Инфекционные болезни_финал (1)

Наиболее восприимчивы к вирусным диарейным инфекциям иммунокомпрометированные лица. В возрастном аспекте — максимальная восприимчивость наблюдается у детей от 6 мес до 5 лет.

Большая часть спорадических случаев заболевания и эпидемических вспышек регистрируется в холодное время года (декабрь-февраль).

Патогенез и патологическая анатомия. Возбудители, относящиеся к энтеротропным вирусам, поражают наиболее дифференцированные и функционально активные клетки цилиндрического эпителия в межкриптовых зонах тонкой кишки. Это приводит к дистрофии

идегенерации инфицированных энтероцитов с последующим замещением их низкодифференцированными клетками кубического типа. Следствием этого являются нарушения мембранного пищеварения и всасывания — мальдигестия и мальабсорбция. Большое количество дисахаридов и других, не ферментированных окончательно веществ, находящихся в просвете кишки, способствует развитию осмотической гипоферментативной (гиперосмолярной) диареи. При этом диарейный синдром поддерживается и еще более усиливается возникающей бродильной диспепсией. Последняя развивается вследствие поступления в слепую кишку большого количества неферментированных дисахаридов.

Морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки характеризуются укорочением ее ворсинок, гиперплазией крипт, инфильтрацией собственного слоя слизистой полиморфноядерными и мононуклеарными клетками.

Вместе с тем энтеротропные вирусные инфекции относятся к числу самоограничивающихся заболеваний. Это связано с высокой избирательностью вируса и отсутствием у него способности репродуцироваться в низкодифференцированных клетках кубического типа.

Вжелудке и толстом кишечнике морфологических изменений обычно не возникает. Исключение составляет астровирусная инфекция. При ней у одной трети больных наблюдаются признаки катарального воспаления слизистой оболочки не только тонкой, но

итолстой кишки.

Симптомы и течение. Средняя продолжительность инкубационного периода при энтеротропных вирусных инфекциях составляет 1–2 дня с колебаниями от 12 ч до 7 сут.

В начале заболевания у части больных имеет место продромальная симптоматика: недомогание, снижение аппетита, познабливание, дискомфорт в животе, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Однако в большинстве случаев инфекция начинается остро. На фоне нарастающей слабости, субфебрильной лихорадки у больных возникают тошнота, рвота, урчание и боли в животе. У большинства из них имеет место выраженный диарейный синдром. Стул жидкий, водянистый, зловонный, пенистый, желтовато-зеленого или светло-коричневого цвета. Частота его колеблется от 1 до 20 раз за сутки (чаще от 5 до 10 раз).

Не менее чем у одной трети больных наряду с симптомами острого гастроэнтерита обнаруживаются признаки поражения верхних дыхательных путей в виде гиперемии зева, зернистости мягкого нёба, першения в горле, насморка (или заложенности носа) и кашля. Нередко наблюдается слабо выраженная инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктив.

При объективном исследовании органов брюшной полости: живот мягкий, умеренно болезненный в эпи- и мезогастрии. Как правило, отмечается урчание при пальпации растянутой жидким содержимым слепой кишки.

Изменения в гемограмме малохарактерны. Течение заболевания обычно благоприятное. Выздоровление наступает в пределах 5–7 дней. Неблагоприятное течение может быть обусловлено воспалительным процессом в системе v.porte или обострением хронической бактериальной патологии билиарной системы. Летальные исходы чаще регистрируются у иммунокомпрометированных детей раннего возраста, имеющих выраженную гипотрофию.

Особенности течения некоторых энтеротропных вирусных инфекций

К особенностям течения норовирусной инфекции следует отнести встречающийся кратковременный период гипертермии (12–24 ч) и самого заболевания, когда основные его проявления купируются в пределах 2 суток.

181

Астровирусная инфекция характеризуется развитием у одной трети заболевших энтероколитический формы и почти у 10% больных — симптомов гемоколита. Эта «маскировка» болезни под ОКИ бактериальной этиологии приводит к необоснованному назначению антибиотикотерапии.

