Инфекционные болезни_финал (1)

Тяжелая форма. Интоксикация выраженная, желтуха яркая, уровень билирубина более 250 мкмоль/л, геморрагический синдром, гипопротромбинемия, высокая гиперферментемия.

Течение острых вирусных гепатитов характеризуется рядом клинико-биохимических синдромов, таких как цитолитический, интоксикационный, мезенхимально-воспали- тельный, холестатический.

Повреждение гепатоцитов — развитие цитолитического синдрома (цитолиза) — может быть обусловлено либо прямым цитотоксическим действием вируса, либо иммуноопосредованно. Цитолиз характеризуется повышением проницаемости клеточных мембран гепатоцитов и сопровождается нарушением внутриклеточного метаболизма.

Показателем выраженности цитолитического синдрома является уровень активности цитоплазматических ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрасферазы (АСТ). При вирусном гепатите активность ферментов повышается за 2–5 дней до клинической манифестации заболевания и снижается до исходных значений в течение нескольких недель. При остром вирусном гепатите активность АЛТ больше активности АСТ. Отношение АСТ/АЛТ (коэффициент де Ритиса) в норме около 0,8–1, при острых вирусных и токсических гепатитах он может снижаться до 0,2–0,5, при острой печеночной недостаточности повышается. Выделяют два типа коэффициента: воспалительный тип соотношения АСТ/АЛТ = <1 и некротический тип соотношения АСТ/АЛТ = >1.

Ферменты не обладает органной специфичностью. В острых случаях активность АЛТ/АСТ в сыворотке крови может превышать нормальные значения в 20–100 раз и более.

Повреждение гепатоцитов сопровождается их гибелью и ведет к развитию синдрома гепатоцеллюлярной недостаточности, который клинически проявляется симптомами интоксикации (астения, повышенная утомляемость, недомогание, сонливость, разбитость, головокружение). Интоксикация определяется метаболическими изменениями, обусловленными нарушением дезинтоксикационной функции печени (аутоинтоксикация). Биохимическими маркерами гепатоцеллюлярной недостаточности являются: уровень активности конъюгированного (связанного) билирубина, протромбиновое время, протромбиновый индекс.

Мезенхимально-воспалительный синдром — это реакция ретикулоэндотелиальной системы печени на антигенную стимуляцию. Лабораторными признаками мезенхимальновоспалительного синдрома являются повышение уровня глобулинов и гипергаммаглобулинемия, увеличение содержания иммуноглобулинов всех классов, повышение тимоловой пробы.

В результате имеющегося отека паренхимы, сдавления капилляров, нарушения экскреции билирубина, нарушения метаболизма холестерина и желчных кислот происходит развитие внутрипеченочного холестаза, который также отмечается при всех острых вирусных гепатитах. Клинически холестаз характеризуется стойкой интенсивной желтухой, кожным зудом, длительной холурией и ахолией кала. Биохимическими проявлениями холестатического синдрома является повышение экскреторных ферментов. Из экскреторных ферментов в клинической практике, в основном, проводится определение активности в сыворотке крови щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП).

Стандарт лабораторный диагностики основных острых вирусных гепатитов (А, В, С, D) един и включает в себя:

–клинический анализ крови;

–клинический анализ мочи и желчные пигменты;

–биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба;

–иммунологические исследования: анти HAV IgM, HBsAg, анти-HBcIgM, анти-

HCV, анти-HDV.

Начальный период (преджелтушный) развития острого вирусного гепатита может протекать в нескольких вариантах. Различают пять вариантов преджелтушного периода: гриппоподобный, диспепсический, астеновегетативный, артралгический и смешанный.

161

Гриппоподобный вариант характеризуется повышением температуры тела до 38–39 °С. Температура сохраняется не более 2–3 дней. Больных беспокоят головная боль, ломота в мышцах и суставах. Насморк, болезненные ощущения в ротоглотке бывают редко.

При диспепсическом варианте пациенты жалуются на снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, тошноту и рвоту. У небольшого числа пациентов бывает учащенный стул до 2–5 раз в сутки.

Если в преджелтушном периоде у пациента преобладают жалобы на слабость, снижение работоспособности, появление раздражительности, сонливости, головной боли и головокружения, то говорят об атеновегетативном варианте этого периода.

Артралгический вариант характеризуется болями в суставах и мышцах. При этом больных беспокоят боли в крупных суставах, которые усиливаются по ночам и в утренние часы. У части больных в этот период на коже могут появляться различные уртикарные высыпания, сохраняющиеся 1–2 дня.

