Инфекционные болезни_финал (1)

сопровождается образованием везикул с последующим их изъязвлением. Заболевание имеет доброкачественное течение.

Серозный менингит энтеровирусной этиологии занимает одно из первых мест среди верифицированных серозных менингитов. Он может вызываться сероварами из всех групп энтеровирусов. Вслед за остро возникшими лихорадкой и интоксикацией на 1–2-й день от начала болезни появляются менингеальные симптомы. Иногда наблюдаются миалгия, экзантема и другие симптомы. При люмбальной пункции ликвор вытекает под давлением, прозрачный, цитоз 200–300 в 1 мкл. При его исследовании подтверждается диагноз серозного менингита. У части больных может быть вторая волна лихорадки.

Полиомиелитоподобное заболевание (неполиовирусная паралитическая болезнь) — одна из самых тяжелых форм энтеровирусной инфекции. Ее возбудителем являются вирусы Коксаки, ECHO и энтеровирус 71 типа. По клинической картине полиомиелитоподобные заболевания симптомосходны с полиомиелитом, но имеют более легкое течение с восстановлением двигательных функций. Легкое течение болезни может проявляться прихрамыванием ребенка на одну ногу, возникающим среди полного здоровья. Походка носит паретический характер — прогибание колена, свисание стопы. При осмотре выявляется выраженное снижение мышечного тонуса. Восстановление нарушенных функций происходит через 3–8 нед. Тяжелое течение полиомиелитоподобного заболевания характеризуется вялыми парезами и параличами нижних конечностей, нарушением функций жизненно важных центров — дыхательного, сосудодвигательного. Возможны летальные исходы. Описаны редкие случаи развития синдрома Гийена–Барре и поперечного миелита.

Энцефалит вызывается вирусами ECHO и Коксаки, может протекать как в тяжелой, так, иногда, и в легкой форме. Энтеровирусный энцефалит чаще носит распространенный характер, отличается тяжелым течением и высокой летальностью. Заболевание обычно начинается с повышения температуры, назофарингита, миалгий. Далее у больных развивается сильная слабость, сонливость или возбуждение. Появляются симптомы повышения внутримозгового давления. В ряде случаев отмечают помутнение диска зрительного нерва, признаки многоочаговой энцефаломиелопатии, расстройства координации движений, нарушение функций черепно-мозговых нервов. Нередко поражаются ядра, расположенные на дне IV желудочка (ромбэнцефалит). Развивается тяжелый бульбарный синдром с нарушением глотания, фонации, поражением центра дыхания и остановкой дыхания. В других случаях болезнь может прогрессировать до стадии комы, потери сознания и/или генерализованных припадков.

Для очагового поражения мозга типичны гемихорея (с хорееподобное подергивание различных групп мышц), судороги, паралич лицевого нерва, нистагм.

Энцефаломиокардит новорожденных (многоформная болезнь новорожденных) обусловлен вирусами Коксаки В. Характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью, достигающей 60–80%. Может протекать в виде вспышек в родильных домах. У новорожденных появляются лихорадка, повышенная сонливость, судороги, тахикардия, расширение границ сердца, цианоз. В дальнейшем отмечаются увеличение печени, селезенки, желтуха, геморрагический синдром.

Перикардиты и миокардиты как у детей, так и у взрослых могут быть вызваны вирусами Коксаки В и ECHO, протекают со всеми признаками, характерными для поражения перикарда и миокарда. Наиболее тяжелое течение с высокой летальностью имеет миокардит новорожденных.

Осложнения. При тяжелом течении заболеваний возможно развитие пневмонии, дыхательной недостаточности, мозговой комы, острой сердечно-сосудистой недостаточности и др.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Клиническая диагностика относительно не сложна лишь при выявлении герпангины и эпидемической миалгии. Для долабораторной диагностики всех форм энтеровирусной инфекции крайне важны эпидемиологические данные (вспышка подобных заболеваний, контакт с больным, у которого верифицирован диагноз, и др.).

281

Для лабораторной диагностики используют молекулярно-биологический метод (ПЦР) обнаружения вирусного генома в кале, ротоглоточной слизи, спинномозговой жидкости, крови. Иногда те же субстраты служат для вирусологического исследования — выделения вируса. Обнаружение вируса или его генома в фекалиях не является достаточным основанием для верификации диагноза, поскольку существует длительное (несколько недель) бессимптомное вирусоносительство его в кишечнике.

