. falciparum (возбудитель тропической малярии), Pl. vivax (трехдневной, или вивакс-малярии), Pl. ovale (овале-малярии)

иPl. malariae (четырехдневной малярии).

Виды малярийных плазмодиев состоят из отдельных разновидностей или штаммов, отличающихся биологическими и иммунологическими свойствами, чувствительностью к лекарственным препаратам.

Жизненный цикл малярийных паразитов состоит из половой и бесполой фаз развития и связан со сменой хозяев. Половая фаза с последующей спорогонией происходит

ворганизме окончательного хозяина — самок комаров рода Anopheles, бесполая (шизогония) — в организме человека, который является промежуточным хозяином паразита. Зараженный малярийный комар, нападая на человека, вместе со слюной вводит в кровяное русло спорозоиты, которые с током крови попадают в печень, где внедряются в гепатоциты. Продолжительность их пребывания в кровяном русле не превышает 30–40 минут. В клетках печени спорозоиты превращаются в шизонты. В результате множественного деления из шизонтов образуются мерозоиты.

Продолжительность тканевой (экзоэритроцитарной) шизогонии составляет у

Pl. falciparum 6 сут, Pl. malariae — 15 сут, Pl. ovale — 9 сут и у Рl. vivax — 8 сут.

Вотличие от тропической и четырехдневной малярии, при трехдневной и овале-ма- лярии возможно длительное (до нескольких месяцев и даже лет) пребывание паразитов

впечени в дремлющем состоянии с последующим завершением шизогонии и выходом их

вкровь. В популяции «северных» штаммов Pl. vivax преобладают брадиспорозоиты, заражение которыми приводит к развитию заболевания после длительной инкубации. Среди «южных» штаммов, напротив, превалируют тахиспорозоиты. По этой причине заражение «южными» штаммами вызывает заболевание после короткой инкубации нередко с последующим развитием поздних рецидивов.

Образующиеся в процессе экзоэритроцитарной шизогонии тканевые мерозоиты проникают в эритроциты и дают начало эритроцитарной шизогонии, которая обусловливает

321

клинические проявления малярии. После внедрения в эритроциты плазмодии претерпевают значительные морфологические изменения. Выделяют несколько возрастных стадий развития бесполых эритроцитарных форм паразита — трофозоита, шизонта и морулы. Мерозоиты, образующиеся в процессе эритроцитарной шизогонии, выходят из разрушенного эритроцита в плазму крови. При этом часть их погибает, а другая часть внедряется в эритроциты, и процесс эритроцитарной шизогонии повторяется.

Продолжительность одного цикла эритроцитарной шизогонии составляет у Pl. vivax, Pl. falciparum, Pl. ovale — 48 ч, у Pl. malariae — 72 ч.

При тропической малярии эритроциты с развивающимися трофозоитами и шизонтами задерживаются в сосудах внутренних органов. Поэтому в типичных, неосложненных случаях тропической малярии в периферической крови больных присутствуют лишь молодые трофозоиты (кольца) и зрелые гаметоциты. У неиммунных лиц при очень высокой паразитемии зрелые трофозоиты и шизонты циркулируют в периферической крови, что является предвестником комы.

Впроцессе эритроцитарной шизогонии часть мерозоитов дифференцируется в мужские и женские половые клетки. У всех видов возбудителей малярии, кроме Pl. falciparum, гаметоциты формируются в каждом цикле эритроцитарной шизогонии. Срок их жизни составляет до 3 суток. У Pl. falciparum гаметоциты появляются в периферической крови примерно через 7–10 сут с момента начала первых клинических проявлений и сохраняют жизнеспособность нескольких недель.