При аденовирусной инфекции могут отмечаться более продолжительная интоксикация и лихорадка. Наряду с симптомами энтерита или гастроэнтерита у некоторых больных наблюдается лимфоаденопатия (в том числе признаки мезаденита), гепатоспленомегалия, конъюнктивит.

Энтеровирусная инфекция характеризуется более продолжительным инкубационным периодом (2—7 дней) и большей длительностью течения (от нескольких дней до 2 нед). Часто имеет место поражение других органов и систем организма: могут отмечаться пятнистая экзантема, преимущественно на конечностях, афтозные поражения на мягком нёбе (герпангина), гепатоспленомегалия.

Осложнения. Тяжелые осложнения у взрослых достаточно редки. Среди них: острая сердечно-сосудистая недостаточность, ОПН, обострения хронической желудочно-ки- шечной патологии.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В пользу вирусной диареи свидетельствуют следующие опорные признаки: 1) характер интоксикации, напоминающий интоксикацию при гриппе, но со значительно меньшей выраженностью ее составляющих (головная боль, гипертермия, миалгия, артралгия); 2) наличие отдельных симптомов катарального синдрома (заложенность носа либо насморк, першение в горле или кашель, гиперемия зева, или, что более важно — зернистость мягкого нёба, инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктив); отчетливо выраженный гастроэнтерит (энтерит), сопровождающийся в дебюте длительным урчанием в кишечнике и умеренно выраженным болевым синдромом.

Диагноз подтверждается обнаружением вирусного генома или антигена в испражнениях различными методами (ПЦР, ИФА, РИФ и др.). Значительно реже для диагностики используется исследование сыворотки (плазмы) крови на наличие противовирусных антител и нарастание их титра в ИФА, РСК, РНГА и др.

Дифференциальную диагностику проводят с пищевыми токсикоинфекциями разной этиологии, сальмонеллезом, эшерихиозом, дизентерией, холерой, отравлениями грибами и ФОС, острым алкогольным гастроэнтеритом, аппендицитом, панкреатитом, холециститом, аднекситом, внематочной беременностью, обострением хронического гастрита и язвенной болезни и др.

Лечение. Госпитализации подлежат больные с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания.

Воснове лечения — купирование осмотической гипоферментативной диареи патогенетическими методами и тщательно подобранной и сбалансированной диетой.

Взрослым больным без признаков белково-энергетической недостаточности и других противопоказаний в первый день лечения назначается лишь питье. Для этого используются: глюкозо-солевой раствор (не менее 1,0 л), щелочная минеральная вода (Ессентуки

№4, 20 в теплом виде, без газа — 1,0 л) и пресная вода (зеленый чай без сахара — 400 мл). Общий объем жидкости — не менее 2,4 л. В последующие 3 дня в питание больных включают, в основном, белковую пищу. Из овощей — вареная, пюрированная морковь. Общий объем выпиваемой жидкости уменьшается до 1,5–2,0 л. В промежутках между приемом пищи — питье минеральной щелочной воды без газа в суточном объеме до 0,5–1,0 л.

Полностью исключаются все легкоусвояемые углеводы (кроме моносахаров — глюкозы и фруктозы, назначаемых, в основном, больным диабетом).

Впоследующие 3 дня в питание больных вводятся «серые каши» — гречневая и овсяная, сваренные на воде без добавления молока. И лишь затем назначается питание по столу 2 или 5п (панкреатическому) на срок до 3–4 нед.

Из лекарственных средств назначают полиферментные препараты (не содержащие бычью желчь) и мукоцитопротекторы (смекта, полисорб МП, энтеросгель).

182

Для купирования бродильной диспепсии назначают кишечные антисептики (эрсефурил 0,2 г 4 раза в день или интетрикс по 2 капс. 2 раза в день) и «суррогатные пробиотики»: бактисубтил 2 капс. 3–4 раза (споробактерин, биоспорин). Курс 3–5 дней. После окончания терапии — «традиционные» пробиотики: бифиформ, линекс или другие, курс 2–4 нед.

При среднетяжелом и тяжелом течении для парентеральной (внутривенной) регидратации назнчаются полиионные растворы: квинтасоль, квартасоль, ацесоль, лактасоль, трисоль.

