Инфекционные болезни_финал (1)

На животноводческих фермах в эндемичных районах следует использовать индивидуальные средства защиты (комбинезон или халат, и ватно-марлевую повязку или респиратор).

Контингенты из групп риска (животноводы, рабочие мясокомбинатов, ветеринары, рабочие по обработке сырья животноводства и др.) должны вакцинироваться живой вакциной М-44 (накожно).

3.2. ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Определение. Микоплазмозы — заболевания, вызываемые микроорганизмами, относящимися к роду микоплазм, и протекающие с поражением органов дыхания (респираторный микоплазмоз), мочеполовой системы (урогенитальный микоплазмоз), суставов и ряда других органов.

Этиология. Микоплазмы — микроорганизмы семейства Mycoplasmataceae, отличающиеся от других бактерий малыми размерами, отсутствием ригидной клеточной оболочки; потребностью в холестерине; упрощенной организацией клетки (цитоплазматическая мембрана, прокариотический нуклеотид и рибосомы); разнообразием форм репликации; зависимостью жизненного цикла и метаболизма от клеток хозяина, с которым они связаны; способностью паразитировать на мембранах и стенках клеток хозяина; тропизмом к строго определенным тканям.

Заболевания человека наиболее часто вызывают представители двух родов из семейства Mycoplasmataceae — Mycoplasma и Ureaplasma. Патогенными для человека являются

М.pneumoniae, М. hominis, М. genitalium, М. incognitus и U. urealyticum.

М.pneumoniae является возбудителем респираторного микоплазмоза.

Микоплазмы устойчивы к сульфаниламидам, пенициллину, стрептомицину, но чувствительны к антибиотикам тетрациклинового ряда, макролидам и фторхинолонам. Микоплазмы быстро погибают при кипячении, ультрафиолетовом облучении и воздействии дезинфицирующих средств.

Эпидемиология. Заболевание повсеместно и широко распространено среди людей. Микоплазма является этиологическим фактором 10–25% острых респираторных заболеваний и 6–25% пневмоний в структуре соответствующей заболеваемости.

Источником M. pneumoniae является человек — больной микоплазмозом или здоровый носитель микробов. M. pneumoniae передается преимущественно воздушно-капельным путем.

Эпидемические случаи респираторного микоплазмоза характеризуются медленным нарастанием заболеваемости и продолжительными сроками существования — в течение 6–12 месяцев, что объясняется сравнительно низкой контагиозностью.

Патогенез. Входные ворота инфекции — слизистая оболочка дыхательных путей. М. pneumoniae фиксируется к поверхности эпителиальных клеток, повреждает их реснички и оказывает цитопатическое действие, ведущее к слущиванию эпителия в просвет бронхов. Наблюдаются пролиферация лимфоцитов, образование моноцитарно-лимфо- цитарных инфильтратов вокруг сосудов и бронхов, отек слизистой оболочки дыхательных путей, утолщение межальвеолярных перегородок, костальной и междолевой плевры. Мелкие сосуды тромбируются, что приводит к очаговой ишемии и некрозу ткани.

Часть M. рneumoniae остаются жизнеспособными в макрофагах вследствие незавершенности фагоцитоза. Кроме того, адгезия микоплазм к мембранам эпителиальных клеток приводит к инвагинации клеточных мембран и также делает находящиеся в них микоплазмы недоступными воздействию антител, комплемента и других защитных факторов. В некоторых случаях микоплазмы могут гематогенно диссеминировать в легкие, полость суставов, костный мозг, мозговые оболочки и головной мозг. Экзотоксин возбудителя оказывает токсическое действие на микроциркуляторное русло, нервную систему, обусловливая интоксикационный синдром.

В патогенезе — развитие иммунопатологии, с которой связано возникновение артропатий, гемолитической анемии, кожных поражений по типу многоформной экссудативной

291

эритемы, тромбоза сосудов, миокардитов, перикардитов, неврологических осложнений,

идр. Это связано с антигенной общностью M. рneumoniae и некоторых тканей организма человека — легких, головного мозга, гладких мышц, лейкоцитов и эритроцитов.

При бессимптомной (субклинической) форме, у части инфицированных, микоплазмы размножаются в месте внедрения, не вызывая патологических изменений и, соответственно, клинических проявлений заболевания, что может расцениваться как носительство (бактериовыделение). При этом отмечается формирование специфического иммунитета.

Симптомы и течение. Инкубационный период составляет 4–25 дней (чаще 7–11 дней). Выделяют две формы течения респираторного микоплазмоза — острое респираторное заболевание, протекающее в виде фарингита, ринофарингита, ларингита, трахеита, бронхита, и острая пневмония (микоплазмоз легких).