Поэтому применяются и методы серологической диагностики — РСК, реакция преципитации в геле, реакция нейтрализации (РН) с парными сыворотками, взятыми с интервалами в 12–14 дней. Диагностическое значение имеет не менее чем 4-кратное нарастание титра антител. Большое значение для ретроспективной диагностически имеет исследование парных сывороток больного с использованием выделенного аутоштамма возбудителя. Из иммуннохимических методов используется ИФА для выявления IgM и IgA антител к антигенам вируса.

Дифференциальная диагностика проводится с сиптомосходыми неэнтеровирусной этиологии заболеваниями.

Лечение. При легком течении показана патогенетическая и симптоматическая терапия. При тяжелом — могут быть использованы внутривенно вводимые полиспецифические иммуноглобулины по 400–500 мг/кг массы в сутки или иммуноглобулины с повышенным содержанием антител к энтеровирусам, противовирусные препараты (за рубежом имеются попытки использования в лечении плеконарила), интерферон альфа-2 и др. При миокардитах и ряде неврологических поражений назначаются глюкокортикостероиды.

Проводят дезинтоксикационную и дегидратационную терапию.

Прогноз для большинства форм энтеровирусной инфекции — благоприятный. Серьезный — при энцефалите и неблагоприятный при энцефаломиокардите новорожденных.

Критерии выписки и диспансеризация. Выписка производится после клинического выздоровления и при отсутствии изменений в СМЖ. Диспансерное наблюдение не регламентировано и определяется индивидуально, составляя при перимиокардите, энцефалите, энцефаломиокардите и паралитической форме не менее 6–12 мес.

Профилактика. В очаге осуществляется комплекс мероприятий, направленных на предупреждение реализации фекально-орального и аспирационного механизмов заражения. Срок изоляции 14 дней. Работников родильных домов и детских учреждений, контактировавших с больными, переводят на другую работу на 14 дней. Срок наблюдения за контактными составляет 20 дней. Методом экстренной профилактики энтеровирусной инфекции является применение аттенуированной оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ), принцип действия которой основан на быстром заселении кишечника лиц, проживающих в очаге инфекции, вакцинным полиовирусом и, как следствие, вытеснении из циркуляции других энтеровирусов. ОПВ применяется у детей по эпидемическим показаниям однократно, независимо от ранее проведенных профилактических прививок против полиомиелита.

2.14.3. Японский энцефалит

Определение. Японский энцефалит (комариный энцефалит) — острое инфекционное эндемичное заболевание с преимущественным поражением нервной системы, вызываемое фильтрующимися нейротропными вирусами, переносчиками которых служат комары. Резервуаром вируса являются млекопитающие и птицы.

Этиология. Возбудительяпонскогоэнцефалита(ЯЭ)относитсяксемействуTogaviridae, роду Flavivirus (группа В). Его размеры не превышают 15–22 нм. Весьма устойчив во внешней среде. Кипячением убивается в течение 2 часов. Спирт, эфир и ацетон оказывают угнетающее действие на активность вируса лишь спустя 3 дня. При отрицательных температурах может сохраняться до 395 дней.

Эпидемиология. ЯЭ — природно-очаговое заболевание. Природные очаги заболевания расположены в луговых, низинных, болотистых местностях и на скалистых побережьях

282

моря. Резервуаром вируса являются птицы и дикие животные, в антропургических очагах — домашние животные. Переносчики — кровососущие комары Culex trithaeniorhynchus,

C. pipiens pallens, Aedes togoi, Aedes japonicus и др. Заражение людей происходит в период массового лета комаров (август-сентябрь).

