Инфекционные болезни_финал (1)

гим (натуральная оспа, скарлатина, рожа и др.). Латентные формы могут протекать остро (вирусный гепатит) и хронически (бруцеллез). При этом нередко возбудитель находится

в«дефектной форме» (вирус в виде дефектных субвирусных интерферирующих частиц, бактерии — в виде L-форм, сферопластов) и поддерживает свою жизнедеятельность за счет внутриклеточного паразитизма, не выделяясь во внешнюю среду. Под влиянием некоторых факторов (интеркуррентные болезни, травмы, стресс и др.) латентная инфекция может трансформироваться в манифестную с восстановлением обычных свойств возбудителя (герпетическая инфекция).

Своеобразной формой взаимодействия вирусов и организма человека является медленная инфекция. Она отличается тем, что, несмотря на развитие патологического процесса, как правило, в одном органе или в одной тканевой системе (чаще в нервной) наблюдается многомесячный или даже многолетний инкубационный период, после которого медленно, но неуклонно развиваются симптомы заболевания, всегда заканчивающегося летально. К медленным инфекциям человека в настоящее время относят заболевания, вызываемые прионами (инфекционными безнуклеиновыми белками) — болезнь Куру, болезнь Крейтцфельда—Якоба, синдром Герстманна—Шреуслера, амиотрофический лейкоспонгиоз, а также вирионами — подострый коревой склерозирующий панэнцефалит, подострый послекоревой лейкоэнцефалит, прогрессирующая врожденная краснуха и др.

Одной из наиболее распространенных и часто цитируемых является классификация Л. В. Громашевского, построенная по принципу учета механизма передачи инфекции. Она предусматривает деление всех инфекций на пять групп: 1) кишечные; 2) дыхательных путей; 3) «кровяные»; 4) наружных покровов; 5) с различными механизмами передачи. При этом, например, в группу кишечных инфекций попадают дизентерия и гельминтозы, ботулизм и отравления стафилококковым энтеротоксином, амебиаз, трихинеллез и даже бруцеллез, лептоспироз, пситтакоз; в группу «кровяных» (трансмиссивных) — малярия, риккетсиозы и туляремия.

Может быть применена классификация, построенная по этиологическому принципу. Она предусматривает выделение бактериозов (бактериальные инфекции), отравлений бактериальными токсинами, вирусных болезней, риккетсиозов, хламидиозов, микоплазмозов, протозойных болезней, микозов и гельминтозов. В каждой из этих групп болезни могут объединяться по патогенетическому принципу, по механизму передачи или по тропности возбудителя.

Краеугольным камнем дисциплины «инфекционные болезни» является изучение способов и методов диагностики и лечения инфекционных заболеваний. При этом дисциплина тесно связана с микробиологией, эпидемиологией, пропедевтикой внутренних болезней, хирургией, акушерством и гинекологией, профилактикой, так как адекватная диагностика и лечение невозможны без твердых базисных знаний об основных свойствах микроорганизмов, способах заражения ими человека, базовых принципах диагностики и дифференциальной диагностики, особенностях инфекционных заболеваний у беременных и врожденных инфекций, методах снижения риска инфекционных болезней.

Поэтому в диагностике инфекционных болезней используются как общепринятые, так и специальные методы и приемы. К специальным методам, в частности, относится сбор эпидемиологического анамнеза. Он позволяет получить данные о месте, обстоятельствах и условиях, при которых могло произойти заражение, а также о возможных путях и способах передачи возбудителя инфекции другим лицам. Другие методы, применяемые

винфекционных болезнях — бактериологические, вирусологические, паразитологические, серологические и иммунологические; биологические и кожные аллергические пробы; амплификационные методы детекции нуклеиновых кислот патогенов, масс-спектрометрия и др.

Для своевременного оказания полноценной медицинской помощи, проведения противоэпидемических мероприятий чрезвычайно важной является ранняя диагностика инфекционных заболеваний, под которой понимают установление диагноза до формирования полной клинической картины заболевания, т. е. в его начальном периоде. В этой связи особое значение приобретают такие классические методы обследования больного, как

11

сбор анамнеза заболевания и физикальный осмотр. Особенностью сбора анамнеза у больных инфекционными заболеваниями является необходимость крайне тщательного выяснения порядка появления отдельных симптомов и динамики их развития (в некоторых случаях — по часам, например, при геморрагических лихорадках, признаках менингита).