При смешанном варианте наблюдается сочетание нескольких синдромов.

Наиболее характерным признаком острых вирусных гепатитов является увеличение, уплотнение и повышение чувствительности при пальпации печени и, примерно у 20% больных, увеличение селезенки. Общим в развитии клинической симптоматики острых вирусных гепатитов является появление за 2–3 дня до выявления желтушности склер и кожных покровов потемнения мочи и гипохоличных (светлых) испражнений.

2.2.1. Вирусный гепатит А

Определение. Вирусный гепатит А — острое вирусное заболевание человека с фе- кально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется воспалением печени, циклическим доброкачественным течением, может сопровождаться желтухой.

Этиология. Вирус гепатита А (ВГА или HAV в англ. аббревиатуре) — РНК-содержащий вирус, относится к семейству пикорнавирусов, роду Hepatovirus. ВГА обладает слабым цитопатогенным действием. Его репликация происходит в цитоплазме клетки. Вирус не проходит через плаценту, и не обнаруживается в грудном молоке.

ВГА устойчив к окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель, а при 4 °С — несколько месяцев. Однако его можно инактивировать кипячением в течение 5 минут, автоклавированием, ультрафиолетовым облучением или воздействием дезинфектантов.

Эпидемиология. Источник инфекции человек с любой формой заболевания. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные безжелтушными и бессимптомными формами. Вирус обнаруживается у больных в крови и фекалиях, уже начиная с последних дней инкубационного периода и в течение преджелтушного периода.

Ведущий механизм заражения ГА — фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым и контактно-бытовым путями передачи. Наиболее часто реализуется контактнобытовой путь передачи. Массовые вспышки наблюдаются при водном пути передачи. В связи с длительной циркуляцией вируса в крови возможен и парентеральный механизм инфицирования, который имеет второстепенное значение. Восприимчивость к ГА всеобщая. Дети до 1 года практически не болеют, ввиду наличия у них материнских антител к вирусу ГА. После перенесенного в любой форме ГА сохраняется прочный иммунитет, у подавляющего большинства лиц старше 35 лет в крови обнаруживаются антитела против HAV (анти-HAV IgG). В странах с умеренным климатом рост заболеваемости обычно отмечается в июле-августе и достигает максимума в октябре-ноябре. В жарких странах гепатит А регистрируется регулярно в течение года.

Патогенез и патоморфология. После заражения ВГА из кишечника попадает в кровь и далее в печень, где после связывания с рецепторами гепатоцитов проникает внутрь клетки. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается. Новые поколения вирусов выделяются в желчные канальцы и далее посту-

162

пают в кишечник и выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусной массы проникает в кровь, обусловливая развитие вирусемии.

Вирус ГА обладает высокой иммуногенностью и с первых дней болезни стимулирует специфическую сенсибилизацию лимфоцитов. Основное значение в его элиминации имеет лизис инфицированных гепатоцитов, осуществляемый натуральными киллерами. Антитела к вирусу ГА вместе с лимфоцитами осуществляют антителозависимый цитолиз гепатоцитов. Нарастание иммунитета ведет к освобождению организма от возбудителя, наступающему, как правило, с появлением желтухи.

Хронизации инфекционного процесса при ГА не происходит, так же как и не формируется состояние вирусоносительства. Злокачественные молниеносные фульминантные формы ГА могут наблюдаться на фоне хронического алкогольного гепатита, хронической интоксикации наркотиками, токсичными лекарственными препаратами и у истощенных лиц, особенно при смешанных инфекциях.

Впериоде разгара ГА морфологическое исследование позволяет выявить воспалительные и некробиотические процессы, происходящие преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах. Процесс регенерации поврежденных гепатоцитов начинается практически одновременно. Регенерация завершается к концу 2–3-го месяца восстановлением морфологической структуры печени.

Клинические проявления. Инкубационный период от 7 дней до 50 дней, чаще от 15 до 30 дней. У детей гепатит А преимущественно протекает в субклинической или в стертой безжелтушной форме. У взрослых и молодых людей чаще регистрируется манифестная желтушная форма, которая протекает как острое циклическое заболевание и характеризуется последовательной сменой нескольких периодов — начального (преджелтушного), разгара (желтушного) и периода реконвалесценции. Начало болезни острое.

Начальный (преджелтушный) период при ГА, обычно, характеризуется гриппоподобным, реже диспепсическим или астеновегетативным вариантами клинических проявлений. Продолжительность начального периода 4–7 дней. При объективном осмотре у пациента можно обнаружить увеличение печени.