Вжелудке комара, насосавшегося крови больного малярией, бесполые формы паразитов перевариваются, а половые проходят сложный цикл развития. Из мужской половой клетки (микрогаметоцита) формируется 6–8 микрогамет. При слиянии микрогаметы с женской половой клеткой (макрогаметой) формируется зигота, которая проникает сквозь стенку желудка и под его наружной оболочкой превращается в ооцисту. Ооцисты многократно делятся с образованием нескольких тысяч спорозоитов. Последние при созревании ооцисты и разрыве ее оболочки выходят в полость тела комара и с током гемолимфы разносятся по всему организму насекомого, концентрируясь в слюнных железах. С этого времени комар становится заразным. Через 30–40 дней пребывания в комаре спорозоиты утрачивают способность вызывать заражение человека.

Эпидемиология. По данным ВОЗ ежегодно малярией болеют 300–500 млн жителей земного шара, из которых 1,5–3 млн умирают.

Возбудители тропической малярии (P. falciparum) преимущественно распространены

вЭкваториальной Африке, Латинской Америке (бассейн Амазонки), в Юго-Восточной Азии и на островах Тихого океана (в экваториальной зоне).

Ареал Pl. ovale: страны Экваториальной Африки, Папуа-Новая Гвинея, Вьетнам, Камбоджа, Лаос, Мьянма, Тайланд.

Ареал Pl. malariae до настоящего времени полностью не изучен, число регистрируемых случаев заболевания четырехдневной малярией невелико.

Ареал Pl. knowlesi в настоящее время уточняется. Случаи заболевания регистрируются

внекоторых странах Юго-Восточной Азии (Малайзия, Вьетнам, Мьянма и др.). Источником инфекции служит больной человек или паразитоноситель, в крови кото-

рого имеются зрелые гаметоциты.

Возможность распространения малярии определяется длительностью сезона передачи инфекции. При числе дней в году с температурой воздуха выше 16 °С менее 30 распространение малярии невозможно, если таких дней от 30 до 90, возможность оценивается как низкая, а если их более 150, то возможность распространения очень высокая (при наличии комаров-переносчиков и источника инфекции). Передачу возбудителей малярии могут осуществлять около 80 видов комаров рода Anopheles. Важнейшими из них являются: в Африке — А. gambiae, в Азии — А. culicifacies. В Европе, Северной Америке и России малярию передают A. maculipennis.

322

Возможны три пути передачи малярии: 1) через укус комара; 2) от матери плоду или новорожденному (вертикальная передача); 3) трансфузионный — через кровь с возбудителями при медицинских манипуляциях или нарушении асептики при инъекциях.

По классификации ВОЗ различают 4 степени эндемии:

–гипоэндемия — селезеночный индекс (доля лиц с увеличенной селезенкой в группе обследованных лиц) у детей от 2 до 9 лет до 10%;

–мезоэндемия — от 11 до 50%;

–гиперэндемия — выше 50%;

–голоэндемия — выше 75% и паразитарный индекс у грудных детей выше 75%. Патогенез. Тканевая шизогония не сопровождается клиническими симптомами.

Клинические проявления малярии являются следствием эритроцитарной шизогонии. Приступ лихорадки — это проявление реакции терморегулирующих центров на выход в кровь патологически измененного белка эритроцитов, продуктов жизнедеятельности паразитов и самих мерозоитов. Для реализации малярийного приступа необходимо не только наличие достаточного количества плазмодиев, но и аллергическая перестройка организма в результате повторных антигенных раздражений. Развитие гуморального иммунного ответа, нейтрализация и фагоцитоз паразитов и их метаболитов формируют цикличность массового деления паразитов (образование «ведущей генерации»). Это приводит к временному снижению температуры тела, которая после завершения очередного цикла эритроцитарной шизогонии вновь повышается («закон Golgi») — возникает регу-

лярная интермиттирующая лихорадка.