Острое респираторное заболевание. Начало заболевания чаще постепенное или подострое, реже — острое. При постепенном и подостром развитии заболевания температура тела обычно бывает нормальной или субфебрильной, реже достигает 38,5 °С. При этом наблюдаются легкие явления интоксикации в виде познабливания, общей слабости, головной боли, недомогания, иногда бывают кратковременные боли в мышцах спины, поясницы, нижних конечностей. С первых дней больных беспокоят кашель или покашливание, небольшой насморк, сухость, першение, боль в горле.

Острое начало болезни сопровождается более выраженными симптомами интоксикации. Температура тела быстро нарастает и достигает максимума (38,5–40,0 °С) на 3–4-й день. Лихорадочный период обычно длится от 2 до 10 дней, редко — до 14 дней. Лихорадка чаще бывает послабляющей или неправильной, у 1/3 пациентов она носит постоянный характер. У некоторых больных высокая лихорадка бывает основным симптомом заболевания. Снижение температуры происходит постепенно или в виде короткого лизиса.

Иногда после полной нормализации температуры тела наблюдаются ее повторные повышения до 37,8–38,5 °С в течение 2–3 дней. Второй подъем температуры тела, как правило, сопровождается усилением симптомов фарингита или бронхита. Поражение нижних дыхательных путей в виде бронхита при остром респираторном микоплазмозе встречается более чем у половины больных. У большинства больных кашель носит непостоянный характер, но у некоторых он становится приступообразным, со скудной слизи- сто-гнойной мокротой, временами с прожилками крови.

При рентгенологическом исследовании изменений в легких не определяют. Заболевание продолжается около двух недель, но у некоторых пациентов затягивается до месяца

идольше. Рецидивы и повторные заболевания наблюдаются редко.

Острая пневмония (микоплазмоз легких). Нередко, уже на раннем этапе болезни, происходит активизация или суперинфекция вторичной бактериальной микрофлоры (пневмококки, стафилококки и др.). Характерным признаком для микоплазмоза легких является познабливание, которое повторяется в первые 3–5 дней при относительно хорошем самочувствии, нерезко выраженных симптомах общей интоксикации и небольших суточных размахах температуры тела. Даже при лихорадке постоянного типа больные жалуются на повторные ознобы или познабливание в течение ряда дней.

Другой типичный признак — ощущение жара, которое чередуется с познабливанием и наблюдается уже в первые 2–4 дня от начала болезни.

Больные отмечают общую слабость, разбитость, ломоту в теле, суставах, мышечную боль. В остром периоде заболевания нередко отмечается повышенная потливость, которая может сохраняться и при нормальной температуре тела. Головная боль носит распространенный характер, без четкой локализации и, в отличие от гриппа, не сопровождается болями в глазных яблоках.

Ведущим синдромом болезни является поражение органов дыхания. Вначале поражаются верхние отделы респираторного тракта. Легкая заложенность носа, небольшая ринорея, сухость, першение и боли в горле появляются уже в продромальном периоде и часто маскируют развитие пневмонии.

292

Наиболее частым катаральным синдромом является умеренно выраженный фарингит. Вовлечение в процесс бронхов сопровождается кашлем, преимущественно сухими хрипами, нарушением бронхиальной проходимости. Кашель появляется с первых дней болезни и, постепенно усиливаясь, продолжается до 3 недель. К концу 1-й или 2-й недели заболевания он становится продуктивным с выделением скудной мокроты слизистого характера, изредка слизисто-гнойной и совсем редко с прожилками крови. У некоторых больных кашель бывает изнурительным, приступообразным, приводит к нарушению сна, болям в груди и в эпигастрии. С 4–5-го дня болезни, реже — позже, можно определить симптомы, свидетельствующие о развитии пневмонии.

Микоплазма обусловливает преимущественно интерстициальные изменения в легких. Паренхиматозные поражения являются результатом присоединения бактериальной флоры. У части больных наряду с пневмонией развивается экссудативный плеврит, при этом чаще поражается правое легкое.

В остром периоде болезни у 1/3 больных наблюдается гепатомегалия, иногда — спленомегалия.

При исследовании периферической крови обнаруживают как умеренный лейкоцитоз, так и незначительную лейкопению. Наиболее постоянный признак — увеличение СОЭ до 20–60 мм/ч.

Осложнения могут быть вызваны как микоплазмой, так и присоединившейся бактериальной микрофлорой. С микоплазменной инфекцией связывают развитие менингита, менингоэнцефалита, миокардита, гемолитической анемии, полиморфной экссудативной эритемы, синдрома Стивенса–Джонсона и буллезно-геморрагического мирингита, которые встречаются достаточно редко.

Наиболее частыми осложнениями являются вторичные бактериальные пневмонии. Кроме того, встречается отит, синусит, плеврит, абсцесс легкого бактериальной природы.