Желтушный период проявляется желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи. Желтуха нарастает быстро, достигая своего максимума в течение недели. С появлением желтухи состояние пациентов улучшается, температура нормализуется, выраженность диспепсических симптомов уменьшается. При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени.

Участи больных пальпируется край селезенки. Характерным является склонность к брадикардии и гипотензии. При исследовании крови определяются характерные для вирусной инфекции гематологические сдвиги: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ.

При определении активности биохимических показателей печени у пациентов отмечается повышенное содержание в крови общего билирубина, за счет прямого (связанного), резко нарастает активность АЛТ и в меньшей степени АСТ, увеличены показатели тимоловой пробы (характерно для ГА), может быть небольшое снижение протромбинового индекса. Интенсивная желтуха держится не более 6 дней. Затем интенсивность ее быстро уменьшается (пигментный криз). Первым признаком окончания желтушного периода является нормализация окраски кала и мочи. Дольше всего сохраняется желтушная окраска склер. Продолжительность желтушного периода в среднем около 2 недель.

Впериод реконвалесценции общее состояние пациента улучшается, нормализуются биохимические показатели, в первую очередь нарушения пигментного обмена, активность АЛТ, АСТ и показателей тимоловой пробы нормализуется позже. Гепатомегалия и повышенная утомляемость могут сохраняться еще в течение 3 месяцев.

Вбольшинстве случаев вирусный гепатит А протекает в легкой форме, реже в среднетяжелой. В период угасания симптомов у отдельных пациентов возможно обострение болезни, проявляющееся ухудшением клинических и биохимических показателей или только биохимических (ферментативное обострение). Рецидивы возникают в период

163

реконвалесценции через 1–3 месяца после клинического выздоровления и нормализации биохимических показателей, характеризуются повторными клинико-биохимиче- скими изменениями.

Варианты течения гепатита А. Одним из вариантов течения манифестной формы ГА является холестатический вариант. Он характеризуется продолжительной (до 30 мес) желтухой, наличием кожного зуда и заметным повышением в сыворотке крови экскреторных ферментов (ГГТП и ЩФ). Исход этого варианта благоприятный.

Фульминантная (крайне тяжелая) форма острого гепатита, развивающаяся на фоне хронического поражения печени, проявляется быстрым развитием острой печеночной энцефалопатии и наступлением печеночной комы. Эта форма характеризуется также развитием геморрагического синдрома (геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота «кофейной гущей»). В основе развития фульминантной формы при остром гепатите лежит массивный некроз печеночных клеток, о котором свидетельствуют высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АСТ преобладает над АСТ (некротический тип коэффициента де Ритиса). При гепатите А фульминантная форма болезни встречается крайне редко.

Безжелтушные формы ГА. Начальный период протекает по смешанному варианту. Может повышаться температура тела до 37,3–37,8 °С. Она появляется на 2–3-й день болезни. Пациенты жалуются на общее недомогание, неприятные ощущения в эпигастрии или в правом подреберье, тошноту, рвоту, снижение аппетита. Печень увеличена и выступает из-под правого подреберья на 1–3 см. В период разгара заболевания общее состояние не улучшается, интоксикация может усиливаться. Уровень активности аминотрансфераз сыворотки крови повышен в 3–5 и более от нормальных показателей. Преобладает активность АЛТ, активность АСТ меньше. Клиническое течение безжелтушных форм ГА легкое, не более одного месяца.

Субклинические формы характеризуются отсутствием клинических проявлений гепатита, может быть слабое повышение активности АЛТ или его отсутствие. У части больных возможна незначительная гепатомегалия.

Безжелтушные и субклинические формы выявляются только при целенаправленном обследовании всех контактировавших с больными желтушными формами заболевания на маркеры гепатита А.

Осложнения при вирусном гепатите А наблюдаются редко.

Наиболее часто функциональные и воспалительные заболевания желчных путей. Крайне редко — печеночная кома.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз вирусного гепатита основывается на клинико-эпидемиологических данных, биохимических результатов исследования сыворотки крови и определения серологических маркеров гепатитов.

Опорными диагностическими признаками гепатита А являются:

—эпидемиологические — контакт с больным ГА, пребывание в очаге, выезд в эндемичные по ГА регионы мира, употребление продуктов, не подлежащих термической обработки, особенно морепродуктов. Все это должно наблюдаться за 15– 40 дней до первых клинических проявлений заболевания;

—клинические — острое начало, короткий начальный период (чаще по гриппоподобному или диспепсическому типу), быстрое нарастание желтухи, улучшение состояния после появления желтухи;

—гематологические — количество лейкоцитов периферической крови нормальное или уменьшенное, лимфоцитоз, скорость оседания эритроцитов нормальная или сниженная.