Генерализованное сужение периферических сосудов при ознобе в период жара сменяется их резкой дилатацией. В результате «пропотевания» в околососудистое пространство воды и белков повышается вязкость крови и замедляется кровоток. Образующиеся в процессе гемолиза тромбопластические вещества усиливают гиперкоагуляцию. На фоне выраженных нарушений микроциркуляции развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Возникает острое нарушение кровообращения и питания мозговой ткани. Изменения в центральной нервной системе отмечаются, главным образом, при тропической малярии. Злокачественное течение тропической малярии связано с изменениями реологических свойств крови, агрегацией пораженных эритроцитов, прилипанием их к стенкам микрососудов, скоплением паразитов в капиллярах мозга и внутренних органах с образованием тромбов и кровоизлияний.

Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции и клеточного дыхания могут привести к острой почечной недостаточности. При острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого дыхания, изменения активности аденилатциклазы возможно также развитие энтерита.

При первых приступах малярии селезенка и печень увеличиваются вследствие острого кровенаполнения и значительного повышения реакции этих органов на продукты распада эритроцитов и токсины плазмодиев. При большом количестве гемомеланина в печени и селезенке происходит гиперплазия эндотелия, а при длительном течении болезни — разрастание соединительной ткани, что выражается в индурации этих органов.

Тяжесть анемии зависит от уровня паразитемии и продолжительности болезни. Анемию усугубляет развитие аутоиммунных процессов — образование антител к эритроцитам. Также следует учитывать, что увеличенная селезенка приводит к развитию синдрома гиперспленизма, который сопровождается развитием прогрессирующей анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Микроциркуляторные расстройства в легких проявляются симптомами бронхита, а при тяжелом течении малярии возможно развитие пневмонии. Замедление и даже прекращение кровообращения в дольках печени приводит к дистрофическим и некротическим изменениям гепатоцитов, повышению активности АЛТ, АСТ, нарушению пигментного обмена.

Нефротический синдром при четырехдневной малярии является одним из состояний, связанных с отложениями растворимых малярийных иммунных комплексов на базальной мембране клубочков. В биоптате почек у больных с нефротическим синдромом

323

обнаруживают отложения на базальной мембране почечных клубочков иммуноглобулинов в виде грубых гранул, состоящих из IgG, IgM и комплемента.

Особенно тяжело малярия протекает у лиц с дефицитом массы тела при обезвоживании, перегревании, при сопутствующей анемии, при сочетании с брюшным тифом, вирусным гепатитом, амебиазом и некоторыми другими инфекциями.

Симптомы и течение. В течение малярии выделяют следующие периоды: 1) инкубационный период; 2) период первичных проявлений (первичная атака и ранние [эритроцитарные] рецидивы); 3) латентный период; 4) период поздних проявлений (поздние рецидивы); 5) период реконвалесценции.

Трехдневная малярия характеризуется длительным доброкачественным течением. Инкубационный период вариирует в зависимости от типа спорозоита и может составлять как 10–21 дней, так и 6–14 мес. Повторные приступы (отдаленные рецидивы) наступают после латентного периода в несколько месяцев (3–6–14) и даже через 3–4 года. У неиммунных лиц малярия может протекать тяжело, с летальными исходам.

Увпервые заболевших неиммунных лиц болезнь начинается с продромы: недомогания, слабости, головной боли, ломоты в спине, конечностях. В большинстве случаев типичным приступам малярии предшествует 2–3-дневное повышение температуры тела до 38–39 °С неправильного типа — «инициальная лихорадка». В дальнейшем приступы малярии клинически четко очерчены, наступают через равные интервалы и чаще в одно и то же время дня. Малярийный приступ состоит из трех фаз: 1) озноба, 2) жара, 3) пота; общая продолжительность приступа составляет от 1–2 до 12 ч.

При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания во время озноба у больного отмечаются выраженная слабость, резкая головная боль, ломящие боли в крупных суставах и пояснице, учащенное дыхание, повторная рвота. Больные ощущают потрясающий озноб, холод. Лицо бледнеет. Температура тела быстро достигает 38–40°С. После озноба начинается жар. Лицо краснеет, кожа туловища становится горячей. Больные жалуются на головную боль, жажду, тошноту, нарастает тахикардия.