После перенесенного микоплазмоза у части больных длительное время сохраняются астенизация и остаточные явления бронхита. У некоторых лиц отмечаются артралгии. При рентгенологическом исследовании легких наблюдается длительное сохранение усиления легочного рисунка.

Менингеальные формы микоплазмоза составляют 3–5% от общего числа заболевших. Чаще встречается серозный менингит, имеющий доброкачественное течение. Нормализация состава спинномозговой жидкости наступает к 25–30-му дню болезни.

Диагностика. Для подтверждения диагноза используют бактериологический метод (культивирование микоплазм на твердых и жидких средах), при котором исследуют смывы с задней стенки глотки, мокроту, плевральный выпот, биоптаты слизистой оболочки бронхов, а также материал, взятый тампоном из носоглотки.

Широко применяют серологические и иммунохимические методы диагностики — РСК, РНГА, ИФА. Кровь для исследования берут из вены в первые дни болезни (до 6-го дня) и спустя 10–14 дней. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Диагноз может быть подтвержден и с помощью молекулярно-биологических методов (ПЦР, гибридизация).

Лечение. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и осложненными формами заболевания.

Этиотропными препаратами выбора являются макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.

При неосложненных формах респираторного микоплазмоза назначают один из следующих препаратов: эритромицин 1 г в сутки (в 4 приема), мидекамицин (макропен) по 0,4 г 3 раза в день, рокситромицин (рулид) 0,15 г 2 раза в день, джозамицин (вильпрафен) 0,5 г 3 раза в день, кларитромицин (клацид) 0,25 г 2 раза в день, азитромицин (сумамед) 1,0 г (2 капсулы по 0,5г) 1 раз в сутки в первый день и по 0,5 г в последующие, курс 7–10 дней.

Могут быть использованы тетрациклины: тетрациклин 1 г в сутки, метациклин (рондомицин) 0,3 г 2–3 раза в сутки, доксициклин (вибрамицин) 0,1 г 2 раза в день в течение

293

7–10 дней. В ряде случаев могут быть применены и фторхинолоны: моксифлоксацин (авелокс) 0,4 г в сутки, тем же курсом. При осложненных формах болезни курс антибиотикотерапии увеличивается до 10–14 дней, при этом добавляются антибактериальные препараты с учетом предполагаемого этиотропного фактора, вызвавшего осложнения.

Этиотропную терапию необходимо сочетать с патогенетической и симптоматической. При лечении хронических форм респираторного микоплазмоза большое значение приобретает иммуноориентированная (проводится с учетом показателей иммунограм-

мы) и местная терапия.

Сразу после окончания лечения с использованием антибактериальных препаратов проводится курс системного лечения пробиотиками (лактобактерин, бифидумбактерин и др.).

Критерием излеченности острого и хронического респираторного микоплазмоза является полное устранение клинических проявлений заблевания и отрицательные результаты лабораторного контроля (посева материала через 10 дней после окончания лечения и последующего троекратного посева).

Реконвалесценты после тяжелой формы микоплазмоза с пневмонией подлежат врачебному наблюдению в течение 3 месяцев. Ввиду того, что антигены микоплазм долго сохраняются в тканях, контрольные исследования нужно проводить не ранее, чем через 1 месяц после лечения. Для окончательного заключения о санации рекомендуются контрольные исследования проводить с помощью ПЦР.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. В остальном профилактика респираторного микоплазмоза соответствует мероприятиям при других антропонозных респираторных инфекциях.

3.3. ОРНИТОЗ

Определение. Орнитоз — зоонозное природно-антропургическое инфекционное заболевание, вызываемое Chlamydophila psittaci, с аэрогенным (аспирационным) механизмом передачи, характеризующееся общей интоксикацией, лихорадкой, полилимфаденопатией, реже — гепатолиенальным синдромом, поражением легких, центральной нервной системы.

Этиология. Возбудитель (Chlamydophila psittaci) включает 8 сероваров микроба, основными хозяевами, которых являются птицы. Хламидии содержат два вида антигенов — термостабильные и термолабильные. Первые являются группоспецифичными антигенами и реагируют с антителами против всех видов хламидий. Вторые в наибольшей степени вступают в иммунные реакции с гомологическими антителами и в незначительной мере — с родственными.

Возбудитель орнитоза культивируется в организме белых мышей, куриных эмбрионах и в культуре клеток. Возбудители орнитоза, выделяемые от попугаев и от других птиц, существенно не различаются. Нет отличий и в течении заболеваний человека при заражении от разных видов птиц. Во внешней среде возбудитель сохраняется до 2–3 недель. Хорошо инактивируется различными дезинфицирующими препаратами.

Эпидемиология. Источником инфекции являются более 170 видов птиц. Существенное эпидемиологическое значение имеют городские голуби, зараженность которых С. psittaci достигает 80%. Часто источниками инфекции становятся домашние декоративные птицы.