—биохимические: раннее и длительное повышение активности трансаминаз (АЛТ

иАСТ) в инкубационном периоде за 3–8 дней до начала клинических проявлений заболевания. Положительная качественная реакция мочи на уробилин и на желчные пигменты. Повышение показателей тимоловой пробы (раннее повышение наблюдается только при ГА).

164

Этиологическая верификация. Окончательный диагноз ГА устанавливается на основании определения маркеров ГА. Антитела к вирусу ГА выявляются в сыворотке крови больного c помощью ИФА. Анти-HAV IgM обнаруживаются со второй недели инфицирования и на протяжении 2–3 месяцев. В сыворотке крови эти антитела могут сохраняться до 1,5 лет. Анти-HAV IgG являются показателем перенесенной инфекции и определяют иммунитет. Синтез начинается со 2–3-й недели заболевания и достигает максимума через 4–6 мес. Диагностика гепатита А по анти-HAV IgG основывается на четырехкратном и более нарастание титра анти-HAV IgG, взятых в желтушном периоде болезни и в периоде реконвалесценции. Данная методика используется редко. Ранняя диагностика ГА возможна по определению антигена вируса HA-Ag в фекалиях. Антиген обнаруживается в кале в конце инкубационного периода и на начальной стадии острого процесса. Эта методика часто применяется в детских дошкольных учреждениях для выявления источника вспышки заболевания.

Дифференциальная диагностика в начальный период вирусного гепатита должна проводиться:

–с гриппом (ОРЗ);

–с острыми кишечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит);

–с полиатритом ревматической или иной природы.

Вжелтушный период:

–с другими инфекциями, при которых поражается печень (лептоспироз, псевдотуберкулез, сальмонеллез, инфекционный мононуклеоз и др.);

–с неспецифическим реактивным гепатитом при соматической патологии (коллаге-

нозы, болезни эндокринных желез, ожоги, послеоперационные состояния, злокачественные опухоли различной локализации и др.);

— надпеченочной (гемолитической) и подпеченочной (механической) желтухами. Лечение. Госпитализация больных вирусным гепатитом А осуществляется в соот-

ветствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.958-99 по профилактике вирусных гепатитов. Пункт 4.5. этих правил гласит «При установлении диагноза гепатита А (лабораторно подтвержденного обнаружением в крови анти-ВГА IgМ) допускается лечение на дому при обеспечении динамического клинического врачебного наблюдения и лабораторного обследования, проживании больного в отдельной благоустроенной квартире, отсутствии контактов с работниками лечебных, детских, пищевых и приравниваемых к ним учреждений, а также детей, посещающих коллективы, обеспечении ухода за больным и выполнении всех мер противоэпидемического режима». Лечебные мероприятия в большинстве случаев ГА ограничиваются назначением щадящей диеты с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров (стол № 5), постельного режима в период разгара болезни, щелочного питья и симптоматических средств.

При ГА назначение противовирусных средств не показано.

Патогенетическая терапия должна быть максимально взвешенной и щадящей с учетом того, что практически все лекарственные препараты метаболизируются в печени.

При легком течении, кроме охранительного режима, диетического питания и обильного питья до 2 литров в сутки, показано применение комплекса витаминов в среднетерапевтических дозах. В случаях отсутствия снижения интенсивности желтухи в течение недели от начала периода разгара заболевания (максимального значения билирубинемии) применяются энтеросорбенты не вызывающие запоры (предпочтительно лактофильтрум, микроцеллюлоза).

При среднетяжелых формах дополнительно назначают ферментные препараты (панкреатин, креон, мезим форте, панцитрат и др.). Дезинтоксикационная терапия назначается при среднетяжелых и тяжелых формах. Для дезинтоксикационной терапии могут использоваться кристаллоидные растворы. Терапия проводится на фоне форсированного диуреза. Внутривенно капельно вводят 5% растворы глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы), к которой добавляют 20–30 мл рибоксина.

165

Дополнительно внутривенно (через систему для введения раствора глюкозы) вводят 5–10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки.

При тяжелом течении при снижении показателей протромбинового индекса назначается дополнительно 5% раствор альбумина и свежезамороженная плазма. Могут также назначаться аминокислотные смеси (гепастерил, гепасол и т. п.), предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью. При тяжелых формах возможно назначение гипербарической оксигенации, методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез с частичным плазмообменом, плазмосорбция, ультрафильтрация).