Важной особенностью диагностики инфекционных болезней является использование синдромального подхода. Синдром — это сочетание признаков, обусловленных единым патогенезом. К основным синдромам, характерным для инфекционных заболеваний, относятся синдром общей инфекционной интоксикации, лихорадку, синдром экзантемы и энантемы (сыпь на коже и слизистых оболочках), лимфаденита (поражение лимфатических узлов), поражения органов дыхания (ринит, фарингит, тонзиллит, ларингит и др.), желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, колит), поражение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром), поражение центральной нервной системы (менингит, энцефалит) и другие.

По характеру течения выделяют несколько типов лихорадки.

•Постоянная лихорадка (febris continua) — температура тела высокая, суточные колебания не превышают 1 °С (брюшной тиф, паратифы, лихорадка ку, сыпной тиф, псевдотуберкулез и др.).

•Послабляющая лихорадка (febris remittens) — суточные колебания составляют 1–2 °С, при снижении температура тела до нормы не доходит (орнитоз, клещевой риккетсиоз, геморрагические лихорадки, вирусные энцефалиты и др.).

•Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) — в пределах суток температура тела с высоких значений опускается до нормы и ниже, колебания — до 3–4 °С (малярия, клещевой возвратный тиф и др.).

•Возвратная лихорадка (febris reccurens) — правильное чередование высоколихорадочных и безлихорадочных (апирексия) периодов длительностью до 2–7 суток (вшивый возвратный тиф, содоку и др.).

•Волнообразная, или ундулирующая, лихорадка (febris undulans) — постепенное нарастание температуры тела до высоких значений и затем постепенное ее снижение до субфебрильной, а иногда и нормальной; через 2–3 недели цикл повторяется (бруцеллез, висцеральный лейшманиоз, лимфогранулематоз и др.).

•Истощающая (изнуряющая) лихорадка (febris hectica) — длительное повышение температуры тела с очень большими суточными подъемами (3–5 °С) и снижениями до нормальной температуры — сепсис, генерализованные вирусные инфекции и др.

•Неправильная (атипичная) лихорадка (febris irregularis seu atipica) — суточный ритм нарушен, имеются повышения температуры тела по утрам и спады к вечеру (febris inversa), либо два или три подъема и спуска, либо вообще незакономерные колебания температуры в течение суток — сепсис и др.

•Острая волнообразная лихорадка (febris undulans acuta) в отличие от ундулирующей характеризуется относительно кратковременными волнами (3–5 суток) и отсутствием ремиссии между волнами; обычно температурная кривая представляет собой ряд затухающих волн, то есть каждая последующая волна менее выражена по высоте и длительности, чем предыдущая (брюшной тиф, орнитоз, мононуклеоз и др.).

•Рецидивирующая лихорадка (febris recidiva) в отличие от возвратной лихорадки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии) характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который развивается в различные сроки (от 2 суток до месяца и более) после окончания первой температурной волны — лептоспи-

роз, псевдотуберкулез и др.

Синдром экзантемы и энантемы характеризуется наличием на коже и/или слизистой оболочке тех или иных первичных и вторичных элементов в различных сочетаниях.

Кпервичным элементам сыпи относятся:

–розеола — пятнышко от бледно-розового до пурпурного цвета размером до 5 мм, при надавливании и растягивании кожи (витропрессия) исчезает (тифопаратифозные заболевания, брюшной тиф);

12

–пятно — отличается от розеолы величиной (от 5 до 20 мм). Различают точечную (2–5 мм), мелкоточечную (пятна размерами до 2 мм), мелкопятнистую (пятна размерами 5–10 мм), крупнопятнистую (размеры элементов более 10 мм) сыпь (корь, краснуха, псевдотуберкулез);

–эритема — обширные участки гиперемированной кожи, образующиеся при слиянии крупных пятен (корь, псевдотуберкулез, рожа, клещевые иксодовые боррелиозы);

–геморрагии — кровоизлияния в кожу различной величины (петехии — менее 2 мм, пурпура — от 2 до 5 мм, экхимоз — более 5 мм), наблюдающиеся при геморрагических лихорадках, лептоспирозе, менингококковой инфекции, сыпном тифе (розеолезно-петехиальная сыпь) и других заболеваниях;

–папула — мягкий плоский узелок (поверхностный инфильтрат), слегка возвышающийся над кожей, 3–5 мм (может быть чуть больше). Часто сочетается с розеолой — розеолезно-папулезная сыпь (брюшной тиф и паратифы) или с пятном — пятнисто-папулезная сыпь (корь);

–бугорок (tuberculum) — отличается от папулы наличием плотного образования в коже (узел, инфильтрат в глубоких слоях дермы), размером от 1 до 5 см, часто изъязвляется, оставляя рубец (кожный лейшманиоз);

–пузырек (vesicula) — отграниченная полость размером от 1 до 5 мм, заполненная прозрачной серозной или кровянистой жидкостью;