Артериальное давление снижается до 105/50–90/40 мм рт. ст., над легкими выслушиваются сухие хрипы, указывающие на развитие бронхита. Почти у всех больных отмечаются умеренное вздутие живота, жидкий стул.

Продолжительность озноба составляет от 20 до 60 мин, жара — от 2 до 4 ч. Затем температура тела снижается и достигает нормальных цифр через 3–4 ч. В этот период повышено потоотделение. Лихорадочные приступы продолжаются от 5 до 8 ч. Межприступный период длится около 40–43 ч.

Увеличение печени и селезенки удается выявить уже на первой неделе заболевания. Анемия развивается постепенно. При естественном течении болезни в нелеченных случаях лихорадочные приступы продолжаются 4–5 нед. Ранние рецидивы возникают обычно через 6–8 нед после окончания начальной лихорадки и начинаются с правильно чередующихся пароксизмов, продромальные явления для них не характерны.

Тропическая малярия, или злокачественная трехдневная малярия (молниеносная трехдневная малярия). Инкубационный период составляет около 10 дней с колебаниями от 8 до 16 дней.

Тропическая малярия у неиммунных лиц характеризуется наибольшей тяжестью,

ибез адекватной терапии летальный исход может наступить в первые дни болезни. У части лиц, впервые заболевших малярией, отмечаются продромальные явления — общее недомогание, повышенная потливость, снижение аппетита, подташнивание, послабление стула.

Убольшинства неиммунных лиц начало болезни внезапное и характеризуется умеренно выраженным ознобом, высокой лихорадкой, возбуждением, выраженной головной болью, ломотой в мышцах, суставах. В первые 7–10 дней лихорадка постоянного типа, затем она принимает устойчивый перемежающийся характер. В разгаре заболевания приступы лихорадки имеют некоторые особенности. Строгой периодичности начала приступов лихорадки нет, но они чаще возникают в первой половине дня. Снижение тем-

324

пературы тела, как правило, не сопровождается профузным потоотделением. Лихорадочные приступы длятся более суток (около 30 ч), периоды апирексии короткие (менее суток).

В периоды озноба и жара кожа сухая. Для периода жара характерны тахикардия и значительное снижение артериального давления до 90/50–80/40 мм рт. ст. Частота дыхания нарастает, появляются сухой кашель, сухие и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита или бронхопневмонии. Часто развиваются диспепсические явления: анорексия, тошнота, рвота, разлитые боли в эпигастрии, энтерит, энтероколит.

Селезенка увеличивается с первых дней заболевания, что проявляется болезненностью в левом подреберье, усиливающейся при глубоком вдохе. К 8–10-му дню болезни она легко пальпируется, край ее плотный, гладкий, болезненный. В сыворотке крови может увеличиваться содержание прямого и непрямого билирубина, активность аминотрансфераз возрастает умеренно — в 2–3 раза.

С первых дней болезни выявляется нормоцитарная анемия. На 10–14-й день содержание гемоглобина обычно снижается до 70–90 г/л, а количество эритроцитов — до 2,5–3,5 × 1012/л. Отмечается лейкопения с нейтропенией, относительным лимфоцитозом и ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов, нарастают ретикулоцитоз, СОЭ. В периферической крови с первых дней обнаруживаются плазмодии в стадии кольца.

Четырехдневная малярия. Инкубационный период в случаях естественного заражения составляет 21–40 дней, при внутривенном заражении шизонтами — от нескольких дней до нескольких месяцев.

Продромальные симптомы наблюдаются относительно редко и напоминают продрому при трехдневной малярии. Характерны типичные пароксизмы лихорадки, продолжительностью около 13 ч, с последующим правильным чередованием на каждый четвертый день (два дня апирексии!).