При отсутствии эффекта (ухудшение состояния больного на фоне проводимой комплексной патогенетической терапии) показаны глюкокортикостероиды в эквивалентных преднизолону дозах — не менее 120 мг/сут парентерально.

При наличии холестаза назначаются производные адеметионина (гептрал) (800– 1600 мг/сут) и урсодеоксихолевой кислоты (8–10 мг/кг в сутки).

Прогноз при остром вирусном гепатите А благоприятный. Выписка из стационара производится при нормализации биохимических показателей. При сохранении повышения активности АЛТ в 2–3 раза и более вопрос о выписке на работу решается индивидуально с учетом профессии и социального статуса пациента.

Диспансеризация. Дети подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев после выздоровления, взрослые в течение 3 месяцев.

Профилактика. Проводится комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, такой же, как и при других кишечных инфекциях. Специфическая профилактика подразделяется на пассивную (введение иммуноглобулина) и активную (вакцинация). Активная специфическая профилактика более эффективна.

Специфическая профилактика. В очагах контактным лицам в соответствии с Сани- тарно-эпидемиологическими правилами (СП 3.1.958-00) может быть рекомендовано проведение экстренной иммуноглобулинопрофилактики. Она осуществляется специфическим иммуноглобулином, содержащим анти-ВГА в высоком титре (титр не меньше 1 : 10 000). Иммуноглобулинопрофилактика проводится в неиммунных коллективах, при возникновении первых случаев заболевания, не позднее 10-го дня от момента контакта. Иммуноглобулин не назначают детям до 1 года, при наличии ГА в анамнезе, при обнаружении защитного титра антител к ВГА в сыворотке контактного, при наличии медицинских противопоказаний, и в тех случаях, когда не прошло 6 мес от предыдущего введения иммуноглобулина. Предсезонная иммуноглобулинопрофилактика в РФ отменена.

Плановая специфическая профилактика в соответствии с Приказом МЗ РФ от 31 января 2011 г. № 51н «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям» проводится лицам, подверженным профессиональному риску заражения (врачи, персонал по уходу за больными, работники сферы обслуживания населения, занятые на предприятиях пищевой промышленности, в организациях общественного питания, а также обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения, оборудование и сети). Лицам, выезжающим в неблагополучные регионы и страны, где регистрируется вспышечная заболеваемость, и контактным в очагах гепатита А по Приказу МЗ РФ № 51н от 31 января 2011 г. также должна проводиться специфическая профилактика. Для этого могут быть использованы инактивированные моновакцины: ГЕП-А-ин-ВАК, Аваксим, ВАКТА, Хаврикс 720 ЕД (детская), 1440 ЕД (взрослая) и дивакцины А/В. Вакцинопрофилактика ГА проводится по схеме 0–6(–12), где 0 — первое введение, второе введение осуществляется через 6 или 12 месяцев после первого.

2.2.2. Вирусный гепатит Е

Определение. Вирусный гепатит Е — острая вирусная зооантропонозная инфекционная болезнь с преимущественно фекально-оральном механизмом передачи, характе-

166

ризующаяся преобладанием водного пути передачи возбудителя, острым циклическим течением и частым развитием печеночной энцефалопатии у беременных.

Этиология. Вирус гепатита Е (ВГЕ, HEV) — РНК-содержащий вирус, представитель рода Hepevirus. Вирус лишен наружной оболочки, менее устойчив к разным факторам внешней среды, чем HAV. Быстро разрушается в лабораторных условиях.

Эпидемиология. Гепатит Е обнаруживается во всем мире. Самые высокие показатели наблюдаются в районах, где низкие уровни санитарии повышают риск передачи вируса. Крупные вспышки гепатита Е регистрируются в странах тропического и субтропического поясов. В странах с умеренным климатом наблюдаются спорадические случаи инфекции.

Источник инфекции человек различными формами заболевания. Вирус гепатита Е обнаруживается у животных (свиней, кабанов, крыс, птиц и др.) и доказанным фактом является возможность инфицирования человека от животных. Вирус гепатита Е передается, в основном, фекально-оральным путем через питьевую воду, загрязненную фекалиями.

Существуют и другие пути передачи, в том числе:

–передача при употреблении в пищу продуктов, полученных от инфицированных животных, употребление в пищу сырых моллюсков;

–зоонозная передача от животного человеку;

–переливание инфицированных продуктов крови;

–вертикальная передача от беременной плоду.