–пустула (образуется при нагноении содержимого пузырька; содержимое пузырька мутнеет). Пузырек и пустула могут засыхать или вскрываться, формируя вторичные элементы (корочку или эрозию). Пузырьки после себя следа не оставляют, после пустул могут оставаться рубчики (натуральная оспа);

–волдырь (urtica) — плотное, возвышающееся над уровнем кожи образование розового или белого цвета с красной каемкой, величиной от 5 мм до нескольких сантиметров, исчезает быстро и бесследно, поскольку представляет собой острый ограниченный отек кожи (сывороточная болезнь);

–пузырь — полостное образование диаметром от 5 до 10 мм и более с серозным или серозно-геморрагическим содержимым (рожа).

Квторичным элементам, помимо корочек и эрозий, относят язвы, рубцы и шелушение, которое появляется при некоторых заболеваниях на месте сыпи. Различают отрубевидное (мельчайшие чешуйки), пластинчатое (чешуйки 2–5 мм) и листовидное (более 5 мм) шелушение (последнее наблюдается на ладонях и подошвах при скарлатине

ипсевдотуберкулезе).

Кпроявлениям энантемы (сыпь на слизистой оболочке) относятся симптом Киари– Авцына, симптом Розенберга при сыпном тифе, мельчайшие очажки некроза эпителия слизистой оболочки щек (пятна Бельского–Филатова–Коплика при кори), везикулы

иэрозии на слизистой оболочке ротоглотки (при натуральной оспе, герпангине, ящуре), гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов склер (грипп, риккетсиозы, геморрагические лихорадки, корь), инъекция эписклеральных сосудов в виде треугольника с основанием

кроговой оболочке (симптом Пика при лихорадке паппатачи) и ряд других. Характеризуя состояние лимфатических узлов, оценивают их размеры, консистен-

цию, подвижность, болезненность, локализацию по отношению к возможным входным воротам инфекции. Выделяют лимфаденит — увеличение отдельных лимфатических узлов, системный лимфаденит или полилимфоаденит — множественное поражение лимфоузлов, региональный лимфаденит — изменения ближайших к месту внедрения инфекции лимфатических узлов (содоку, доброкачественный лимфоретикулез), бубон — значительное увеличение отдельных лимфоузлов (чума, туляремия).

При оценке состояния ротоглотки учитывают размеры анатомических образований, наличие гиперемии, отечности, фолликулов, гноя в лакунах миндалин, налетов (их распространенность за пределы миндалин), некрозов, рубцовых изменений, спаянность с передним дужками, казеозное содержимое в лакунах и т. п. Собственно воспаление

13

миндалин — тонзиллит — как синдром характерно для ангины, скарлатины, туляремии, инфекционного мононуклеоза и др.

В диагностике инфекционных болезней используются и многочисленные лаборатор- но-инструментальные методы, среди которых важнейшее место занимают специфические методы (бактериологический, вирусологический, иммунофлюоресцентный, паразитологический, серологический), имеющие целью установление этиологического диагноза.

Материалом для специфических методов исследования могут являться кровь, спинномозговая жидкость, мокрота, фекалии, моча, дуоденальное содержимое, пунктаты и биоптаты органов, рвотные массы, отделяемое из язв, смывы со слизистых оболочек, трупный материал.

Разрабатываются и внедряются способы обнаружения антигенов возбудителей в крови, моче, слюне и других биологических средах организма с помощью реакций коагглютинации, латекс-агглютинации, иммуноферментного анализа, моноклональных антител, что существенно расширяет возможности ранней специфической диагностики инфекций.

Для многих инфекций разработаны молекулярно-биологические методы диагностики: ДНК-ДНК-гибридизации и (или) полимеразной цепной реакции (амплификации). Эта группа методов отличается высокой чувствительностью и специфичностью.

С диагностической целью серологические реакции применяют для обнаружения антител в сыворотке крови обследуемого больного, поэтому исследование проводится с заведомо известными антигенами. Достоверные результаты серологической диагностики получают при изучении «парных» сывороток крови больных, взятой в первые дни болезни и через разные промежутки от начала заболевания. В этом случае удается наблюдать динамику нарастания титров антител.

Широко используется иммуноферментный анализ (ИФА), который отличают высокая чувствительность и специфичность, низкая себестоимость, простота и доступность метода, объективность учета результатов реакции и быстрота получения результата. ИФА, встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), радиоиммунный анализ (РИА) дают возможность определить принадлежность антител к определенным классам иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgА и др.), что позволяет дифференцировать инфекционную болезнь от искусственной иммунизации, первичное инфекционное заболевание от повторного, уточнить фазу инфекционного процесса.