Патогенез и патологическая анатомия. Развитие заболевания зависит от количества, вирулентности штамма вируса, естественной резистентности и иммунных показателей зараженного организма. В благоприятных случаях вирус гибнет уже в месте инокуляции или крови человека, поэтому в эпидемических очагах инфекции значительная часть населения имеет приобретенный иммунитет. В неблагоприятных случаях происходит вирусемия, затем вирус гематогенным и невральным путем попадает в паренхиму головного и спинного мозга, где происходит его размножение. Это приводит к генерализованному капилляротоксикозу с небольшими кровоизлияниями в серозных и слизистых оболочках (эпикарда, желудочно-кишечного тракта и др.), но наиболее тяжело поражается нервная система — кора больших полушарий, подкорковые отделы, базальные ганглии и вегетативные центры. Развиваются экссудативно-пролифера- тивный процесс, дегенерация нервных клеток с гибелью нейронов, отек и набухание головного мозга.

Cимптомы и течение. Инкубационный период продолжается 5–14 дней. Болезнь начинается остро с появления синдрома общей интоксикации и быстрого развития синдромов тяжелого диффузного менингоэнцефалита, реже — менингоэнцефаломиелита.

Продромальные явления не часты, за 1–2 дня до острого начала могут отмечаться общая слабость, разбитость, снижение работоспособности, головные боли и т. п.

В первый день болезни возникает фебрильная лихорадка (39–41 °С), достигающая максимума ко второму дню и продолжающаяся в течение 7–12 дней, а при осложнениях — больше месяца. Это сопровождается ощущением жара или озноба, резкой слабостью, разбитостью, головной болью в лобной и височной областях, миалгиями (особенно поясничных и икроножных мышц). При осмотре больного отмечаются интенсивная гиперемия кожи лица и видимых слизистых, конъюнктивит, нередко розеолезная или петехиальная сыпь, вегетативные расстройства (общий и регионарный гипергидроз, усиление саливации и др.), брадикардия или тахикардия (лабильность ритма пульса, артериальное давление обычно нормальное, но с уменьшением пульсового давления). Характерно тахипноэ (до 30 и более дыханий в 1 мин), в легких могут выслушиваться сухие хрипы. Могут выявляться признаки токсического поражения печени и почек: иктеричность склер, болезненность при пальпации в правом подреберье, потемнение мочи за счет уробилина, в моче — белок, эритроциты, зернистые цилиндры. Упорные запоры. В периферической крови: нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ до 15–30 мм/ч, повышение уровня эритроцитов и гемоглобина (за счет сгущения крови).

Менингеальный синдром развивается в 1–2-й день болезни. Характерны сильная головная боль, тошнота и рвота, головокружение, общая гиперестезия (в том числе светобоязнь), снижение сухожильных рефлексов, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, иногда — невропатии краниальных нервов (лицевого, отводящего и подъязычного). Давление спинномозговой жидкости повышено до 250 мм вод. ст., ликвор прозрачный, цитоз от 11 до 200 клеток в 1 мкл, преобладают лимфоциты, количество белка иногда слегка повышено (до 1%), глобулиновые реакции слабо положительны.

Синдром энцефалита появляется и нарастает с первых суток болезни. Характерна общемозговая симптоматика в виде нарушения сознания: с первого дня болезни резкая оглушеность, а при тяжелом течении уже на 2–3-й день развиваются сопор и кома. Сопорозное состояние перемежается с психомоторным возбуждением, бредом психозами (делириозно-аментивными, галлюцинаторно-параноидными, шизоформными и др.). Отмечаются повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, патологические пирамидные знаки (Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.). Развиваются двигательные нарушения, спастические (реже вялые) парезы, параличи и судорожные состояния. Не-

283

равномерная ригидность мышц (наиболее выраженная в мышцах верхних конечностей) приводит к причудливым положениям и позам. Отмечаются подергивания мимических мышц лица, языка, губ, рук, миоклонические подергивания различных мышечных групп, затем — эпилептические и эпилептиформные припадки, тонико-клонические судороги. Наиболее тяжелое течение имеет место при появлении бульбарных расстройств, которые могут появиться с первого дня болезни и через 2–3 дня привести к летальному исходу. Вначале появляются расстройства глотания, фонации, артикуляции, дизартрия. Одновременно развивается тахикардия (до 120 ударов в 1 мин), снижение артериального давления (систолическое менее 80 мм рт. ст.), нарастает одышка (до 40 в 1 мин), затем дыхание принимает форму Чейна–Стокса. Больные погибают при остановке дыхания и сердечной деятельности.