Прогноз благоприятный.

Критерии выписки и диспансеризация. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления, в большинстве случаев наступающего к 5–7-му дню от начала болезни. Диспансерного наблюдения обычно не проводят. После выписки рекомендуют соблюдение диетического режима с ограничением углеводов и молока.

Профилактика. Специфическая профилактика разработана лишь для ротовирусной инфекции, но пока не включена в Национальный календарь прививок.

К основным профилактическим мероприятия относятся: санитарный надзор за работой предприятий пищевой промышленности и общественного питания, водоснабжением, сбором и обезвреживанием нечистот. Немаловажная роль принадлежит санитарному просвещению, привитию населению гигиенических навыков.

2.4. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Определение. ВИЧ-инфекция (инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека) — болезнь, вызываемая ретровирусом, поражающим клетки иммунной, нервной

идругих систем и органов человека, с длительным хроническим прогрессирующим течением, сопровождающих ее оппортунистических заболеваний, завершающаяся развитием СПИДа (синдром приобретенного иммунодефицита).

Первый случай СПИДа был зарегистрирован в США в 1981 г.

Этиология. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов (Retroviridae). Впервые был выделен в 1983 г. двумя группами ученых в США

иФранции (получил название ВИЧ-1). ВИЧ-2 был открыт в 1985 г. В настоящее время известны 2 типа вируса иммунодефицита человека, имеющие некоторые антигенные различия — ВИЧ-1 и ВИЧ-2, последний встречается преимущественно в Западной Африке. ВИЧ-1 является основной причиной эпидемии в мире.

ВИЧ характеризуется высоким генетическим разнообразием, что связано с высокой репликативной активностью и изменчивостью. Выделяют три группы ВИЧ-1 — M (major), N, O (outlier), из них группа М включает все наиболее распространенные варианты вируса (14–18 подтипов). В России преимущественно распространен подтип А.

ВИЧ представляет сферическую вирусную частицу с диаметром около 100 нм. Внутренняя часть (нуклеокапсид) содержит белки — ферменты, необходимые для репликации вируса, и две одинаковые молекулы РНК. РНК вируса содержит гены, из них ген gag (группоспецифичный) кодирует внутренние белки вируса — протеины (р55, р24, р18 у ВИЧ-1 и р56, р26, р16 у ВИЧ-2), ген pol кодирует три фермента вируса (протеаза, интеграза, обратная транскриптаза, р65, р51, р31 у ВИЧ-1 и р68, р34 у ВИЧ-2), необходимых для его размножения, и env (оболочечный) кодирует оболочечные белки — гликопротеины (gp 120, gp 41, gp160 у ВИЧ-1 и gp105, gp36, gp140 у ВИЧ-2). В геноме ВИЧ есть еще гены неструктурных белков, функции которых многообразны.

Все белки ВИЧ можно разделить на три группы: структурные белки (Gag, Pol, Env), регуляторные и вспомогательные. Оболочечные белки ВИЧ-1 gp 120 и gp 41 обеспечивают прикрепление и проникновение вируса в клетку. Поверхностный белок gp 120 играет главную роль в связывании вирусной частицы с рецепторами клетки-мишени — CD4

иCCR5 (CXCR4).

Белок gp 41 ответственен за слияние вирусной и плазматической мембран в ходе проникновения вируса в клетку. Часть белка gp 120 находится в организме в свободном

183

состоянии, что играет большую роль в патогенезе. Белок gp 120 способствует образованию многоядерных клеток — синцитиев, в состав которых входят CD4 лимфоциты, быстро теряющие свою жизнеспособность. Выделяют синцитиеобразующие и несинцитиеобразующие штаммы. Высоко синцитиеобразующие штаммы чаще выделяют у больных с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией. Изменчивость оболочечных белков является одной из важных причин несостоятельности гуморального иммунного ответа к ВИЧ.