Селезенка увеличивается медленно и пальпируется только через 2 недели от начала болезни. Анемия при этой форме малярии развивается постепенно и не достигает уровня, характерного для трехдневной и тропической малярии, что объясняется относительно низким уровнем паразитемии. Длительность клинических проявлений нелеченной четырехдневной малярии — несколько месяцев, затем наступает спонтанное выздоровление.

Овале-малярия. Инкубационный период от 11 до 16 дней (при длительной инкубации может продолжаться от 6 до 15 месяцев и более). Эта форма малярии отличается доброкачественным течением и нередко заканчивается спонтанным выздоровлением после завершения первичных приступов.

По клиническим проявлениям овале-малярия сходна с трехдневной. Отличительной особенностью служит редкое возникновение инициальной лихорадки, а также преимущественное развитие лихорадочных пароксизмов в вечерние часы. При отсутствии лечения заболевание продолжается около 2 лет. В редких случаях поздние рецидивы могут возникать через 3–4 года после купирования первичных приступов лихорадки.

Осложнения при трехдневной малярии редки. У лиц с дефицитом массы тела при перегревании и обезвоживании тяжелое течение малярии может осложниться эндотоксическим шоком. Сочетания малярии с тяжелыми формами других инфекций или заболеваний могут закончиться летально. В отдаленном периоде у переболевших трехдневной малярией значительно чаще регистрируются спонтанные разрывы селезенки (при падениях, прыжках с парашютом и пр.).

Большую опасность представляют злокачественные формы тропической малярии: церебральная (малярийная кома), ИТШ (алгидная форма), тяжелая форма гемоглобинурийной лихорадки.

Церебральная форма возникает чаще в первые 24–43 ч от начала заболевания, особенно у лиц с дефицитом массы тела. Предвестниками малярийной комы являются сильная головная боль, резкая слабость, апатия или, наоборот, беспокойство, суетливость. В прекоматозном периоде больные малоподвижны, односложно и неохотно отвечают на вопросы, быстро истощаются и снова погружаются в сопорозное состояние.

325

При осмотре голова больного запрокинута назад. Ноги чаще находятся в положении разгибания, руки полусогнуты в локтевых суставах. У больного выражены менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). У отдельных больных отмечаются явления гиперкинеза: от клонических судорог мышц конечностей до общих тетанических, или эпилептиформных судорожных припадков. В начале комы исчезает глоточный рефлекс, позднее — роговичный и зрачковый рефлексы.

При обследовании больного температура тела 38,5–40,5°С. Тоны сердца приглушены, частота пульса соответствует температуре тела, артериальное давление снижено. Дыхание поверхностное, резко учащенное. Печень и селезенка увеличены, плотные. Нарушается функция тазовых органов, вследствие чего появляются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В периферической крови у половины больных наблюдается увеличение количества лейкоцитов до 12–16×109/л с ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов.

При инфекционно-токсическом шоке (алгидной форме малярии) развиваются резкая слабость, заторможенность, переходящая в прострацию. Кожа бледно-серого цвета, холодная, покрыта потом. Черты лица заострены, глаза — глубоко запавшие, с синими кругами, взгляд безучастный. Температура тела понижена. Дистальные участки конечностей цианотичны. Пульс чаще 100 уд/мин, малого наполнения. Максимальное артериальное давление ниже 80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, чаще 30 раз в минуту. Диурез менее 500 мл в сутки. Иногда бывает диарея.

Гемоглобинурийная лихорадка чаще развивается после приема хинина или примахина (делагила, сульфаниламидов). Осложнение возникает внезапно и проявляется потрясающим ознобом, гипертермией (до 40 °С и более), ломотой в мышцах, суставах, резкой слабостью, рвотой темной желчью, головной болью, неприятными ощущениями в верхней половине живота и пояснице.