Диагностике ряда инфекционных болезней способствуют кожные пробы с аллергенами, полученными при соответствующей обработке культуры микроорганизма-возбудите- ля. Аллерген вводят внутрикожно или наносят на скарифицированную кожу. У больного, сенсибилизированного к данному виду микроорганизма, на месте введения специфического аллергена через 24–48 ч развивается воспалительная реакция (положительная проба). Примером могут служить положительные внутрикожные реакции на туберкулин (туберкулез), бруцеллин (бруцеллез, проба Бюрне), малеин (сап), токсоплазмин (токсоплазмоз).

Значительное место в диагностике инфекционных болезней занимают традиционные лабораторно-инструментальные методы (биохимические, эндоскопические, гистологические, радиоизотопные, ультразвуковые и др.).

Основными принципами терапии больных инфекционными заболеваниями являются:

раннее начало лечения, индивидуализированность терапии, ее комплексность (сочетание этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии).

Под этиотропной терапией понимается воздействие на возбудителя болезни, которое достигается применением специфических (готовые антитела, бактериофаги), неспецифических (антибактериальная и химиотерапия, интерфероны, нуклеаза-ферменты и др.) средств, а также нейтрализацией токсинов и продуктов жизнедеятельности организма (детоксикация, эфферентная терапия).

Чрезвычайно важным является воздействие на реактивность макроорганизма применением специфической активной иммунизация (вакцинотерапия), неспецифической иммунотерапии (пассивной, активной, десенсибилизирующей) и другими методами (им-

14

мунодепрессанты, глюкокортикостероиды, антиоксиданты, оксигенотерапия, фитотерапия, диета, витамины и др.)

В лечении больных инфекционными заболеваниями широко применяется патогенетическая терапия, направленная на коррекцию нарушений внутренней среды организма (восстановление водно-электролитного и белкового обмена, кислотно-основно- го равновесия, устранение печеночной, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и др.).

Лечение конкретного пациента требует учета периода, формы, тяжести течения болезни, развернутого диагноза и оценки особенностей его организма (возраст, реактивность, сопутствующие и перенесенные заболевания и др.).

Своеобразие многих инфекционных заболеваний, заключающееся в наклонности к затяжному, рецидивирующему течению, обусловливает принцип преемственного лечения, который предусматривает период диспансерного наблюдения врачом общей практики и (или) врачом-инфекционистом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники с целью предупреждения, раннего выявления и терапии рецидивов и осложнений, медицинской и социальной реабилитации перенесших инфекционное заболевание.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Структура инфекционной службы здравоохранения состоит из медицинских учреждений амбулаторно-поликлинического профиля и инфекционных стационаров

К учреждениям амбулаторно-поликлинического профиля относятся районные, городские и ведомственные поликлиники, имеющие в своем составе участковых врачейтерапевтов, кабинеты инфекционных заболеваний (КИЗ) или отделения инфекцион- но-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики (ОИПЗИ) со штатными врачами инфекционистами и эпидемиологами, а также медицинские пункты и медико-санитар- ные части крупных предприятий и учреждений, службы неотложной и скорой помощи. К инфекционным стационарам относятся инфекционные отделения многопрофильных больниц, районные и городские инфекционные больницы, специализированные клиники научно-исследовательских институтов и учреждений.

Система медицинской помощи инфекционным больным включает три этапа: догоспитальный, госпитальный и послегоспитальный.

На догоспитальном и послегоспитальном этапах медицинское обслуживание инфекционных больных осуществляется силами амбулаторно-поликлинического звена и сани- тарно-противоэпидемических учреждений, на госпитальном этапе — в инфекционных стационарах.

Догоспитальный этап. Основные задачи оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе: раннее и активное выявление инфекционных больных; оказание неотложной помощи; квалифицированное лечение больных, не нуждающихся в обязательной госпитализации; своевременная госпитализация больных, нуждающихся в специализированной медицинской помощи.

Раннее активное выявление инфекционных больных оказывает существенное влияние на тяжесть течения и исходы заболеваний, а также на эпидемическую обстановку в коллективах людей. Раннее выявление больных возможно только при хорошей организации санитарно-просветительной работы, когда каждый человек знает первые признаки инфекционного заболевания и необходимость немедленного обращения за медицинской помощью. Большое значение имеет достаточная подготовка врачей и среднего медицинского персонала подразделений догоспитального этапа по инфекционной патологии, их эпидемиологическая настороженность в отношении выявления инфекционных больных.