Патогенез и патоморфология. Патогенез изучен недостаточно. ВГЕ присуща гепатотропность. ВГЕ оказывает цитопатическое действие с развитием прямого вирусного цитолиза гепатоцитов. Не исключается и участие иммунных механизмов в некробиотических изменениях печеночной ткани. Возникает быстрый иммунный ответ. Антитела связывают вирусные частицы, блокируют инфекционный процесс. Морфологические изменения в печени аналогичны с таковыми при ГА. При тяжелых формах развивается массивный некроз гепатоцитов, сопровождающийся развитием гемолиза и острой печеночной недостаточности. Особенно часто это наблюдается у беременных III триместра. Острая печеночная или печеночно-почечная недостаточность становится причиной летальности у этой группы больных гепатитом Е.

Клинические проявления. Инкубационный период от трех до восьми недель при средней продолжительности 40 дней. Период, в течение которого инфицированный человек остается заразным, неизвестен. Инфекция с клиническими проявлениями наиболее часто наблюдается у молодых людей в возрасте 15–40 лет. Несмотря на то, что ВГЕ часто болеют дети, болезнь у них в большинстве случаев протекает без симптомов или в очень легкой форме без желтухи (безжелтушная форма), которая остается невыявленной. В начальном периоде пациентов чаще беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. Продолжительность начального периода составляет 5–6 дней. С появлением желтухи синдром общей интоксикации не уменьшается, что отличает ГЕ от гепатита А. В неосложненных случаях желтушный период длится 2–3 недели.

У женщин во второй половине беременности гепатит Е может приобретать злокачественное течение по фульминантному типу. Быстро развивается острая печеночная энцефалопатия и ДВС-синдром за счет массивного некроза печени. Гемолиз, сопровождается гемоглобинурией, приводящей к острой почечной недостаточности. При таком состоянии часто наблюдается самопроизвольное прерывание беременности, которое сопровождается ухудшением состояния больных. Необходимо отметить, что даже при доношенной беременности из детей, родившихся живыми, более половины умирает в течение первого месяца жизни.

Случаи хронической инфекции гепатита Е регистрируются у людей с ослабленным иммунитетом. Зарегистрированы также случаи реактивации инфекции гепатита Е у людей с иммунодефицитом.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Опорные диагностические признаки ГЕ перечислены ниже.

167

Эпидемиологические данные: пребывание в регионах тропического и субтропического пояса, возможный водной механизме передачи, возраст от 20 до 40 лет, работа на свиноферме.

Клинические данные: желтуха; анорексия; увеличенная, чувствительная печень; абдоминальные боли и болезненность; тошнота и рвота; повышенная температура в период разгара болезни; отсутствие улучшения после появления желтухи.

Этиологическая верификация. Подтверждается диагноз выявлением анти-HEV IgM (анти-HEV IgG появляются гораздо позже и свидетельствуют о перенесенном заболевании). Дифференциальная диагностика проводится так же, как при ГА.

Лечение. Лечебные мероприятия такие же, как при гепатите А.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, за исключением беременных женщин. Выписка и диспансерное наблюдение проводятся так же, как при ГА.

Профилактика. Противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия аналогичны проводимым при ГА. Специфическая профилактика — в стадии клинических испытаний.

2.2.3. Вирусный гепатит В

Определение. Вирусный гепатит В — вирусная антропонозная инфекционная болезнь с гемоконтактным и вертикальным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом с наличием в части случаев желтухи и возможной хронизацией.

Этиология. Вирус гепатита В (HBV) — ДНК-содержащий вирус. Относится к семейству

Hepadnaviridae, роду Orthohepadnaviridae. Семейство Hepadnaviridae характеризуется преимущественной тропностью к гепатоцитам, возникновением персистирующей инфекции, системой репликации, включающей этап обратной транскрипции; возникновением вирус-ассоциированного первичного рака печени. Возбудитель ГВ — частица Дейна — сложная сферическая частица. Частица состоит из ядра — нуклеотида, внутри которого находится двухцепочечная ДНК, концевой белок и фермент РНК-зависимая ДНКполимераза. Нуклеотид построен из молекул сердцевинного (core) антигена (НВсАg). Наружную оболочку вируса образует поверхностный антиген («австралийским») — HВsAg. Кроме этих антигенов в состав HBV входят: антиген инфекционности (HBeAg), который представляет секретируемую растворимую часть HBcAg; регуляторный HBxAg. На каждый из антигенов вируса ГВ в процессе гуморального иммунного ответа вырабатываются соответствующие антитела (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе).