Механизм передачи инфекции — аспирационный, пути — воздушно-капельный и воздушно-пылевой. В 10% случаев возможно алиментарное заражение. Восприимчивость к орнитозу высокая. Заболеваемость обычно имеет спорадический характер, но встречаются семейные и профессиональные вспышки (птицефермы). Очаги заболеваний семейного характера связаны с содержанием в домашних условиях декоративных птиц (попугаев), купленных в зоомагазинах. Обычно они возникают через 1–2 недели после приобретения комнатных птиц. Болеют преимущественно люди зрелого и старшего возраста. Заболевание регистрируется чаще в холодное время года.

294

Патогенез. В большинстве случаев возбудитель попадает в дыхательные пути здорового человека с пылью, содержащей частички испражнений и пуха птиц, являющихся источником инфекции. Проникнув в организм человека через слизистую оболочку дыхательных путей, С. psittaci размножаются в цилиндрическом эпителии.

Поражение легких возникает только при инфицировании через дыхательные пути. Пневмония при орнитозе носит преимущественно интерстициальный характер, паренхиматозные изменения (очаговые и сегментарные пневмонии) возникают в более поздние сроки и связаны со вторичным инфицированием, чаще стафилококком. В легких, в основном в межуточной ткани, происходит фиксация и накопление возбудителя орнитоза.

Далее наступает фаза бактериемии, когда возбудитель попадает в кровь и в начальном периоде заболевания вызывает интоксикацию, лихорадку. Гематогенно хламидофилы распространяются по всему организму и фиксируются в различных органах, где формируются вторичные очаги (печень, миокард, нервная система).

При гематогенном заносе возбудителя в ЦНС на фоне пневмонии развиваются симптомы серозного менингита (менингопневмония).

Воротами инфекций могут служить не только органы дыхания, но и слизистая оболочка пищеварительного тракта. В этих случаях микроб проникает в кровь через стенку тонкой кишки. Циркуляция возбудителя в крови приводит к развитию лихорадки, интоксикации, значительному увеличению печени и селезенки. Вторичная гематогенная пневмония у таких больных не развивается. Однако может произойти занос возбудителя в нервную систему с последующим развитием серозного менингита, обычно в конце первой или начале второй недели от начала болезни. Реже развивается гепатит.

В большинстве случаев, у иммунокомпетентных людей, организм освобождается от возбудителя в течение 4–6 недель. На фоне иммуносупрессии С. psittaci сохраняются в организме в течение нескольких лет, обеспечивая развитие хронических форм инфекции. После перенесенного заболевания развивается кратковременный и нестойкий иммунитет.

Симптомы и течение. Продолжительность инкубационного периода составляет от 7–10 дней до двух недель. Выделяют несколько клинических форм:

–гриппоподобная (по типу острого респираторного заболевания);

–пневмоническая, или легочная (интерстициальные, мелкоочаговые, крупноочаговые, лобарные поражения);

–тифоидная, или генерализованная;

–менингиальная (серозный менингит, менингоэнцефалит);

–инаппарантная (бессимптомная).

Заболевание может быть легким, средней тяжести и тяжелым. По продолжительности — острым и затяжным или, при наличии иммунодефицита, хроническим, с обострениями, протекая в виде хронического бронхита, чаще — пневмонии.

У 20–21% пациентов имеют место рецидивы (через 2–4 недели — ранние, через 3–6 месяцев — поздние). Рецидивами следует считать лишь те случаи, когда между двумя лихорадочными волнами имеется период апирексии не менее двух суток, повышение температуры тела при второй волне не менее чем до 38,0 °С, и длительность второй волны не менее 2 суток. Это позволяет отграничить рецидивы от обострения заболевания и негладкого течения в период реконвалесценции.

В периферической крови определяются лейкопения, анэозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ.

Наиболее типичной считается пневмоническая форма, протекающая по типу перибронхита, мелко-, крупноочаговой или лобарной пневмонии. Заболевание начинается внезапно с озноба, головной боли, ломоты во всем теле. У некоторых больных острому началу предшествует продромальный период болезни в виде недомогания, болей в суставах, субфебрилитета в течение 1–3 дней. На 2–3-й день болезни появляются сухой кашель, симптомы трахеобронхита. Воспалительные изменения в легких выявляются на 5–7-й день болезни. Беспокоят кашель со слизистой мокротой, одышка. Рентгенологически чаще

295

определяется мелкоочаговая пневмония, но пневмоническая инфильтрация может быть и крупноочаговой, и лобарной. У большинства больных увеличиваются периферические лимфоузлы, у части (30–40%) — печень и селезенка. У ослабленных людей пситтакоз может протекать тяжело, с длительной упорной волнообразной лихорадкой (обострения).