В коллективах (предприятия, детские и школьные учреждения, войсковые части) раннее активное выявление инфекционных больных должно проводиться в процессе

15

их повседневной деятельности с немедленным направлением на медицинский осмотр с последующей изоляцией. Кроме того, в войсковых частях для раннего активного выявления инфекционных больных должны использоваться утренние осмотры и вечерние поверки, очередные медицинские осмотры всего личного состава, медицинские осмотры кухонного наряда и лиц, прибывающих из отпусков и командировок.

Большое значение имеет выявление инфекционных больных во время ежедневных амбулаторных приемов больных врачами всех специальностей и участковыми врачами, в том числе при вызове к больному на дом. Выявленные больные направляются в КИЗы.

Кабинеты инфекционных заболеваний должны иметь помещения и оборудование, обеспечивающие их деятельность. В частности, КИЗы должны размещаться в помещениях боксового (полубоксового) типа на первом этаже здания, иметь отдельный вход, туалет, помещение для дезинфекционных средств («дезуголок»), необходимость которых обусловлена правилами противоэпидемического режима. Должны иметься отдельные помещения для осмотра больных (смотровые) и процедурные для оказания неотложной помощи, сбора материала для лабораторных, клинических и микробиологических исследований и посевов на питательные среды.

Смотровая КИЗа для приема инфекционных больных должна иметь достаточное оборудование. Осмотр больных следует проводить в светлое время суток или при освещении лампой дневного света (для выявления экзантем, желтушной окраски кожи и слизистых оболочек). Необходимо иметь специальную лампу, лобный рефлектор, шпатели для осмотра слизистых оболочек зева, термометры, аппарат для измерения артериального давления, неврологический молоточек. Обязательно должны быть подкладные утки и судна для осмотра мочи, испражнений, необходимые принадлежности для забора клинического материала и направления его на микробиологические исследования.

После осмотра каждого инфекционного больного медицинский инвентарь (кушетка, стул) и выделения больного (испражнения, моча, мокрота) обрабатываются дезинфицирующими растворами, а после осмотра больных капельными инфекциями воздух в помещении облучается с помощью бактерицидных ламп.

Для оказания неотложной помощи должны иметься наборы медикаментозных средств, необходимых при развитии наиболее часто встречающихся критических состояний (ин- фекционно-токсический шок, церебральная гипертензия и инфекционно-токсическая энцефалопатия, дегидратационный синдром), и укладки для оказания помощи при инфекционных заболеваниях с быстрым и молниеносным развитием критических состояний (менингококковая инфекция, ботулизм, дифтерия, малярия, холера и др.).

С целью диагностики инфекционных болезней в лабораторных отделениях поликлиники и противоэпидемических учреждений проводятся: общеклинические анализы (крови, мочи, кала), исследование мазков и «толстой капли» крови на малярийный плазмодий, биохимические исследования крови (билирубин, аминотрансферазы), функциональные исследования (электрокардиография, УЗИ и др.), рентгенография, микробиологические исследования крови, мочи, кала, мокроты, смывов и мазков со слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

Квалифицированное лечение инфекционных больных, не нуждающихся в обязательной госпитализации, при имеющейся возможности их изоляции в домашних условиях, проводится силами амбулаторно-поликлинической службы. К этой категории относятся больные легкими и среднетяжелыми формами острых респираторных заболеваний, гриппа, ангины, острых диарейных и других инфекций, составляющих подавляющую долю в структуре инфекционной заболеваемости. Все инфекционные больные с тяжелым течением, с факторами риска развития осложнений и критических состояний или неясные в диагностическом отношении направляются для оказания специализированной медицинской помощи в инфекционные стационары.

Госпитальный этап. Основной задачей оказания медицинской помощи на госпитальном этапе является оказание специализированной медицинской помощи инфекционным больным. Кроме того, на специалистов инфекционных стационаров возлагаются задачи

16

оказания методической помощи медицинской службе амбулаторно-поликлинического звена в организации лечебно-диагностической работы, диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными болезнями и в разработке мероприятий по профилактике, снижению и ликвидации инфекционной заболеваемости среди населения и личного состава войсковых частей.

Винфекционных стационарах постоянно поддерживается противоэпидемический режим работы для предупреждения внутригоспитальной инфекции, заражения обслуживающего персонала, выноса и распространения инфекционных болезней за их пределы.

Инфекционные отделения многопрофильных больниц и военных госпиталей. Прием инфекционных больных должен осуществляться непосредственно в инфекционных отделениях, минуя общие приемные отделения, а в инфекционных больницах — в боксах приемных отделений.

Инфекционное отделение должно иметь не менее двух смотровых комнат, предназначенных для осмотра больных различными инфекционными болезнями (воздушнокапельными, кишечными). Каждая смотровая комната должна иметь отдельный вход.