При благоприятных исходах на 7–12-й день температура тела литически снижается, сознание проясняется, и больные переходят в стадию реконвалесценции. Длительно сохраняются астения, сонливость, резкое похудание и истощение, из резидуальных явлений наиболее стойкими являются когнитивное снижение памяти вплоть до деменции, параличи и парезы конечностей, поражение черепных нервов.

Вэпидемический период наряду с клинически выраженными формами ЯЭ, отмечается значительное число легких (стертых, атипичных, абортивных) заболеваний, характеризующихся субфебрильной лихорадкой, слабыми менингеальными симптомами, очаговой микросимптоматикой и длительным астеническим состоянием.

Осложнения. В остром периоде — отек мозга и оболочек, инфекционно-токсический шок, расстройства глотания и дыхания при бульбарном синдроме, кома с нарушением витальных функций.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В период эпидемических вспышек ЯЭ, которые в южных районах Приморья могут наблюдаться с конца августа до середины октября, диагностика клинически очерченных форм заболевания сомнений не вызывает. Диагностика основывается на эпидемиологическом анамнезе (пребывание

вприродных очагах ЯЭ), сезонности, клинических особенностях (острое, бурное начало с глубоким помрачением сознания, постоянство менингеальных явлений, на фоне которых появляются очаговые симптомы), а также на результатах серологических и вирусологических исследований. Диагностическим является четырехкратное и более нарастание титра антител к вирусу в парных сыворотках крови (взятых в первые дни болезни и через 3–4 недели) при использовании РСК, РПГА, РН. Вирус ЯЭ можно выделить в остром периоде болезни из крови, спинномозговой жидкости, мочи, а также из мозга умерших.

Дифференциальная диагностика проводится, в первую очередь, с клещевым энцефалитом, тяжелыми формами гриппа, первичными серозными менингитами, острыми нарушениями мозгового кровообращения. От клещевого энцефалита данное заболевание отличается иной сезонностью, отсутствием вялых дегенеративно-атрофи- ческих параличей мышц верхних конечностей и шеи, значительными изменениями психики и мышечного тонуса в остром периоде, а также преобладанием более тяжелых форм болезни. При проведении дифференциальной диагностики в пользу ЯЭ свидетельствуют эпидпредпосылки, преобладание глубоких расстройств сознания, гиперкинезы.

Лечение. Больные должны госпитализироваться в инфекционные стационары, имеющие реанимационные отделения, а при отсутствии таковых — в общереанимационные отделения. В отделении должна быть обеспечена защита от комаров.

Вострой стадии болезни целесообразно введение противовирусных препаратов (интерферон, реаферон и другие или индукторы интерферона — циклоферон, неовир и др.). Показана дезинтоксикационная (изотонические глюкозо-солевые растворы) и дегидратационная (лазикс, маннитол и др.) терапия. В случаях гипертермии — аналгетики (анальгин, амидопирин, реопирин). При признаках отека мозга к лечению добавляются глюкокортикоиды. Показаны оксигенотерапия и гипербарическая оксигенация. При психо-

284

Г Л А В А 3. РИККЕТСИОЗЫ. ХЛАМИДИОЗ. МИКОПЛАЗМОЗ

3.1. ЛИХОРАДКА КУ

Определение. Лихорадка ку — зоонозная природно-очаговая инфекция, характеризующаяся острым началом, лихорадкой и иными общетоксическими явлениями, развитием гепатолиенального синдрома, поражением дыхательной системы, а также склонностью к затяжному течению и развитию осложнений.

Этиология. Возбудитель — Coxiella burneti (прежнее название Rickettsia burnetii) — открыт австралийскими учеными (Derrick, Burnet, Freeman) в 1937 г. Микроорганизм хорошо различим в световом микроскопе в виде грамотрицательных палочек. Изредка он приобретает форму шаровидных образований (фильтрующиеся формы), а в редких случаях — даже вид диплобактерий.

Коксиеллы размножаются в фаголизосомах (вакуолях) эукариотических клеток. Жизненный цикл складывается из двух стадий — вегетативной и покоящейся (споровой). Спорообразные формы коксиелл обеспечивают им устойчивость к высоким температурам и высушиванию. Коксиеллы Бернета вне пределов клетки-хозяина не размножаются.