Основным симптомом гемоглобинурии является выделение мочи черного цвета. При стоянии моча разделяется на два слоя: верхний слой, имеющий прозрачный темно-крас- ный цвет, и нижний — темно-коричневый, мутный, содержащий детрит. В осадке мочи, как правило, обнаруживаются глыбки аморфного гемоглобина, единичные неизмененные и выщелоченные эритроциты.

Сыворотка крови приобретает темно-красный цвет, развивается анемия, снижается показатель гематокрита. Повышается содержание свободного билирубина. В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в сторону молодых форм, увеличивается число ретикулоцитов. В крови быстро нарастают показатели креатинина и мочевины. На следующий день кожа и слизистые оболочки приобретают желтушную окраску, возможен геморрагический синдром. В нетяжелых случаях гемоглобинурия продолжается 3–7 дней.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Большое значение для установления диагноза имеют эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной зоне в период до 2 лет до начала болезни). Клинически малярию диагностируют на основании характерных проявлений: типичной перемежающейся лихорадки, наличия выраженного гепатолиенального синдрома и признаков анемии. В крови наблюдается снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов, могут отмечаться ретикулоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, увеличенная СОЭ.

Диагноз подтверждается обнаружением малярийных плазмодиев при микроскопическом исследовании препаратов крови «толстая капля» и «тонкий мазок». В связи с тем, что клиническая симптоматика малярии может быть неотчетливой в местностях, неблагоприятных по малярии (или у прибывших из эндемичных зон в период до 2 лет до начала болезни), у таких пациентов при любом лихорадочном заболевании следует проводить микроскопические исследования окрашенной «толстой капли» на малярийные плазмодии. При подозрении на трехдневную или четырехдневную малярию поиски малярийных плазмодиев эффективны в начале лихорадочного приступа и в период апирексии. При тропической малярии исследование крови следует проводить через каждые 6 ч на протяжении всего приступа.

326

Исследование препаратов крови также позволяет контролировать эффективность лечения (плазмодии исчезают из крови через 3–4 дня от начала лечения). При оформлении результатов исследования указывают вид плазмодия, стадии развития и уровень паразитемии.

Уровень паразитемии чаще всего оценивают «полуколичественным» методом, по приведенной ниже шкале:

+ — соответствует 1–10 паразитов в 100 полях зрения (5–50 паразитов в 1 мкл крови); ++ — соответствует 10–100 паразитов в 100 полях зрения (50–500 паразитов в 1 мкл

крови);

+++— соответствует 1–10 паразитов в каждом поле зрения (500–5000 паразитов

в1 мкл крови);

++++ — соответствует более 10 паразитов в каждом поле зрения (более 5000 паразитов в 1 мкл крови).

В лабораторной диагностике тропической малярии разработаны и используются несколько серологических тестов на основе твердофазного иммунофореза. Метод ПЦР используется пока только в научных целях.

Начальный период малярии имеет много общего (лихорадка, общая слабость, ознобы, отсутствие выраженных органных поражений) с брюшным тифом, острыми респираторными заболеваниями, пневмонией, ку-лихорадкой, лептоспирозом и др.

Лечение. В комплексном лечении больных малярией особенное значение имеют противопаразитарные средства, которые при тяжелых формах необходимо назначать немедленно — при подозрении на заболевание на основании эпидемиологических предпосылок и клинической картины.

Радикальное лечения трехдневной и овале-малярии проводится хлорохином (делагилом) в курсовой дозе 25 мг основания на килограмм массы тела. Первая доза составляет 10 мг основания на кг, через 6 часов прием препарата повторяют в дозе 5 мг основания на кг. Затем, на второй и третий день по 5 мг основания на кг. Обычно клиническое улучшение и нормализация температуры тела наступают в течение 48 ч, бесполые стадии паразитов (трофозоиты и шизонты) исчезают из крови через 48–72 ч. Если лихорадка продолжается, то лечение хлорохином можно продлить еще на два дня — в один прием по 5 мг основания на кг в сутки.