Всмотровой комнате должны быть кушетка, стол для регистрации, лампы дневного света, инструменты для осмотра больных (лобный рефлектор, шпатели, термометры, прибор для измерения артериального давления), все необходимое для взятия материала (крови, мокроты, испражнений, мочи) для бактериологического исследования, шкаф неотложной помощи.

При каждой смотровой комнате должен быть санитарный пропускник с душем для мытья больных. При тяжелом состоянии больного ограничиваются упрощенной санитарной обработкой (мытье рук, ног, обтирание тела мокрым полотенцем). Подстригаются ногти на руках и ногах. При завшивленности проводят стрижку волосистых частей, волосы собирают в таз, обрабатывают 1,5% раствором ДДТ, а затем сжигают. Одежду и белье больного собирают в мешок и направляют в дезинфекционную камеру.

Дезинфекция смотровой комнаты и санпропускника производится после приема каждого больного. Предметы, бывшие в соприкосновении с больным, обрабатываются одним из дезинфицирующих растворов (3% осветленный раствор хлорной извести, 1% раствор ДТСГК, 0,3% ДХЦК, 5% лизол, 2% хлорамин, 6% перекись водорода), воздух — бактерицидными лампами. Мочалки дезинфицируются кипячением или автоклавированием, затем высушиваются и хранятся в отдельных полиэтиленовых мешочках. Транспорт, доставивший больного, дезинфицируется одним из дезинфицирующих растворов с помощью автомакса или гидропульта.

Центральное место в отделении должна занимать палата интенсивной терапии (ПИТ), в крупных отделениях — блок интенсивной терапии (БИТ) (на 2–3 койки для различных нозологических форм). Стена палаты должна иметь стеклянные окна для постоянного полного обзора с поста медицинской сестры, расположенного рядом.

БИТ должен быть оснащен контрольно-диагностическими приборами и аппаратами (для измерения артериального, венозного и ликворного давления, электрокардиографии, определения группы крови, мониторного наблюдения, а также передвижным рентгеновским аппаратом), лечебными приборами и аппаратами (для искусственной вентиляции легких, кардиостимулятором, дефибриллятором), наборами для интубации, трахеотомии, венесекции и венекатетеризации, системами для внутривенного, внутриартериального и внутриполостного введения лекарственных веществ, набором медикаментов и других терапевтических средств, централизованной подачей кислорода, осветительными и бактерицидными лампами, функциональной кроватью.

Винфекционном отделении должна быть оборудована процедурная для проведения диагностических внутрикожных проб, вакцинотерапии, внутривенных и внутримышечных инъекций и других процедур. В отсеке для больных кишечными инфекциями выделяется зондовый кабинет (взятие желудочного сока, дуоденальное зондирование) и ректороманоскопический кабинет (здесь же проводится посев испражнений). В отсеке для больных воздушно-капельными инфекциями оборудуется кабинет физиотерапии

17

и ингаляционной терапии (УВЧ, УФО, электрофорез, ингаляции лекарственных средств). Должны быть рентгенологический кабинет, кабинет функциональной диагностики (электрокардиография, изучение показателей внешнего дыхания), стоматологический кабинет. Лабораторные исследования материалов от инфекционных больных проводятся клиническими, биохимическими, бактериологическими и другими лабораториями больницы (военного госпиталя).

Палаты (боксы, полубоксы) для размещения больных в инфекционном отделении профилизируются в зависимости от структуры заболеваемости, с учетом тяжести состояния больных и периода болезни. Выделяются отдельные палаты для больных в периоде разгара болезни и общие палаты, куда переводятся больные в стадии реконвалесценции (незаразные). Больных с высококонтагиозными воздушно-капельными инфекциями (корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит) помещают в боксированные палаты. Отдельные палаты выделяются для больных острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, острые энтероколиты), вирусными гепатитами, острыми респираторными заболеваниями, ангинами, неконтагиозными инфекциями (псевдотуберкулез, лептоспироз, бруцеллез, малярия и др.) и для больных с неясными диагнозами. Кроме того, для предупреждения внутригоспитальной инфекции необходимо размещать больных в отдельных палатах не только по нозологической форме, но и по виду возбудителя (например, больных дизентерией Зонне и Флекснера, вирусными гепатитами А, В и С).

Питание больных в периоде разгара заболевания проводится в палатах, а в период выздоровления — в столовой. Раздача пищи в палатах и кормление тяжелых больных проводится дежурным медицинским персоналом, а в столовой — буфетчицей.