Уникальной особенностью ретровирусов является наличие механизма обратной транскрипции: при попадании ВИЧ в клетку РНК под воздействием фермента обратной транскриптазы превращается в ДНК (образуется провирус), которая встраивается (интегрирует) в ДНК клетки-хозяина, продуцируя новые вирусные частицы — копии РНК вируса, оставаясь в клетке пожизненно. На этапе интеграции вирус может находиться длительное время (годы) в неактивном состоянии.

ВИЧ нестоек во внешней среде. Для гарантии безопасности препаратов крови их обрабатывают при 56–60°С в течение 3–5 ч. Вирус очень быстро погибает при кипячении (через 1–3 мин), при резком изменении реакции среды (рН ниже 0,1 и выше 13), а также под воздействием дезинфицирующих веществ в концентрациях, обычно используемых в лабораторной практике (3% раствор перекиси водорода, 5% раствор лизола, 0,2% раствор натрия гипохлорита, 1% раствор глутарового альдегида, 70% этиловый спирт, эфир, ацетон и т. д.). ВИЧ в то же время весьма устойчив к ультрафиолетовым лучам и ионизирующей радиации.

Вирус может сохраняться в высушенном состоянии в течение нескольких часов

идаже дней, но только в жидкостях, содержащих ВИЧ в высоких концентрациях: в крови

исперме. В крови, предназначенной для переливания, вирус переживает годы, в замороженной сперме, крови сохраняется несколько месяцев, лет. Низкая концентрация ВИЧ в других биологических жидкостях определяет его быструю инактивацию.

Патогенез. При инфицировании клетки вирусом происходит связывание с рецептором CD4 при участии одного из корецепторов CCR5 или CXCR4. CD4 рецепторы содержат клетки гемопоэтического ряда — CD4-лимфоциты, CD8-лимфоциты, макрофаги, моноциты, дендритные клетки слизистой оболочки, В-лимфоциты, NK-клетки, стволовые клетки; клетки центральной нервной системы — микроглиальные клетки, астроциты, олигодендроциты, эндотелиальные клетки. Помимо этого, вирус может присоединяться

иразмножаться в клетках кишечного эпителия, купферовских клетках печени, клетках плацентарного трофобласта и др.

Одним из наиболее серьезных проявлений ВИЧ-инфекции является снижение числа CD4 клеток в периферической крови, которое происходит не только при наступлении симптомов заболевания, но и в раннем периоде.

Причины исчезновения СD4-клеток из периферической крови:

1)непосредственная гибель клеток под воздействием вируса;

2)цитотоксичное действие поверхностных белков вируса — суперантигенов gp120 и

gp160;

3)синцитиеобразующий вирус формирует конгломераты вирусных частиц и CD4 лимфоцитов, которые забивают сосудистые капилляры и там погибают;

4)цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ), ЕК клетки (естественные киллеры) и антитела участвуют в гибели СD4-лимфоцитов как прямым (ЦТЛ, ЕК), так и опосредованным (антителозависимая цитотоксичность, АЗЦТ) путем;

5)апоптоз;

6)аутоиммунный механизм;

7)цитотоксическое действие фактора некроза опухолей (ФНО) на ВИЧ-инфи- цированные клетки;

8)нарушения в транспортировке CD4-лимфоцитов при ВИЧ инфекции являются также причиной снижения их в крови пациентов.

Эпидемиология. По оценкам экспертов за весь период эпидемии в мире инфицировалось более 60 млн человек. В настоящее время нет ни одного региона, где бы не регистрировались случаи ВИЧ-инфекции.

184

Высокая заболеваемость отмечается в Африке к югу от Сахары, где проживает около 22 млн ВИЧ-инфицированных (67%). Основной движущей силой эпидемии здесь остаются гетеросексуальные контакты. По данным экспертов в Азии проживает 5 млн человек с ВИЧ-инфекцией. Здесь имеют место различные пути передачи. В Северной Америке регистрируется около 1,2 млн (половой путь, инъекционная наркомания), в Восточной Европе и Центральной Азии — 1,5 млн (основной путь — употребление инъекционных наркотиков), в Западной Европе — 740 тыс. (гомосексуальные контакты, инъекционная наркомания). Несмотря на некоторую стабилизацию заболеваемости, уровни возникновения новых случаев ВИЧ-инфекции и смертности от СПИДа остаются высокими.