В отсутствие необходимого лечения у 15–20% больных наступает рецидив. При среднетяжелых и тяжелых формах болезни отмечается длительный период реконвалесценции — до 2 месяцев и более. В конце 1-й недели заболевания может развиться серозный менингит.

Гриппоподобная форма сопровождается лихорадкой, умеренной интоксикацией и катаральными симптомами по типу бронхита, трахеобронхита.

Тифоидная форма протекает довольно тяжело. На фоне выраженной интоксикации, длительной высокой лихорадки увеличиваются печень, селезенка, в процесс могут вовлекаться легкие, центральная нервная система. Эта форма имеет клинические проявления, сходные с симптомами брюшного тифа.

Менингеальная форма диагностируется редко, так как не имеет характерных этиологических маркёров. Больные серозным менингитом на орнитоз обследуются не всегда.

Бессимптомная форма встречается значительно чаше, чем диагностируется. При обследовании во время эпидемических вспышек на эту форму приходится до 1/3 всех случаев пситтакоза.

Хроническая форма может возникать после любой перенесенной формы, в том числе бессимптомной. Заболевание продолжается 3–5 лет и характеризуется длительным субфебрилитетом, интоксикацией, астенизацией. Может развиться хронический обструктивный бронхит.

Рецидивы болезни, хронизация процесса наблюдаются, как правило, у иммунокомпрометированных, ослабленных лиц, а также при отсутствии адекватной терапии.

У части больных отмечаются осложнения, обусловленные возбудителем и его токсинами, а также вторичной суперинфекцией: полиневриты, парезы конечностей, тромбофлебиты, энцефалит, миокардит, иридоциклиты, панкреатиты, гепатит, эмпиема, гнойный отит. Наиболее опасными осложнениями, которые могут привести к летальному исходу, являются миокардит с развитием острой сердечной недостаточности, тромбофлебиты с последующей тромбоэмболией легочной артерии, гепатит.

Диагноз. Распознавание возможно на основании клинических данных с учетом эпидемиологических предпосылок. Необходимо учитывать контакты с домашними птицами (работники птицефабрик, мясокомбинатов, владельцы домашней птицы), дикими птицами (охотники), комнатными птицами (особенно волнистыми попугайчиками и попугаями), городскими голубями и т. д.

Для легочных форм орнитоза характерно острое начало с быстрым повышением температуры тела до 39 °С и выше, с общетоксическими проявлениями. В первые дни еще нет признаков поражения легких. Присоединение симптомов пневмонии не сопровождается усилением интоксикации. Обращает на себя внимание несоответствие между относительно небольшими изменениями в легких и резко выраженными проявлениями интоксикации. Характерно увеличение печени у многих больных.

Для диагностики важно, что у больных с легочными формами орнитоза ни в начальном периоде (до развития пневмонии), ни в разгаре болезни нет признаков поражения верхних дыхательных путей (ринита, фарингита, ларингита и трахеита). Это существенное отличие от острых пневмоний, связанных с инфекцией вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами, респираторно-синцитиальным вирусом, а также микоплазмой.

Легочные формы орнитоза протекают более длительно, чем пневмонии другой этиологии; при них могут наблюдаться рецидивы, поздние миокардиты (на 3–5-й неделе). Имеют значение изменения крови — лейкопения или нормоцитоз, рано повышается СОЭ. Стандартная при пневмониях терапия (пенициллин) не дает заметного эффекта.

296

Легочные формы орнитоза необходимо дифференцировать от острых бактериальных пневмоний, туберкулеза легких, лихорадки ку, глубоких микозов (аспергиллез, нокардиоз, кокцидиоидный микоз, гистоплазмоз), рака легкого, в начальный период — от тифопаратифозных заболеваний, бруцеллеза, лептоспироза.

Менингеальные формы пситтакоза следует дифференцировать от серозных менингитов другой этиологии (туберкулезного, энтеровирусного, паротитного, лимфоцитарного хориоменингита и др.).

Основным методом специфической лабораторной диагностики является РСК с орнитозным антигеном. Используют также более чувствительную РТГА. Диагностический титр для РСК 1 : 16–1 : 32, для РТГА 1 : 512 и выше или нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток. Антиген C. psittaci в мокроте определяют при помощи реакции прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами, меченными флюорохромом. Наиболее достоверным подтверждением диагноза орнитоза является выделение культуры, однако это возможно лишь в специальных лабораториях с особым противоэпидемическим режимом. Внедряется ДНК-диагностика с использованием ПЦР.

Лечение. Препаратами выбора в этиотропной терапии являются антибиотики группы тетрациклина (доксициклин, метациклин). С большим успехом могут быть использованы новые макролидные препарты — азалиды (азитромицин), а особенно кетолиды (телитромицин). По показаниям проводится патогенетическая, включая иммуноориентированную, и симптоматическая терапия.