Для культивирования коксиелл используют лабораторных животных (морские свинки, белые мыши, белые крысы), куриные эмбрионы (хорошо размножаются в клетках стенки желточного мешка при 35 °С) либо культуры клеток (куриные фибробласты, мышиные клетки L, Vero и др.).

Вантигенном отношении коксиеллы Бернета отличаются наличием антигенов I и II фазы. Антитела к антигенам коксиелл в фазе I выявляются в сыворотках крови людей и животных лишь в позднем периоде реконвалесценции, в то время как в фазе II их обнаруживают в сыворотках и раннего, и позднего реконвалесцентного периода.

Коксиеллы Бернета весьма устойчивы во внешней среде, в том числе к воздействию различных физических и химических факторов. В шерсти и нехлорированной воде возбудитель сохраняет жизнеспособность от 4 до 16 месяцев, в свежем мясе — не менее 30 дней, в засоленном — до 80 дней и более, в сливочном масле и сыре при +4 °С — более года, в зараженном молоке полная гибель коксиелл происходит только после кипячения его в течение не менее 10 минут. Даже при действии 1% раствора фенола они сохраняют жизнеспособность в течение 1 суток, а 0,5% раствора хлорамина — 4 суток.

Микроорганизмы очень чувствительны к жирорастворителям. Так, 70% спирт убивает их через 1 минуту, а 3–5% раствор фенола, 3% раствор хлорамина, 2% раствор хлорной извести — в течение 2–5 минут.

Низкие температуры (от –4 до –70 °С) создают особо благоприятные условия для сохранения коксиелл, а сочетание таких температур с лиофильным высушиванием обеспечивает консервацию их на протяжении многих лет.

Эпидемиология. Эпидемические вспышки и спорадические случаи коксиеллеза регистрируются повсеместно, особенно в странах с развитым животноводством. В России это Северо-Западный, Поволжский и Центрально-Черноземный регионы, где ежегодно заболевают около 2000 человек.

Коксиеллез — зоонозная инфекция с наличием двух типов очагов — первичных (природных) и вторичных — антропоургических (как правило, сельскохозяйственных).

286

Основными резервуарами и источниками инфекции являются дикие (около 100 видов) и домашние животные, а также птицы (около 90 видов оседлых и перелетных пернатых) и членистоногие (более 70 видов, в основном иксодовых, реже — гамазовых и аргасовых клещей, у 25 из которых наблюдается трансфазовая и трансовариальная передача коксиелл). В организме клещей коксиеллы сохраняются пожизненно, не утрачивая патогенных для человека и теплокровных животных свойств. Инфекция у клещей протекает с интенсивным выделением коксиелл во внешнюю среду с испражнениями, коксальной жидкостью и слюнным секретом.

Вприродных очагах резервуарами возбудителя служат более 96 видов диких теплокровных животных. Они являются донорами возбудителя для клещей, а также выделяют его во внешнюю среду с мочой и фекалиями.

Мелкие млекопитающие (в основном, мышевидные грызуны) также служат непосредственным источником этой инфекции для человека.

Вантропургических очагах основным резервуаром и источником инфекции для человека являются кошки, собаки, крупный рогатый скот, козы, овцы, лошади, ослы, мулы, верблюды, олени, буйволы и др. Наиболее опасны в этом отношении козы и овцы. Заражаются они как в природных очагах от инфицированных клещей, так и в очагах сельских хозяйств — при совместном содержании с больными животными. Коксиеллез у них протекает часто как латентная инфекция, обостряющаяся в период беременности и родов. Длительность выделения коксиелл с молоком и испражнениями у больных животных колеблется от 2 месяцев до 2 лет. Особую опасность представляют их плацента и околоплодная жидкость.

Ворганизме птиц возбудитель сохраняется до 5 месяцев и может выделяться с пометом. Дикие птицы лишь способствуют миграции возбудителя (в том числе с паразитирующими на них клещами) за пределы очага инфекции. Домашние птицы в условиях птицеводческих хозяйств могут быть источником инфекции для человека.