До 1988 года в РФ инфекция распространялась половым путем и выявлялась у лиц, имевших половые контакты с иностранными гражданами (в основном, из стран Африки) или среди иностранцев, проживающих временно в стране. В 1988–1989 гг. в ряде городов России имело место внутрибольничное распространение инфекции среди детей при парентеральном медикаментозном вмешательстве; 1990–1995 гг. характеризовались медленным распространением инфекции половым путем, как среди гомосексуалистов, так и среди традиционно ориентированных граждан, преимущественно в крупных городах. С 1996 года эпидемия начала концентрироваться в среде инъекционных наркопотребителей, что дало основание называть эту стадию концентрированной эпидемией. С 2002 года доля наркоманов в структуре первичных больных ВИЧ-инфекцией снизилась, появились признаки перехода эпидемии в новую фазу, когда ВИЧ-инфекция выходит за пределы традиционных групп повышенного риска (из среды наркопотребителей в общую популяцию).

Кумулятивное число российских граждан с ВИЧ-инфекцией в РФ (1987–2012) составляет более 703 тыс. чел. В ряде территорий эпидемия перешла в генерализованную стадию, когда ВИЧ-инфекцией поражено 1% и более проживающего на территории населения (г.Тольятти, Самарская область, г. Орск Оренбургской области). Высокая заболеваемость в Свердловской, Иркутской областях, Санкт-Петербурге. В некоторых городах России доля инфицированных мужчин в возрасте от 15 до 30 лет доходит до 7–8%, а в 5 территориях среди беременных женщин выявляется от 1 до 1,8% ВИЧ-позитивных.

Принимая во внимание постоянно возрастающую заболеваемость наркоманией и нежелание наркопотребителей обращаться за медицинской помощью, можно полагать, что истинное число ВИЧ-инфицированных во много раз больше регистрируемого. По оценкам экспертов этот коэффициент составляет 6,0–10,0.

Источником инфекции является больной ВИЧ-инфекцией на всех стадиях заболевания. Механизм передачи — гемоконтактный. Пути передачи: половой (гетеро- и гомосексуальный), парентеральный, перинатальный (трансплацентарный, интранатальный,

постнатальный — при кормлении грудью).

Риск при перинатальном инфицировании составляет 20–40%. Факторы риска: естественные роды, разрыв плодных оболочек более 4 часов, высокое содержание вируса в крови, поздняя стадия ВИЧ-инфекции, наркомания, отсутствие специфической профилактики.

Факторы передачи ВИЧ — кровь, сперма, вагинальный секрет, спинномозговая жидкость, грудное молоко, а также любая биологическая жидкость, в которой содержится кровь. Не опасны, если не содержат крови: слюна, слезы, моча, потовая жидкость, фекальные массы. Основные факторы, имеющие значение при инфицировании:

•факторы вируса:

–количество вирусов;

–объем инфицирующей жидкости;

–подтип вируса;

–предшествующая антивирусная терапия;

•факторы макроорганизма:

–путь заражения (через кожу, слизистые оболочки);

–восприимчивость (иммунитет, рецепторы).

185

Клиническая картина. Инкубационный период при ВИЧ-инфекции начинается от момента инфицирования до развития острых проявлений заболевания и/или выработки антител и составляет чаще всего 2–3 недели, но может затягиваться до 3 месяцев, в единичных случаях до года.

За рубежом используется классификация ВИЧ-инфекции, принятая CDC в 1993 году. В отличие от других классификаций, классификация CDC включает не только клинические проявления, но и иммунологические показатели, уровень CD4-лимфоцитов

вкрови.

ВРФ стране принята классификация, предложенная В. И. Покровским (Приказ МЗ СР РФ от 17.03.2006 г. №166).

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений. Варианты течения:

А. Бессимптомное.

Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний. В. Острая инфекция с вторичными поражениями. 3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Фазы:

–прогрессирование в отсутствии антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;

–ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретрови-

русной терапии).

4Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.

Фазы:

—прогрессирование в отсутствии антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;

—ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретрови-

русной терапии).