Прогноз благоприятный. При современных методах лечения летальность составляет менее 1%.

Диспансеризация. Переболевшие подлежат диспансерному наблюдению в течение шести месяцев с обязательным клиническим и лабораторным обследованием. Кратность обследования — 1 раз в 2 месяца.

Профилактика и мероприятия в очаге. Борьба с пситтакозом среди домашних птиц, регулирование численности голубей, ограничение контакта с ними. Специфическая профилактика не разработана.

3.4. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ

Определение. Эпидемический сыпной тиф — острая инфекционная болезнь, характеризуется циклическим течением, лихорадкой, розеолезно-петехиальной экзантемой, поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, возможностью сохранения риккетсий в организме реконвалесцента в течение многих лет.

Этиология. Возбудитель болезни: R. prowazekii (распространена во всех странах мира), R. сanadensis (преимущественно в Северной Америке).

Риккетсия Провачека немного крупнее других риккетсий, грамотрицательная, имеет два антигена: поверхностно расположенный видонеспецифический (общий с риккетсиями Музера) термостабильный растворимый антиген липоидополисахаридно-протеино- вой природы и видоспецифический нерастворимый термолабильный белково-полисаха- ридный антигенный комплекс.

Риккетсии быстро гибнут во влажной среде, но длительно сохраняются в фекалиях вшей и в высушенном состоянии. Хорошо переносят низкие температуры. Погибают при прогревании до 58 °С за 30 мин (до 100 °С — за 30 с), под действием обычно применяемых дезинфекционных средств (лизол, фенол, формалин). Высоко чувствительны к тетрациклинам.

Эпидемиология. Источник и резервуар инфекции — человек. Возбудитель циркулирует в крови больного с последних 2–3 дней инкубационного периода до 7–8-го дня с момента нормализации температуры тела. После этого временного периода реконвалесцент уже опасности для окружающих не представляет, хотя риккетсии могут длительно сохраняться в организме.

297

Механизм и пути передачи. Сыпной тиф относят к зоонозам. Передается через вшей, преимущественно — платяных, реже — головных. После питания кровью больного вошь становится заразной через 5–6 дней и до конца жизни (инфицированная риккетсиями вошь живет немногим более 30 дней). Заражение человека происходит путем втирания фекалий вшей в поврежденную кожу (расчесы). Заражение возможно при переливании крови, взятой у доноров в последние дни инкубационного периода заболевания. Риккетсия, циркулирующая в Северной Америке (R. сanadensis), передается клещами.

Патогенез. Ворота инфекции: мелкие повреждения кожи (чаще расчесы), уже через 5–15 мин риккетсии проникают в кровь. Размножение риккетсий происходит внутриклеточно в эндотелии сосудов. Это приводит к набуханию и десквамации эндотелиальных клеток. Попавшие в ток крови клетки разрушаются, высвобождающиеся при этом риккетсии поражают новые эндотелиальные клетки. Процесс может захватывать всю толщину сосудистой стенки с сегментарным или круговым некрозом стенки сосуда, что может привести к закупорке сосуда образующимся тромбом. В результате возникают своеобразные сыпнотифозные гранулемы (узелки Попова).

С поражением сосудов связаны не только клинические изменения со стороны центральной нервной системы, но и изменения кожи (гиперемия, экзантема), слизистых оболочек, тромбоэмболические осложнения и др. После перенесенного сыпного тифа остается довольно прочный и длительный иммунитет (у части реконвалесцентов –несте- рильный).

Симптомы и течение. Сыпной тиф — циклическое заболевание, имеющее в своем развитии четыре основных периода:

1)инкубационный;

2)начальный (от повышения температуры до появления сыпи);

3)разгара (от появления сыпи до нормализации температуры тела);

4)выздоровления.

Инкубационный период колеблется от 6 до 21 дня (чаще 12–14 дней). В клинической симптоматике сыпного тифа выделяют начальный период — от первых признаков до появления сыпи (4–5 дней), период разгара — до нормализации температуры (длится 4–8 дней с момента появления сыпи). Следует подчеркнуть, что это классическое течение. При назначении антибиотиков тетрациклиновой группы уже через 24–48 ч температура тела нормализуется и исчезают другие клинические проявления болезни. Для сыпного тифа характерно острое начало, лишь у некоторых больных в последние 1–2 дня инкубации могут быть продромальные проявления в виде общей разбитости, быстрой утомляемости, подавленности настроения, тяжести в голове, к вечеру возможно небольшое повышение температуры тела (37,1–37,3 °С).