Вприродных очагах происходит постоянный обмен возбудителя между клещами и их прокормителями — мелкими дикими млекопитающими, а также домашними, дикими животными и птицами. Именно эти насекомые ответственны за эпизоотологическую стойкость природных очагов коксиеллеза, так как непосредственно участвуют в миграции возбудителя из природных очагов в очаги хозяйственного типа и наоборот.Таким образом, клещи являются лишь опосредованным источником инфекции для человека, редко выступая в качестве самостоятельного резервуара.

Больной человек обычно не является источником инфекции, хотя и известны единичные случаи заболевания среди контактных лиц.

Взаражении человека лихорадкой ку актуальны различные механизмы и пути передачи: воздушно-пылевой, алиментарный, водный, перкутанный, трансмиссивный. Преобладают воздушно-пылевой (при вдыхании пыли) и алиментарный (при употреблении инфицированного молока или зараженной воды) пути передачи инфекции.

Факторами передачи могут быть молоко, мясо, вода, шкуры и шерсть животных, инфицированная солома, содержащий пылевые частицы с коксиеллами воздух.

Наиболее часто заболевание встречается у людей, занятых сельскохозяйственными работами и животноводством, а также работников мясокомбинатов и предприятий по переработке животного сырья.

Заболеваемость коксиеллезом наблюдается круглогодично и имеет как спорадический, так и эпидемический (вспышечный) характер (часто в коллективах с организованным питанием, в том числе в виде внутрибольничных вспышек). Источником семейных вспышек инфекции также могут быть и рожающие домашние кошки. Известен также весенний подъем заболеваемости, когда наибольшее число заболеваний регистрируется

вмарте-мае во время массового отела и окота животных.

Патогенез. Коксиелла Бернета проникает в организм человека через слизистые оболочки и кожу. Ворота инфекции могут быть разными (органы дыхания, желу- дочно-кишечный тракт) в зависимости от пути передачи, что определяет клиническую

287

форму и вариант заболевания. В месте внедрения возбудителя первичный аффект не образуется.

Из ворот инфекции коксиеллы Бернета попадают в кровь, проникают и размножаются в эндотелии сосудов, обусловливая начало развития общей интоксикации. Далее лимфогенно и гематогенно возбудитель диссеминирует во внутренние органы, где поражает клетки — гистиоциты и макрофаги.

Вследствие интенсивного размножения коксиелл и выхода большого их количества в кровь развиваются массивная коксиеллемия и вторичные гематогенные поражения легких, печени, центральной нервной системы, почек и других органов.

В пораженных органах обнаруживаются очаги пролиферации клеток СМФ и дистрофические изменения. В этих случаях может наблюдаться тифоподобное состояние.

При воздушно-пылевом заражении в легких развивается перибронхит со вторичными инфильтративными изменениями. Аэрогенное инфицирование массивными дозами приводит к тому, что специфическая пневмония развивается у половины больных.

У иммунокомпрометированных пациентов, прежде всего со сниженной функцией фагоцитоза, коксиеллы Бернета могут длительно персистировать в организме. У таких лиц наблюдаются затяжное течение и хронические формы заболевания, отмечается выраженная аллергическая перестройка. У части больных коксиеллез может явиться толчком к развитию иммунопатологических реакций и состояний.

Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет, хотя известны и случаи повторных заболеваний.

Симптомы и течение. Инкубационный период при лихорадке ку продолжается от 3 до 32 дней, в среднем 2–3 недели.

Клинические проявления лихорадки ку характеризуются выраженным полиморфизмом, что определяется различными путями инфицирования, инфицирующей дозой и состоянием иммунитета.

Выделяют начальный период — первые 3–5 дней, период разгара болезни длительностью 4–8 дней и период реконвалесценции.

У большинства больных лихорадка ку начинается остро с озноба и повышения температуры тела до 38–40 °С. Заболевание сопровождается выраженной головной болью диффузного характера, общей слабостью, разбитостью и недомоганием, болями в мышцах, суставах и в глазных яблоках, особенно при их движении, ретробульбарными болями, нарушениями сна. У части больных возникают кашель, тошнота, рвота и боли в животе.