4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли, поражения центральной нервной системы.

Фазы:

—прогрессирование в отсутствии антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;

—ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

5.Терминальная стадия.

Встадии инкубации происходит активная репликация вируса, у больного еще нет антител, и вирус по мере его размножения можно обнаружить методами, определяющими его антигены (определение белка р24, нуклеиновых кислот).

Встадии первичных проявлений у 50–90% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции. Чаще всего выявляются лихорадка (96%), лимфаденопатия (74%), фарингит (70%), эритематозно-макулопапулезная сыпь на лице, туловище, иногда на конечностях (70%), миалгии или артралгии (54%). Реже наблюдаются диарея, головная боль, тошнота и рвота, увеличение печени и селезенки, молочница, снижение массы тела. Эту стадию иногда называют «мононуклеозоподобный синд-

186

ром» (возможно появление «атипичных» мононуклеаров, как при инфекционном мононуклеозе).

Неврологические симптомы выявляются примерно у 12% больных и характеризуются развитием менингоэнцефалита или асептического менингита и другими синдромами, такими как периферическая нейропатия или радикулопатия, парез лицевого нерва, синдром Гийена–Барре, нарушения познавательных функций или психоз.

У части пациентов развиваются вторичные заболевания (герпетическая инфекция, кандидоз, пневмоцистная пневмония и др.) на фоне возможного значительного снижения количества CD4 лимфоцитов.

Острая ВИЧ-инфекция нередко остается нераспознанной из-за сходства ее проявлений с симптомами гриппа и других распространенных инфекций. Кроме того, у части больных она протекает бессимптомно.

Продолжительность острой ВИЧ-инфекции от нескольких дней до нескольких месяцев, в среднем 3 недели.

Острая ВИЧ-инфекция, как правило, переходит в субклиническую стадию, продолжительностью в несколько лет (от 1 до 8 лет, иногда больше).

Репликация вируса в этот период значительно уменьшается. Человек может считать себя здоровым и вести обычный образ жизни, являясь в то же время источником инфекции. В эту стадию у больных часто выявляется персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ).

ПГЛ характеризуется увеличением лимфоузлов в двух и более группах (за исключением паховых лимфоузлов у взрослых), сохраняющихся не менее 3 месяцев. При этом увеличенные лимфатические узлы в диаметре достигают 1 см и более у взрослых и 0,5 см и более у детей. Наиболее часто увеличиваются шейные, затылочные, подмышечные лимфоузлы. Они эластичны, не спаяны с подлежащей тканью, кожа над ними не изменена, лимфоузлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться.

Вэтот период отмечается постепенное снижение уровня СD4-лимфоцитов в крови,

всреднем со скоростью 50–70 клеток в 1 мкл в год. На этой стадии пациенты, как правило, к врачам не обращаются и выявляются при случайном обследовании.

Вслед за этими стадиями, общая продолжительность которых может варьировать, начинается стадия вторичных заболеваний, которая характеризуется репликацией ВИЧ, прогрессированием иммунодефицита и развитием на этом фоне различных инфекций вирусной, бактериальной, грибковой природы, которые первоначально протекают довольно благоприятно и купируются обычными терапевтическими средствами.

Стадия 4 вторичных заболеваний характеризуется развитием на фоне нарушенного иммунитета бактериальных, вирусных, грибковых, протозойных инфекций и/или опухолевых процессов. В стадии 4Б могут присутствовать вторичные заболевания и инфекции без генерализации. Наблюдается тенденция к анемии, тромбоцитопении и лейкопении, главным образом, обусловленной лимфопенией и, в меньшей степени, нейтропенией.

Стадия 4В соответствует стадии развернутого СПИДа. Как правило, она развивается при длительности инфекционного процесса более пяти лет. Нарастающая несостоятельность иммунной системы приводит к развитию тяжелых оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, и злокачественных новообразований, имеющих генерализованное, распространенное течение.

О развитии у пациента СПИДа свидетельствует наличие хотя бы одного из перечисленных ниже заболеваний (СПИД-индикаторные заболевания, клинические критерии СПИДа):

1. Бактериальные инфекции (множественные или возвратные) у ребенка до 13 лет. 2. Кандидоз пищевода.