У большинства больных сыпной тиф начинается остро с повышения температуры, которое иногда сопровождается познабливанием, слабостью, сильной головной болью, снижением аппетита. Выраженность этих признаков прогрессивно нарастает, головная боль усиливается и становится нестерпимой. Рано выявляется своеобразное возбуждение больных (бессонница, раздражительность, многословность ответов, гиперестезия органов чувств и др.). При тяжелых формах может быть нарушение сознания.

При объективном обследовании отмечается повышение температуры тела до 39–40 °С, максимального уровня температура тела достигает в первые 2–3 дня от начала болезни.

В классических случаях (без применения антибиотиков) на 4-й и 8-й день у многих больных отмечались «врезы» температурной кривой, т. е. когда на короткое время температура тела снижается до субфебрильного уровня. Длительность лихорадки в таких случаях чаще колеблется в пределах 12–14 дней.

При осмотре больных уже с первых дней болезни отмечается своеобразная гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов грудной клетки. Сосуды склер инъецированы («красные глаза на красном лице»).

Рано (с 3-го дня) появляется характерный для сыпного тифа симптом — пятна Киа- ри–Авцына (своеобразная конъюнктивальная сыпь). Элементы сыпи диаметром до 1,5 мм

298

с расплывчатыми нечеткими границами красные, розово-красные или оранжевые, количество их чаще 1–3, но может быть и больше. Расположены они на переходных складках конъюнктив, нижнего века, на слизистой оболочке хряща верхнего века, конъюнктивах склер. Эти элементы иногда бывает трудно рассмотреть из-за выраженной гиперемии склер, но если в конъюнктивальный мешок закапать 1–2 капли 0,1% раствора адреналина, то гиперемия исчезает и пятна Киари–Авцына можно выявить у 90% больных сыпным тифом (адреналиновая проба Авцына).

Ранним признаком является и энантема, которая очень характерна и имеет важное значение для ранней диагностики (энантема Розенберга). На слизистой оболочке мягкого нёба и язычка, обычно у его основания, а также на передних дужках можно заметить небольшие петехии (до 0,5 мм в диаметре), число их чаще 5–6, а иногда и больше. При внимательном осмотре энантему Розенберга можно выявить у 90% больных сыпным тифом. Появляется она за 1–2 дня до появления кожных высыпаний. Как и пятна Киари–Авцы- на, она сохраняется до 7–9-го дня болезни. Следует отметить, что при развитии тромбогеморрагического синдрома сходные высыпания могут появиться и при других инфекционных болезнях.

При выраженной интоксикации у больных сыпным тифом может наблюдаться своеобразная окраска кожи ладоней и стоп, она характеризуется оранжевым оттенком (нарушение каротинового обмена — каротиновая ксантохромия).

Характерная сыпь, которая и обусловила название болезни, появляется чаще на 4–6-й день (чаще всего ее замечают утром 5-го дня болезни), хотя наиболее типичный срок появления — 4-й день.

Появление сыпи свидетельствует о переходе начального периода болезни в период разгара. Сыпь. Особенностью сыпнотифозной экзантемы является ее петехиально-розеолез- ный характер. Состоит из розеол (мелкие красные пятнышки диаметром 3–5 мм с размытыми границами, не возвышающиеся над уровнем кожи, розеолы исчезают при давлении на кожу или растягивании ее) и петехий — небольших кровоизлияний (диаметр около 1 мм), они не исчезают при растягивании кожи. Различают первичные петехии, которые появляются на фоне ранее неизмененной кожи, и вторичные петехии, которые располагаются на розеолах (при растягивании кожи исчезает розеолезный компонент экзантемы

и остается лишь точечное кровоизлияние).

Преобладание петехиальных элементов и появление на большинстве розеол вторичных петехий свидетельствует о тяжелом течении болезни. Экзантема при сыпном тифе (в отличие от брюшного тифа) характеризуется обилием, первые элементы можно заметить на боковых поверхностях туловища, верхней половине груди, затем на спине, ягодицах, меньше сыпи на бедрах и еще меньше на голенях. Крайне редко сыпь появляется на лице, ладонях и подошвах. Розеолы быстро и бесследно исчезают с 8–9-го дня болезни, а на месте петехий (как любого кровоизлияния) отмечается смена окраски — сначала они синевато-фиолетовые, затем желтовато-зеленоватые, исчезают в течение 3–5 дней. Течение болезни без сыпи наблюдается редко (8–15%), обычно у больных детского возраста.

Существенных изменений органов дыхания у больных сыпным тифом обычно не выявляется. Развитие пневмонии является осложнением. Изменения органов кровообращения проявляются в тахикардии, снижении АД, приглушении тонов сердца, изменениях ЭКГ, может развиться картина инфекционно-токсического шока. Поражение эндотелия обусловливает развитие тромбофлебитов, иногда тромбы образуются и в артериях, в периоде реконвалесценции возникает угроза тромбоэмболии легочной артерии.