При осмотре больных в начальном периоде болезни выявляется гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов конъюнктив и склер, гиперемия зева. У незначительного числа больных может наблюдаться розеолезная или розеолезно-папулезная экзантема, а также энантема мягкого нёба. Элементы сыпи часто напоминают брюшнотифозные розеолы, слегка возвышающиеся над уровнем кожи. У отдельных пациентов находят папулезновезикулезную или петехиальную сыпь (как следствие токсического/токсико-аллергиче- ского васкулита). Отмечается снижение артериального давления, брадикардия при неизменно звучных, чистых тонах сердца. Выслушиваются сухие, а у части больных и влажные хрипы.

Впериод разгара болезни почти у всех больных температура тела высокая (39–40 °С),

аиногда и выше. Лихорадка может быть постоянной или перемежающейся (ремиттирующей), реже — неправильной, волнообразной. Продолжительность лихорадки от 1–2 (чаще всего) до 5 недель. Снижение температуры тела происходит путем укороченного лизиса в течение 2–4 дней.

Характерным проявлением болезни является поражение органов дыхания, которое развиваются, в основном, при аэрогенном инфицировании. У части больных поражается не только легочная ткань, но и дыхательные пути (трахеиты, бронхиты), что проявляется кашлем, вначале сухим, затем — продуктивным, с вязкой мокротой. Над легкими выслушиваются вначале сухие, а затем и влажные хрипы. Перкуторно выявляются небольшие участки укорочения, преимущественно над нижними долями легких. Рентгенологически

288

в зоне поражения выявляют усиление прикорневого и бронхиального рисунка, инфильтраты в виде небольших очагов округлой формы. Сегментарные и лобарные пневмонии наблюдаются редко. Могут наблюдаться изменения плевры (боли в боку при дыхании, шум трения плевры, утолщение плевры, шварты, редко выпот в плевральной полости).

Исчезновение воспалительных изменений в легких происходит очень медленно, длительно сохраняются рентгенологические признаки (усиленный рисунок по ходу бронхов

исосудов, увеличение и уплотнение паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов). Рентгенологические изменения в легких позволяют дифференцировать лихорадку ку от бактериальных пневмоний.

Со стороны органов пищеварения отмечается снижение аппетита, у отдельных больных может быть тошнота и рвота, у некоторых — отмечается умеренное вздутие живота, болезненность при пальпации без определенной локализации. У большинства больных довольно рано (с 3–4-го дня болезни) выявляется увеличение печени, а в период разгара болезни гепатомегалия отмечается почти у всех больных. У отдельных больных появляется (суб)иктеричность склер. С помощью биохимических исследований можно выявить умеренно выраженные нарушения функций печени. Также рано (со 2–4-го дня болезни)

ичасто (у 70–80% больных) выявляется увеличение селезенки. Нормализация размеров печени и селезенки при острых формах лихорадки ку происходит к 5–7-му дню нормальной температуры тела.

Спервых дней появляются изменения центральной нервной системы в виде бессонницы, раздражительности, возбуждения. Менингиты, менингоэнцефалит, психозы при лихорадке ку наблюдаются очень редко. В отдельных случаях отмечаются невриты и полиневриты, менингизм, но чаще выявляются вегетативно-сосудистые расстройства. При нормализации температуры тела явления интоксикации быстро исчезают.

В периферической крови наблюдаются абсолютная лейкопения, относительная нейтро- и эозинопения, лимфо- и моноцитоз, умеренное увеличение СОЭ. В значительной части случаев регистрируется снижение уровня холестерина, повышение трансаминаз, хотя тимоловая и сулемовая пробы не изменяются. В моче непостоянно определяется протеинурия, гематурия и цилиндрурия.

При типичном течении болезни все клинические симптомы подвергаются обратному развитию к 14–21-му дню болезни.

Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы лихорадки ку, что определятся выраженностью симптомов интоксикации и органных поражений, соответствующей картиной крови.

Встречаются легчайшие (так называемые стертые) формы лихорадки ку, но они, как правило, диагностируются случайно при плановом лабораторном обследовании. В очагах инфекции их обнаруживают довольно часто, о чем свидетельствуют находки специфических антител у 3–6% здоровых лиц, у которых в анамнезе нет определенных указаний о перенесенной лихорадке ку или имеются сведения о лихорадке неясного генеза.

Смертность при коксиеллезе составляет 1–2%.