3. Кандидоз трахеи, бронхов или легких.

4. Рак шейки матки (инвазивный).

187

5.Кокцидиомикоз (внелегочный или диссеминированный).

6.Внелегочный криптококкоз.

7.Криптоспоридиоз кишечника с диареей более 1 месяца.

8.Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше 1 месяца.

9.Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.

10.Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.

11.Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес, а также бронхит, пневмония, эзофагит у пациента старше 1 мес.

12.Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный.

13.Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес).

14.Саркома Капоши.

15.Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет.

16.Лимфома Беркита.

17.Иммунобластная лимфома.

18.Лимфома мозга первичная.

19.Микобактериозы, вызванные M. kanzasii, M. avium-intracellulare, диссеминированные или внелегочные.

20.Туберкулез легких у взрослого или подростка старше 13 лет.

21.Туберкулез внелегочный.

22.Другие недифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы.

23.Пневмоцистная пневмония.

24.Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 мес).

25.Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

26.Сальмонеллезные (не тифоидные) септицемии, возвратные.

27.Токсоплазмоз мозга у больного в возрасте старше 1 мес.

28.Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.

Выделяют пациентов с ВИЧ-инфекцией, у которых в течение длительного времени болезнь не прогрессирует в стадию СПИДа. К этой группе относятся пациенты, у которых более 6 лет сохраняется стабильно нормальный уровень СD4 клеток, а показатели вирусной нагрузки являются низкими.

Унаркопотребителей отмечаются некоторые особенности в течении ВИЧ-инфекции:

–повышенный риск пиогенных инфекций (пневмонии, эндокардит, сепсис);

–четырехкратный риск развития бактериальной пневмонии, особенно стрептококковой;

–более высокая заболеваемость туберкулезом (более 30%);

–высокая частота хронических вирусных гепатитов С, В (80%) и микст гепатитов, в 1,5–2 раза чаще встречается цирроз печени;

–более быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции.

В настоящее время в связи с внедрением ВААРТ клиническая картина ВИЧ-инфекции существенно изменилась, увеличилась продолжительность жизни больных, вторичные, СПИД-индикаторные болезни стали регистрироваться реже, отпала необходимость в их профилактике на фоне антиретровирусной терапии. Тем не менее, в связи с тем, что многие больные, и в их числе наркопотребители, остаются без лечения и надлежащего диспансерного наблюдения, необходимость в характеристике вторичных и оппортунистических болезней является чрезвычайно важной. Следует также принимать во внимание, что не все больные, находящиеся на антиретровирусной терапии, поддаются лечению, и у них возможно прогрессирование болезни с развитием вторичных и оппортунистических заболеваний.

Оппортунистические инфекции остаются лидирующей причиной заболеваемости и смертности среди больных с ВИЧ-инфекцией.

188

Оппортунистические заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией

Инфекции нижних отделов респираторного тракта — одни из самых распространенных рецидивирующих инфекций у больных, обычно угрожающие жизни пациента. Среди причин, вызывающих поражение бронхолегочной системы следует отметить туберкулез, пневмоцистную пневмонию, бактериальные и другие причины.

Возбудители этих инфекций — бактерии, реже вирусы и грибы. Бактериальные пневмонии, которые могут диагностироваться уже на ранней стадии ВИЧ-инфекции, хорошо поддаются лечению антибиотиками. ВИЧ-инфицированные пациенты особенно подвержены инфекциям, вызванным инкапсулированными бактериями, в частности Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.

Бактериальные инфекции нижних отделов респираторного тракта широко распространены в общей популяции, но у ВИЧ-инфицированных пациентов с иммунодефицитом они встречаются чаще и протекают тяжелее.

Неврологические заболевания могут быть как первичными, вызванными самим ВИЧ, так и вторичными, обусловленными оппортунистическими инфекциями.

Клиническая манифестация поражений нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией наблюдается в 40–70%. Неврологическая симптоматика может быть и первым клиническим проявлением болезни.