Пищевой блок отделения должен иметь не менее трех помещений — раздаточную, моечную и столовую. Вход в пищевой блок должен быть отдельный (только со двора или из лифта); пища выдается через чистое окно из раздаточной в столовую, грязная посуда передается через другое окно из столовой в моечную. Для подогревания пищи в раздаточной оборудуется плита (электрическая или газовая) и кипятильник для приготовления чая. В моечной должны быть ведра для сбора и дезинфекции пищевых отбросов и мойка для посуды с тремя отделениями. Посуда дезинфицируется кипячением, или автоклавированием, или в сухожаровом шкафу. Затем она, без вытирания полотенцем, ставится на стеллажи, установленные в раздаточной. Хлеб, сахар и масло буфетчицей получаются непосредственно с продовольственного склада и размещаются в буфетной. Буфетчицы систематически проходят медицинский осмотр и бактериологическое обследование в соответствии с инструкциями и эпидемической обстановкой.

Винфекционном отделении должны быть отдельные санитарные узлы с душевыми, туалетными и уборными для больных, для медицинского персонала. Перед работой медицинский персонал надевает спецодежду (платье, халаты, брюки, тапочки, шапочку), после окончания работы принимает душ, переодевается, а спецодежду оставляет в индивидуальных шкафчиках.

Все больные обеспечиваются индивидуальными предметами ухода и личного пользования. Запрещается общение больных, размещенных в различных палатах, посещение клуба, спортивных площадок и других мест общественного пользования больницы. Не разрешается посещение больных, не допускается вынос книг из отделения. Больным

встадии реконвалесценции разрешается прогулка после часа отдыха под контролем медицинского персонала.

Вотделении проводятся текущая и заключительная дезинфекции. В палатах два раза

вдень проводятся влажная уборка и проветривание. Содержимое подкладных суден и мочеприемников сливается в специальный бак с дезинфицирующими растворами, после экспозиции в течение 1 ч выливается в канализационную сеть. Судна и мочеприемники погружаются в другой специальный бак и обезвреживаются теми же растворами (1 ч). При мытье суден и мочеприемников санитарки должны работать в резиновых перчатках. Мензурки для раздачи лекарств, металлические шпатели, наконечники для клизм обезза-

18

раживаются кипячением в течение 40 мин и хранятся в стеклянных банках в сухом виде. Термометры обрабатываются протиранием тампоном с дезинфицирующим раствором и затем хранятся в сухом виде.

Перед выпиской реконвалесценты проходят санитарную обработку, получают продезинфицированное белье и одежду (обмундирование). Постельное белье больного подвергается дезинфекции. В выписном эпикризе (медицинский книжке военнослужащего) реконвалесцента указывается окончательный диагноз, проведенное лечение и рекомендации участковому врачу (врачу войсковой части). Солдаты и матросы срочной службы направляются к месту службы в сопровождении представителя части.

Инфекционные больницы. Инфекционные больницы являются наиболее мощными

иоснащенными стационарами для оказания специализированной медицинской помощи инфекционным больным. Крупные городские инфекционные больницы (до 1000 коек

иболее) являются центрами инфекционной патологии в регионах. В городских инфекционных больницах базируются кафедры инфекционных болезней медицинских институтов, клиники и лаборатории научно-исследовательских институтов и научно-исследо- вательских лабораторий, в том числе микробиологического, вирусологического и противоэпидемического направления. Этот клинический и научно-практический потенциал позволяет крупным специализированным стационарам выполнять функции региональных научно-исследовательских центров по изучению наиболее актуальных инфекционных заболеваний и краевой патологии.

Поэтому основными задачами инфекционных больниц являются не только оказание специализированной медицинской помощи на высшем уровне, но и разработка и внедрение в практику новых современных диагностических и лечебных методов, профилактических и противоэпидемических мероприятий в регионах и на местах. Огромную роль в этом имеет постоянное совершенствование организации лечебно-диагностического процесса.

Винфекционных больницах в организации лечебно-диагностического процесса при ежедневном поступлении значительного числа больных с различными нозологическими формами решающую роль играет медицинская сортировка инфекционных больных.

Медицинская сортировка инфекционных больных — это выделение однородных групп больных с целью организации рационального использования оптимальных лечебнодиагностических комплексных схем и профилактики внутрибольничных заражений. Медицинская сортировка является главной составной частью организации размещения, обследования и лечения больных и должна проводиться от момента их поступления до выписки из стационара.