Вирус гепатита В неоднородный, он имеет 8 генотипов (A, B, C, D, E, F, G, H). Современные данные свидетельствуют о возможном влиянии генотипа на течение заболевания. В организме человека вирус может существовать в двух состояниях: активного размножения (репликации) или спокойном (интегративном), когда геном вируса встраивается в геном ядра гепатоцита. Вирус обладает высокой вариабельностью.

HBV имеет высокую устойчивость к факторам внешней среды, к воздействию различных химических и физических факторов, но уступает в этом вирусу гепатита А.

Цикл репликации HBV довольно сложный и происходит в цитоплазме и ядре гепатоцитов. В процессе репликации могут происходить изменения в структуре вирусов (мутация). В настоящее время доказана возможность внепеченочной репликации HBV.

Все антигены вируса и соответствующие им антитела могут служить индикаторами различных стадий инфекционного процесса.

Эпидемиология. Инфицированность вирусом гепатита В (HBV) в мире очень высока. По данным ВОЗ, практически каждый третий человек в мире инфицирован вирусом гепатита В.

Единственный источник HBV — человек с различными формами заболевания. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные бессимптомным ГВ. Вирус обнаруживается практически во всех биологических средах организма: в крови, семени,

168

слюне, моче, желчи, грудном молоке, вагинальном секрете, ликворе, синовиальной жидкости, слезах. Основным патогенным фактором передачи вируса является кровь. Достаточно 0,0001 мл инфицированной крови, чтобы произошло заражение HBV-инфекцией.

Механизм заражения гепатитом В — парентеральный. Этот механизм заражения может реализовываться различными путями. Выделяют естественные и искусственные пути передачи. Естественные пути — половой, вертикальный и контактно-бытовой. Половой путь инфицирования HBV занимает ведущее место. Контактно-бытовой путь чаще наблюдается в семьях больных хроническим гепатитом В при пользовании общими предметами личной гигиены. Вертикальное инфицирование в основном происходит в период родов от матерей носителей HВsAg, при этом риск инфицирования возрастает, если у матери отмечается активное размножение вируса. Риск инфицирования в этом случае составляет примерно 70–90%.

Искусственные пути передачи — это различные медицинские и немедицинские манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов, в том числе употребление инъекционных психоактивных препаратов, татуировки, пирсинг.

Патогенез и патоморфология. Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатогенного действия на гепатоциты. Основная роль в патогенезе развития заболевания принадлежит иммуноопосредованному механизму поражения гепатоцитов. Уничтожение вируса в гепатоцитах происходит двумя путями: цитолитическим (апоптоз или некроз инфицированных гепатоцитов) и нецитолитическим (внутриклеточная инактивация и уничтожение вируса без гибели клетки). Цитолитический механизм осуществляется за счет взаимодействия инфицированной клетки с Т-лимфоцитом, нецитолитический — за счет воздействия цитокинов на внутриклеточную репликацию вируса.

При адекватном иммунном ответе будет наблюдаться тяжелое течение болезни, но результатом этого является более полная элиминация вируса. Возникновение фульминантного гепатита связывают с развитием чрезмерного гуморального гипериммунного ответа, следствием чего является массивный некроз печени, ведущий к развитию острой печеночной недостаточности. При слабом иммунном ответе развивается легкое или стертое течение заболевания, так как цитолиз инфицированных гепатоцитов недостаточный. При легкой или стертой форме вероятность развития хронического процесса значительно выше, чем при тяжелых формах острого вирусного гепатита В. После перенесенного острого гепатита В развивается стойкий длительный иммунитет.

Для острого гепатита В характерны диффузное поражение печени, различной степени дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов. Некроз гепатоцитов может иметь фокальный, массивный и субмассивный характер. Фульминантная форма характеризуется массивным некрозом паренхимы печени. Для острого гепатита В типичны гидропическая и баллонная дистрофия печеночных клеток, наличие апоптозных телец. Морфологическими маркерами хронического гепатита В являются матово-стекловидные гепатоциты и «песочные» ядра в гепатоцитах.

Клинические проявления. После контакта с вирусом гепатита B у человека могут развиваться различные клинико-морфологические варианты HBV-инфекции: от бессимптомных форм до злокачественных (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома). Доля безжелтушных, субклинических форм HBV-инфекции может составлять до 95%.

Инкубационный период острого вирусного гепатита В может колебаться от 42 до 180 дней, в среднем составляет 60–120 дней. Заболевание начинается постепенно.