Осложнения. Обострения и рецидивы; эндокардит, миокардит, перикардит, гепатит, энцефалопатия, артропатии, серозный менингит и энцефалит; заболевания, обусловленные бактериальной суперинфекцией (присоединение вторичной бактериальной микрофлоры).

Уослабленных лиц, при поздней диагностике и неправильном лечении заболевание принимает затяжной характер, формируются хронические формы.

Затяжное течение может быть связано с длительно текущей пневмонией или поражениями сердца (миокардит). У таких больных заболевание характеризуется волнообразной (связанной с обострениями), часто субфебрильной лихорадкой продолжительностью до 2–3 мес и признаками полиорганных поражений.

Хроническая форма лихорадки ку нередко обусловлена развитием коксиеллезного поражения сердца (эндокардит) и встречается у 2–3% больных. Заболевание продолжается от 3 мес до года и более (20 лет), сопровождается субфебрильной температурой, признаками

289

интоксикации, вегетативно-сосудистыми расстройствами, также характеризуется частыми обострениями и клиникой полиорганной патологии, прежде всего — пневмонии.

Серьезное и частое осложнение хронического коксиеллеза — эндокардит с преимущественным поражением аортальных, а иногда и митральных клапанов сердца. Особенно часто этим страдают больные с пороками сердца и после трансплантации коронарных сосудов. Хронический коксиеллез нередок у иммунокомпрометрированных лиц — с хроническими заболеваниями почек, печени, перенесших любые трансплантации, а также у онкологических больных. Летальность при данной форме инфекции достигает 65%.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Эпидемиологические предпосылки: пребывание в эндемических очагах, контакт со скотом, употребление сырого молока, высокий уровень заболеваемости лихорадкой ку и др. Во время эпидемических вспышек диагностика существенно облегчается.

Клинические признаки: острое начало, быстрое повышение температуры тела до высоких цифр, боли в глазных яблоках, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, раннее увеличение печени и селезенки, развитие преимущественно интерстициальной пневмонии.

Дифференциальная диагностика требует исключать грипп, сыпной тиф, брюшной тиф и паратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, пневмонию разнообразной этиологии, туляремию, пситтакоз и др.

Лабораторным подтверждением диагноза служит выявление специфических антител к коксиеллам и/или выделение возбудителя из крови, мочи или мокроты больных.

Наиболее широкое распространение получили реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и ИФА.

Диагностический титр антител в сыворотках крови больных в РНИФ составляет ≥1:32, в ИФА — ≥1:3200. Выявление высоких титров антител (при однократном заборе крови) или их прирост в 4 и более раза (при анализе парных сывороток крови) следует расценивать как достоверное подтверждение диагноза коксиеллеза. Также удается подтвердить диагноз у всех больных при положительных результатах РСК и РНИФ при их сочетанном применении.

Неоспоримое подтверждение диагноза — выделение из крови, мочи или мокроты больных возбудителя коксиеллеза. Достигается оно путем заражения лабораторных животных, культур клеток или куриных эмбрионов. Учитывая высокую контагиозность данного агента, такие методы диагностики доступны лишь специализированным лабораториям.

Лечение. При лихорадке ку требуется комплексное лечение больных в условиях кли- нико-лабораторного мониторинга.

В качестве этиотропных препаратов могут быть использованы антибиотики тетрациклиновой группы (препараты среднего и прологированного действия — метациклин и демеклоциклин, доксициклин и миноциклин и др.), фторхинолоны (препараты II поколения и выше — ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), ансамицины (рифампицин), амфениколы (левомицетин), ко-тримоксазолы (всех трех поколений — бисеп- тол-480 и пр.).

Более эффективно сочетание этиотропной терапии с патогенетической (противовоспалительная, антигистаминная, дезинтоксикационная и др.). Особенно это касается затяжного течения и хронических форм лихорадки ку.

Выбор тактического решения (варианта схемы), курсовой продолжительности, доз препаратов, реабилитационного лечения прямо зависит от клинической ситуации и всесторонней оценки состояния пациента.

Профилактика и мероприятия в очаге. Больной лихорадкой ку опасности для окружающих не представляет.

Для ухода за больными лихорадкой ку домашними животными, с целью предупреждения заражения людей рекомендуется привлекать лиц, которые переболели лихорадкой ку или были вакцинированы.

290