Инфекционные больные после доставки санитарным транспортом на сортировочную площадку инфекционной больницы должны распределяться согласно диагнозу направления в отдельные смотровые боксы приемного (приемно-сортировочного) отделения. В крупных инфекционных стационарах, принимающих за сутки до 100 и более больных, должно иметься не менее 12–14 смотровых боксов для приема больных с наиболее распространенными нозологическими формами заболеваний в этом регионе (например, для больных острыми кишечными инфекциями, вирусными гепатитами, высококонтагиозными капельными инфекциями — гриппом, корью, эпидемическим паротитом и другими неконтагиозными инфекциями и больных, неясных в диагностическом отношении). Для приема больных каждой инфекцией целесообразно использовать два бокса (раздельно для мужчин и женщин). После осмотра, постановки предварительного диагноза, оказания неотложной помощи, полной или частичной (для тяжелых больных) санитарной обработки больные направляются в лечебно-диагностические отделения.

Вприемно-сортировочном отделении медицинская сортировка больных и направление в лечебно-диагностические отделения должна проводиться с учетом нозологической формы заболевания, тяжести состояния и эпидемической опасности больного.

Впервую очередь выделяются больные, нуждающиеся в экстренном проведении интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. К ним относятся больные с признаками

19

критических состояний (инфекционно-токсический шок, церебральная гипертензия, дегидратационный синдром и др.), больные в тяжелом состоянии с риском развития критических состояний и осложнений (поздняя госпитализация, неблагоприятные сочетания инфекционных заболеваний, дефицит массы тела, сопутствующие хронические заболевания, снижение резистентности организма — дефицит массы тела, гиповитаминоз и др., иммунодефицитные состояния), больные инфекциями с быстрым и молниеносным течением (менингококковая инфекция, ботулизм, дифтерия, холера и др.). Эти больные направляются в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

ОРИТ должно быть обеспечено современной диагностической и лечебной аппаратурой, к нему должны примыкать отделения гипербарической оксигенации (ГБО) и экстракорпоральной детоксикации (ЭД), оснащенные соответствующей аппаратурой. Коечная емкость ОРИТ должна составлять не менее 3% коечного фонда больницы. В применении методов ГБО и ЭД (гемосорбция, плазмасорбция, плазмаферез, плазмообмен и их сочетания), нуждаются соответственно до 8–10% и до 2–3% больных от числа находящихся на лечении в инфекционной больнице (военном инфекционном госпитале).

Вприемно-сортировочном отделении выделяются также больные, нуждающиеся

внеотложной хирургической помощи. К ним относятся инфекционные больные с подозрением на хирургические осложнения (перфорация кишечника, кишечное кровотечение, абсцесс печени и др.) и инфекционные больные с сопутствующей острой хирургической патологией (травмы, ранения и др.). Эти больные должны направляться в штатное специализированное инфекционное хирургическое отделение больницы.

Инфекционные больные, нуждающиеся в неотложной гинекологической или акушерской помощи должны направляться в штатное специализированное инфекционное акушерско-гинекологическое отделение больницы.

Инфекционные больные с неясным диагнозом направляются в диагностическое отделение, которое должно быть боксированным, со штатной емкостью не менее 5% от коечного фонда больницы (госпиталя).

Все остальные больные направляются в профильные отделения. Профилизация отделений осуществляется с учетом структуры инфекционных заболеваний у поступающих больных и меняется в периоды эпидемического подъема заболеваемости

вразличные сезоны. Чаще всего лечебные отделения профилизируются для больных вирусными гепатитами, острыми кишечными инфекциями, острыми капельными инфекциями, менингитами, неконтагиозными инфекциями (псевдотуберкулез, бруцеллез, клещевой боррелиоз, малярия и пр.), ВИЧ-инфекцией. В эпидемические сезоны увеличивается число отделений для больных гриппом, острыми кишечными и другими инфекциями.

Для каждой группы инфекций может появиться необходимость развертывания нескольких специализированных лечебных отделений, например, для больных вирусными гепатитами с парентеральным путем передачи, с энтеральным путем передачи, вирусными гепатитами у наркоманов (с штатным наркологом).

Впрофильных (небоксированных) отделениях медицинская сортировка проводится с использованием принципа «пропускной системы». В одной их половине в отдельных палатах должны находиться больные в периоде разгара заболевания (т. е. наибольшей эпидемической опасности), затем по мере выздоровления они должны переводиться

впалаты для реконвалесцентов.

Поэтому в каждом профильном отделении должны выделяться несколько типов палат. Например, в отделении для больных острыми кишечными инфекциями:

–для больных среднетяжелой формой, нуждающихся в инфузионной терапии;

–для больных дизентерией в периоде разгара;

–для больных сальмонеллезом в периоде разгара;

–для больных энтероколитами в периоде разгара;

–для бактериовыделителей;

–для реконвалесцентов.

20