Далее назначается примахин по 0,25 мг основания на кг в сутки в один прием в течение 14 дней. Общий курс антипаразитарной терапии составляет 17 дней. Сокращение продолжительности курса примахина приводит к развитию рецидивов заболевания. В странах Юго-Восточной Азии и в Тихоокеанском регионе рекомендуется использовать повышенные дозы примахина — 0,5 мг на кг/сут в один прием в течение 14 дней. При наличии у пациента умеренного дефицита глюкозо-6-фосфата-дегидрогеназы (Г-6-ФДГ) можно использовать щадящую схему: 0,75 мг примахина на кг/сут в один прием один раз в неделю в течение 8 недель.

За пределами РФ можно использовать тафенохин по схеме: 400 мг в первый день, затем в последующие 2 дня по 200 мг два раза в сутки (препарат в РФ не зарегистрирован).

Лечение четырёхдневной малярии проводится только хлорохином (по схеме лечения трехдневной малярии).

Лечение тропической малярии. В настоящее время во всем мире, кроме отдельных стран Центральной Америки, штаммы P. falciparum обладают устойчивостью к хлорохину.

При легком и среднетяжелом течении неосложненной тропической малярии рекомендуется использовать мефлохин. Препарат принимают внутрь после приема пищи, запивая большим количеством жидкости (не менее 200 мл), в 2–3 приема (допустимо предварительное измельчение таблетки) из расчета 25 мг основания препарата на 1 кг массы тела. Если в течение 30 мин после приема у больного возникла рвота, следует повторно принять полную дозу, через 30–60 мин после приема — дополнительно половину дозы.

Также можно использовать хинин в виде солянокислой или сернокислой соли. Препарат назначают per os каждые 8 часов в дозе 10 мг соли на 1 кг массы тела в течение 7 дней. Детям до 8 лет ежесуточно назначают 20 мг/кг препарата, детям старше 8 лет —

327

25 мг/кг в сутки. Для предотвращения ранних рецидивов заболевания после завершения курса хинина или во время него дополнительно назначают лечение доксициклином, тетрациклином или клиндамицином. Взрослым ежедневно в течение 7 дней назначают по 0,1 доксициклина, по 1,2 г тетрациклина или 1,2 г клиндамицина (по 0,4 г 3 раза в день). Беременным и детям до 8 лет доксициклин и тетрациклин противопоказаны.

ВОЗ рекомендует использовать следующие схемы лечения неосложненной тропической малярии.

Артеметер + люмефантрин (коартем, риамет). Комбинация содержит 20 мг артеметра и 120 мг люмефантрина в каждой таблетке. Рекомендуемая схема лечения: по 1 дозе препарата 2 раза в день на протяжении 3 суток. Весовые дозы: 5–14 кг — 1 таб., 12–24 кг — 2 таб., 25–34 кг — 3 таб., 35 кг и более — 4 таблетки.

Артесунат + амодиахин. Рекомендуемая курсовая доза составляет 4 мг артесуната на кг массы тела и 10 мг амодиахина на кг массы тела. Она делится на 3 части, каждая из которых назначается один раз в сутки на протяжении 3 дней.

Артесунат + мефлохин. Артесунат 4 мг на кг/сут в 2 приема в течение 3 дней. Мефлохин 15 мг/кг однократно на 2 день или в дозе 25 мг/кг в 2 приема на 2 и 3 дни.

Артесунат + сульфадоксин-пириметамин. Курс лечения 3 дня. В первый день назначается артесунат (4 мг/кг) и сульфадоксин + пиримитамин (1,25/25 мг/кг) в один прием. В последующие 2 дня лечение проводится только артесунатом из расчета 4 мг/кг в один прием.

Указанные в рекомендациях ВОЗ препараты (кроме мефлохина) в РФ не зарегистрированы.