При ВИЧ-инфекции развиваются атрофия и дегенерация вещества головного мозга; СПИД-дементный синдром; атрофия мозжечка; вакуолярная миелопатия; паралич лицевого нерва; синдром Гийена–Барре; сенсорная и моторная периферическая нейропатия с болевым синдромом. Поражения ЦНС могут вызывать также многие бактериальные, вирусные и грибковые ОИ.

189

Инфекции желудочно-кишечного тракта у больных ВИЧ-инфекцией могут быть вызваны следующими факторами:

1)ВИЧ (непосредственное воздействие вируса на желудочно-кишечный тракт);

2)оппортунистические инфекции и вторичные заболевания (бактерии; грибы; вирусы; простейшие; паразиты);

3)опухоли (саркома Капоши, лимфома, лейкоплакия).

Частота оппортунистических инфекций по данным разных авторов варьирует в различных регионах.

Ведущие оппортунистические поражения у больных СПИДом в России:

•Туберкулез: более 60% (причина смерти более 50% больных).

•ЦМВИ: 13–15% (причина смерти 10–15% больных).

•Церебральный токсоплазмоз: 5–7% (причина смерти 16–17% больных).

•Пневмоцистная пневмония: 7–9% (причина смерти 16–17% больных).

•Кандидозный эзофагит/висцеральный кандидоз: 25–30% (причина смерти 10–13%

больных).

Микозы являются важнейшими вторичными заболеваниями при ВИЧ-инфекции, из них кандидоз является одной из наиболее частых. У ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдаются как поверхностные грибковые инфекции кожи и слизистых оболочек, встречающиеся на более ранних стадиях заболевания, так и инвазивный кандидоз (диссеминированный, генерализованный) — на поздних.

Другой нередко встречающейся формой является криптококковая инфекция — внелегочная форма криптококковой инфекции, которая при прогрессировании ВИЧ/СПИДа приобретает генерализованное течение, особенно если больной не получает АРВТ.

Аспергиллез у больных СПИДом протекает чрезвычайно агрессивно, поражая преимущественно легкие; возможно поражение сердца, почек, придаточных пазух носа, кожи. В большинстве случаев аспергиллез развивается у больных с низким уровнем СD4.

Из бактериальных инфекций наиболее часто наблюдаются: диссеминированный микобактериоз; внелегочный туберкулез; нетифоидная сальмонеллезная септицемия. Реже могут выявляться стафилококковая и стрептококковая бактериемия, гемофилез, легионеллез.

Влияние ВИЧ на течение туберкулеза многопланово: снижение иммунитета, увеличение числа случаев повторного заражения и заболевания, нередко приводящих к смерти. ВИЧ-инфекция и туберкулезный процесс совместно отягощают состояние иммунной системы и способствуют более быстрому переходу ВИЧ-инфекции в терминальную стадию.

Среди протозойных инфекций основной формой является токсоплазмоз головного мозга. Токсоплазменная инфекция у больных с ВИЧ-инфекцией обычно протекает

вформе энцефалита, абсцесса головного мозга, возможны пневмония и хориоретинит.

Убольных ВИЧ-инфекцией могут встречаться различные формы герпесвирусных заболеваний.

Цитомегаловирусная инфекция — одно из самых тяжелых оппортунистических заболеваний при СПИДе, которое часто является непосредственной причиной летальных исходов.

Индикаторными опухолевыми процессами для СПИДа являются диссеминированная саркома Капоши и первичная лимфома головного мозга.

Большое значение имеет коинфекция вирусом гепатита С (ВГС, HСV-инфекция) и ВИЧ, в связи с высокой частотой обоих заболеваний и неблагоприятными клиническими последствиями. Распространенность ВГС-инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов варьирует от 33 до 59%, а у лиц, употребляющих внутривенно наркотические средства, может превышать 80%.

Развитие оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний зависит от состояния иммунной системы. При количестве CD4-лимфоцитов от 500 до 200 кл/мкл развиваются бактериальные пневмонии, кандидоз полости рта, герпетические инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, туберкулез легких, саркома Капоши (локализованная форма).

190