Начальный (преджелтушный) период. Продолжительность начального периода болезни 7–14 дней. У большинства преджелтушный период начинается по смешанному варианту. Повышение температуры тела при остром гепатите не характерно. Довольно часто началом заболевания может быть усиление болей в крупных суставах по ночам и в утренние часы. При появлении этих симптомов говорят об артралгическом варианте начального периода. У части больных могут появляться уртикарные высыпания на коже, которые сохраняются не более 2 дней. В небольшом проценте случаев заболевание начинается непосредственно с появления иктеричности склер и кожи, потемнения мочи.

169

Желтушный период продолжается 3–4 недели и характеризуется выраженностью клинических симптомов. Желтуха нарастает в течение 1,5–2 недель. Улучшения после появления желтухи не наблюдается. Болезненность в правом подреберье более выраженная и продолжительная. Сохраняется слабость, снижение аппетита. Часто отмечается зуд кожи. Печень всегда увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией. Как правило, отмечается увеличение селезенки. Желтушный период при гепатите В, в отличие от гепатита А, характеризуется длительным течением. Нормализация активности аминотрансфераз при легкой форме наступает к 30–35-му дню болезни, при среднетяжелой — к 40–50-му, при тяжелой форме — 60–65-му дню. Однако ни в начальный период, ни на стадии желтушного периода отличить вирусный гепатит В от вирусного гепатите А без лабораторных исследований не удается.

По сравнению с гепатитом А гепатит В чаще протекает в тяжелой форме, с возможном развитием фульминантной формы и острой печеночной недостаточности. У многих пациентов фульминантная форма начинается как среднетяжелая форма гепатита В. Затем наступает ухудшение состояния близкое к коматозному (печеночная энцефалопатия).

Выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии. I стадия — эйфория и расстройства сна; II стадия — утомляемость и неадекватное поведение; III стадия (сопор) — сонливость, сменяющаяся повышенной возбудимостью, спутанность сознания, печеночный запах; IV стадия (кома) — бессознательное состояние с сохранением реакции на болевые раздражители (IVа) или ее утратой (IVb), выраженный печеночный запах.

Заподозрить фульминантное течение заболевания позволяет быстро нарастающая желтуха, появление рвоты, возможен подъем температуры, головные боли, тревожный характер сновидений, появление геморрагического синдрома (кровоизлияния в местах инъекций, носовые кровотечения и др.), повышенная сонливость или эйфория. Границы печени при таком состоянии уменьшаются, печень становится более мягкой и пальпация ее более болезненная. При лабораторно-биохимических исследованиях обнаруживается высокий уровень связанного билирубина, резкое снижение активности трансаминаз, снижение протромбинового индекса ниже 60%, снижение активности факторов свертывания крови, снижение МНО (международное нормализованное отношение — уравнивание применяемого тромбопластина со стандартным тромбопластином ВОЗ), лейкоцитоз.

Классические клинические варианты течения острого гепатита В такие же, как и гепатита А. Выявление безжелтушных и субклинических (бессимптомных) форм гепатита В тоже возможно только при целенаправленном обследовании всех контактировавших с больными желтушными формами заболевания на маркеры гепатита. Острый бессимптомный гепатит В можно поставить только ретроспективно, если обследовать людей, контактных по острому гепатиту В на наличие у них анти-HBs и анти-HBc. Обследование на эти антитела проводится не ранее, чем через 3 месяца после возможного контакта.

Острый затяжной (персистирующий) гепатит В. Клинические проявления острого гепатита В при этой форме болезни могут исчезать к концу 3-го месяца. Однако при нормальных показателях уровня билирубина у этих пациентов определяется умеренное повышение активности аланинаминотрансферазы (в 2–2,5 раза выше нормы). При исследовании сыворотки крови на маркеры гепатита В у них можно выявить анти-HBs и анти-HBc, реакция ПЦР на ДНК HBV также положительная, HBsAg не определяется. Выявляемая ДНК HBV свидетельствует о продолжающейся репликации вируса и высоком риске перехода этой формы острого гепатита в хроническую.

Период реконвалесценции. К моменту выписки из стационара клиническое выздоровление, нормализация биохимических показателей и исчезновение маркеров вирусной репликации наступает у 75–90% пациентов. Остаточные синдромы заболевания могут проявляться в виде дискинезии желчевыводящих путей или их воспаления.

У 5–8% взрослых пациентов после перенесенного острого гепатита В формируется хронический гепатит В. Частота формирования хронического гепатита В зависит от возраста инфицированного пациента. Так, при инфицировании новорожденных хроническая форма развивается у 80–90% детей, в школьном возрасте — у 10–20%. Хроническая

170