При тропической малярии с тяжелым течением проводится парентеральное введение хинина. Препарат разводят в 200–250 мл 5% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят 3 раза в сутки внутривенно капельно медленно в течение 2–4 часов, со скоростью 20–40 капель в минуту. Первая доза составляет 20 мг/кг, в дальнейшем используют в дозе 10 мг/кг. Если в течение 24 часов, предшествовавших началу лечения, больной принимал хинин или мефлохин, первая доза хинина должна составлять 10 мг/кг.

Внутривенные вливания хинина проводят до выхода больного из тяжелого состояния, после чего переходят на пероральный прием хинина дисульфата по 10 мг/кг 3 раза в сутки в комбинации с тетрациклином (по 250 мг четыре раза в сутки) или доксициклином (по 100 мг два раза в сутки). Общий курс лечения 7–10 дней.

При парентеральном введении противомалярийных препаратов необходимо постоянно следить за основными гемодинамическими показателями (частота пульса, артериальное давление) и применять патогенетические средства (преднизолон и сердечные гликозиды).

При тропической малярии примахин назначают только во время эпидсезона и в тех случаях, когда после лечения в крови сохраняются гаметоциты (половые формы паразитов). Препарат принимают в дозе 45 мг основания однократно. При необходимости повторное назначение препарата проводится не ранее чем через неделю. Беременным и детям до 4 лет примахин не назначают. С осторожностью его назначают лицам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы из-за возможного возникновения внутрисосудистого гемолиза.

Лечение малярии, вызванной P. knowlesi, проводится по схемам лечения тропической малярии.

При выраженной анемии (уровне гемоглобина 50 г/л) переливается эритроцитная масса.

Критериями выздоровления после завершения противомалярийного лечения служат отсутствие клинических признаков заболевания и трехкратные отрицательные результаты паразитологических исследований крови. Выписка реконвалесцентов производится после восстановления нормальных показателей крови и мочи.

Прогноз при своевременной диагностике и лечении чаще всего благоприятный, летальность (в среднем 1%) обусловлена злокачественными формами тропической малярии.

328

ПРИМЕРЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ

ТЕМА: ВВЕДЕНИЕ В ДИСЦИПЛИНУ «ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ»

1.Инфекционная служба в России представлена:

А. Кабинетами инфекционных заболеваний (КИЗ)

Б.Инфекционными отделениями многопрофильных больниц В. Инфекционными больницами

Г. Кафедрами инфекционных болезней вузов и клиническими подразделениями научно-исследовательских институтов Д. Всеми указанными выше

2.Основными задачами КИЗ являются:

А. Осуществление организационно-методической работы по профилактике, диагностике и лечению инфекционных заболеваний

Б.Изучение динамики инфекционной заболеваемости и летальности, разработка мероприятий по снижению заболеваемости, повышению качества диагностики и эффективности лечения В. Разработка стандартов диагностики и лечения инфекционных заболеваний, ве-

дение работы по снижению себестоимости медицинского обеспечения населения Г. Анализ жалоб граждан на качество оказания медицинской помощи в поликлинике, ведение санитарно-просветительной работы Д. Все указанные выше

3.Основой диагностики инфекционных болезней является:

А. Принцип детерминизма

Б.Учение марксизма-ленинизма

В. Синдромальный подход Г. Раннее проведение инструментальных исследований

Д.Тщательный сбор жалоб, анамнеза

4.К основным синдромам инфекционных болезней относится:

А. Острая почечная недостаточность Б. Синдром раздраженного кишечника В. Синдром Бадда–Киари Г. Синдром экзантемы (энантемы)

Д.Синдром перекреста

5.Методы, применяемые в этиологической верификации инфекционных заболеваний:

А. Вирусологические, бактериологические Б. Молекулярно-генетические

В. Общеклинические, биохимические, лучевые Г. Паразитологические

Д.Все вышеперечисленные

330