Почти у всех больных довольно рано (с 4–6-го дня) выявляется увеличение печени. Увеличение селезенки выявляется несколько реже (у 50–60% больных), но в более ранние сроки (с 4-го дня), чем у больных брюшным тифом.

Изменения ЦНС являются характерными проявлениями сыпного тифа («нервная повальная горячка», по терминологии Я. И. Говорова). С первых дней болезни характерно появление сильной головной боли, своеобразного возбуждения больных, что проявляется

299

в многословии, бессоннице, больных раздражает свет, звуки, прикосновение к коже (гиперестезия органов чувств), могут быть приступы буйства, попытки бежать из стационара, нарушения сознания, делириозное состояние, бред, развитие инфекционных психозов. У части больных с 7–8-го дня болезни появляются менингеальные симптомы. При исследовании цереброспинальной жидкости отмечается небольшой плеоцитоз (не более 100 лейкоцитов), умеренное повышение содержания белка. С поражением нервной системы связано появление таких признаков, как гипомимия или амимия, сглаженность носогубных складок, девиация языка, затруднение при высовывании его, дизартрия, нарушение глотания, нистагм. При тяжелых формах сыпного тифа выявляется симптом Говорова–Годелье. Симптом заключается в том, что на просьбу показать язык, больной высовывает его с трудом, толчкообразными движениями и дальше зубов или нижней губы язык высунуть не может. Этот симптом появляется довольно рано — до появления экзантемы. Иногда он выявляется и при более легком течении болезни. У части больных появляется общий тремор (дрожание языка, губ, пальцев рук). На высоте болезни выявляются патологические рефлексы, признаки нарушения орального автоматизма (рефлекс Маринеску–Радовичи, хоботковый и дистансоральный рефлексы).

Длительность течения болезни (если не применялись антибиотики) зависела от тяжести, при легких формах сыпного тифа лихорадка продолжалась 7–10 дней, выздоровление наступало довольно быстро, осложнений, как правило, не было. При среднетяжелых формах лихорадка достигала высоких цифр (до 39–40 °С) и длилась в течение 12–14 дней, экзантема характеризовалась преобладанием петехиальных элементов. Возможно развитие осложнений, однако заболевание, как правило, заканчивалось выздоровлением. При тяжелом и очень тяжелом течении сыпного тифа наблюдалась высокая лихорадка (до 41–42 °С), резко выраженные изменения центральной нервной системы, тахикардия (до 140 уд/мин и более), снижение АД до 70 мм рт. ст. и ниже. Сыпь имеет геморрагический характер, наряду с петехиями могут появляться и более крупные кровоизлияния

ивыраженные проявления тромбогеморрагического синдрома (носовые кровотечения

идр.). Наблюдались и стертые формы сыпного тифа, но они чаще оставались нераспознанными. Приведенная симптоматика характерна для классического сыпного тифа. При назначении антибиотиков болезнь купируется в течение 1–2 сут.

Осложнения. Риккетсии Провачека паразитируют в эндотелии сосудов, в связи с этим могут возникать различные осложнения: тромбофлебиты; эндартерииты; тромбоэмболия легочной артерии; кровоизлияние в мозг, миокардиты; психоз; полирадикулоневрит.

Этиологическая верификация. Для подтверждения диагноза используют различные серологические реакции. В настоящее время обычно используется метод микроагглютинации и метод непрямой реакции иммунофлюоресценции. Наличие в крови пациента специфических IgM свидетельствует об остром случае заболевания. Эти антитела начинают выявляться в сыворотке крови с 4–7-го дня от начала болезни, максимального титра достигают через 4–6 нед от начала заболевания, затем титры медленно снижаются.

При рецидиве сыпного тифа (болезнь Брилля) в крови больных регистрируются только специфические IgG. После перенесенного сыпного тифа риккетсии Провачека в течение многих лет сохраняются в организме реконвалесцента, это обусловливает длительную персистенцию специфических IgG, хотя и в невысоких титрах. В последнее время с диагностическими целями применяют культуральный метод с использованием монослоя фибробластов (L929), а также метод ПЦР.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз спорадических случаев в начальный период болезни (до появления типичной экзантемы) очень труден. Серологические реакции становятся положительными также лишь с 4–7-го дня от начала болезни. Во время эпидемических вспышек диагноз облегчается эпидемиологическими данными (сведения о заболеваемости, наличии завшивленности, контакт с больными сыпным тифом и др.). При появлении экзантемы (т. е. с 4–6-го дня болезни) клинический диагноз уже возможен. Сроки появления и характер сыпи, гиперемия лица, энантема Розенберга, пятна Киари–Авцына, изменения со стороны нервной системы позволяют дифференци-

300